Ķeizargrieziens priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā

Kā zināms, medicīnā pašlaik liela nozīme tiek piešķirta "dzemdību traumas" problēmai. Tāpēc, neskatoties uz plašajām zināšanām šajā jomā, individuālais spontāno dzemdību risks priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā bieži tiek novērtēts par zemu tikai tāpēc, ka ir diezgan grūti un neparasti apsvērt šo sarežģīto procesu, pamatojoties uz "traumas" kategoriju.

Pateicoties mūsdienu dzemdniecības praksē izmantotajām metodēm (ehogrāfija, datortomogrāfija), ir pierādīts, ka pat pirmsdzemdību periodā, pirms dzemdību sākuma, ir iespējama smadzeņu asiņošana. Vienlaikus bija iespējams iegūt zinātniskus pierādījumus par intrakraniālu asiņošanu izcelsmi dzemdību kontrakciju tiešas ietekmes uz augļa galvaskausu rezultātā dzemdību laikā. Tādējādi intrauterīnā spiediena ietekme uz augļa galvu dzemdību otrajā periodā var sasniegt 15 kg.

Daži ārzemju autori uzskata, ka patofizioloģiski un neiroķirurģiski dzemdības nenotiek bez slēptas galvaskausa traumas, t.i., bez daudzkārtējām izmaiņām spiediena ietekmē smadzeņu un sejas galvaskausā, galvaskausa pamatnē un galvaskausa-kakla savienojuma vietā mugurkaula aksiālajā orgānā ar pavadošiem makro- un mikrocirkulācijas traucējumiem. Embriona smadzenes no to parādīšanās brīža ir pilnībā attīstījušās diferencētas neironu struktūras un nekādā gadījumā nav bezformīga, viendabīga masa. Tādēļ visā galvaskausa-cerebrālajā reģionā var veidoties neatgriezeniski asinsrites traucējumi ar plašām subdurālām un intraventrikulārām hematomām un intraokulārām asiņošanām.

Vienlaikus sekojošā mikrocirkulācijas acidoze pārvēršas dzīvībai bīstamā smadzeņu tūskā. Milzīgā slodze uz augli dzemdību laikā var izpausties kā slimība tikai daudzus gadus vēlāk.

Atkarībā no ārsta darba stāža un pieredzes, ķeizargriezienu biežums pilna laika grūtniecībām ievērojami atšķiras. Izskatot jautājumu par ķeizargriezienu indikāciju paplašināšanu priekšlaicīgu grūtniecību gadījumā, ir svarīgi ņemt vērā dzemdētāju un dzemdētāju mirstību priekšlaicīgu dzemdību gadījumā, kas, saskaņā ar pētījumiem, sasniedza 26,8% no kopējā mirušo grūtnieču, dzemdētāju un dzemdētāju skaita valstī. Galvenie nāves cēloņi bija vēlīna toksikoze (26,8%), ekstragenitālās slimības (23,4%), asiņošana (21,9%) un sepse (12,4%).

41,4% sieviešu ar vēlīnu toksikozi tika dzemdētas ar ķeizargriezienu; ekstragenitāla patoloģijas gadījumā 13,4% tika dzemdētas ar ķeizargriezienu. Jāatzīmē, ka lielākā daļa sieviešu (61,8%) tika dzemdētas ar ķeizargriezienu. Vienlaikus priekšlaicīgu dzemdību letālo iznākumu analīze parādīja, ka 93,4% sieviešu nomira pēc dzemdībām. Tādējādi ķeizargrieziens priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā, tāpat kā termiņa dzemdībās, joprojām ir augsta riska intervence mātes mirstības un saslimstības ziņā.

Perinatālās mirstības zinātniskās analīzes rezultāti liecina, ka tās galvenie cēloņi ir fetoplacentāra nepietiekamība vairākās grūtniecības komplikācijās un ekstragenitālās slimībās (īpaši cukura diabēts), dzemdību traumas un dzemdību traumas kombinācija ar elpošanas mazspēju un plaušu atelektāzi, kā arī augļa anomālijas. Šo perinatālās mirstības galveno cēloņu pārzināšana ļauj mums ieskicēt saprātīgus veidus, kā tos samazināt gan pirmsdzemdību, gan intranatālajā, gan pēcdzemdību periodā. Jo īpaši tiek mēģināts pētīt dzemdību aktīvās fāzes un dzemdību metodes ietekmi uz intrakraniālu asiņošanu biežumu. Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka kopējais asiņošanu biežums, kas attīstījās pirmajās 7 dzīves dienās, bija aptuveni tāds pats kā ķeizargrieziena operācijā dzemdību sākumposmā un vēlīnā stadijā, taču to rašanās laiks bija atšķirīgs. Lielākajai daļai bērnu, kas dzimuši ar ķeizargriezienu pirms dzemdību aktīvās fāzes, asiņošana attīstījās 1 stundas laikā pēc dzimšanas. Bērniem, kas dzimuši dzemdību aktīvās fāzes laikā, asiņošana progresēja līdz III-IV pakāpei neatkarīgi no dzemdību metodes.

