Aizsardzības režīma izveide grūtnieču vēlīnās toksikozes gadījumā

Paciente jānovieto atsevišķā telpā, kur tiek radīti apstākļi, kas maksimāli pasargā viņu no dažādiem kairinātājiem (skaņas, gaismas, ožas utt.). Šim nolūkam telpa tiek aptumšota, uz grīdas tiek uzklāts gumijas paklājs, sarunas tiek izslēgtas (atļauta tikai čukstoša runa) utt. Telpā jābūt atsevišķai medmāsas stacijai, stacijā - visam nepieciešamajam, lai novērstu eklampsijas lēkmes un rūpētos par pacientu (medikamenti, sirds monitors, intubators, mākslīgās plaušu ventilācijas aparāts utt.).

Preeklampsijas simptomu klātbūtnē pacientam tiek veikta īslaicīga slāpekļa oksīda-aetāta-fluorotāna anestēzija. Obligāti jāievēro stingrs gultas režīms, vēlams uz sāniem, lai izslēgtu apakšējās dobās vēnas sindromu un uzlabotu dzemdes un placentas asinsriti. Īpaši svarīgi ir saglabāt horizontālu stāvokli hipotensijas gadījumā; normāla un paaugstināta asinsspiediena gadījumā gultas galvgalis tiek pacelts par 20–30, kas samazina temporālo spiedienu par 10–15 mm Hg (1,3–2 kPa) un rada fizioloģiskākus apstākļus spontānai elpošanai. Gultas režīms veicina ātrāku asinsspiediena stabilizāciju, uzlabo dzemdes un placentas asinsriti un orgānu asinsriti, kā arī samazina un palielina nātrija izdalīšanos ar urīnu.

Visas manipulācijas jāsamazina līdz minimumam un jāveic tikai anestēzijā (fluorotāns un trihloretilēns). Lai novērstu mēles košanu lēkmes laikā, tiek izmantots mutes aizbāznis un mēles nomācējs. Ja paciente atrodas komā vai dziļā medikamentu izraisītā miegā, viņas mutē ievieto cieši pieguļošu gumijas elpceļu un nostiprina to ar lentīti, lai novērstu košanu un mēles ievilkšanu. Ieteicams veikt skābekļa terapiju (100% skābekļa ieelpošana, īslaicīga, 10–15 minūtes, lai palielinātu skābekļa spriegumu asinīs, bradikardijas izzušanu auglim pēc eklampsijas lēkmes mātei). Ja bradikardiju ar to neizdodas novērst, tad, iespējams, ir vai nu nabassaites saspiešana, vai priekšlaicīga normāli novietotas placentas atslāņošanās.

Svarīga ir mutes dobuma higiēna un gļotu atsūkšana. Eklampsijas koma pati par sevi nav mākslīgās ventilācijas indikācija, bet, ja tiek traucēts elpošanas ritms, attīstās hipoksēmija, Mendelsona sindroms vai respiratorā distresa sindroms, ir indicēta mākslīgā ventilācija.

Eklampsijas gadījumā samazinās glikozes tolerance un insulīna metabolisms (nierēs), tāpēc tā deva jāsamazina. Lai novērstu jaundzimušā asfiksiju, ieteicams 5-7 minūtes pirms bērna piedzimšanas ievadīt etimeolu - 0,5% šķīdumu 1 mg/kg mātes ķermeņa masas.

Smagu toksikožu ārstēšanā jālieto ierobežots zāļu skaits, kas tiek nozīmētas minimālās devās, ņemot vērā darbības pastiprināšanās un nevēlamo blakusparādību iespējamību. Ārstēšana jāpielāgo individuāli atkarībā no organisma īpašībām, tā augšanas un masas rādītājiem, slimības gaitas un zāļu iedarbības.

Ļoti efektīva sāpju mazināšanas metode dzemdību laikā smagas grūtniecības toksikozes gadījumā ir epidurālā anestēzija.

Vēlu toksikozes ārstēšana ar medikamentiem

1. shēma. Vadošā medikamentozā ārstēšana smagām vēlīnās toksikozes formām ir magnija terapijas kombinācija ar sedatīviem, antihipertensīviem līdzekļiem un osmo-onkoterapiju.

1. Magnija sulfātu ievada intravenozi, lēni (5 minūšu laikā) - 12 ml 25% šķīduma. Vienlaikus intramuskulāri ievada 4,5-6 g magnija sulfāta, atkarībā no pacienta svara, vidēji 0,1 g/kg, un pēc tam to pašu devu atkārto ik pēc 6 stundām intramuskulāri. Kopumā pacients saņem no 21 līdz 27 g dienā (atkarībā no ķermeņa svara). Magnija sulfātu var ievadīt pēc sākotnējās 3 g intravenozas ievadīšanas un 4 g intramuskulāras ievadīšanas - ik pēc 4 stundām, 4,5-6 g, atkarībā no pacienta svara (ar ātrumu 0,1 g/kg, bet ne vairāk kā 24 g dienā; pēc 12 stundu pārtraukuma kursu var atkārtot).

