Visaptveroša augļa novērtējuma vērtība dzemdībās

Sievietēm ar augstu risku dzemdību laikā nepieciešams veikt visaptverošu augļa stāvokļa novērtējumu, izmantojot kardiotokogrāfiju, amnioskopiju, dzemdību rakstura noteikšanu, izmantojot ārējo un iekšējo histerogrāfiju, augļa un dzemdētājas skābju-bāzes līdzsvara noteikšanu un augļūdeņu pH noteikšanu.

Šajā gadījumā provizoriskas diagnozes noteikšanai tiek veikta amnioskopija un augļa sirdsdarbības reģistrācija, bet precīzas diferenciāldiagnozes veikšanai tiek noteikta asins pH no augļa prezentējošās daļas un augļūdeņu pH. Szanto, Baiflai, Kovacs (1993) uzskata, ka augļa un jaundzimušā asins pH noteikšana paver jaunas iespējas dzemdniecības praksē. Dzemdību laikā augļa asins pH kontrole palīdz novērst komplikācijas. Pēc dzemdībām augļa asins pH noteikšana ļauj agrīni diagnosticēt augļa acidozi un savlaicīgi uzsākt intensīvu ārstēšanu.

Visas augļa stāvokļa novērtēšanas metodes, izņemot amnija šķidruma pH-metriju un kardiotokogrāfiju, ir uzticamas īsā laika periodā, piemēram, Salinga tests nepārsniedz 30 minūtes, t.i., ilgtermiņa prognozes iespējamība nav iespējama.

Kompleksas (intensīvas) novērošanas dzemdību laikā koncepcijas pamatojums. Dzemdības ir liela slodze gan mātei, gan auglim, pat ja process ir fizioloģisks. Ja dzemdības notiek sievietēm no augsta riska grupām, kuru auglis atrodas bīstamā stāvoklī, intensīva novērošana kļūst vēl svarīgāka, jo dzemdībām var būt prognostiski nelabvēlīga ietekme uz augli. Tāpēc ir nepieciešama augļa bīstamo stāvokļu agrīna diagnostika. Līdztekus intensīvai augļa uzraudzībai ir jāizlemj par dzemdību metodes izvēli, lai dzemdības noritētu pēc iespējas rūpīgāk un ātrāk.

Pašlaik šķiet acīmredzams, ka klasiskās novērošanas metodes (augļa auskultācija ar dzemdniecības stetoskopu, mekonija parādīšanās uzraudzība augļūdeņos, dzimšanas audzēja noteikšana utt.) nav pietiekamas, lai precīzi atspoguļotu augļa stāvokli dzemdību laikā.

Jāatzīmē, ka asinis no augļa galvas ādas dzemdību laikā var ņemt ne tikai, lai noteiktu galvenos skābju-bāzes līdzsvara parametrus, bet arī analīzēm, kas veiktas, izmantojot citas mikrostrukturālas metodes:

• ja ir aizdomas par augļa anēmiju, tiek veikts hematokrīta, hemoglobīna un sarkano asinsķermenīšu skaita pētījums;
• augļa bojājumu gadījumā, ko izraisa Rh faktora nesaderība, tiek noteikta augļa asinsgrupa un tiek veikta tieša Kumbsa reakcija;
• Ja mātei ir diabēts, tiek noteikts augļa cukura līmenis asinīs.

Nosakot augļa stāvokli dzemdību laikā, izšķiroša nozīme ir asins analīzes rezultātiem, kas ņemta no augļa galvas ādas. Acidozi var atpazīt jebkurā dzemdību stadijā, pamatojoties uz asins analīzes rezultātiem no augļa galvas ādas.

Sarežģītas uzraudzības gadījumā, kas ietver aparatūras metodes, ir nepieciešams noteikts dzemdību nodaļas tehniskais aprīkojums un atbilstoša ārstu un vecmāšu apmācība, lai atšifrētu kardiogrammu datus, paņemtu asinis no galvas ādas (Zalinga tests), noteiktu augļūdeņu pH u.c.

Intensīva novērošana galvenokārt jāveic augsta riska dzemdētājām, t. i., sarežģītas grūtniecības, ekstragenitālu slimību, īpaši cukura diabēta, mekonija klātbūtnes augļūdeņos gadījumā, vecākām pirmdzemdētājām, patoloģisku dzemdību, patoloģisku KIT līkņu gadījumā. Īpaša uzmanība jāpievērš grūtniecēm un dzemdētājām priekšlaicīgas grūtniecības pārtraukšanas gadījumā augļa interesēs, jo jau auglim bīstamas situācijas gadījumā ir nepieciešams izraisīt dzemdības, bieži vien ar augļūdeņraža maisa plīsumu, oksitotisko līdzekļu lietošanu, kas paši par sevi var pasliktināt augļa stāvokli. Tādēļ pareiza augļa hipoksijas pakāpes noteikšana ļauj izvēlēties racionālāko dzemdību vadības veidu.