Iepriekšējos pētījumos tika apspriests jautājums par ķeizargrieziena veikšanu guļus stāvoklī priekšlaicīgu dzemdību laikā un dvīņu gadījumā, kuru augļi sver mazāk par 2500 g, ja viens no viņiem atrodas guļus stāvoklī. Piemēram, ja ķeizargrieziens guļus stāvoklī tika veikts 32–36 grūtniecības nedēļās ar augli, kura svars bija 1501–2500 g, jaundzimušo skaits, kas dzimuši pēc operācijas, bija 16 reizes mazāks nekā priekšlaicīgu dzemdību gadījumā caur dabisko dzemdību kanālu. Svarīgi atzīmēt, ka ar ķeizargriezienu dzimušo jaundzimušo stāvoklis bija ievērojami labāks.

Šajā gadījumā ar ķeizargriezienu dzimušo bērnu grupā smaga un vidēji smaga asfiksija bija 2,5 reizes mazāka. Tāpēc ieteicams šo operāciju plašāk izmantot priekšlaicīgu dzemdību gadījumos. Citi autori, neskatoties uz ķeizargriezienu biežuma pieaugumu guļus stāvoklī un priekšlaicīgu dzemdību gadījumos, nekonstatēja nekādas atšķirības bērnu, kuru svars bija no 1501 līdz 2500 g, stāvoklī, salīdzinot ar bērniem, kas dzimuši caur dabisko dzemdību kanālu. Tāpēc vairāki dzemdību speciālisti uzskata, ka perinatālā mirstība jāsamazina, novēršot priekšlaicīgas dzemdības un nepārtraukti uzraugot augli.

Saskaņā ar mūsdienu datiem, ķeizargrieziena biežums priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā ir aptuveni 12%. Gandrīz pusē gadījumu tas tiek veikts plānveidīgi, katrai piektajai sievietei - asiņošanas un augļa iegurņa stāvokļa vai tā hipotrofijas dēļ. Pusei sieviešu operācija tiek veikta dzemdību laikā. Lielākā daļa autoru pašlaik sliecas uzskatīt, ka ļoti mazs ķermeņa svars (mazāk par 1500 g) ķeizargrieziena laikā ir pelnījis turpmāku izpēti. Ķeizargrieziena rezultāti pirms 32 grūtniecības nedēļām ir pelnījuši uzmanību. Šajā gadījumā galvenās operācijas indikācijas ir: akūts augļa distress, hroniska hipoksija, priekšlaicīgas dzemdības, daudzaugļu grūtniecība un neizbēgamas priekšlaicīgas dzemdības, mātes slimības, kombinētas indikācijas. Apmēram 70 % bērnu, kas dzimuši pirms 32 grūtniecības nedēļām, bija normāla psihomotorā attīstība, novērojot to līdz 5 gadiem. Pārliecinoši ir pierādītas operatīvu vēdera dobuma dzemdību priekšrocības priekšlaicīgu dzemdību gadījumā ar augļa iegurņa stāvokli. Daži autori uzskata, ka jaundzimušā operācijas iznākumu ietekmē griezums dzemdē, jo grūtniecības periodā no 26 līdz 32 nedēļām un augļa svaram no 501 līdz 1500 g nepieciešamas ārkārtīgi uzmanīgas dzemdības. Tajā pašā laikā šajos periodos tiek novērota vāja dzemdes apakšējā segmenta attīstība, un galvas apkārtmērs 28. grūtniecības nedēļā ir 25 cm un aptuveni 30 cm 32. grūtniecības nedēļā, augļa garums ir attiecīgi 23 cm 26. grūtniecības nedēļā un 28 cm 32. grūtniecības nedēļā.

