Keloīdu un hipertrofisku rētu veidošanās mehānismi

Jebkuru "aizsargājoša", fizioloģiska iekaisuma īstenošanai nepieciešamo komponentu deficīts var paildzināt šo procesu un pārnest to uz "nepietiekamu" līmeni. Sekundāras infekcijas gadījumā, kas pievienojas traumai uz samazinātas imunitātes, endokrinopātiju un citu predisponējošu faktoru fona, rodas iekaisuma procesa hroniskums, kas noved pie dermas saistaudu disreģenerācijas, saistaudu makromolekulāro komponentu nelīdzsvarotas uzkrāšanās ar keloīdu un hipertrofisku rētu veidošanos, kas bieži tiek apvienotas patoloģisku rētu grupā. Dziļi lielas platības ievainojumi, īpaši pēc termiskiem un ķīmiskiem apdegumiem, ar daļēju ādas piedēkļu bojāeju, ir vieni no bīstamākajiem patoloģisko rētu parādīšanās ziņā. Šāda veida ievainojumu atjaunošanas process ir sarežģīts, jo nav pat bazālās membrānas fragmentu ar bazālajiem keratinocītiem. Šādi ievainojumi rodas IIIa un IIIb pakāpes apdegumu gadījumā: ar dziļu ķirurģisku dermabrāziju, piemēram, pēc tetovējuma noņemšanas: ar traumām, kas gūtas militāro operāciju laikā, mājās, darbā. Šādos gadījumos epitelizācija ir lēna un. galvenokārt pateicoties saglabātajām matu folikulu vai tauku un sviedru dziedzeru atlieku epitēlija šūnām. Turklāt šādi ievainojumi noved pie organisma vispārējās reaktivitātes samazināšanās, lokālās imunitātes un bieži vien ir saistīti ar sekundāras infekcijas pievienošanos. Normāla iekaisuma reakcija pārvēršas ilgstošā alternatīvā iekaisumā, ar ādas defekta padziļināšanos, sabrukšanas produktu un brīvo radikāļu uzkrāšanos brūcē. Līdzīgi procesi notiek ādā ar ievainojumiem, kas ir dziļāki par dermas vidējo slāni, kuros pat matu folikuli praktiski nav saglabājušies. Ja ievainojumam ir liela platība, to pavada ilgstoša iekaisuma process sekundāras infekcijas pievienošanas un liela skaita iznīcinātu audu klātbūtnes dēļ, tas vienmēr sadzīst sekundāri. Turklāt šādi ievainojumi bieži vien nedzīst paši no sevis. Nepieciešama autodermoplastika. Lielu brūču virsmu dzīšana ir lēna, ko pavada granulāciju veidošanās un ilgstoša iekaisuma reakcija, kas pārsniedz pietiekamu iekaisumu. Hipoksija un traucēta mikrocirkulācija ilgstoša iekaisuma procesa rezultātā noved pie ādas detrīta un iekaisuma mediatoru uzkrāšanās brūcē. Audu sabrukšanas produkti (autoantigēni) darbojas kā fibroģenēzes bioloģiskie stimulatori un noved pie šīs sistēmas nelīdzsvarotības, veidojoties lielam skaitam fibroblastu šūnu, kurām raksturīga augsta vielmaiņa. Turklāt iznīcināto kapilāru pericīti tiek pārveidoti par fibroblastiem. Funkcionāli aktīvo fibroblastu uzkrāšanās patoloģiskā procesa vietā nosaka turpmāko izmaiņu raksturu rētaudos. Traucētas mikrocirkulācijas dēļ,svaigi makrofāgi pārstāj iekļūt iekaisuma vietā,aktīvi sintezējot kolagenāzi - tiek radīti priekšnoteikumi kolagēna uzkrāšanai. Tas viss noved pie nesabalansētas augšanas un saistaudu makromolekulāro komponentu, jo īpaši fibrilārā kolagēna, fibronektīna, hialuronskābes un sulfātu glikozaminoglikānu, pārmērīgas veidošanās. un palielināts saistītā ūdens saturs. Papildus izmaiņām kolagēna šķiedru morfoloģijā tajā izpaužas arī trīsfunkcionāla šķērsvirziena piridinolīna šķērssaistīšanās, kas raksturīga skrimšļa audu II tipa kolagēnam un kaulu audu un cīpslu I tipa kolagēnam. Oksidatīvais stress, kas pavada hronisku iekaisumu, kļūst par papildu lokālu ierosinātājfaktoru, kas provocē fibroblastu sintētiskās un proliferatīvās aktivitātes stimulāciju ar paaugstinātu metabolismu, izraisot dermas saistaudu disreģenerāciju ar keloīdu veidošanos.

