Diagnostikas testi grūtniecības gaitas novērtēšanai

Bazālās temperatūras noteikšana pirmajās 12 grūtniecības nedēļās. Labvēlīgas grūtniecības gadījumā bazālā temperatūra tiek paaugstināta līdz 37,2–37,4°C. Temperatūra zem 37°C ar svārstībām norāda uz nelabvēlīgu grūtniecību. Šī testa iespējas ir ļoti ierobežotas, jo neattīstītas grūtniecības gadījumā, anembrionijas gadījumā, temperatūra saglabājas paaugstināta tik ilgi, kamēr dzīvo trofoblasts.

Maksts izdalījumu citoloģiskā izmeklēšana pašlaik tiek reti ņemta vērā, jo sieviešu vidū ar spontāno abortu ir daudz inficētu ar cervicītu, vaginozi, kurā pētījums nav informatīvs, un, ja nav infekcijas, šo testu var izmantot. Līdz 12 grūtniecības nedēļām maksts satura uztriepes citoloģiskā aina atbilst cikla luteālajai fāzei, un kariopiknostiskais indekss (KPI) nepārsniedz 10%, 13-16 nedēļās - 3-9%. Līdz 39 nedēļām KPI līmenis saglabājas 5% robežās. Kad parādās pārtraukuma draudu pazīmes, uztriepēs parādās eritrocīti vienlaikus ar KPI palielināšanos, kas norāda uz estrogēnu līmeņa paaugstināšanos, progesterona-estrogēna attiecību nelīdzsvarotību un horiona vai placentas mikroatdalīšanos.

Horiona gonadotropīna līmeņa dinamiskai noteikšanai ir liela prognostiska vērtība grūtniecības gaitas novērtēšanai pirmajā trimestrī. To nosaka urīnā vai asinīs 3. grūtniecības nedēļā. Tā saturs urīnā palielinās no 2500-5000 U 5. nedēļā līdz 80 000 U 7.-9. nedēļā, samazinās līdz 10 000-20 000 U 12.-13. nedēļā un saglabājas šajā līmenī līdz 34.-35. nedēļai, pēc tam nedaudz palielinās, taču šī pieauguma nozīme nav skaidra.

Tā kā horiona gonadotropīnu ražo trofoblasts, tā disfunkcija, atslāņošanās, distrofiskas, ģeneratīvas izmaiņas noved pie horiona gonadotropīna izdalīšanās līmeņa samazināšanās. Lai novērtētu grūtniecības gaitu, svarīga ir ne tikai horiona gonadotropīna vērtība, bet arī horiona gonadotropīna maksimālās vērtības attiecība pret gestācijas vecumu. Pārāk agra horiona gonadotropīna maksimuma parādīšanās 5-6 nedēļās, kā arī vēla parādīšanās 10-12 nedēļās un, vēl lielākā mērā, horiona gonadotropīna maksimuma neesamība norāda uz trofoblastu disfunkciju un līdz ar to grūtniecības dzeltenā ķermeņa disfunkciju, kura funkciju atbalsta un stimulē horiona gonadotropīns.

Jāatzīmē, ka horiona gonadotropīna agrīna parādīšanās un augsts tā līmenis var rasties daudzaugļu grūtniecības gadījumā. Neattīstītas grūtniecības gadījumā horiona gonadotropīna līmenis dažreiz saglabājas augsts, neskatoties uz embrija nāvi. Tas ir saistīts ar faktu, ka atlikušā trofoblastu daļa ražo horiona gonadotropīnu, neskatoties uz embrija nāvi. Grūtniecības pārtraukšana pirmajā trimestrī vairumā gadījumu ir trofoblastu kā endokrīnā dziedzera mazspējas rezultāts.

