Palielinoša mammoplastika: kapsulārā kontraktūra

Saistaudu kapsulas veidošanās ap jebkuru svešķermeni, kas nonāk ķermeņa audos, ir bioloģiski noteikts process, kas ilgst vairākus mēnešus pēc operācijas.

Ar šķiedru kapsulas kontraktūru tiek saprasta kapsulas šķiedru audu saraušanās, sablīvēšanās un sabiezēšanās, kā rezultātā tiek saspiesta endoprotēze, sablīvēta un deformēta piena dziedzera darbība. Tas objektīvi pasliktina piena dziedzeru endoprotezēšanas rezultātus, un tāpēc kapsulas kontraktūras attīstība tiek uzskatīta par šāda veida operācijas vēlīnu komplikāciju. Tās rašanās biežums, pēc dažādu autoru domām, var sasniegt 74%.

Makroskopiski protēzes kapsula ir šķiedraina, gluda, spīdīga, pelēka audu masa, kas ieskauj protēzi. Morfoloģiski kapsulai ir trīs slāņi. Iekšējais slānis ir blīvs šķiedrains audums ar nelielu skaitu fibroblastu un makrofāgu. Vidējais slānis sastāv no kolagēna šķiedrām un miofibroblastiem — iegarenām šūnām, kurām ir kopīgas iezīmes gan ar fibroblastiem, gan gludo muskuļu šūnām. [ 1 ]

Ārējais slānis ir biezāks un sastāv no šķiedru audiem, galvenokārt fibroblastiem.

Uzkrātā pieredze ļāva mums identificēt četras cēloņu grupas, kas ietekmē kapsulas kontraktūras rašanos:

• iemesli, kas tieši saistīti ar ķirurģisku iejaukšanos (hematomas veidošanās, nepietiekams kabatas izmērs, rupja ķirurga apiešanās ar audiem, izveidotās dobuma infekcija);
• ar implantu saistīti iemesli (materiāla, no kura izgatavota endoprotezēšana, nepietiekama inerce, tā virsmas raksturs, pildvielas veids un spēja izplūst caur protēzes sienu);
• Ar pacientu saistīti iemesli ietver individuālu tieksmi uz rupjāku rētu veidošanos;
• eksogēni faktori (makro un mikrotraumas, hroniska intoksikācija, piemēram, smēķēšana).

Tomēr, saskaņā ar daudziem pētījumiem, nevienam no iepriekšminētajiem iemesliem nav statistiski nozīmīgas korelācijas ar blīvas šķiedrainas kapsulas veidošanos. Tāpēc ir vispārpieņemts, ka kapsulas kontraktūra attīstās daudzu faktoru ietekmē.

Pašlaik vispopulārākā kapsulas kontraktūras patogenēzes teorija ir fibroblastiskā teorija. Saskaņā ar to par galveno kapsulas kontraktūras attīstības momentu tiek uzskatīta miofibroblastu kontrakcija un vienā virzienā orientētu šķiedru struktūru hiperprodukcija. Tieši šī iemesla dēļ endoprotežu ar teksturētu virsmu lietošana ir novedusi pie šīs komplikācijas biežuma samazināšanās.

Attīstoties kapsulas kontraktūrai, piena dziedzeris pakāpeniski kļūst arvien blīvāks. Progresējošos gadījumos tas iegūst nedabisku sfērisku formu. Dažos gadījumos pacientus traucē nepatīkamas sajūtas un pat sāpes. Protēzes kapsulas šķiedru saspiešana var sākties vairākas nedēļas vai gadus pēc operācijas, bet visbiežāk kapsulas kontraktūra attīstās pirmā gada laikā pēc iejaukšanās. Process var būt divpusējs, bet biežāk tas attīstās tikai vienā pusē.

Pašlaik vispārpieņemtā klīniskā shēma protēzi apņemošās kapsulas smaguma novērtēšanai saskaņā ar Beikeru ir:

1. pakāpe - piena dziedzeri ir tikpat mīksti kā pirms operācijas;
2. pakāpe - dziedzeris ir blīvāks, implantu var sataustīt;
3. pakāpe - dziedzeris ir ievērojami sablīvēts, implantu var sajust kā blīvu veidojumu;
4. pakāpe — bieži tiek atzīmēta redzama dziedzeru deformācija. Dziedzeris ir ciets, saspringts, sāpīgs, auksts uz tausti.

Kopumā, izmantojot Beikera subjektīvo skalu, tikai III un IV pakāpes kontraktūras tiek definētas kā klīniski nozīmīgas.

Kapsulas kontraktūras profilakse

Tiek noteiktas šādas kapsulas kontraktūras attīstības profilakses jomas.

Implanta izvēle

Tagad ir noskaidrots, ka teksturēto mamoprotežu lietošana, pēc daudzu autoru domām, ir samazinājusi implanta kapsulas šķiedrainas saspiešanas biežumu līdz pieņemamam minimumam (no 30% līdz 2%). Arī protēzes, kas pildītas ar neplūstošu želeju, kā arī implanti, kas pildīti ar izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu, samazina šīs komplikācijas iespējamību.

Protēžu lokalizācija audos

Lielākā daļa ķirurgu atzīmē zemāku kapsulas kontraktūras attīstības procentuālo daļu, novietojot protēzes zem lielajiem krūšu muskuļiem, salīdzinot ar implantu lokalizāciju tieši zem dziedzeru audiem. Šo atšķirību, no vienas puses, var izskaidrot ar labāku asins piegādi protēzes kapsulai, kas atrodas zem muskuļa, kā arī ar pastāvīgu kapsulas stiepšanos muskuļu kontrakcijas ietekmē. No otras puses, starpmuskuļu telpu var uzskatīt par "tīrāku", jo praktiski ir izslēgta iespēja, ka mikroflora no dziedzeru audiem nonāk protēzei izveidotajā kabatā. Šīs floras ietekmi uz kapsulas kontraktūras attīstību atzīst daudzi ķirurgi.