Vienlaikus daži autori uzskata, ka priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, kas dzimuši ar ķeizargrieziena palīdzību, jaundzimušā periodā ir vairākas īpatnības. Operācijas iznākumu auglim nosaka grūtniecības komplikācijas, dzemdes rētas klātbūtne un stāvoklis, mātes ekstragenitālās slimības un augļa brieduma pakāpe. Tiek uzskatīts, ka mūsdienu apstākļos ķeizargrieziens priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā, un jo īpaši dzemdes rētas klātbūtnē, jāveic tikai saskaņā ar stingrām mātes norādēm.

Lai gan daudzi autori atturas no ķeizargrieziena veikšanas krēsla stāvoklī un augļa svaram, kas mazāks par 1500 g, tomēr jāatzīmē, ka bērnu pēcdzemdību nāves biežums ķeizargrieziena gadījumā ir 2 reizes mazāks, un zemu Apgar skalas rādītāju un intrakraniālu asiņošanu biežums abās grupās neatšķiras. Visaugstākais operācijas biežums bija grūtniecības periodā no 29. līdz 34. nedēļai. Vienlaikus tika atzīmēts, ka ārstiem nav iespējas apgūt dzemdību veikšanu krēsla stāvoklī, jo katrai studentei gadā ir divas dzemdības krēsla stāvoklī. Tāpēc ķeizargrieziena biežums krēsla stāvoklī nākotnē varētu pieaugt un sasniegt 100%. Pašlaik visām dzemdībām krēsla stāvoklī vajadzētu beigties ar ķeizargriezienu. Tomēr netika konstatēta būtiska saistība starp perinatālās mirstības rādītājiem un ķeizargriezienu biežumu. Tāpēc pat šodien jautājums joprojām ir aktuāls: vai ķeizargrieziens samazina priekšlaicīgu dzemdību risku ar augli krēsla stāvoklī?

Tādējādi ķeizargrieziena izmantošana nesamazina hipoksijas, dzemdību traumu, encefalopātijas vai jaundzimušo mirstības biežumu. Tādēļ tiek secināts, ka priekšlaicīgu dzemdību gadījumā ar augli guļus stāvoklī ķeizargrieziena izmantošanai 29.–36. nedēļā nav priekšrocību salīdzinājumā ar vaginālām dzemdībām. Operācija pirms 29. nedēļas vairumā gadījumu var būt pamatota. Ir arī konstatēts, ka augļa anomālijas un augļa elpošanas distress biežāk tiek novēroti guļus stāvoklī.

Lielu uzmanību ir pelnījis priekšlaicīgi dzimušu zīdaiņu, kas dzimuši guļus stāvoklī ar dzimšanas svaru 1500 g vai mazāk, saslimstības un mirstības jautājums atkarībā no dzemdību metodes (vaginālas vai vēdera dobuma dzemdības). Daži pētījumi, kas balstīti uz nelielu skaitu novērojumu, secina, ka dzemdību metodes ietekme uz zīdaiņu mirstību nav noskaidrota. Zīdaiņu mirstības cēloņi abās grupās bija intrakraniāla asiņošana un ekstremāla nenobrieduma pakāpe. Objektīvas pētījumu metodes (pH vērtība nabassaites asinīs, novērtējums pēc Apgar skalas utt.) liecina, ka ķirurģiski izņemtiem jaundzimušajiem bija labāki adaptācijas parametri salīdzinājumā ar vagināli dzimušiem bērniem. Šie pētījumi liecina par savlaicīgas un saudzīgas dzemdības ar ķeizargriezienu labvēlīgu ietekmi uz mazu dzimšanas svaru guļus stāvoklī dzimušu zīdaiņu saslimstību. Jo īpaši ķeizargrieziens var samazināt perinatālo mirstību guļus stāvoklī un mazu dzimšanas svaru zīdaiņu saslimstību par 50%. Turklāt bērniem, kas dzimuši ar ķeizargriezienu, bija zemāka saslimstība salīdzinājumā ar vagināli dzimušiem. Tāpēc pat tiek izdarīti secinājumi par indikāciju paplašināšanu vēdera dobuma dzemdībām bērniem ar mazu dzimšanas svaru.

