Spriegota abdominoplastika

1991. gadā T. Lokvuds aprakstīja jaunu abdominoplastikas tehniku, ko viņš nosauca par saspringto-laterālo un kas, pēc viņa datiem, spēj nodrošināt paredzamākus un estētiski labākus rezultātus ar augstāku intervences drošību. Izmantojot šo tehniku, jāņem vērā, ka ķermenis no estētiskā viedokļa ir vienots veselums.

Operācijas pamatojums un tehnika

Spriegotās-laterālās vēdera plastiskās operācijas tehnika balstās uz diviem teorētiskiem principiem.

1. pozīcija. Ar vecumu un ķermeņa svara izmaiņām (ieskaitot grūtniecību) vēdera priekšējās sienas ādas vertikālā relaksācija vairumā gadījumu nenotiek pa visu vēdera viduslīniju (no xiphoidālā izauguma līdz kaunuma simfizei), kā tika uzskatīts iepriekš, bet tikai apgabalā zem nabas līmeņa. Šajā pašā zonā ir arī ievērojama horizontāla ādas pārstiepšanās. Virs nabas līmeņa patiesa ādas pārpalikuma veidošanās (gar vēdera balto līniju) ir iespējama tikai ļoti ierobežotās robežās, pateicoties spēcīgai virspusējās fascijas sistēmas un ādas saplūšanai.

Šī iemesla dēļ lielākajai daļai pacientu vaļīgas ādas veidošanās epigastrālajā rajonā ir tās horizontālas (nevis vertikālas) pārstiepšanās rezultāts, ko izraisa pakāpeniska ādas-zemādas-fasciālās sistēmas vājināšanās viduslīnijas sānos. Šis efekts palielinās sānu virzienā, maksimāli izpaužoties gar rumpja sānu kontūru. Ādas ļenganums vertikālā virzienā, kas novērots gar priekšējo un aizmugurējo viduslīniju, ir minimāls (izņemot zonu zem nabas) virspusējās fasciālās sistēmas saplūšanas dēļ ar dziļo audu slāni. Tas nav novērots pacientiem ar lieliem tauku nogulsnēm epigastrālajā rajonā un izteiktu vēdera priekšējās sienas audu ptozi.

2. apgalvojums. Klasiskās abdominoplastikas tehnikas pamatelementu — ādas un tauku atloka atdalīšanu līdz ribu loka un priekšējās padušu līnijas līmenim — var pārskatīt, lai būtiski samazinātu audu atdalīšanās zonu. To apstiprina R. Baroudi un M. Moraes dati, kuri jau 1974. gadā ieteica ierobežota atloka veidošanos centrālajā trīsstūrī, kura virsotnes ir xiphoidālais izaugums un priekšējie augšējie gūžas kaula spuras. Tas ļāva samazināt marginālas ādas nekrozes attīstības risku. Turklāt plastikas ķirurgi labi apzinās, ka rumpja liposakcijas un augšstilbu ādas savilkšanas laikā zemādas tauku audu kanulēšana notiek, palielinoties ādas kustīgumam, gandrīz tāpat kā ādas un tauku atloku veidošanās laikā.

Indikācijas operācijai

Spriegotā abdominoplastika ir indicēta pacientiem, kuriem vēdera priekšējās sienas deformācijas galvenās sastāvdaļas ir ādas ļenganums un muskuļu-fasciālās sistēmas relaksācija. Šāda veida intervences indikācijas apstiprina trīs klīniskie testi.

• Ķirurgs nosaka nabas kustīgumu, to pārvietojot. Ja naba ir kustīga un elastīga ar pietiekamu zemādas tauku biezumu, tad tās transpozīcijai ir nepieciešama standarta tehnika. Ja naba ir relatīvi stabila un fiksēta, tad nabas griezums bieži vien nav nepieciešams, un iejaukšanās aprobežojas ar hipogastrisko reģionu.
• Ķirurgs ar ievērojamu spēku izmanto katru roku, lai izveidotu ādas dublējumu uz pacienta ķermeņa sānu virsmām, kurš atrodas guļus stāvoklī, un pēc tam uz stāvoša pacienta ķermeņa sānu virsmām.

Šajā gadījumā galvenajai vilkmei jābūt apakšējā-sānu virzienā. Ja nabai (un ādai virs tās) nav būtiskas nobīdes, tad tās transpozīcija vairumā gadījumu nav nepieciešama.