Tādējādi visi iepriekš minētie faktori provocē un atbalsta nepietiekamu iekaisuma reakciju brūcē; saistaudu patoloģisku proliferāciju, kur starp šūnu elementiem pārsvarā ir funkcionāli aktīvas ar augstu metabolismu, nediferencētas, jaunas fibroblastu sērijas šūnas, kā arī milzu funkcionāli aktīvi patoloģiski fibroblasti ar augstu netipiska kolagēna un transformējošā augšanas faktora beta sintēzes līmeni. Hipertrofiskās un keloīdās rētās kolagēna veidošanās prevalē pār tā sabrukšanu kolagenāzes trūkuma dēļ, kā rezultātā attīstās spēcīga fibroze. Askorbīnskābes, mikroelementu (cinka, vara, dzelzs, kobalta, kālija, magnija) un skābekļa deficīts papildina nelabvēlīgo lokālo fonu, atbalsta ilgstošu iekaisuma procesu, kas pasliktina brūču dzīšanu.

Papildus iepriekš minētajiem patogenētiskajiem momentiem, kas izskaidro patoloģisko rētu veidošanās mehānismu, joprojām pastāv nepietiekami pētīti, piemēram, autoimūni procesi. Pēdējos gados, izmantojot ļoti jutīgu cietfāzes enzīmu imūnanalīzi, ir atklātas dabiskas autoantivielas pret iekaisuma mediatoriem un dažādiem kolagēna veidiem, kas var liecināt par autoimūno procesu līdzdalību rētaudu straujā augšanā un patoloģisko rētu veidošanā.

Apkopojot zināmos lokālos nefizioloģisko rētu parādīšanās cēloņus, mums vajadzētu pakavēties arī pie vispārīgajiem.

Biežākie keloīdu veidošanās cēloņi.

Endokrīnās sistēmas disfunkcija. Primāra nozīme ir virsnieru garozas funkcionālajam stāvoklim. Keloīdās rētas bieži rodas stresa dēļ. Ir zināms, ka kortikosteroīdi ir stresa hormoni, tie kavē šūnu un jo īpaši fibroblastu mitotisko un sintētisko aktivitāti, bet paātrina to diferenciāciju, tādējādi kavējot rētaudu veidošanās procesu un pagarinot iekaisuma reakciju brūcē. Virsnieru garozas noplicināšanās ilgstoša stresa ietekmē noved pie kortikosteroīdu, hipofīzes adrenokortikotropā hormona, deficīta, pastiprinātas fibroģenēzes un rētas apjoma palielināšanās.

Vairogdziedzera hormoni, mineralokortikoīdi, androgēni, somatotropais hormons, anaboliskie steroīdi stimulē saistaudus, palielina to šūnu mitotisko un proliferatīvo aktivitāti, veicina kolagēna veidošanos, granulācijas audu veidošanos. Pārmērīgs brīvais testosterons asinīs alfa-reduktāzes ietekmē tiek pārvērsts par dihidrotestosteronu, kas saistās ar tauku dziedzeru epitēlija šūnu receptoriem, dermas fibroblastiem, izraisot to proliferatīvo, mitotisko un sintētisko aktivitāti. Paaugstināts šo hormonu daudzums var kalpot par predisponējošu faktoru keloīdu augšanai.

Estrogēna deficīts veicina hronisku iekaisumu reparatīvo procesu un kolagēna veidošanās pavājināšanās dēļ.

Kopējās reaktivitātes samazināšanās

Hronisku slimību un stresa izraisīta vispārējās un lokālās imunitātes samazināšanās noved pie leikocītu un makrofāgu fagocītu funkcijas pasliktināšanās un imūnglobulīnu ražošanas samazināšanās. Tas noved pie sabrukšanas produktu, brīvo radikāļu un infekcijas izraisītāju uzkrāšanās bojājuma zonā; mikrocirkulācijas pasliktināšanās un hipoksijas, kam ir liela nozīme ilgstoša iekaisuma procesa attīstībā.

Centrālās nervu sistēmas regulējošo funkciju traucējumi.

