Sejas plastiskās ķirurģijas pamati

Pēc visu vispārējo apsvērumu ņemšanas vērā tiek novērtētas sejas zonas. Praktiskā metode sastāv no sejas atsevišķu estētisko vienību sistemātiskas novērtēšanas.

Šīs vienības ir piere un uzacis, periorbitālais reģions, vaigi, deguns, periorālais reģions un zods, kā arī kakls. Tomēr jāatceras, ka ir jāņem vērā, kā dažādu vienību iezīmes mijiedarbojas savā starpā, radot harmonisku vai disharmonisku izskatu.

[ 1 ], [ 2 ]

Pieres plastiskā ķirurģija

Iespējams, neviena cita sejas zona nepiedzīvo tik daudz ķirurģiskas iejaukšanās kā novecojošā piere un uzacis. Zināšanas par sejas augšējās trešdaļas anatomiju un estētiku ir būtiskas, lai veiktu atbilstošas atjaunošanas operācijas. Frontālā reģiona slāņi ir galvas ādas slāņu pagarinājums. Mnemoniskais vārds "SKALPA" apraksta piecus pieres slāņus: S (āda), C (zemādas audi), A (galea aponeurotica), L (irdenie areolārie audi) un P (perikraniums). Āda ir piestiprināta pie zemādas audiem. Cīpslu ķivere ieskauj visu galvaskausa velvi, priekšpusē un aizmugurē savijoties ar frontālajiem un pakauša muskuļiem. Zem augšējās temporālā līnijas ķivere kļūst par temporoparietālo fasciju. Irdenie areolārie audi (subķiveres slānis) atrodas starp cīpslu ķiveri un periostu. Tas ir avaskulārs slānis, kas ļauj ķiverei un virspusējiem audiem slīdēt pāri periostam. Periosts ir biezs saistaudu slānis, kas piestiprināts pie galvaskausa velves kaulu ārējās plāksnes. Punktā, kur satiekas augšējā un apakšējā deniņu līnija, periosts saplūst ar deniņu fasciju. Periosts kļūst arī nepārtraukts ar periorbitālo fasciju augšējās orbītas malas līmenī.

Pieres un uzacu kustības nodrošina četri muskuļi: frontālais muskulis, procerus muskulis, corrugator supercilii muskulis un orbicularis oculi muskula orbitālā daļa. Pāru frontālajiem muskuļiem ir skaidra dalīšanās pa viduslīniju. Frontālais muskulis sākas no cīpslu ķiveres un apakšēji savienojas ar procerus muskuli, corrugator supercilii muskuli un orbicularis oculi muskuli. Frontālajam muskulim nav kaulainu piestiprināšanās vietu. Tas mijiedarbojas ar pakauša muskuli, piestiprinoties pie cīpslu ķiveres, izspiežot galvas ādu. Frontālais muskulis paceļ uzaci. Šķērsvirziena frontālās krokas rodas frontālā muskuļa hroniskas kontrakcijas rezultātā. Frontālā muskuļa inervācijas zudums noved pie uzacu noslīdēšanas bojātajā pusē.

Pāru corrugator supercilii muskulis sākas no pieres kaula netālu no orbītas augšējās iekšējās malas un iet caur frontālo un orbikulāro acs muskuļu, iespiežoties uzacu vidusdaļas dermā. Tas velk uzaci mediāli un uz leju; pārmērīgs sasprindzinājums (uzacu kustība) izraisa vertikālu rievu veidošanos virs deguna tiltiņa. Procerus muskulis ir piramīdas formas un sākas no deguna augšējo sānu skrimšļu un kaulu virsmas, iespiežoties ādā uzacs apvidū. Kontrakcijas rezultātā uzacu mediālās malas nolaižas un virs deguna saknes veidojas horizontālas līnijas. Orbikulārie muskuļi ieskauj katru orbītu un pāriet uz plakstiņiem. Tie sākas no orbītu mediālo malu periosta un iespiežas uzacu dermā. Šie muskuļi ir iedalīti orbītas, plakstiņu (augšējā un apakšējā) un asaru daļā. Orbikulārā muskuļa augšējās mediālās šķiedras novieto uzacu mediālo daļu zemāk. Šīs šķiedras sauc par depressor supercilii. Corrugator supercilii, procerus un orbicularis oculi darbojas kopā, lai aizvērtu aci, un ir antagonisti frontalis kustībām; to pārmēru lietošana izraisa horizontālas un vertikālas līnijas pāri deguna tiltiņam.