Infekcijas attīstības novēršana, lietojot antibiotikas, ievērojami samazina kapsulas kontraktūras sastopamību. Tādējādi B. Burkhardt et al. (1986) piepildīja protēzes ar izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu ar antibiotikām un mazgāja izveidoto dobumu ar antiseptisku šķīdumu, kas satur steroīdus. Pēc tam, izmantojot polietilēna "uzmavu", kas apūdeņota ar providona jodīda šķīdumu, protēze tika ievietota izveidotajā kabatā. Šī pētījuma rezultāti parādīja, ka kapsulas kontraktūra attīstījās 37% gadījumu pacientiem kontroles grupā (bez antibiotiku terapijas) un tikai 3% pacientu, kas tika operēti, izmantojot iepriekš aprakstīto metodi.

Steroīdu terapija

Steroīdu lokāla un vispārēja lietošana pamatojas uz labi zināmo faktu par to spēju kavēt rētošanās procesus brūču dzīšanas laikā. Patiešām, steroīdu ievadīšana gan protēzēs kopā ar pildvielu, gan protēzi ieskaujošajos audos samazina kapsulas kontraktūras biežumu vai tās smagumu. Tomēr šīs metodes izmantošana var izraisīt arī nopietnu komplikāciju attīstību - implantu ieskaujošo audu atrofiju un retināšanu, protēzes dislokāciju un pat kontraktūras palielināšanos.

Asiņošanas kontroles kvalitāte

Ilgu laiku hematomas klātbūtne ap protēzi tika uzskatīta par galveno iemeslu, kas ietekmē kapsulas kontraktūras veidošanās biežumu un smagumu. Šo viedokli apstiprina daudzi eksperimentāli un klīniski pētījumi, kas veltīti šai problēmai. Lai gan nav konstatēta skaidra korelācija starp kapsulas biezumu un hematomas klātbūtni, augstas kvalitātes asiņošanas kontrole un brūču drenāža ir būtiskas prasības piena dziedzeru endoprotezēšanas tehnikai.

Kapsulas kontraktūras ārstēšana

Kapsulas kontraktūras sastopamība ir ievērojami samazināta, izmantojot kohēzijas gēlu un bieza apvalka implantus. Šajā ziņā svarīgs faktors ir arī submuskulāra ievietošana. Ja kapsula izveidojas un implants tiek ievietots subglandulāri, to var aizstāt ar teksturētu implantu submuskulārajā plaknē. [ 2 ]

Šķiedru kapsulas kontraktūras ārstēšana var būt konservatīva un ķirurģiska.

Visizplatītākā konservatīvās ārstēšanas metode ir slēgta kapsulotomija, kurai tagad ir arvien mazāk atbalstītāju. Šīs procedūras tehnika ir reducēta uz dažādām iespējām saspiest dziedzeri ar ķirurga rokām, līdz protēzes šķiedrainā kapsula plīst. Rezultātā krūts kļūst mīksta. Manipulāciju ievērojamā trauma bieži noved pie implanta plīsuma, hematomas veidošanās un gēla migrācijas mīkstajos audos. Iespējama nepilnīga kapsulas plīsums un pat protēzes dislokācija. Pēc dažādu autoru domām, kapsulas kontraktūras recidīvu biežums pēc slēgtas kapsulotomijas svārstās no 30% līdz 50% [ 3 ].

Ķirurģiskā ārstēšana ietver atvērtu kapsulotomiju un kapsulektomiju, kā arī endoskopisku kapsulas sadalīšanu.

Atvērta kapsulotomija ļauj vizuāli noteikt protēzes stāvokli, kapsulas biezumu, koriģēt protēzes pozīciju un, ja nepieciešams, mainīt kabatas izmēru.

Atvērta kapsulotomija tiek veikta vispārējā anestēzijā, pieejot gar veco rētu. Pēc protēzes izņemšanas kapsula tiek pārgriezta no iekšpuses ar elektrisko nazi pa visu tās pamatnes apkārtmēru, un pēc tam tiek veikti papildu radiālie iegriezumi no perifērijas uz centru. Var izmantot iepriekšējo protēzi. Ja nepieciešams, to aizstāj ar modernāku modeli. Turpmākie operācijas posmi neatšķiras no primārās protezēšanas. [ 4 ]

Ja iespējams, ieteicams mainīt protēzes lokalizāciju audos. Piemēram, ja pirmās operācijas laikā implants tika ievietots tieši zem krūšu audiem, tad atkārtotas endoprotezēšanas laikā to labāk uzstādīt starpmuskuļu telpā. Šajā gadījumā ir nepieciešams drenēt gan "vecās", gan jaunizveidotās kabatas.

Endoskopiska kapsulotomija ir iespējama, taču šī metode izslēdz iespēju nomainīt protēzi un koriģēt tās pozīciju. [ 5 ]

Kapsulektomija var būt daļēja vai pilnīga, un tā ir diezgan traumatiska iejaukšanās. Kapsulas izgriešanas indikācijas var būt tās ievērojamais biezums vai kalcifikācija. Vienlaikus izgriežot kapsulu un atkārtoti ievietojot endoprotezēšanu, implants tiek ievietots acīmredzami nelabvēlīgos apstākļos, tāpēc, ja iespējams, ieteicams veikt aizkavētu protezēšanu, mainot implanta lokalizāciju audos. Pēc vairāku ķirurgu domām, kapsulas kontraktūras recidīvi pēc kapsulektomijas sasniedz 33%.