Tā rezultātā visi bieži sastopamie cēloņi, kas veicina ilgstošu iekaisumu, noved pie nelabvēlīgu procesu attīstības brūcē un dod impulsu fibroblastisko šūnu skaita palielināšanās, dažādu fibroblastu populāciju rašanās ar paaugstinātu metabolismu, sintētisko un proliferatīvo aktivitāti un līdz ar to pastiprinātai un ilgstošai fibrogenezei.

Keloīdu un hipertrofisku rētu bioķīmija

Keloīdās rētas galveno masu veido kolagēna šķiedras, kas veidojas no fibrilāriem proteīniem - tropokolagēna molekulām. Ir zināms, ka kolagēna sintēze keloīdos ir aptuveni 20 reizes lielāka nekā normālā ādā un 8 reizes lielāka nekā hipertrofiskās rētās. Jaunās keloīdās rētās III tipa kolagēna saturs ir samazināts, vecākās rētās šis rādītājs ir tāds pats kā hipertrofiskās rētās. Vidējais piridīna šķērssaišu saturs keloīdā kolagēnā ir 2 reizes lielāks nekā hipertrofiskās rētas kolagēnā. Jaunās hipertrofiskās rētās paaugstinātais kolagēna beta ķēžu saturs 7 gadu laikā pēc traumas tuvojas normālas ādas vērtībām, keloīdās rētās šāds samazinājums nav novērots.

Keloīdās rētās ir 4 reizes vairāk kalcija nekā normālā ādā, liels daudzums hialuronskābes un hondroitīna sulfātu, kas tiek uzskatīts par vienu no saistaudu nenobrieduša stāvokļa pazīmēm. Pēdējo gadu pētījumi liecina, ka keloīdās rētās un pacientu ar keloīdām rētām asinīs ir ievērojams daudzums transformējošā augšanas faktora - TGF-beta, kas sastāv no vairākām molekulām (TGF-beta 1, TGF-beta 2, TGF-beta 3), kas aktivizē šūnu proliferāciju, diferenciāciju un stimulē ekstracelulārās matrices veidošanos.

Tā kā rētaudi galvenokārt sastāv no kolagēna šķiedrām un kolagēna degradāciju izraisa augsti specializēti enzīmi, ko sauc par audu kolagenāzēm, rētas izskats lielā mērā ir atkarīgs no kolagenāzes aktivitātes un kolagēna-kolagenāzes attiecības.

Fibroblastu un makrofāgu producētā kolagenāze noārda kolagēnu, bet iegūtie peptīdi stimulē jauna kolagēna sintēzi fibroblastos. Rezultātā kolagēna-kolagenāzes attiecība mainās par labu kolagēnam. Šajā gadījumā, ja mikrocirkulācijas traucējumu rezultātā jauni makrofāgi pārstāj iekļūt iekaisuma vietā, bet vecie zaudē spēju izdalīt kolagenāzi, rodas reāls priekšnoteikums kolagēna uzkrāšanai. Šķiedraino audu veidošanās šajos gadījumos notiek citādi nekā gadījumos ar normālām rētām. Patoloģisku, funkcionāli aktīvu fibroblastu aktivitāte noved pie saistaudu makromolekulāro komponentu, jo īpaši kolagēna, fibronektīna, hialuronskābes un sulfātu glikozaminoglikānu, pārmērīgas uzkrāšanās. Iegūtajos rētaudos esošās mikrocirkulācijas īpatnības veicina liela daudzuma ar šīm molekulām saistīta ūdens uzkrāšanos, kas kombinācijā rada keloīdas vai hipertrofiskas rētas klīnisko ainu.

Hipertrofiskas rētas bieži tiek apvienotas kopīgā grupā ar keloīdām rētām, jo abiem veidiem raksturīga pārmērīga šķiedru audu veidošanās un tie rodas mikrocirkulācijas traucējumu, hipoksijas, sekundāras infekcijas, samazinātas lokālas imunoloģiskās reaktivitātes rezultātā, kas galu galā noved pie ilgstošas iekaisuma reakcijas un atbilstoša fizioloģiskā iekaisuma pārejas uz nepietiekamu. Dažiem pacientiem tiek konstatētas endokrinopātijas. Šo divu rētu veidu klīniskajai un morfoloģiskajai ainai ir daudz kopīga, taču pastāv arī būtiskas atšķirības. Hipertrofisko un keloīdo rētu bioķīmija atšķiras arī, jo īpaši kolagēna metabolisma ziņā, kas ļauj teikt, ka hipertrofiskas rētas rētu klasifikācijā ieņem starpposmu starp keloīdām un fizioloģiskām rētām.