Klasiski aprakstītajai sieviešu uzacu pozīcijai ir šādi kritēriji: 1) uzacs sākas mediāli ar vertikālu līniju, kas novilkta caur deguna kaktiņa pamatni; 2) uzacs beidzas laterāli ar slīpu līniju, kas novilkta caur acs ārējo kaktiņu un deguna kaktiņa pamatni; 3) uzacu mediālais un laterālais gals atrodas aptuveni vienā horizontālā līmenī; 4) uzacu mediālais gals ir vālītes formas un pakāpeniski kļūst plānāks laterāli; 5) uzacu virsotne atrodas uz vertikālas līnijas, kas novilkta tieši caur acs laterālo limbu. Daži uzskata, ka uzacu virsotnei jeb augšdaļai ideālā gadījumā vajadzētu būt vairāk laterālai; tas ir, virsotne atrodas uz vertikālas līnijas, kas novilkta caur acs ārējo kaktiņu, kas atrodas pretī laterālajam limbam.

Daži klasiski kritēriji attiecas uz vīriešiem, tostarp virsotnes atrašanās vieta, lai gan visai uzacij ir minimāls izliekums un tā atrodas augšējā orbītas malas līmenī vai tieši virs tā. Pārmērīga uzacis pacelšanās laterāli, kas izraisa uzacis izliekumu, var feminizēt vīriešu uzaci. Pārmērīga mediāla pacelšanās rada "salauztu" izskatu. Salīdzinot ar vīriešiem, sieviešu pieres ir gludākas un noapaļotākas, ar mazāk izteiktām uzacu izvirzījumiem un mazāk asu nazofrontālo leņķi.

Divas galvenās ar vecumu saistītās izmaiņas sejas augšējā trešdaļā ir uzacu noslīdēšana un grumbas sejas pārmērīga kustīguma dēļ. Uzacu noslīdēšanu galvenokārt izraisa gravitācija un dermas elastīgās komponentes zudums. Tas var radīt sarauktu pieri vai dusmīgu izskatu acīm un uzacīm. Uzacis jāpārbauda, vai nav asimetrija, kas pavada divpusēju noslīdēšanu. Vienpusējas noslīdēšanas gadījumā jāņem vērā etioloģiskie faktori (piemēram, temporālā zara paralīze). Tas, kas sākotnēji var šķist lieka augšējā plakstiņa āda (dermatohalāze), patiesībā var būt pieres ādas noslīdēšana. Klīniski tas visspilgtāk izpaužas kā "sānu maisiņi" virs augšējiem plakstiņiem. Tie var būt pietiekami lieli, lai ierobežotu superolaterālos redzes laukus, nodrošinot funkcionālu indikāciju ķirurģiskai iejaukšanās veikšanai. Mēģinājumi izgriezt sakulārās ādas krokas tikai ar blefaroplastikas palīdzību tikai pavilks uzacs sānu malu uz leju, pasliktinot uzacu ptozi.

Papildus noslīdējušām uzacīm, sejas novecojošajai augšējai trešdaļai raksturīgas palielināta kustīguma līnijas. Šīs rievas rodas atkārtota ādas sasprindzinājuma dēļ, ko rada zem tiem esošie sejas muskuļi. Hroniska frontālā muskuļa kontrakcija augšupvērstā stāvoklī izraisa šķērsvirziena rievu veidošanos uz pieres: īsi sakot, frontālais muskulis pats nodrošina savu, neķirurģisku pacelšanu. Atkārtota pieres saraušana pārslogo pieres muskuļus (procerus un corrugator). Tas attiecīgi izraisa horizontālu rievu veidošanos deguna saknē, kā arī vertikālu rievu veidošanos starp uzacīm.