Lai novērtētu augļa stāvokli un izlemtu par racionālāko dzemdību vadīšanas taktiku, tiek izmantota šāda visaptveroša pieeja:

1. Kad tiek uzņemta dzemdētāja, kas pieder pie augsta riska grupas, tiek veikta kardiotokogrāfija, lai atklātu augļa disfunkcijas pazīmes.
2. Tiek veikta amnioskopija jeb augļūdeņu krāsas vizuāla novērtēšana. Šajā gadījumā mēs uzskatām, ka ir svarīgi veikt pēc kardiotokogrāfijas, jo spoguļu vai caurulītes ieviešana var īslaicīgi mainīt augļa sirdsdarbības raksturu. Ja augļūdeņos ir mekonijs, augļa urīnpūslis tiek atvērts, lai veiktu nākamo, trešo, posmu - augļa asiņu skābju-bāzes līdzsvara noteikšanu. Ja ūdens ir dzidrs un kardiotokogrāfijas dati atspoguļo nelielus augļa dzīvības aktivitāšu traucējumus, tad augļa urīnpūslis netiek atvērts.
3. Pēc tam tiek noteikts augļa asiņu skābju-bāzes līdzsvars - Zalinga tests, un, ja indikatori neprasa steidzamu piegādi, tiek veikts ceturtais posms - amnija šķidruma pH noteikšana.
4. Express ierīces sensors tiek ievietots aiz augļa galvas, un, ja augļūdeņu pH monitorings ir labvēlīgs, tiek turpināta konservatīva dzemdību vadība, nepārtraukti aprēķinot augļūdeņu pH stundas svārstības. Ja saskaņā ar pH monitoringa datiem palielinās acidoze vai stundas svārstības pasliktinās, Zalinga tests tiek atkārtots.

Integrēta pieeja augļa stāvokļa diagnosticēšanai ļauj droši diagnosticēt hipoksijas agrīnas pazīmes, uzraudzīt augļa stāvokli dzemdību laikā, savlaicīgi ārstēt hipoksiju, noteikt ķirurģiskas dzemdības indikācijas un veicināt veselīga bērna piedzimšanu.

Augļa dzimums kā riska faktors. Ir izstrādāta metode augļa dzimuma noteikšanai dzemdību laikā. Šīs metodes izstrādes pamatā bija šādi apstākļi. Augļa dzimums kā ģenētisks faktors, kas ietekmē perinatālo mirstību, līdz šim nav sistemātiski pētīts. Tāpēc ir jāprecizē šādi punkti:

• novērtēt augļa dzimuma ietekmi uz mirstību perinatālajā periodā;
• izstrādāt atbilstošas citoģenētiskās metodes augļa dzimuma noteikšanai dzemdību laikā;
• noteikt augļa dzimumu klīniskajos apstākļos dažādu grūtniecības un dzemdību komplikāciju laikā un noskaidrot tā lomu dzemdību metodes izvēlē.

11,5 tūkstošu perinatāli mirušu bērnu matemātiskā analīze parādīja, ka pirmsdzemdību augļa nāve nav atkarīga no dzimuma, bet jau intranatāli un pirmajās 6 dzīves dienās tiek novērota pieaugoša korelācija starp mirstību un dzimumu, sasniedzot 15%. Korelācija starp mirstību un dzimumu tiek novērota neatkarīgi no perinatāli mirušo bērnu masas. Mirušo zēnu īpatsvars ievērojami palielinās tikai dzemdību laikā un pēcdzemdību periodā.

Izstrādāta klīniskiem apstākļiem piemērota metode augļa dzimuma noteikšanai, pamatojoties uz X un Y hromatīna saturu amnija membrānas audu šūnās. X un Y hromatīna pētījums tika veikts amnija šķidruma dabisko preparātu šūnu kodolos. Pamatojoties uz X un Y hromatīna satura analīzi amnija membrānu šūnās, augļa dzimums tika pareizi noteikts 97,4% gadījumu, bet 90% gadījumu, izmeklējot amnija šķidrumu.

Visi nepareizas augļa dzimuma noteikšanas gadījumi attiecās uz grūtniecībām ar vīriešu dzimuma augļiem, un tiem bija raksturīga Y hromatīna neesamība vai nepietiekami novērtētas vērtības, savukārt X hromatīna vērtības atbilst sieviešu dzimumam. Tādējādi piedāvātā amnija membrānu pētīšanas metode ļauj sasniegt augstu precizitātes pakāpi augļa dzimuma noteikšanā dzemdību laikā. Vīriešu dzimuma augļi ir mazāk izturīgi pret dzemdību stresa faktoriem.

Tādējādi augļa dzimuma intranatālā noteikšana, izmantojot amnija membrānas audu mikrobiopsijas, un sekojoša gan X, gan Y hromatīna mikroskopiskā izmeklēšana ļāva pareizi noteikt dzimumu 97% gadījumu.