Dzemdību vājums (hipoaktivitāte vai dzemdes inerce).

Dzemdību vājums ir stāvoklis, kad kontrakciju intensitāte, ilgums un biežums ir nepietiekams, un tāpēc dzemdes kakla izlīdzināšana, dzemdes kakla kanāla atvēršana un augļa virzība, ja tā atbilst iegurņa lielumam, notiek lēni.

Izšķir primāro un sekundāro dzemdību vājumu. Primārais dzemdību vājums ir tāds, kas rodas jau no paša dzemdību sākuma un turpinās visā dilatācijas periodā līdz dzemdību beigām. Dzemdību vājumu, kas rodas pēc ilgstoša laba dzemdību perioda un izpaužas iepriekš norādītajās raksturīgajās pazīmēs, sauc par sekundāru.

Grūšanas vājumu (primāro vai sekundāro) raksturo to nepietiekamība vēdera muskuļu vājuma vai noguruma dēļ. Praktiskajā dzemdniecībā grūšanas vājumu klasificē kā sekundāru dzemdību vājumu.

Vājas dzemdības sastopamība ir aptuveni 10%. Bieži vien ilgstošas dzemdības, ko izraisa citas dzemdību anomālijas, nepamatoti tiek attiecinātas uz vājumu.

Primārais dzemdību vājums var rasties vai nu impulsu trūkuma dēļ, kas ierosina, uztur un regulē dzemdības, vai arī dzemdes nespējas dēļ uztvert vai reaģēt uz šiem impulsiem ar pietiekamām kontrakcijām.

Vāja dzemdību patoģenēzē svarīgu lomu spēlē estrogēna piesātinājuma līmeņa samazināšanās, prostaglandīnu, olbaltumvielu (hipoproteinēmijas), ogļhidrātu, lipīdu un minerālvielu metabolisma sintēzes pārkāpums un zems ogļhidrātu pentozes fosfāta cikla enzīmu līmenis.

Starp dzemdību anomālijām visvairāk pētītais ir dzemdību vājums.

Pašlaik darba aktivitātes vājums mēdz pieaugt no 7,09% līdz 12,21%.

Ir mainījusies primārā dzemdību aktivitātes vājuma proporcija attiecībā pret sekundāro. Ir atklāts, ka primārais dzemdību aktivitātes vājums veido 55% no kopējā gadījumu skaita.

Vairāki autori norāda uz lielāku dzemdību aktivitātes vājuma biežumu pirmdzemdētājām salīdzinājumā ar vairākdzemdētājām. E. T. Mihailenko uzskata, ka dzemdību aktivitātes vājums pirmdzemdētājām rodas 4,4 reizes biežāk nekā vairākdzemdētājām.

Arī mātes vecumam ir svarīga loma vāju dzemdību biežumā.

1902. gadā V. A. Petrovs rakstīja, ka tā biežāk sastopama jaunām pirmdzemdētājām (16–17 gadus vecām) un sievietēm, kas vecākas par 25–26 gadiem. Saskaņā ar mūsdienu autoru teikto, šī patoloģija biežāk sastopama jaunā vecumā – 20–25 gadu vecumā. Dzemdību aktivitātes vājums biežāk sastopams jaunām mātēm un pirmdzemdētājām, kas vecākas par 30 gadiem. Zīmīgi, ka traucēta dzemdes kontraktilitāte sievietēm, kas vecākas par 30 gadiem, dzemdību laikā tiek novērota 4 reizes biežāk nekā jaunākā vecumā.

Primārais dzemdību vājums

Dzemdību klīniskā aina ar primāru dzemdību spēku vājumu ir daudzveidīga. Kontrakcijas var būt ļoti retas, bet ar pietiekamu spēku; diezgan biežas, bet vājas un īsas. Labvēlīgākas ir retas un ar pietiekamu spēku kontrakcijas, jo garas pauzes veicina dzemdes muskuļu atpūtu. Dzemdes kakla izlīdzināšanās un dzemdes atveres atvēršanās notiek lēni, kas ir skaidri redzams, veicot partogrammu.