Pirms magnija sulfāta ievadīšanas jāpārbauda ceļa refleksi (dzīvu refleksu klātbūtne), elpošanas ātrums vismaz 14 minūtē un diurēze vismaz 30 ml stundā, kā arī intramuskulāri jāievada 2-3 ml 0,5% novokaīna šķīduma. Ārstēšanas 2. un 3. dienā magnija sulfāta intramuskulāru ievadīšanu var samazināt līdz 2-3 injekcijām.

2. Eklampsijas gadījumā onkosmoterapija tiek nozīmēta vienlaikus ar magnija sulfātu (ne vairāk kā 1-1,5 l). Vēlama šāda pārmaiņus ievadītu šķīdumu secība: reopoliglucīns 400 ml, koncentrēta plazma 200 ml, 20% albumīna šķīdums 100-200 ml, poliamīns 100 ml (poliamīnu ievada ar 10% glikozes šķīdumu un insulīnu - 1 U uz 4 g sausnas glikozes), B6 vitamīns (1 ml 5% šķīduma) un C vitamīns (5 ml 5% šķīduma).

Lai kavētu sarkano asinsķermenīšu un trombocītu agregāciju, uzlabotu mikrocirkulāciju, samazinātu asinsspiedienu un uzlabotu smadzeņu un koronāro asins plūsmu, tiek nozīmēts kurantils (0,05 g 3-4 reizes dienā iekšķīgi).

Infūzijas terapija, kuras apjoms nepārsniedz 20–30% no BCC, tiek veikta tikai smagas toksikozes gadījumos, ja ir šādi stāvokļi (bez tiem tās ieviešana ir stingri kontrindicēta!):

• pozitīva diurēze, kad izvadītā šķidruma tilpums dienā ir vismaz par 600 ml lielāks nekā ievadītā šķidruma tilpums;
• arteriālā hipertensija ir novērsta;
• ir normāls venozais spiediens, nav draudošas plaušu tūskas vai smadzeņu asiņošanas simptomu.

3. Ja magnija sulfāts nav pietiekami efektīvs, lai apturētu eklampsijas lēkmes, papildus tam tiek ievadīts intravenozi seduksens (10 mg - 2 ml 0,5% šķīduma intravenozi lēni 20 ml 5% glikozes šķīduma).
4. Lai pastiprinātu terapijas sedatīvo efektu, ja to prasa klīniskie dati, un lai samazinātu paaugstinātu diastolisko spiedienu, droperidolu var ievadīt intravenozi vai intramuskulāri pa 5-10 mg 2-3 reizes dienā (0,25% šķīdums - 1-2 ml).
5. Asinsspiediena pazemināšanai - ja sistoliskais spiediens ir virs 160-180 mm Hg (21,3-24 kPa) un diastoliskais spiediens ir 100-110 mm Hg un augstāks (13,3-14,7 kPa), ja magnija sulfāta efektivitāte nav pietiekama, lieto pentamīnu (5% devā 50-150 mg) 5% glikozes šķīdumā. Ievadīt lēni, kontrolējot asinsspiedienu, nesamazinot to zem 20% no sākotnējā. Pentamīnu var ievadīt arī intramuskulāri pa 1 ml 5% šķīduma ik pēc 4-6 stundām.
6. Ņemot vērā droperidola, seduksena un promedola (2% šķīdums - 1 ml) fonu, labu hipotensīvo efektu nodrošina eufilīna (2,4% šķīdums - 10 ml) intravenoza ievadīšana ik pēc 3-4 stundām (var pārmaiņus ievadīt papaverīna 2% šķīdumu - 2 ml vai no-shpa 2% šķīdumu - 2-4 ml intravenozi).
7. Heparīna terapija ir indicēta tikai laboratoriski apstiprinātas patēriņa koagulopātijas gadījumā. Vislabāk ir lietot reopoliglicīna-heparīna maisījumu ar ātrumu 5-6 ml reopoliglicīna un 340 V heparīna uz 1 kg pacienta svara (tādējādi, ja svars ir 60 kg, tiek ievadīti 300 ml reopoliglicīna un 21 000 V heparīna). Pusi no aprēķinātā heparīna daudzuma ievada intravenozi pa pilienam (20 pilieni/min) ar pilnu reopoliglicīna devu. Atlikušo heparīna daudzumu ievada subkutāni ik pēc 4-6 stundām (dienas laikā) vienādās devās. Nākamajā dienā šie pasākumi tiek atkārtoti. Sasniedzot klīnisko efektu, pāriet uz heparīna ikdienas subkutānu ievadīšanu ik pēc 4-6 stundām; reopoliglicīnu ievada nevis katru dienu, bet ik pēc 1-3 dienām. Pēc rādītāju normalizēšanas heparīna deva jāsamazina pakāpeniski, ievērojot vienādus intervālus starp ievadīšanām. Lietojot reopoliglicīna-heparīna maisījumu, ir jāuzrauga hematokrīta, fibrinogēna un asins koagulācijas sistēmas indikatoru saturs. Ieviešot šo maisījumu, ir pieļaujama asins koagulācijas samazināšanās ne vairāk kā 2 reizes salīdzinājumā ar normu.