Liekas augšējo plakstiņu ādas gadījumā ir nepieciešamas papildu procedūras, piemēram, blefaroplastika, jo tā ļauj nomaskēt iegriezumu uzacu zonā. Jānovērtē arī pieres augstums, jo dažas intervences ne tikai veic pacelšanu, bet arī sekundāri uzlabo (palielina vai samazina) pieres vertikālo augstumu. Kopumā, lai gan visas pieres operācijas paceļ bruņas un pieri, uzacu pacelšanai ir atšķirīga ietekme (ja tāda vispār ir) uz pieri.

Periorbitālā reģiona plastiskā ķirurģija

Periorbitālais reģions ietver augšējos un apakšējos plakstiņus, acu iekšējos un ārējos kaktiņus un acs ābolu. Atkal jānovērtē atsevišķo komponentu izmērs, forma, atrašanās vieta un simetrija. Novērtējumā jāņem vērā atlikušo sejas zonu īpatnības. Attālumam starp acu kaktiņiem aptuveni jāatbilst vienas acs platumam. Baltajiem rases pārstāvjiem šim attālumam jābūt vienādam arī ar attālumu starp deguna spārniem pie tā pamatnes. Negroīdiem un mongoloīdiem šis noteikums ne vienmēr ir patiess platākas deguna pamatnes dēļ.

Galvenais muskulis šajā zonā ir orbicularis oculi. Šo muskuli inervē sejas nerva temporālais un vaiga nerva zari. Šī muskuļa orbitālā daļa ieskauj orbītu un saraujas kā sfinkteris, izraisot mirkšķināšanu. Šī muskuļa daļa laterāli piestiprinās pie temporālā un vaiga nerva ādas, kas, sejai novecojot, rada grumbas un vārnu kājiņas.

Agrākās novecošanās pazīmes bieži parādās uz plakstiņiem. Tas galvenokārt ir saistīts ar ādas noslīdēšanu (dermatohalāzi), viltus orbitālo tauku trūces veidošanos caur orbitālo starpsienu un orbikulārā muskuļa hipertrofiju. Visbiežāk sastopamā augšējo plakstiņu problēma ir dermatohalāzija, kam seko izvirzītu tauku spilventiņu veidošanās. Šo problēmu labi ārstē tradicionālā augšējā blefaroplastika ar liposakciju.

Apakšējos plakstiņos ādas, tauku un muskuļu problēmas bieži tiek novērotas atsevišķi vai kombinācijā. Izolētas pseidotauku trūces bieži tiek novērotas relatīvi jauniem pacientiem un tiek ārstētas ar transkonjunktivālu blefaroplastiku. Nelielas dermatohalāzes var ārstēt ar ierobežotu ādas ekscīziju, ķīmiskiem pīlingiem vai lāzera atjaunošanu. Daudziem ļoti jauniem pacientiem ir izolēta orbikulārā acs muskuļa (orbicularis oculi) hipertrofija, kas parasti rodas pēc biežiem skatieniem uz sāniem. To bieži novēro cilvēkiem, kuri profesionāli smaida, piemēram, ziņu diktoriem vai politiķiem. Šī hipertrofija izpaužas kā plāna izvirzījums gar apakšējā plakstiņa malu, kam nepieciešama muskuļu ekscīzija vai apjoma samazināšana.

Malārie maisiņi ir jānošķir no ķemmīšgliemenēm. Malārie maisiņi ir pietūkušas, noslīdējušas vietas, kas robežojas ar vaiga estētisko zonu, kurās ar vecumu uzkrājas tauki vai šķidrums. Dažreiz tām nepieciešama tieša izgriešana. Savukārt ķemmīšgliemenes parasti satur invaginētus muskuļus un ādu. Tos var koriģēt pagarinātas apakšējās blefaroplastikas laikā.