Lai novērtētu grūtniecības gaitu, var izmantot šādu trofoblastu funkcijas novērtēšanas testu, piemēram, placentas laktogēna noteikšanu asins plazmā. Tomēr zinātniskos pētījumos tas biežāk tiek izmantots, lai apstiprinātu vai noliegtu placentas nepietiekamības veidošanos, nekā klīniskajā praksē. Placentas laktogēns tiek noteikts no 5. grūtniecības nedēļas, un tā līmenis pastāvīgi palielinās līdz grūtniecības beigām. Dinamiski kontrolējot placentas laktogēna līmeni, tā ražošanas nepalielināšanās vai samazināšanās ir nelabvēlīga pazīme.

Pirmajā grūtniecības trimestrī estradiola un estriola līmeņa noteikšanai ir liela prognostiska un diagnostiska vērtība.

Estradiola līmeņa pazemināšanās pirmajā trimestrī, estriola līmeņa pazemināšanās otrajā un trešajā trimestrī norāda uz placentas nepietiekamības attīstību. Tomēr pēdējos gados šim testam ir piešķirta mazāka nozīme, un to galvenokārt izmanto placentas nepietiekamības novērtēšanai, izmantojot ultraskaņu un Doplera ultraskaņu fetoplacentāras un uteroplacentāras asinsrites pārbaudei, jo tiek uzskatīts, ka estriola līmeņa pazemināšanās var būt saistīta ar aromatizācijas procesu samazināšanos placentā, nevis ar augļa distresu.

Lietojot glikokortikoīdus, tiek novērota estriola ražošanas samazināšanās.

Sievietēm ar hiperandrogenismu svarīga loma grūtniecības gaitas uzraudzībā un glikokortikoīdu terapijas efektivitātes novērtēšanā ir 17KS satura noteikšanai ikdienas urīnā. Katrai laboratorijai ir savi 17KS līmeņa standarti, ar kuriem jāsalīdzina iegūtie dati. Pacientēm jāatgādina par ikdienas urīna savākšanas noteikumiem, nepieciešamību ievērot diētu bez sarkanoranžiem krāsvielām 3 dienas pirms urīna savākšanas. Nekomplicētas grūtniecības gadījumā 17KS izdalīšanās būtiski nesvārstās atkarībā no gestācijas vecuma. Parasti svārstības ir no 20,0 līdz 42,0 nmol/l (6–12 mg/dienā). Vienlaikus ar 17KS izpēti ieteicams noteikt dehidroepiandrosterona saturu. Parasti DHEA līmenis ir 10% no 17KS izdalīšanās. Grūtniecības laikā būtiskas 17KS un DHEA līmeņa svārstības nerodas. 17KS un DHEA satura palielināšanās urīnā vai 17OP un DHEA-S satura palielināšanās asinīs norāda uz hiperandrogenismu un nepieciešamību pēc ārstēšanas ar glikokortikoīdiem. Ja nav atbilstošas terapijas, grūtniecības attīstību visbiežāk traucē neattīstītas grūtniecības veids; II un III trimestrī iespējama augļa intrauterīna nāve.

Ārkārtīgi svarīgs aspekts darbā ar pacientēm ar ieradumu spontāno abortu ir pirmsdzemdību diagnostika. Pirmajā trimestrī, 9. nedēļā, var veikt horiona biopsiju, lai noteiktu augļa kariotipu un izslēgtu hromosomu patoloģiju. Otrajā trimestrī, lai izslēgtu Dauna sindromu (ja pētījums netika veikts pirmajā trimestrī), visām grūtniecēm, kurām anamnēzē ir ieradums spontānajam abortam, ieteicams veikt cilvēka horiona gonadotropīna, estradiola un alfa-fetoproteīna līmeņa noteikšanu mātes asinīs. Pētījumi tiek veikti 17.-18. nedēļā. Cilvēka horiona gonadotropīna līmeņa paaugstināšanās virs šī perioda standarta parametriem, estradiola un alfa-fetoproteīna līmeņa pazemināšanās rada aizdomas par Dauna sindromu auglim. Ar šiem rādītājiem visām sievietēm un pēc 35 gadu vecuma, neatkarīgi no iegūtajiem parametriem, jāveic amniocentēze ar augļa kariotipa novērtējumu. Papildus šai analīzei visos gadījumos ar hiperandrogenismu un apgrūtinātu anamnēzi ar aizdomām par adrenoģenitālu sindromu (ja laulātajiem sistēmā ir HLAB14, B35-B18 un viņi ir iespējamie adrenoģenitālā sindroma gēna nesēji ģimenē), mēs veicam 17-hidroksiprogesterona līmeņa asinīs pētījumu. Ja šis parametrs asinīs palielinās, tiek veikta amniocentēze un 17OP līmeņa noteikšana augļūdeņos. Paaugstināts 17OP līmenis augļūdeņos norāda uz adrenoģenitāla sindroma klātbūtni auglim.

