Krūšu pacelšana (mastopeksija)

Piena dziedzeru noslīdēšana ir dabisks process, kam sievietes krūtis ir pakļautas visas dzīves garumā. Par piena dziedzeru ptozes klātbūtni parasti runā gadījumos, kad krūtsgala līmenis nokrītas zem inframamārās krokas līmeņa.

Šajā gadījumā ar normālu vai nedaudz samazinātu krūšu apjomu var veikt mastopeksiju - krūšu pacelšanu.

Lielām, nokarenām krūtīm nepieciešama samazināšana, nevis tikai mastopeksija.

Krūšu ptozes novēršana katrā konkrētā gadījumā prasa rūpīgu analīzi un skaidru izpratni par to, ko pacients vēlas iegūt no operācijas.

Stāsts

Krūšu pacelšanas metožu attīstība ir saistīta ar daudzu ķirurģisku iejaukšanos un metožu izstrādi un ieviešanu.

G. Lettermans un M. Šurters (1978) visas ierosinātās operācijas iedalīja četrās grupās [11]:

• iejaukšanās tikai uz ādas (liekās ādas izgriešana);
• dziedzeru audu fiksācija pie priekšējās krūškurvja sienas;
• formas korekcija, uzliekot šuves uz dziedzeru audiem;
• ptozes likvidēšana, palielinot dziedzeri, izmantojot endoprotezēšanas.

Starp daudzajiem priekšlikumiem un metodēm ieteicams izcelt šādas ķirurģiskās metodes, kas veido mūsdienu mastopeksijas metožu pamatu.

• C. Girard (1910) ieviesa augšup pārvietoto dziedzera audu fiksāciju ar spēcīgu šuvi pie blīvajiem krūškurvja audiem kā obligātu mastopeksijas operācijas elementu.
• F. Lotšs 1923. gadā ierosināja liekās ādas izgriešanu dziedzera apakšējā sektorā ar krūtsgala un areolas kustību uz augšu.
• Piena dziedzera formas uzlabošana, pārvietojot atloku uz augšu no dziedzera apakšējā sektora audiem un tā retromammārisko fiksāciju pie priekšējās krūškurvja sienas. Šo metodi pirmie izmantoja H. Gillies un H. Marino (1958), kas ļāva papildus pilnīgāka dziedzera augšējā pola izveidei ilgāk saglabāt operācijas rezultātu.
• Pieeju izmantošana, kas izslēdz rētas veidošanos zonā starp dziedzeri un krūšu kaulu. Šos operācijas variantus izstrādāja L. Dufourmentel un R. Mouly (1961), kā arī P. Regnault (1974).
• Piena dziedzeru nelielas ptozes likvidēšanu, implantējot endoprotezes, veicināja P. Regnault (1966).
• Liekā krūšu ādas izgriešana ap areolu un tās formas uzlabošana, izmantojot tikai periareolāru pieeju.

Piena dziedzeru ptozes patogeneze un klasifikācija

Galvenie krūšu nokarenuma cēloņi ir šādi:

• gravitācijas ietekme;
• hormonāla ietekme uz dziedzeru audiem, kas var izraisīt gan to tilpuma palielināšanos, gan samazināšanos;
• pacienta ķermeņa svara svārstības;
• ādas un dziedzera saišu aparāta elastības zudums.

Parasti krūtsgals atrodas virs piena dziedzera krokas un atrodas pleca viduslīnijā jebkurā sievietes augumā. Piena dziedzera ptozes smagumu nosaka krūtsgala attiecība pret piena dziedzera krokas līmeni, un izšķir šādus variantus:

• pirmās pakāpes ptoze - krūtsgals atrodas submamārās krokas līmenī;
• otrās pakāpes ptoze - krūtsgals atrodas zem piena dziedzera krokas līmeņa, bet virs dziedzera apakšējās kontūras;
• trešās pakāpes ptoze - nipelis atrodas uz dziedzera apakšējās kontūras un ir vērsts uz leju;
• pseidoptoze - krūtsgals atrodas virs submamārās krokas, piena dziedzeris ir hipoplastisks, un tā apakšējā daļa ir nolaista;
• dziedzeru ptoze - krūtsgals atrodas virs submamārās krokas projekcijas, dziedzerim ir normāls tilpums, un tā apakšējā daļa.