Jāizvērtē arī citas periorbitālas problēmas, tostarp noslīdējuši plakstiņi, anoftalms, proptoze, eksoftalms, apakšējo plakstiņu noslīdēšana vai nobīde un laterāla "kaukveida" veidošanās. Kā minēts iepriekš, laterālu "kaukveida" veidošanos izraisa noslīdējušas uzacis, kā arī lieka plakstiņu āda. Bieži izmantota pārbaude, lai novērtētu apakšējā plakstiņa noslīdējumu, ir šķipsnas tests, kurā apakšējo plakstiņu satver starp īkšķi un rādītājpirkstu un atrauta no acs ābola. Nenormāls rezultāts ir aizkavēta plakstiņa atgriešanās pie acs ābola vai atgriešanās tikai pēc mirkšķināšanas. Tiek novērota arī sklēras atsegšana zem apakšējā plakstiņa jeb ektropions (plakstiņa malas izvēršanās). Aptuveni 10% no normāliem iedzīvotājiem ir sklēras atsegšana zem apakšējā plakstiņa, kas nav saistīta ar vecumu. Enoftalms var liecināt par iepriekšēju orbītas traumu un var būt nepieciešama orbītas rekonstrukcija. Eksoftalms var būt Greivsa orbitopātijas rezultāts, kas prasa endokrinoloģisku izmeklēšanu. Nepareiza acs ābola novietojuma vai ārējā muskuļa disfunkcijas gadījumā nepieciešama oftalmologa konsultācija un orbītas attēlu iegūšana.

Blefaroplastikas laikā var koriģēt ptozi, entropiju (plakstiņa malas inversiju), ektropiju un pārmērīgu apakšējā plakstiņa noslīdējumu. Pārmērīga kustīguma līnijas, piemēram, vārnu kājiņas, nevar novērst bez iejaukšanās sejas muskuļos. To var panākt ar sejas nerva zaru, kas inervē muskuļus, paralīzi vai iznīcināšanu. Praksē tiek izmantota ķīmiskās paralīzes metode ar botulīna toksīnu.

Vaigu plastiskā ķirurģija

Vaigi veido estētisku vienību, kas laterāli stiepjas līdz pieauss kaula krokai, mediāli līdz nazolabiālajai krokai, augšpusē līdz vaiga lokam un orbītas apakšējai malai, bet apakšēji – līdz apakšžokļa apakšējai malai. Visizteiktākais vaiga orientieris ir vaiga paugura forma. Vaiga paugura forma sastāv no vaiga un augšžokļa kauliem. Izteikts vaiga paugura forma ir jaunības un skaistuma pazīme. Vaiga paugura forma piešķir sejai formu un spēku. Vaigu kaulu nepietiekamu attīstību var izraisīt augšžokļa kaula priekšējās virsmas nepietiekama attīstība vai, laterāli, vaiga paugura formas nepietiekama attīstība.

Vaigu muskuļus var iedalīt trīs slāņos. Dziļāko slāni veido bukinatora muskulis (trompetes muskulis), kas nāk no sejas dziļās fascijas un savijas ar orbicularis oris pie mutes dobuma komisūras. Nākamo slāni pārstāv m. caninus (saskaņā ar Parīzes nomenklatūru - muskulis, kas paceļ mutes kaktiņu), kas nāk no ilkņa bedrītes, un quadratus labii superioris, kam ir trīs sekcijas, kas nāk no augšlūpas zonas (saskaņā ar Parīzes nomenklatūru tie ir muskulis zygomaticus minor, muskulis, kas paceļ augšlūpu, un muskulis, kas paceļ augšlūpu un deguna apakšlūpu).

Gan caninus, gan quadratus labii superioris iestiprinās orbicularis oris. Visbeidzot, zygomaticus major un smieklu muskulis savienojas laterālajā kommisūrā. Visi šie muskuļi rodas no kaulainiem izaugumiem uz augšžokļa vai pterygomandibular šuves. Tie beidzas vai nu periorālās ādas virspusējā fascijā, vai augšlūpas dziļajos muskuļos. Tos inervē sejas nerva zygomatiskie un bukālie zari. Šie muskuļi izraisa sejas vidējās trešdaļas kustību uz augšu un uz sāniem, piešķirot tai laimīgu izteiksmi.