Informatīvākais grūtniecības gaitas, embrija, augļa un placentas stāvokļa novērtēšanas tests ir ultraskaņas skenēšana. Vairumā gadījumu ultraskaņa ļauj noteikt grūtniecību no 3. nedēļas un norādīt grūtniecības atrašanās vietu dzemdē vai ārpus tās. Šajā laikā apaugļotā olšūna ir apaļš veidojums bez ehostruktūrām, kas atrodas dzemdes dobuma augšējā vai vidējā trešdaļā. 4. grūtniecības nedēļā ir iespējams noteikt embrija kontūras. Saskaņā ar ultraskaņas datiem dzemde sāk palielināties no 5. nedēļas, bet placenta sāk veidoties no 6.-7. nedēļas. Vērtīgu informāciju par grūtniecības raksturu var iegūt, izmērot dzemdi, apaugļoto olšūnu un embriju. Vienlaicīga dzemdes un apaugļotās olšūnas lieluma noteikšana ļauj identificēt dažus patoloģiskus stāvokļus. Pie normāla apaugļotās olšūnas izmēra tiek atzīmēta dzemdes izmēra samazināšanās ar tās hipoplāziju. Pie dzemdes miomas tiek novērota dzemdes izmēra palielināšanās. Daudzaugļu grūtniecība tiek noteikta grūtniecības sākumposmā. Pēc dzeltenuma maisiņa lieluma un stāvokļa var spriest par grūtniecības norisi tās agrīnajā stadijā. Ehogrāfija ir viena no svarīgākajām metodēm neattīstītas grūtniecības diagnosticēšanai. Tā atklāj izplūdušas kontūras un olšūnas izmēra samazināšanos, embrijs netiek vizualizēts, nav sirdsdarbības vai motoriskās aktivitātes.

Tomēr nevar paļauties uz vienu pētījumu, īpaši grūtniecības sākumposmā, nepieciešama dinamiska uzraudzība. Ja atkārtoti pētījumi apstiprina šos datus, tad diagnoze par neattīstītu grūtniecību ir ticama.

Vēlākā stadijā miometrija stāvokļa dēļ var konstatēt draudus pārtraukt grūtniecību.

Bieži vien asiņainas izdalīšanās klātbūtnē tiek konstatētas placentas atdalīšanās zonas, un starp dzemdes sieniņu un placentu parādās ehonegatīvas telpas, kas norāda uz asiņu uzkrāšanos.

Dzemdes malformācijas grūtniecības laikā ir labāk atklātas nekā ārpus tās. Istmiskā-dzemdes kakla nepietiekamība tiek diagnosticēta, ja jau ir izmaiņas dzemdes kaklā un augļa urīnpūšļa noslīdējums.

Ārkārtīgi svarīgs ultraskaņas aspekts ir augļa anomāliju atklāšana. Placentas pazīmju, lokalizācijas, lieluma, placentīta klātbūtnes vai neesamības, strukturālo anomāliju, placentas tūskas klātbūtnes vai neesamības, infarktu, placentas brieduma pakāpes u.c. noteikšana.