3. Pacientam atrodoties vertikālā stāvoklī, āda virs kaunuma tiek pārvietota uz augšu (par 2–3 cm), novēršot ptozi, un tiek mērīts attālums starp matu līniju un nabu. Parasti minimālajam estētiski pieņemamajam attālumam starp nabu un matu līniju jābūt vismaz 9 cm, ņemot vērā, ka kopējais attālums ir aptuveni 11 cm, un nabas peldspēja parasti svārstās 2 cm robežās. Ja tā nesasniedz 11 cm, tad tiek indicēta procedūra, ko sauc par "nabas transpozīcijas" veikšanu. Pareizāk to saukt par ortotopisku nabas plastikas operāciju, jo faktiski ķirurgs veic nabu apņemošo audu transpozīciju, radot tās jauno formu un saglabājot iepriekšējo pozīciju.

Ķermeņa mīksto audu deformācijas sānu un aizmugurējā daļā parasti tiek kombinētas ar vēdera deformāciju un tās jānovērš vienlaicīgi, pretējā gadījumā pēc abdominoplastikas tiek traucēta rumpja formas estētika.

Ķirurģiskā tehnika

Pamatprincipi. Jaunas idejas par vēdera priekšējās sienas mīksto audu eptozes mehānismu ļāva mums formulēt divus spriegojuma-sānu abdominoplastikas pamatprincipus.

1. princips. Ķirurgs atdala ādas un tauku atloku no vēdera priekšējās sienas aponeirozes tikai minimālā garumā, ļaujot noņemt liekos audus. Šajā gadījumā virs nabas audi tiek atdalīti tikai virs taisnā vēdera muskuļa virsmas. Tā rezultātā epigastrālajā zonā tiek ligēti tikai tie perforējošie asinsvadi, kas traucē aponeirozes dublējuma veidošanos. No aponeirozes neatdalīto integumentāro audu zonu (sānu sekciju un flanku) kustīgums tiek panākts, apstrādājot zemādas taukus ar kanulām vai vertikāli uzstādītām šķērēm.

2. princips. Atšķirībā no klasiskās vēdera priekšējās sienas plastiskās ķirurģijas (kad audi no ķermeņa sānu virsmām tiek pārvietoti uz viduslīniju un kaudāli), ar spriegojuma-laterālo abdominoplastiku galvenais atloka pārvietošanas vektors ir vērsts uz apakšējo-laterālo pusi (t. i., 90° leņķī pret vilces virzienu klasiskajā abdominoplastikā).

Citi galvenie spriegotās-laterālās vēdera plastiskās operācijas elementi ir:

• ādas rezekcija galvenokārt ķermeņa sānu daļās;
• virspusējās fascijas sistēmas fiksācija ar pastāvīgām šuvēm visā piekļuves līnijā ar ievērojamu sasprindzinājumu sānu sekcijās;
• ādas sašūšana ar nelielu spriegumu brūces sānu zonās un praktiski bez spriedzes brūces centrālajā daļā;
• veicot, kā norādīts, vienlaicīgu liposakciju vēdera augšdaļā un sānu rajonā.

Pirms operācijas iezīmēšana. Pacientam atrodoties vertikālā stāvoklī, tiek iezīmēta "peldošā" zona, kam seko šuves līnija. Pēdējā sastāv no īsas suprapubiskas līnijas, kas stiepjas leņķī pret priekšējiem augšējiem iegurņa kaula smailajiem kauliņiem un pēc tam, ja nepieciešams, īsu attālumu iet horizontāli, paliekot "peldošajā" zonā.

Cirkšņa zonas ādas ļenganuma robeža ir atzīmēta zem šīs līnijas par 1-2 cm, tā kļūst arī par griezuma līniju, jo pēc brūces sašūšanas ar spriegumu ķermeņa sānu zonās šuvju līnija pārvietojas uz galvaskausa līmeni.

Lai gan rezektētās ādas zonas robežas tiek noteiktas tikai operācijas beigās, labāk tās atzīmēt iepriekš, kas atvieglo galīgo intraoperatīvo iezīmēšanu un nodrošina lielāku simetriju. Audu rezekcijas līnija sākotnēji iet uz augšu un mediāli 60–90° leņķī (atkarībā no ādas elastības) vairākus centimetrus no apakšējās līnijas malas, un pēc tam pagriežas nabas virzienā.