Bukālais tauku spilventiņš ir pastāvīga košļāšanas telpas sastāvdaļa. Interesanti, ka tā smagums nav saistīts ar cilvēka vispārējo aptaukošanās pakāpi. Tas sastāv no galvenās daļas un trim galvenajiem izaugumiem: temporālā, bukālā un pterigoidālā. Ievērojama vaigu nekaunība var būt daļēji saistīta ar bukālo tauku nosēšanos. Klīniski bukālo tauku nosēšanās var izpausties kā vaigu apakšējās daļas pārmērīgs apjoms vai kā pilni vaigi apakšžokļa ķermeņa vidusdaļā.

Vaigu tauku spilventiņu atrod caur intraorālu iegriezumu virs trešā augšžokļa molāra. Ķirurģiski nozīmīgas struktūras šeit ir pieauss dziedzera kanāls un sejas nerva vaigu atzars. Tāpēc ir svarīgi nevis noņemt visus vaigu taukus, bet tikai tos, kas mēdz izvirzīties.

Atkarībā no nazolabiālās robežas un nazolabiālās krokas smaguma pakāpes, vaiga daļa, kas atrodas laterāli no un tieši blakus robežai, un sastāv no malārā tauku spilventiņa un ādas virs tā, piedzīvo ar vecumu saistītas izmaiņas. Nazolabiālā kroka, iespējams, ir visredzamākā kroka sejā. Tā rodas sejas muskuļu tiešas piestiprināšanās rezultātā pie ādas vai kustību spēku ietekmē, ko virspusējā muskuļu aponeurotiskā sistēma (SMAS) pārnes uz ādu caur vertikālām šķiedru starpsienām. Ar vecumu tauki atrofējas sejas augšējā un vidējā daļā un nogulsnējas submentālajā zonā. Submalāras ieplakas veidošanās ar novecošanu izraisa iekritušu vaigu izskatu.

Malāro pauguru var palielināt ar implantiem, kurus var ievietot, izmantojot intraorālu pieeju. Ritidektomija ar pareizu spriegojuma virzienu kombinācijā ar malāro paugura augmentāciju var palīdzēt samazināt nazolabiālās krokas smagumu. Nazolabiālo robežu var tieši izlīdzināt ar implantāciju vai pagarinātu ritidektomiju. Pilnīga šīs krokas likvidēšana nav iespējama; patiesībā tas, iespējams, nav vēlams, jo tas ir svarīgs sejas elements, kas atdala bukālo estētisko vienību no nazolabiālā apgabala. Ritidektomija var arī uzlabot apakšžokļa apakšējās robežas definīciju un pārvietot bukālo tauku spilventiņu.

Deguna plastiskā ķirurģija

Deguns ir visizteiktākā no sejas estētiskajām vienībām, pateicoties tā centrālajam novietojumam frontālajā plaknē un tā izcelsmei sagitālajā plaknē. Šeit mazākā asimetrija un novirzes ir vairāk pamanāmas nekā citās sejas zonās. Deguna proporcijām jābūt harmonijā ar pārējo seju un ķermeņa struktūru. Garš, tievs deguns izskatās neiederīgs uz īsa, drukna cilvēka ar platu seju, tāpat kā plats, īss deguns uz gara, slaida cilvēka ar iegarenu seju.

Deguna piramīdas muskuļi pēc savas būtības ir rudimentāri un maz ietekmē deguna statisko un dinamisko izskatu. Izņēmumi ir muskuļi, kas paplašina nāsis un nospiež deguna starpsienu, tie sākas no augšlūpas un stiepjas līdz deguna apakšai un deguna starpsienai.

Degunu parasti raksturo pēc tā garuma, platuma, izvirzījuma un rotācijas. Lai aprakstītu degunu un tā attiecību pret pārējo sejas daļu, tiek izmantoti dažādi leņķi un mērījumi. Kopumā deguna tiltiņš ļauj viegli noliekties uz leju no uzacu mediālās robežas līdz zonai virs deguna gala. Neliels kupris kaula un skrimšļa savienojuma vietā ir pieņemams abiem dzimumiem, bet, iespējams, tas ir piemērotāks vīriešiem. Deguna galam jābūt divdaļīgam, un ideālā gadījumā profilā jābūt redzamiem 2–4 mm no deguna starpsienas pamatnes. Baltajiem cilvēkiem deguna pamatne tuvojas vienādmalu trijstūrim. Plašāks attālums starp deguna kauliem ir normāls aziātiem un nēģeriem. Īsākiem cilvēkiem labāk tiek uztverta deguna gala lielāka rotācija nekā garākiem cilvēkiem.