Indikācijas, kontrindikācijas un operācijas plānošana

Lai noteiktu piena dziedzeru ptozes galveno cēloni, ķirurgs noskaidro to stāvokli pirms un pēc grūtniecības, pacientes ķermeņa svara svārstības. Parasti sieviešu prasības attiecībā uz mastopeksijas rezultātiem nebūt nav vienādas un visbiežāk ir saistītas ar vēlmi saglabāt krūšu izmēru un formu tādu pašu kā pirms grūtniecības.

Praksē ķirurgs saskaras ar trim galvenajām klīniskajām situācijām, kas nosaka ķirurģiskās ārstēšanas taktiku: 1) dziedzera āda ir nedaudz izmainīta un pietiekami elastīga, bet dziedzeris ir pazemināts ar nepietiekamu vai normālu tilpumu; 2) dziedzera āda ir izstiepta un neelastīga, bet dziedzera tilpums ir normāls, un 3) dziedzera āda ir pārmērīgi izstiepta, krūtīm ir nepietiekams vai mazs tilpums. Katru no minētajām klīniskajām situācijām pavada dažādas smaguma pakāpes piena dziedzeru ptoze. Ideālas kandidātes krūšu pacelšanai ir sievietes ar normālu tilpumu un vieglu dziedzera ptozi. Ar nepietiekamu dziedzera tilpumu un tā I pakāpes ptozi vai pseudoptozi ir indicēta endoprotezēšanas implantācija. Endoprotezēšanas un krūšu pacelšanas kombinācija var būt ieteicama arī pacientiem ar smagu dziedzeru involūciju, kas apvienota ar II-III pakāpes ptozi. Piena dziedzeru dziedzeru ptozes gadījumā ir nepieciešams noņemt liekos audus dziedzera apakšējā sektorā ar obligātu dziedzera retromammāru fiksāciju pie krūšu muskuļu fascijas.

Pārmērīga piena dziedzeru tilpuma gadījumā ir indicēta redukcija - mammoplastika.

Kontrindikācijas mastopeksijai var būt vairākas rētas uz piena dziedzeriem, kā arī smagas piena dziedzeru fibrocistiskās slimības. Bieži sastopamas problēmas, kas ierobežo operācijas veikšanu, ir sistēmiskas slimības un garīgi traucējumi.

Krūšu pacelšanas operācijas

Vertikālā krūšu pacelšana dod labus rezultātus I un II pakāpes piena dziedzeru ptozes gadījumos. Preoperatīvā marķēšana un ķirurģiskā tehnika daudzējādā ziņā ir līdzīga redukcijas vertikālās mammoplastikas tehnikai. Tomēr pastāv dažas atšķirības. Dziepidermizācija tiek veikta visa marķējuma zonā līdz tā apakšējai robežai. Dziedzera ādas un tauku atloku atdalīšana tiek veikta tāpat kā redukcijas mammoplastikas gadījumā. Tomēr dziedzera nolaistie audi, kas atrodas tā apakšējās daļās, pēc tam tiek pārvietoti uz augšu, pabāzti zem atdalījušā dziedzera, un deepidermizētā atloka apakšējā mala tiek piešūta pie lielā krūšu muskuļa fascijas II-III ribas līmenī (37.4.2. att.). Pēc tam ādas malas tiek savienotas kopā un, ja nepieciešams, tiek "pielāgota" dziedzera forma, tāpat kā redukcijas mammoplastikas gadījumā.

Pēcoperācijas aprūpe ir līdzīga tai, kas aprakstīta krūšu samazināšanas operācijas laikā.

B-tehnika (saskaņā ar P. Regno, 1974). P. Regno ierosinātā krūšu pacelšana tika nosaukta par "B-tehniku", jo pirms operācijas marķējumi bija līdzīgi lielajam burtam B. Šī metode dod labus rezultātus II un III pakāpes piena dziedzeru ptozes gadījumos un ļauj izvairīties no rētām, kas stiepjas no dziedzera līdz krūšu kaulam.

Marķēšana. Pacientam stāvot, no jūga iegriezuma caur krūtsgalu tiek novilkta līnija, un uz šīs līnijas tiek atzīmēts punkts B, kas atrodas 16 līdz 24 cm attālumā no punkta A, bet ne augstāk kā 3 cm no inframamārās krokas projekcijas līmeņa. Zem punkta B ir jaunā areolas atrašanās vieta.