Ja ir acīmredzami diseminētas intravaskulāras koagulācijas simptomi, t.i., ja ir zema fibrinogēna koncentrācija - zem 2 g/l, trombocītu - zem 150 000, reopoliglicīna-heparīna maisījums jāievada kopā ar plazmu, kas satur antitrombīnu III, kas ir nepieciešams, lai izpaustos heparīna antikoagulantu īpašības (ar DIC antitrombīns III pacienta plazmā tiek nomākts).

8. Laboratoriski apstiprinātas dekompensētas metaboliskās acidozes gadījumā tiek ievadīts S% nātrija bikarbonāta šķīdums (tris buferšķīdums, trisamīns, laktazols) - 100-200 ml, kontrolējot skābju-bāzes līdzsvaru.
9. Dehidratācijas terapija tiek nozīmēta tikai pēc osmotiskā un onkotiskā spiediena un mikrocirkulācijas normalizēšanas, lai novērstu ūdens intoksikāciju, intrakraniālu hipertensiju un smadzeņu tūsku. Diurētiskie līdzekļi ir kontrindicēti nieru filtrācijas kapacitātes traucējumu, anūrijas un paaugstināta asinsspiediena (virs 150 mm Hg vai virs 20 kPa) gadījumā. Vienreizēja lasix deva 0,04 g intravenozi vienā reizē var tikt atkārtota (ja nepieciešams) pēc 4-6 stundām; kopējais lasix daudzums nepārsniedz 0,1-0,12 g.

Mannīta ievadīšana nav ieteicama "atsitiena" fenomena dēļ. Izrakstot reopoliglicīna-heparīna maisījumu, diurēzes atjaunošanai pietiek ar 0,04 g lasix.

Infūzijas, dehidratācijas un diurētisko līdzekļu terapiju var veikt hematokrīta un diurēzes kontrolē. Hematokrīta samazināšanās zem 30% norāda uz pārmērīgu asiņu atšķaidīšanu, skābekļa trūkumu tajās un anēmiju. Hematokrīta palielināšanās virs 45% norāda uz hemokoncentrāciju - palielinātu viskozitāti, mikrocirkulācijas pasliktināšanos, palielinātu perifēro rezistenci un asinsspiedienu. Pārmērīga diurēze izraisa hipovolēmiju un perifēro asinsvadu spazmas. Ar pietiekamu diurēzi ievadītā šķidruma daudzums nedrīkst pārsniegt 80 ml (maksimāli 1 l) dienā.

10. Oligūrijas gadījumā vispirms ievada eufilīnu, sirds glikozīdus un glikozes-novokaīna maisījumu, lai uzlabotu glomerulāro filtrāciju un mazinātu mazo perifēro asinsvadu spazmas. Pēc tam ievada 0,02 g lasix. Pēc pietiekamas diurēzes sasniegšanas 2 stundu laikā - vismaz 700-800 ml - var turpināt mannīta (30 g) ievadīšanu. Ja diurēze 2 stundu laikā ir mazāka par 100 ml, tad atkārtoti jāievada eufilīns, sirds glikozīdi un glikozes-novokaīna maisījums; mannīts jāievada tikai pēc pietiekamas diurēzes sasniegšanas. Oligūrijas infūzijas terapiju nedrīkst veikt (vai nozīmēt ārkārtīgi piesardzīgi, kontrolējot diurēzi, pulsu un arteriālo spiedienu).

Elektrolītu aprēķināšana infūzijas terapijas laikā. Katjonu (anjonu) deficīts = (A1 - A2) • M - 0,2, kur A ir normālais anjonu (katjonu) saturs pacientam; M ir pacienta svars; 0,2 ir korekcijas koeficients (ārpusšūnu šķidruma daudzums, kas veido 20% no pacienta svara). Kālija norma ir 5 mmol/l, nātrija - 145 mmol/l, hlorīda - 105 mmol/l, kalcija - 2,5 mmol/l, HCO3 - 25 mmol/l.