Laika gaitā deguna gala skrimšļainais karkass vājinās, kā rezultātā deguna gals paplašinās, noslīd, pagarinās un var aizsprostot elpceļus. Nāsis var paplašināties, un leņķis starp deguna pamatni un augšlūpu var kļūt asāks un noslīdēt. Var rasties arī deguna ādas sabiezēšana, tāpat kā rosacea gadījumā.

Izteikts deguns apvienojumā ar hipoplastisku apakšžokli nav estētiski piemērots un parasti to var koriģēt, apvienojot redukcijas rinoplastiku ar augmentācijas mentoplastiku. Turpretī pacientiem ar izteiktu apakšžokli un zodu deguna redukcija jāierobežo, lai saglabātu sejas līdzsvaru un harmoniju un novērstu prognoloģiskā izskata pasliktināšanos, īpaši profilā.

Periorālās zonas un zoda plastiskā ķirurģija

Periorālais reģions ietver sejas daļu no subnazālās un nazolabiālās krokām līdz mentonam, zoda mīksto audu kontūras apakšējai robežai. Zoda kontūras nosaka apakšžokļa kaula forma un novietojums, un zoda recesijas gadījumā - mīkstie audi, kas to pārklāj. Pēc deguna zods ir visbiežākais anomāliju cēlonis profila izmeklēšanā.

Muskuļi, kas atbild par sejas kustībām ap muti, ir mentalis, quadratus labii inferior un trīsstūrveida muskuļi, kas atrodas plaknē dziļāk par platysma (saskaņā ar Parīzes nomenklatūru pēdējās divas grupas ir muskulis, kas nospiež mutes leņķi, muskulis, kas nospiež apakšlūpu, un zoda šķērsmuskulis). Šīs muskuļu grupas ir ieaustas orbicularis oris apakšlūpas rajonā. Šīs muskuļu grupas inervē apakšžokļa marginālais zars no sejas nervu sistēmas. Šie muskuļi saraujas un nospiež apakšlūpu. Tie visi ir iestrādāti apakšžokļa kaula apakšējā malā.

Termina mikrogēnija literārais ekvivalents ir "mazs zods". Pacientiem ar normālu sakodienu (I leņķa klase: pirmā augšžokļa molāra meziobukālais cusps ir vienā līnijā ar pirmā apakšžokļa molāra meziobukālo rievu) mikrogēniju diagnosticē, novelkot vertikālu līniju no apakšlūpas koši sarkanās malas līdz zodam. Ja šī līnija iet uz priekšu no mīksto audu pogoniona, tiek diagnosticēta mikrogēnija. Pirms operācijas īpaša uzmanība jāpievērš sānu skatam, jo ķirurga uzdevums ir pacelt zodu līdz apakšlūpas vertikālajai līnijai. Vīriešiem ir pieņemama neliela hiperkorekcija, savukārt sievietēm ir pieņemamāka hipokorekcija.

Sejas kopējo līdzsvaru profilā vislabāk var novērtēt, papildus ņemot vērā deguna aizmugurējās daļas projekciju. Datorrekonstrukcija attēlu veidā daudzkārt ir palīdzējusi ilustrēt zoda palielināšanas iespējamo pozitīvo ieguldījumu rinoplastikas rezultātos. Galvenās ķirurģiskās pieejas mikrogēnijas korekcijai ir implantācija un genioplastika. Aloplastiskai implantācijai apakšžoklī visbiežāk izmanto silastisko metodi.

Žokļa hipoplāzija ir iegūts stāvoklis, kas rodas dažādas pakāpes kaula resorbcijas rezultātā apakšžoklī. Adekvāta ortodontiska retencija var palīdzēt cīnīties ar apakšžokļa izmēra kopējo samazināšanos, īpaši alveolārā kaula augstuma samazināšanos. Ar vecumu notiek arī progresējoša mīksto audu atrofija un kaula zudums zonā starp zodu un žokli. Iegūto rievu sauc par premaxillāro rievu. Tas ir svarīgi, jo, lai gan labi veikta sejas liftinga operācija var uzlabot apakšžokļa zonu, šī redzamā rieva paliks.