Jautājumi, kas saistīti ar grūtniecības un dzemdību vadību daudzaugļu grūtniecībās, ir pelnījuši lielu uzmanību. Vairāki mūsdienu pētījumi apšauba, vai ķeizargriezienu biežuma palielināšana uzlabotu bērnu dzīves apstākļus dzimšanas brīdī. Jāuzsver fakts, ka pēc 35 grūtniecības nedēļām jaundzimušā iznākums otrajam auglim nav atkarīgs no dzemdību metodes. Citi autori uzskata, ka, ja otrais auglis neatrodas galvas stāvoklī, tad ķeizargrieziens ir jāveic, pat ja pirmais auglis ir dzimis caur dabisko dzemdību kanālu. Vairāki pētnieki uzskata, ka, ja bērna svars pārsniedz 1500 g, dzemdības caur dabisko dzemdību kanālu ir tikpat drošas kā ar ķeizargriezienu. Tajā pašā laikā daži autori uzskata, ka augļa ekstrakcija iegurņa galā otrajam auglim, kas sver vairāk nekā 1500 g, ir vispiemērotākā alternatīva ķeizargriezienam un ārējai versijai. Tāpēc dvīņu otrā augļa dzemdību metodes optimāla izvēle mūsdienu dzemdniecībā joprojām ir strīdīgs jautājums. Otrā augļa ārēja versija dvīņu guļus stāvoklī ir salīdzinoši jauns sasniegums daudzaugļu grūtniecību pārvaldībā. Tomēr vairāki pētījumi ir parādījuši, ka ārējā versija ir saistīta ar augstāku neveiksmīgu dzemdību līmeni nekā augļa ekstrakcija aiz guļus stāvokļa. Tomēr starp šīm dzemdību metodēm netika konstatētas atšķirības jaundzimušo mirstībā. Tādējādi dvīņu, kuru svars pārsniedz 1500 g, otrā augļa augļa ekstrakcija aiz guļus stāvokļa ir alternatīva ķeizargriezienam vai ārējai versijai. Tomēr par šo jautājumu ir maz salīdzinošu pētījumu. Tas, iespējams, ir saistīts ar nepietiekamo pētījumu skaitu par augļa attīstību dvīņu grūtniecībās. Augļa attīstību dvīņu grūtniecībās ietekmē tādi parametri kā horiona stāvoklis un starpaugļu anastomožu klātbūtne placentā monozigotu dvīņu gadījumā. Tiek atzīmēts, ka dvīņu grūtniecībās augļa augšanas aizturi sākas 32.–34. nedēļā. Tādējādi jaundzimušo dvīņu ķermeņa masa ir par 10% mazāka nekā augļa masa vienas grūtniecības gadījumā. Augšanas ātruma samazināšanās var ietekmēt abus dvīņus vai vienu no tiem, un šī atšķirība var būt 25%. Augļa attīstības palēnināšanās galvenokārt ietekmē bērna garumu un svaru. Pētot ar ķeizargriezienu dzimušo jaundzimušo stāvokli, jāņem vērā anestēzijas un intervāla ilguma ietekme: dzemdes griezums - dzemdības uz jaundzimušo stāvokli. Turklāt, ja šī intervāla ilgums bija mazāks par 90 s, acidoze bija izteiktāka epidurālās anestēzijas laikā. Palielinoties šim intervālam vispārējās anestēzijas laikā, tika novērota arī acidozes palielināšanās. Lai mazinātu jaundzimušo, īpaši to, kuriem ir mazs svars, traumu, pašlaik ķeizargrieziena tehnikā,Liela nozīme tiek piešķirta dzemdes vertikālajam griezumam tās apakšējā segmenta rajonā, īpaši šķērsvirzienā, placentas priekšlaicīguma gadījumā, histerektomijas laikā un dzemdes miomas klātbūtnes gadījumā tās apakšējā segmentā. Šis jautājums joprojām ir īpaši aktuāls, ekstrahējot augli, kas sver 1000–1500 g (istmiski-korporāls ar dzemdes garenisko griezumu).

Ir svarīgi atzīt, ka ķeizargriezienu biežuma pieaugums priekšlaicīgi dzimušām grūtniecībām arvien vairāk balstās uz neonatoloģiskiem rādītājiem – nenobriedumu, perinatālo infekciju, dzemdību traumas risku mātei, auglim un jaundzimušajam. Tāpēc ir balsis, kas aizstāv nostāju, ka ķeizargriezienus nevajadzētu veikt agrāk kā 32 grūtniecības nedēļās.