Primāras dzemdību aktivitātes vājuma gadījumā dzemdību daļa ilgstoši paliek kustīga vai piespiesta pie iegurņa ieejas, kad tā atbilst iegurņa izmēram. Dzemdību ilgums strauji palielinās, kas noved pie dzemdētājas noguruma. Bieži vien notiek priekšlaicīga augļūdeņu izdalīšanās, un tas veicina bezūdens intervāla pagarināšanos, dzemdētājas inficēšanos un augļa ciešanas.

Ilgstoša prezentējošās daļas nekustīga atrašanās vienā no mazā iegurņa plaknēm, ko papildina mīksto audu saspiešana un anēmija, var izraisīt sekojošu uroģenitālo un zarnu-dzimumorgānu fistulu rašanos.

Pēcdzemdību periodā bieži novēro hipotonisku asiņošanu dzemdes kontraktilitātes samazināšanās, kā arī placentas un tās daļu aiztures dzemdē rezultātā; pēc placentas piedzimšanas tā paša iemesla dēļ novēro halo- vai atonisku asiņošanu. Pēcdzemdību periodā bieži rodas iekaisuma slimības.

Vājas dzemdību aktivitātes diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz:

• nepietiekama dzemdes aktivitāte;
• lēns dzemdes kakla izlīdzināšanās un dzemdes atveres paplašināšanās ātrums;
• ilgstoša prezentējošās daļas stāvēšana pie mazā iegurņa ieejas un lēna virzība atbilstoši iegurņa izmēram;
• palielināts dzemdību ilgums;
• mātes nogurums dzemdībās un bieži augļa intrauterīnās ciešanas.

Vājas dzemdību aktivitātes diagnoze jāveic, dinamiski novērojot dzemdētāju 2–3 stundas. Ar uzraudzības novērojumiem diagnozi var noteikt pēc 1–2 stundām. Diferenciālā ziņā ir svarīgi izslēgt patoloģisku predispozīciju, dzemdes kakla distopiju, diskoordinētu dzemdību aktivitāti un klīnisku neatbilstību starp iegurņa un augļa galvas izmēru.

Tādējādi vāju dzemdību galvenā klīniskā izpausme ir dzemdību ieilgšana. Tomēr līdz šim literatūrā ir pretrunīgi dati gan par normālu dzemdību, gan par dzemdību, ko sarežģī vājas dzemdības, ilgumu. Jo īpaši, saskaņā ar pētījumu datiem, normālu dzemdību vidējais ilgums ir 6 stundas, savukārt vāju dzemdību gadījumā tas palielinās līdz 24 stundām un pat 30 stundām.

Saskaņā ar datiem, normālu dzemdību ilgums ir 6–12 stundas, bet pirmreizējām mātēm tas var pagarināties līdz 24 stundām.

Saskaņā ar mūsdienu autoru teikto, kopējais dzemdību ilgums ar fizioloģisku gaitu ir 16–18 stundas pirmdzemdētājām un 12–14 stundas vairākdzemdētājām.

Dzemdību ilgums ar primāru dzemdību vājumu ir 33 stundas 15 minūtes pirmdzemdētājām un 20 stundas 20 minūtes vairākdzemdētājām.

Dzemdību ilgums ar sekundāru dzemdību vājumu ir 36 stundas pirmdzemdētājām un 24 stundas vairākdzemdētājām.

T. A. Starostina (1977) ierosināja dzemdību aktivitātes vājuma klasifikāciju atkarībā no dzemdību ilguma. Autore izšķir trīs dzemdību aktivitātes vājuma pakāpes: I - līdz 19 stundām; II - no 19 līdz 24 stundām un III - ilgāk par 24 stundām.

Dzemdību gaitas klīniskās īpašības tiek sniegtas, pamatojoties uz palpācijas novērtējumu par dzemdes saraušanās aktivitāti (kontrakciju intensitāte un ilgums, to biežums, intervāla ilgums starp kontrakcijām), dzemdes kakla atvēršanās dinamiku un augļa kustību pa dzemdību kanālu. Saskaņā ar N. S. Bakšejeva (1972) datiem, efektīvas kontrakcijas ilgums, ko nosaka ar palpāciju, no kontrakcijas sākuma līdz dzemdes relaksācijas sākumam, ir 35–60 sekundes. Vienai kontrakcijai jānotiek ne biežāk kā ik pēc 3–4 minūtēm. Biežākas un īsākas kontrakcijas ir neefektīvas.