Pacientiem ar ievērojamu ādas ļenganumu galvenokārt ķermeņa laterālajās daļās, nabas transpozīcija var nebūt nepieciešama, tāpēc lielākā daļa audu tiek rezekcija laterāli un mazākā mērā mediāli, rezekcijas līnijai esot paralēli apakšējai griezuma līnijai.

Izteikta ādas ļenganuma gadījumā virsvēdera rajonā, kad nepieciešama nabas transpozīcija, audi tiek noņemti gandrīz vienādos apjomos gan centrāli, gan sāniski.

Operācijas galvenais posms. Priekšējās vēdera sienas ādas un tauku atloks tiek pacelts līdz nabas līmenim virs muskuļu fascijas. Audu dalījums virs nabas parasti aprobežojas ar taisnā vēdera muskuļa zonu. Pēc tam lielākajai daļai pacientu tiek izveidota taisnā muskuļa aponeirozes dubultošanās.

Tauku slāni ap šo vēdera priekšējās sienas posmu apstrādā ar speciālu kanulu vai vertikāli novietotām šķērēm. Kanulēšana (ar vai bez tauku atsūkšanas) tiek veikta īpaši uzmanīgi, nebojājot muskuļu sieniņu.

Pēc tam atloku ar ievērojamu spēku pārvieto distāli-laterālā virzienā, un brūces sānu daļās starp tās virspusējo fascijas sistēmu un cirkšņa zonas (dziļo un virspusējo) fasciju ievieto šuves. Noņemamo ādas laukumu iezīmē ar marķēšanas skavu, nedaudz sasprindzinot ādu sānu daļās, un lieko atloku nogriež. Pēc asiņošanas apturēšanas tiek uzstādītas divas drenāžas caurules, kuras tiek izvadītas kaunuma rajonā.

Pēc nabas plastiskās operācijas brūce tiek aizvērta, izmantojot trīsslāņu šuves:

• nepārtraukta šuve (neilons Nr. 1 vai Nr. 0) visā griezumā līdz virspusējai fascijas sistēmai;
• dermālā apgrieztā pārtrauktā šuve (ar Maxon Nr. 2/0 vai Vicryl Nr. 3/0);
• nepārtraukta noņemama intradermāla šuve (prolēna Nr. 3/0 - 4/0).

Brūces centrālajā daļā āda un dziļas šuves tiek uzliktas praktiski bez spriedzes.

Priekšrocības un trūkumi. Spriegotās-laterālās abdominoplastikas priekšrocības ir:

• labāka plāksteru malu uzturs;
• augsta vidukļa korekcijas pakāpe;
• mazāks seromu attīstības risks;
• augstāka pēcoperācijas rētas kvalitāte, pateicoties mazākam audu spriegumam uz ādas šuvju līnijas pēcoperācijas periodā.

Perforējošo asinsvadu saglabāšana padara vienlaicīgu liposakciju sānos, augšstilbos un mugurā drošāku. Pilnīgas un daļējas atloku audu atdalīšanas kombinācija ar liposakciju ļauj maksimāli uzlabot ķermeņa estētiskās īpašības.

Galvenā noņemtās ādas zona vairumā gadījumu atrodas laterāli, kur brūces malas ir savienotas ar maksimālu spriegumu (virspusējās fascijas sistēmas līmenī), un to pavada ievērojama cirkšņa apvidus ādas savilkšanās un mērena audu savilkšanās gar augšstilba anteromediālo virsmu. Savukārt audu sasprindzinājums suprapubiskajā apvidū samazinās, samazinot ādas nekrozes risku un novēršot kaunuma ādas matainās daļas nobīdi uz augšu.

Virspusējās fascijas sistēmas fiksācija ar pastāvīgām šuvēm samazina nevēlamu blakusparādību attīstības risku, tostarp vēlīna suprapubiska padziļinājuma veidošanos, kas var rasties, ja virspusējā fascijas sistēma netiek atjaunota.

Šāda veida plastiskās ķirurģijas trūkums dažkārt ir "ausu" veidošanās brūces galējos punktos. Lai to novērstu, var būt nepieciešams nedaudz pagarināt griezumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]