11. Saskaņā ar indikācijām, intensīvu terapiju grūtniecības vēlīnās toksikozes gadījumā var papildināt ar kokarboksilāzes ieviešanu (skābekļa patēriņa ātruma palielināšanās, skābju-bāzes līdzsvara normalizēšana), citohroma C (oksidācijas-reducēšanas procesu pastiprināšana), glutamīnskābes (metabolisma procesu stimulēšana), tokoferola acetāta (prostaglandīnu prekursora - arahidonskābes - sintēze), antioksidantu vitamīnu (A, E, P) ieviešanu.
12. Hiperbarisko oksigenāciju var izmantot tikai mērenas vēlīnas grūtniecības toksikozes gadījumos un kontrindikāciju neesamības gadījumā. Pie pēdējām pieskaitāms paaugstināts asinsspiediens, hroniski procesi ausī, kaklā, degunā, paaugstināta jutība pret skābekli, dobuma klātbūtne iekšējos orgānos (plaušās utt.), bailes no slēgtām telpām. Obligāts nosacījums hiperbariskās oksigenācijas lietošanai ir laboratoriski pierādījumi par hipoksiju organismā. Ja hipoksijas nav, tad HBO var nodarīt tikai kaitējumu (toksiska un nespecifiska inhibējoša iedarbība).
13. Sirds terapija tiek nozīmēta atbilstoši indikācijām. Tahikardijas gadījumā - intravenozi ievada strofantīnu (0,5-1 ml 0,05% šķīduma), korglikonu (1 ml 0,06% šķīduma), kokarboksilāzi (0,05-0,1 g), panangīnu (10 ml), kālija hlorīdu (1% šķīdums 10% glikozes šķīdumā).

II shēma.

1. Neirolepsijas izraisīšana (droperidols intravenozi - 5-10 mg (2-4 ml 0,25% šķīduma) nefropātijas gadījumā, 4-5 ml - eklampsijas gadījumā plus seduksens - 10-12,5 mg (2 ml 0,5% šķīduma) - fons hipotensīvo diurētisko līdzekļu iedarbībai. Var ievadīt atkārtoti (24 stundu laikā), samazinot droperidola devu līdz 3 dienām.
2. Neirolepsijas intensitāti var pastiprināt un efektu paildzināt, ievadot 0,01–0,02 g promedola (vienlaikus var ievadīt difenhidramīnu vai suprastīnu, vai pipolfēnu – līdz 0,02–0,03 g). Ja droperidols netiek panests (trīce, trauksme, depresija), to aizstāj ar magnija sulfātu (25% šķīdums – 10 ml intramuskulāri ik pēc 4 stundām), bet kombinācijā ar seduksenu (2 ml intravenozi). Uzlabojoties pacienta stāvoklim, intervāli starp injekcijām tiek palielināti un devas samazinātas.
3. Skatīt 1. diagrammas 6. punktu.
4. Skatīt 1. diagrammas 5. punktu.
5. Ja hipotensīvā terapija (3. un 4. punkts) nav pietiekama, lai sasniegtu efektu, to pastiprina vai nu ar rauvolfijas preparātiem (depresija - 0,02–0,04 g iekšķīgi vai 10–15 mg intramuskulāri), kas sāk iedarboties ne agrāk kā pēc 3–6 stundām, vai ar beta blokatoriem (obzidānu, anaprilīnu) un beta adrenerģiskiem agonistiem (partusistenu utt.).

Tā vietā hlormetiazolu (antihipertensīvu, pretkrampju un sedatīvu iedarbību) var lietot intravenozi 2 g dienā.

6. Skatīt 1. diagrammas 2., 7., 8., 10., 12., 14. punktu.

Indikācijas ķeizargriezienam. Papildus iepriekšminētajām:

• pastāvīgi krampji, kurus nevar kontrolēt ar terapiju;
• amauroze;
• tīklenes atslāņošanās;
• anūrija;
• smadzeņu asiņošanas risks;
• ilgstošs komas stāvoklis;
• smaga toksikoze, kas nereaģē uz konservatīvu ārstēšanu (ja dzemdību kanāls nav sagatavots);
• eklampsija dzemdniecības (iegurņa stāvoklis, šaurs iegurnis, liels auglis, akūta dzeltena aknu atrofija, komplikācijas dzemdību laikā, DIC pazīmes, sarežģīta dzemdību vēsture) vai ekstragenitāla patoloģijas klātbūtnē.

Ķeizargrieziena gadījumā ieteicams veikt kiretāžu, lai noņemtu audus - spazmogēnu vielu avotu. Obligāti jākompensē pilnībā asins zudums, kas ķeizargrieziena gadījumā nav mazāks par 1 litru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]