Amnija šķidruma daudzums: polihidramnijs var rasties augļa anomāliju un infekcijas gadījumā; oligohidramnijs ir placentas nepietiekamības pazīme. Ārkārtīgi svarīgs aspekts ir placentas atdalīšanās, retrohoriālu hematomu klātbūtne un placentas "migrācijas" fenomens.

Ārkārtīgi svarīga augļa stāvokļa novērtēšanas metode ir uteroplacentālās un fetoplacentālās asinsrites Doplera novērtējums, tās atbilstība gestācijas vecumam. Pētījumi tiek veikti no 20. līdz 24. grūtniecības nedēļai ar 2-4 nedēļu intervālu atkarībā no augļa stāvokļa. Tiek veikta augļa kreisās un labās dzemdes artērijas, nabas artērijas un vidējās smadzeņu artērijas asinsrites ātruma līkņu spektru reģistrācija. Asinsrites ātruma līkņu novērtēšana tiek veikta, analizējot maksimālo sistolisko (MSBV) un gala diastolisko asinsrites ātrumu (EDBV), aprēķinot no leņķa neatkarīgus rādītājus: sistoliskā-diastoliskā attiecība, pretestības indekss (RI) pēc formulas:

IR = MSK - KDSK / MSK

, kur indekss (IR) ir informatīvs rādītājs, kas raksturo pētāmās asinsvadu sistēmas perifēro pretestību.

Kardiotokogrāfija - augļa stāvokļa uzraudzība tiek veikta, sākot ar 34. grūtniecības nedēļu, ar 1-2 nedēļu intervālu (kā norādīts).

Dzemdes kontraktilitātes analīzi var veikt sirds monitorā, jo CTG reģistrēšanu var veikt vienlaikus ar dzemdes kontraktilitātes reģistrēšanu, kā arī to var veikt, izmantojot histerogrāfiju un tonusometriju.

Histerogrammas tiek reģistrētas uz viena vai trīs kanālu dinamometra. Histerogrammu kvantitatīvai novērtēšanai ierīcei ir kalibrēšanas ierīce, kuras signāls atbilst 15 g/cm ². Reģistrācija tiek veikta grūtniecei guļot uz muguras. Ierīces sensors tiek piestiprināts pie vēdera priekšējās sienas dzemdes ķermeņa rajonā, izmantojot jostu. Individuāla pētījuma ilgums ir 15-20 minūtes. Histerogrammas tiek apstrādātas, izmantojot kvalitatīvas un kvantitatīvas analīzes metodes, ņemot vērā individuālas kontrakcijas ilgumu, biežumu un amplitūdu.

Tonometrija — tiek izmantots Hasinas A. Z. u.c. (1977) izstrādāts tonometrs. Ierīce ir izgatavota divu dažāda diametra cilindru veidā. Lielākais cilindrs ir dobs. Otrais cilindrs ir mazāks, atskaites masa atrodas pirmā iekšpusē un var kustēties attiecībā pret to. Kustīgā cilindra kustības pakāpe ir atkarīga no balsta, uz kura tas ir uzstādīts, atbilstības un iekšējā cilindra gala daļas laukuma. Kustīgā cilindra iegremdēšanas dziļums apakšējā pamatnē tiek atzīmēts uz tonometra mērīšanas skalas un tiek izteikts parastās mērvienībās. Mērījums tiek veikts sievietei guļot uz muguras. Ierīce tiek uzstādīta gar vēdera viduslīniju uz vēdera priekšējās sienas dzemdes projekcijas zonā. Dzemdes tonuss tiek mērīts parastās mērvienībās. Ja tonometra rādījumi ir līdz 7,5 parastajām vienībām, dzemdes tonuss tiek uzskatīts par normālu, un vairāk nekā 7,5 parastās vienības tiek uzskatītas par dzemdes bazālā tonusa palielināšanos.