Apakšžokļa hipoplāzijas pacienta izmeklēšana ir līdzīga mikrogēnijas izmeklēšanai, īpašu uzmanību pievēršot normālas oklūzijas klātbūtnei. Apakšžokļa hipoplāziju nedrīkst jaukt ar retrognātiju. Pēdējais stāvoklis rada II klases leņķa oklūziju un tiek koriģēts ar kaula transplantāciju, piemēram, sagitālu šķelšanas osteotomiju.

Žokļa hipoplāzijas ķirurģiskā pieeja ir tāda pati kā aprakstītā mikrogēnijas gadījumā. Galvenā atšķirība ir izmantotā silastiskā implanta veids. Ja ir ievērojama apakšžokļa ķermeņa hipoplāzija, tiek izvēlēts lielāks implants. Implanta forma arī palīdz sekundāri koriģēt mikrogēniju, ja tas ir indicēts. Dažiem pacientiem nav izteikta apakšžokļa leņķa (parasti iedzimta), un viņiem tas varētu būt noderīgi.

Tāpat kā apakšžokļa hipoplāzijai, arī sakodienam ir svarīga loma sejas apakšdaļas veidošanā. Ortodontiskā korekcija papildus sakodiena normalizēšanai var atjaunot normālas lūpu attiecības. Sakodiena izmaiņas, īpaši saistītas ar kaula rezorbciju bezzobu apakšžoklī, var izjaukt sejas vidējās un apakšējās daļas proporcijas. Var rasties alveolārā kaula rezorbcija, vertikālā attāluma samazināšanās starp augšējo un apakšējo žokli un ievērojami mīksto audu bojājumi. Šādas izmaiņas var tikai daļēji kompensēt ar zobu protēzēm.

Ar vecumu virslūpa pagarinās, lūpu sarkanā robeža kļūst plānāka, un sejas vidusdaļa nobīdās (retrūzijas). Veidojas arī periorālas grumbas, kas vertikāli stiepjas no lūpu sarkanās robežas malas. Vēl viena parādība ir "marionešu" līniju parādīšanās un padziļināšanās, kas ir divpusējs nazolabiālo kroku turpinājums uz leju, līdzīgi vertikālajām līnijām vēderrunātāja lelles sejas apakšdaļā. Zods un vaigu kauli var mazāk izvirzīties ādas un tos pārklājošo zemādas audu pārdales rezultātā. Tiek novērota sejas vidējās un apakšējās daļas skeleta komponentes augstuma samazināšanās.

Lielākā daļa lūpu operāciju tiek veiktas, lai samazinātu vai palielinātu lūpas. Pašlaik priekšroka tiek dota pilnām lūpām. Augšlūpai jābūt pilnīgākai un profilā nedaudz izvirzītai uz priekšu virs apakšlūpas. Lūpu palielināšana tiek veikta, izmantojot dažādus materiālus, tostarp autologu ādu un taukus, homo- vai ksenokolagēnu un porainu politetrafluoretilēnu.

Kakla plastiskā ķirurģija

Dzemdes kakla leņķa atjaunošana ir svarīga atjaunošanas ķirurģijas sastāvdaļa. Jaunībā kaklam ir skaidri izteikta apakšžokļa līnija, kas met zemžokļa ēnu. Āda zemžokļa trīsstūrī ir plakana un nostiepta. Zemādas muskulis (platisma) ir gluds un ar labu tonusu. Turklāt muskuļi, kas piestiprināti pie hioīda kaula, rada 90° vai mazāku dzemdes kakla leņķi. Šie faktori piešķir kaklam jauneklīgu kontūru un izskatu.