Primārā dzemdību vājuma gadījumā kontrakcijas ir biežas, ilgstošas, bet vājas; dzemdes kakla atvēršanās ir ļoti lēna. Saskaņā ar L. S. Persianova (1975) datiem, visnelabvēlīgākās kontrakcijas ir vājas, īslaicīgas un neregulāras, līdz pat pilnīgai dzemdes saraušanās aktivitātes pārtraukšanai.

Svarīgs dzemdību klīniskās gaitas kritērijs ir dzemdes kakla paplašināšanās ātrums. Saskaņā ar L. S. Persianinova (1964) datiem, ja kopš dzemdību sākuma pirmdzemdētājām ir pagājušas 12 stundas, bet vairākkārt dzemdējušām sievietēm - 6 stundas, un dzemdes kakla atvere nav atvērusies līdz trim pirkstiem (6 cm), tad pastāv dzemdību vājums. Tiek uzskatīts, ka normālu dzemdību laikā dzemdes kakls 10-12 dzemdību stundās paplašinās par 8-10 cm, un ar dzemdību vājumu dzemdes kakls tajā pašā laikā paplašinās par 2-4 cm, reti par 5 cm.

Dzemdes muskuļu nogurums, tās motorās funkcijas traucējumi ar vāju dzemdību aktivitāti ir viens no galvenajiem dažādu dzemdību, pēcdzemdību un pēcdzemdību periodu komplikāciju cēloņiem, kā arī negatīvai ietekmei uz mātes, augļa un jaundzimušā ķermeni. Pastāv augsta augļūdeņu priekšlaicīgas izdalīšanās biežums ar vāju dzemdību aktivitāti no 27,5% līdz 63,01%. 24–26% dzemdētāju palielinās ķirurģisko iejaukšanos biežums (dzemdību knaibles, augļa vakuuma ekstrakcija, ķeizargrieziens, augli iznīcinošas operācijas).

Ar vāju dzemdību aktivitāti patoloģiska asiņošana pēcdzemdību un agrīnā pēcdzemdību periodā tiek novērota daudz biežāk: vairāk nekā 400 ml 34,7–50,7% dzemdējušo sieviešu. Vāja dzemdību aktivitāte ir viens no pēcdzemdību slimību cēloņiem. Ar bezūdens intervālu līdz 6 stundām pēcdzemdību slimības rodas 5,84%, 6–12 stundas - 6,82%, 12–20 stundas - 11,96% un vairāk nekā 20 stundas - 41,4% gadījumu.

Sekundāra dzemdību vājuma

Sekundāra dzemdību vājuma visbiežāk novēro dzemdes kakla atvēršanās perioda beigās un izstumšanas periodā. Šī dzemdību anomālija rodas aptuveni 2,4% no kopējā dzemdību skaita.

Sekundārā dzemdību vājuma cēloņi ir dažādi. Faktori, kas izraisa primāro dzemdību vājumu, var būt sekundārā dzemdību vājuma cēlonis, ja tie ir mazāk izteikti un parāda savu negatīvo ietekmi tikai dilatācijas perioda beigās un izstumšanas periodā.

Sekundārais dzemdību vājums visbiežāk tiek novērots ievērojama šķēršļa dēļ dzemdībām šādos gadījumos:

• klīniski šaurs iegurnis;
• hidrocefālija;
• nepareiza galvas ievietošana;
• augļa šķērsvirziena un slīpais stāvoklis;
• dzemdību kanāla neārstējami audi (dzemdes kakla nenobriedums un stingrība, tā rētaudu izmaiņas);
• maksts stenoze;
• audzēji iegurnī;
• iegurņa prezentācija;
• stipras sāpes kontrakciju un spiešanas laikā;
• nelaikā amnija maisiņa plīsums pārmērīga membrānu blīvuma dēļ;
• endometrīts;
• nepareiza un nekritiska dzemdes tonizējošu zāļu, spazmolītisko līdzekļu, pretsāpju līdzekļu un citu zāļu lietošana.