Protams, pieredzējis klīnicists var pateikt, vai dzemde ir tonusā vai nē, to palpējot, taču, nosakot dažādu terapijas metožu efektivitāti, izvērtējot dažādas novērošanas grupas, nav nepieciešami klīniski secinājumi, bet gan precīzs procesa digitāls atspoguļojums, tāpēc šī novērtēšanas metode ir ļoti ērta, īpaši pirmsdzemdību klīniku apstākļos.

Citas grūtniecības gaitas novērtēšanai nepieciešamās pētījumu metodes: hemostaziogrammas novērtējums, virusoloģiskie, bakterioloģiskie pētījumi, imūnsistēmas stāvokļa novērtējums tiek veikti tāpat kā pētījumā pirms grūtniecības.

24 stundu asinsspiediena kontrole. Hemodinamiskie traucējumi veicina komplikācijas grūtniecības laikā. Arteriāla hipertensija tiek reģistrēta 5–10 % grūtnieču. Arteriāla hipotensija rodas 4,4–32,7 % grūtnieču. Pārmērīga asinsspiediena pazemināšanās izraisa miokarda, smadzeņu, skeleta muskuļu hipoperfūziju, kas bieži veicina tādas komplikācijas kā reibonis, ģībonis, vājums, nogurums utt. Ilgstoša hipertensija, kā arī hipotensija, negatīvi ietekmē grūtniecības gaitu. 24 stundu asinsspiediena kontroles (ABPM) metode grūtniecēm ļauj precīzāk noteikt hemodinamiskos parametrus nekā tikai vienreizēja asinsspiediena noteikšana.

ABPM ierīce ir pārnēsājams sensors, kas sver aptuveni 390 g (ieskaitot baterijas), kas tiek piestiprināts pie pacienta jostas un savienots ar aproci. Pirms mērīšanas uzsākšanas ierīce ir jāprogrammē, izmantojot datorprogrammu (t. i., jāievada nepieciešamie asinsspiediena mērīšanas intervāli, miega laiks). Standarta ABPM metode ietver asinsspiediena mērīšanu 24 stundas ar 15 minūšu intervālu dienas laikā un 30 minūšu intervālu naktī. Pacienti aizpilda monitoringa dienasgrāmatu, kurā atzīmē fiziskās un garīgās aktivitātes un atpūtas periodu laiku un ilgumu, gulētiešanas un pamošanās laiku, ēšanas un medikamentu lietošanas brīžus, dažādu labsajūtas izmaiņu rašanos un pārtraukšanu. Šie dati ir nepieciešami, lai ārsts varētu vēlāk interpretēt ABPM datus. Pēc 24 stundu mērīšanas cikla pabeigšanas dati, izmantojot saskarnes kabeli, tiek pārsūtīti uz personālo datoru turpmākai analīzei, iegūto rezultātu izvadei uz monitora displeju vai printeri un to glabāšanai datubāzē.

Veicot ABPM, tiek analizēti šādi kvantitatīvie rādītāji:

1. Sistoliskā, diastoliskā, vidējā arteriālā spiediena un pulsa ātruma vidējās aritmētiskās vērtības (mmHg, sitieni minūtē).
2. Maksimālās un minimālās asinsspiediena vērtības dažādos diennakts laikos (mmHg).
3. Temporālais hipertensijas indekss ir monitoringa laika procentuālā daļa, kurā asinsspiediena līmenis bija virs noteiktajiem parametriem (%).
4. Pagaidu hipotoniskais indekss — monitoringa laika procentuālā daļa, kurā asinsspiediena līmenis bija zem noteiktajiem parametriem (%). Parasti pagaidu indeksiem nevajadzētu pārsniegt 25%.
5. Dienas indekss (vidējo dienas vērtību attiecība pret vidējām nakts vērtībām) jeb asinsspiediena un pulsa ātruma nakts samazinājuma pakāpe ir starpība starp vidējām dienas un vidējām nakts vērtībām, kas izteikta absolūtos skaitļos (vai procentos no vidējām dienas vērtībām). Normālam asinsspiediena un pulsa ātruma diennakts ritmam raksturīgs vismaz 10% samazinājums miega laikā un dienas indekss 1,1. Šī rādītāja samazināšanās parasti ir raksturīga hroniskai nieru mazspējai, nieru un endokrīnās ģenēzes hipertensijai, hipertensijai grūtniecības laikā un preeklampsijai. Dienas indeksa inversija (tā negatīvā vērtība) tiek konstatēta vissmagākajos patoloģijas klīniskajos variantos.