Nepievilcīgs kakls var būt iedzimtu vai iegūtu anatomisku iemeslu rezultāts. Iedzimti cēloņi ir zems hioīda-vairogdziedzera kompleksa novietojums un dzemdes kakla tauku uzkrāšanās gan virs, gan zem platisma muskuļa. Ar vecumu sejas apakšdaļā un kaklā rodas paredzamās iegūtās izmaiņas. Pie tām pieder hioīda dziedzera noslīdējums, platisma muskuļa svītras un lieka āda. Kakla izskatu ievērojami ietekmē arī mikrogēnija, mandibulāra hipoplāzija, maloklūzija, zoda recesija un prementāla rieva, kas tika apspriestas iepriekš.

Pacienti vienmēr jānovērtē attiecībā uz šiem stāvokļiem. Standartizējot pirmsoperācijas novērtēšanas plānu sejas apakšdaļai un kakla zonai, tiks nodrošināta pareizas ķirurģiskās tehnikas izvēle. Novērtējums pirms ķirurģiskas kakla atjaunošanas tiek veikts saskaņā ar šādu plānu: 1) skeleta atbalsta pietiekamības novērtējums, 2) SMAS-platismas muskuļu kompleksa iesaistes nepieciešamība, 3) tauku konturēšanas nepieciešamība un 4) ādas savilkšanas nepieciešamība.

Ideālais hioīdā kaula novietojums ir ceturtā kakla skriemeļa līmenis. Pacientiem ar anatomiski zemu hioīdā kaula novietojumu ir neass kakla skriemeļa leņķis, kas ierobežo ķirurģiskās iespējas. Galvenā ķirurģiskā pieeja taukaudu konturēšanai ir liposkulptūra, izmantojot vai nu liposakciju, vai tiešu lipektomiju. Platisma muskuļa striāciju ķirurģiska korekcija sastāv no ierobežotas priekšējās horizontālās miotomijas ar pacelto hipertrofēto muskuļa malu izgriešanu. Jaunizveidotās platisma muskuļa priekšējās malas tiek savienotas ar šuvēm. Platisma muskuļa nospriegošana palīdzēs arī koriģēt hioīdā dziedzera noslīdējumu.

Vēlamā liekās kakla ādas noņemšanas metode ir augšējā laterālā sejas liftinga atloka. Šis divpusējais spriegums paceļ zoda-zoda "kulona" ādas komponentu. Ja priekšējā kakla daļā paliek lieka āda, nepieciešams submentāls iegriezums ar lokalizētu ādas ekscīziju. Jāizvairās no pārmērīgas ādas ekscīzijas, jo tā rezultātā veidojas izvirzīti konusi sašūtā iegriezuma sānos. Pārmērīga ādas ekscīzija var arī mainīt kakla līniju, izjaucot jauneklīgo zoda-zoda kontūru.

Dažiem pacientiem ar tauku nogulsnēm kaklā un jaunu, elastīgu ādu ar minimālu lieko daudzumu var būt nepieciešama tikai liposakcija. Šāda veida āda vēl nav atslābināta un saglabā formas atmiņu. Šeit nav nepieciešama lokāla ādas ekscīzija, jo kakla āda tiks pavilkta uz augšu un saglabās submentālo kontūru.

Ausu plastiskā ķirurģija

Dažiem pacientiem ar izvirzītām ausīm var būt noderīga kosmētiskā ķirurģija. Auss gliemežnīcas galam jābūt vienā līmenī ar uzacu ārējo galu. Auss apakšējai ieaugšanai jābūt vienā līmenī ar deguna kaula savienojuma vietu ar sejas plakni. Profilā auss ir atliekta atpakaļ. Ritidektomijas laikā ir svarīgi atcerēties, ka nevajag radīt uz priekšu vilktas ausis, jo tas varētu liecināt par ķirurģisku iejaukšanos. Auss platuma un garuma attiecība ir 0,6:1. Ausīm jāveido aptuveni 20–25° leņķis ar galvas ādas aizmuguri, un auss vidusdaļai jāatrodas ne vairāk kā 2 cm attālumā no galvas.

Ar vecumu ausu izmērs palielinās. To izvirzījums palielinās arī konho-skafoīda leņķa palielināšanās dēļ, un antispirāles kroka var būt daļēji izzudusi. Izmaiņas auss ļipiņā var būt saistītas ar ilgstošu auskaru nēsāšanu.