Sekundāras dzemdību vājuma simptomus raksturo dzemdību ilguma palielināšanās, galvenokārt izraisot dzemdību izspiešanas periodu. Kontrakcijas, kas sākotnēji bija diezgan intensīvas, garas un ritmiskas, kļūst vājākas un īsākas, un pauzes starp tām palielinās. Dažos gadījumos kontrakcijas praktiski apstājas. Augļa kustība pa dzemdību kanālu strauji palēninās vai apstājas. Dzemdības kļūst ieilgušas, kas noved pie mātes noguruma, kas var veicināt endometrīta attīstību dzemdību laikā, hipoksiju un augļa nāvi.

Diagnostika. Dzemdību aktivitātes sekundārā vājuma diagnoze balstās uz iesniegto klīnisko ainu, un objektīvas tā reģistrācijas metodes (histero- un kardiotokogrāfija) dzemdību dinamikā ir ļoti noderīgas.

Lai izlemtu par medicīnisko taktiku, ir jācenšas noteikt sekundārā vājuma cēloni.

Ir ļoti svarīgi atšķirt sekundāru dzemdību vājumu no klīniskās neatbilstības starp iegurņa un augļa galvas izmēriem.

Dzemdību vadība sekundāra dzemdību vājuma gadījumā

Medicīniskās taktikas jautājums tiek izlemts pēc sekundārā dzemdību vājuma cēloņa noskaidrošanas. Tādējādi sekundāra dzemdību vājuma gadījumā, kas rodas pārmērīga augļa membrānu blīvuma dēļ, ir indicēta to tūlītēja atvēršana. Ir ļoti svarīgi atšķirt sekundāru dzemdību vājumu no klīniskās neatbilstības starp iegurņa un augļa galvas izmēriem.

Labākais veids, kā cīnīties ar sekundāru dzemdību vājumu dzemdību pirmajā posmā, ir nodrošināt dzemdētājai atpūtu (elektroanalgēzija, GHB); pēc pamošanās 1-1 % stundas jāuzrauga dzemdību raksturs, un, ja tas ir nepietiekami, indicēta dzemdību stimulēšana ar kādu no iepriekš minētajiem līdzekļiem (oksitocīnu, prostaglandīnu). Nepieciešams ievadīt spazmolītiskus līdzekļus un pretsāpju līdzekļus, kā arī novērst augļa hipoksiju. Izstumšanas periodā, galvai stāvot iegurņa šaurajā daļā vai pie izejas, ievada oksitocīnu (0,2 ml subkutāni) vai aiz vaiga dod oksitocīna tableti (25 V).

Ja konservatīvie pasākumi ir neefektīvi, atkarībā no esošajiem apstākļiem, negaidot akūtas augļa hipoksijas pazīmju parādīšanos, ir norādīta ķirurģiska dzemdība (dzemdību knaibļu, vakuuma ekstraktora pielietošana, augļa ekstrakcija iegurņa galā utt., jo šādos gadījumos operācija būs traumatiskāka cietušajam auglim.

Ja galvas, kas atrodas iegurņa pamatnē, virzība aizkavējas stingra vai augsta starpenes dēļ, jāveic perineotomija vai epiziotomija.

Sekundāras dzemdību aktivitātes vājuma gadījumā kombinācijā ar citiem nelabvēlīgiem faktoriem un ja nav apstākļu dzemdībām caur dabisko dzemdību kanālu, jāveic ķeizargrieziens. Infekcijas gadījumā dzemdētājām izvēles metode ir ekstraperitoneāls ķeizargrieziens vai ķeizargrieziens ar īslaicīgu vēdera dobuma norobežošanu.

Infekcijas attīstības pazīmju gadījumā, kā arī bezūdens intervāla gadījumā, kas pārsniedz 12 stundas, ja dzemdību beigas nav gaidāmas nākamo 1-1 % stundu laikā, ir indicēta antibiotiku (ampicilīna, ampioksa u.c.) lietošana.

Lai novērstu asiņošanu pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā, nepieciešams ievadīt dzemdes tonizējošus līdzekļus (metilergometrīnu, oksitocīnu, prostaglandīnu).