Hipotensijas laukuma indekss ir laukums, ko zemāk ierobežo spiediena un laika grafiks, bet augšpusē - arteriālā spiediena robežvērtību līnija.

SAS, DAS un sirdsdarbības ātruma mainīgums, visbiežāk tiek novērtēts pēc standartnovirzes no vidējā rādītāja. Šie rādītāji raksturo mērķa orgānu bojājumu pakāpi hemodinamisko traucējumu gadījumā.

Arteriālā spiediena ikdienas kontrolei dzemdību klīnikā ir augsta diagnostiskā un prognostiskā nozīme. Pamatojoties uz pielietotās arteriālā spiediena kontroles rezultātiem spontānā aborta klīnikā, var izdarīt šādu secinājumu:

1. Grūtniecēm ikdienas asinsspiediena kontrole ļauj daudz informatīvāk identificēt un novērtēt arteriālās hipotensijas un hipertensijas smagumu nekā ar epizodiskiem mērījumiem.
2. Gandrīz pusei pacientu ar spontāno abortu (45%) hipotensija rodas ne tikai agrīnā stadijā, bet arī visā grūtniecības laikā.
3. Neskatoties uz to, ka hipotensijas kā patoloģiska stāvokļa problēma pasaules literatūrā tiek apspriesta pēdējā laikā un nav skaidra galīgā viedokļa par tās būtību, hipotensijas nelabvēlīgā ietekme uz grūtniecības gaitu un augļa stāvokli ir acīmredzama. Esam konstatējuši ciešu saistību starp hipotensiju un placentas nepietiekamības klātbūtni pacientiem ar spontāno abortu anamnēzē, un smagas hipotensijas gadījumā tiek konstatētas smagākas augļa ciešanas, ko apstiprina objektīvas funkcionālās diagnostikas metodes.
4. Visām grūtniecēm rodas "baltā halāta efekts", kas maskē patieso asinsspiediena līmeni, kā rezultātā tiek kļūdaini diagnosticēta hipertensija un nepamatoti veikta hipotensīvā terapija, kas vēl vairāk pasliktina pacienta un augļa stāvokli.
5. Atkārtota ikdienas asinsspiediena kontrole grūtniecības laikā ļaus savlaicīgi atklāt ne tikai sākotnējās asinsspiediena izmaiņu pazīmes pacientiem, bet arī uzlabos placentas nepietiekamības un intrauterīnā augļa distresa diagnostikas kvalitāti.
6. Turpmāka grūtniecības gaitas, pacientes un augļa stāvokļa izpēte, izmantojot šo metodi, ļaus dziļāk pieiet arteriālās hipertensijas, hipotensijas grūtniecības laikā, placentas nepietiekamības patogenēzes jautājumiem. Arteriālā spiediena ikdienas kontrolei grūtniecības laikā ir ne tikai diagnostiska un prognostiska, bet arī terapeitiska nozīme, jo tā ļauj noteikt individuālu ārstēšanas taktiku, tās efektivitāti, tādējādi samazinot grūtniecības komplikāciju biežumu un uzlabojot dzemdību iznākumu auglim.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]