Priekšlaicīgi dzimušu augļu un augļu ar hipotrofiju (smagu augļa augšanas aizturi) prognostiskajā novērtējumā: augļa augšanas aiztures gadījumā bērnu izdzīvošanas rādītājs pēc ķeizargrieziena pašlaik ir gandrīz 40%, bet priekšlaicīgu dzemdību gadījumā - 75%. Galvenie nāves cēloņi bija placentas priekšlaicība (30%), augļa anomālijas, polihidramnijs, rēzus nesaderība. Kopumā mirstības risks augļiem, kas sver mazāk par 1500 g, vaginālu dzemdību gadījumā ir ievērojami lielāks nekā ķeizargrieziena gadījumā. Augļa prognoze grūtniecības periodā, kas mazāks par 28 nedēļām, parasti ir apšaubāma, grūtniecības periodā 28-32 nedēļas - labvēlīgāka. Ir svarīgi uzsvērt, ka respiratorā distresa sindroma attīstības risks jaundzimušajiem ir proporcionāls gestācijas vecumam un, iespējams, ir lielāks jaundzimušajiem, kas dzimuši ar ķeizargriezienu, nekā vagināli dzimušajiem.

Literatūrā ir norādes par paaugstinātu respiratorā distresa sindroma risku atkarībā no ķeizargrieziena indikācijām, tostarp pirmsdzemdību asiņošanas, cukura diabēta, patoloģiskas augļa kardiotokogrammas un grūtniecības toksikozes. Respiratorā distresa sindroms palielinās, samazinoties zīdaiņa svaram: pie 1000–1499 g – 25 %; 1500–1999 g – 14 %; 2000–2499 g – 7,1 %.

Tādējādi nepieciešamība pēc ķirurģiskas dzemdības priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā rodas gandrīz 75% gadījumu pirms dzemdību sākuma.

Galvenās indikācijas ķeizargriezienam no augļa puses ir:

• augļa hipoksija, ko galvenokārt izraisa fetoplacentāla nepietiekamība vēlīnas toksikozes dēļ, īpaši kombinācijā ar cukura diabētu;
• augļa iegurņa stāvoklis, kad parādās dzīvībai svarīgu funkciju traucējumu simptomi.

Gandrīz 50% ķeizargriezienu priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā tiek veikti, kad jau ir sākušās dzemdības. Visbiežāk sastopamās indikācijas ir:

• augļa šķērsvirziena un slīpais stāvoklis;
• augļa stāvokļa pasliktināšanās uz ekstragenitāla patoloģijas (galvenokārt cukura diabēta) fona sievietēm dzemdībās;
• draudoša dzemdes plīsuma gar rētu;
• dzemdību ierosināšanas neefektivitāte, kad ir pārplīsis amnija šķidrums.

Noslēgumā jāatzīmē, ka perinatālā mirstība sievietēm ar priekšlaicīgu grūtniecību, izmantojot ķeizargriezienu, ir tikai 1,3 reizes augstāka nekā perinatālā mirstība vaginālās dzemdībās (pilnlaika grūtniecības gadījumā perinatālā mirstība ķeizargriezienā ir 3–6 reizes augstāka nekā vaginālās dzemdībās).

Vislielākie perinatālie zaudējumi tiek novēroti jaundzimušajiem, kuru svars ir 1500 g vai mazāk, gan operatīvās, gan vaginālās dzemdībās, un perinatālās mirstības rādītāji abos gadījumos ir praktiski identiski un visos novērošanas gados pārsniedz 75%. Tas nozīmē, ka, ja nav attīstīta, augsti kvalificēta neonatoloģiskā dienesta, bērns, kura svars ir 1500 g vai mazāk, ir relatīva kontrindikācija dzemdībām vēdera dobumā augļa interesēs; ķeizargrieziens šādos apstākļos jāveic galvenokārt mātes dzīvībai svarīgu indikāciju gadījumā.

Tādējādi sievietes ar priekšlaicīgām dzemdībām klasificējamas kā augsta riska grupa. Viņām ir relatīvi bieži spontānie aborti, mākslīga grūtniecības pārtraukšana, dzimumorgānu attīstības traucējumi un ekstragenitālās slimības. Tāpēc priekšlaicīgu dzemdību biežums ir lielāks sieviešu grupā ar dažādām dzemdību komplikācijām. Dzemdības jāveic specializētā dzemdību slimnīcā, kur ir iespējas novērst iespējamās komplikācijas mātei un auglim.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]