Pēc tam marķēšana tiek veikta pacientam guļus stāvoklī. Tiek novilkts punkts M, kas atrodas 8–12 cm attālumā no viduslīnijas. Šajā gadījumā pēdējam attālumam jābūt pusei no attāluma starp punktiem A un B. Tiek atzīmēts jaunās areolas aplis ar diametru 4,5 cm. Tiek novilkta zempiena griezuma līnija (PP'), kas atrodas 1 cm virs zempiena krokas. Neviens no MK punktiem netiek novilkts perpendikulāri līnijai AB, kas to dala uz pusēm. Pēc tam punkti MVK tiek savienoti ar elipses līniju. Punkti T un T veido līniju, kas ir paralēla MK līnijai (saskaņā ar areolas jauno robežu atrašanās vietu). Caur krūtsgalu tiek novilkta līnija TT'. Šī līnija pievieno elipsei taisnstūri. Pēc tam no punkta M uz zempiena kroku perpendikulāri tiek nolaista līnija, un tai pieskaroties tiek novilkta lokveida līnija T'P. Vidēji tās garums ir 5 cm.

Ķirurgs ar pirkstiem izveido ādas kroku, kas ļauj atzīmēt C un C punktus, kurus var savienot kopā pēc liekās ādas noņemšanas. Pēc tam tiek uzlikta TCP līnija.

Operācijas tehnika. Pēc ādas infiltrācijas ar lidokaīna šķīdumu ar adrenalīnu, tās iekrāsotā zona tiek deepidermizēta, un tajā tiek izveidots vismaz 7,5 cm plats atloks. Pēc dziedzera audu atdalīšanās no krūškurvja šis atloks tiek pārvietots uz augšu un retromammariski fiksēts pie lielā krūšu muskuļa fascijas 2. vai 3. ribas līmenī. Tādējādi pārvietotie audi ļauj izveidot pilnīgāku dziedzera augšējo polu.

Pēc tam no dziedzera apakšējā laterālā kvadranta tiek izveidots apakšējais ādas un tauku atloks. Lai to izdarītu, punkti TT' un CC tiek izlīdzināti un liekā āda tiek izgriezta. Brūce tiek aizvērta, sākot ar četru šuvju uzlikšanu areolai 6, 12, 3 un 9 pulksteņa pozīcijās uz parastās pulksteņa ciparnīcas, izvairoties no audu rotācijas pārvietošanās. Brūces malas tiek izlīdzinātas ar intradermālu pārtrauktu šuvi no Nr. 5/0 Vicryl. Lai novērstu periareolārās pēcoperācijas rētas izstiepšanos, dermas dziļajā slānī tiek uzlikta nenoņemama aukliņas veida šuve no Nr. 4/0 Prolene. Pēc tam atlikušo brūci slāni pa slānim sašuj ar Nr. 3/0 Vicryl un nepārtrauktu intradermālu noņemamu šuvi no Nr. 4/0 Prolene. Brūce tiek drenēta, izmantojot aktīvu drenāžas sistēmu.

Pēcoperācijas aprūpe. Drenas tiek izņemtas 1.–2. dienā pēc operācijas, nepārtrauktā šuve tiek izņemta 12 dienas pēc operācijas. Dzelzs galīgā forma tiek sasniegta 2–3 mēnešu laikā. Šajā periodā krūšturis netiek valkāts.

Komplikācijas. Pēcoperācijas komplikācijas būtībā ir tādas pašas kā pēc redukcijas mammoplastikas. Īpaši interesantas praktizējošiem ķirurgiem ir vēlīnas pēcoperācijas komplikācijas, un jo īpaši piena dziedzeru sekundāra ptoze, kas var ietvert piena dziedzeru ptozi, pilnīgu piena dziedzeru ptozi un pilnīgu ptozi ar piena dziedzeru tilpuma zudumu.

Vairumā gadījumu galvenais atkārtotas piena dziedzeru ptozes iemesls ir ievērojama pacientes ķermeņa masas samazināšanās. Tādējādi 5 kg svara zaudēšana var būtiski ietekmēt sievietes krūšu formu. Par to viņa jābrīdina pirms operācijas. Citi sekundāras ptozes iemesli var būt tehniskas kļūdas operācijas laikā: 1) liekā izstieptā āda dziedzera apakšējā sektorā un 2) pārvietoto piena dziedzeru audu nepietiekama fiksācija pie krūšu audiem.

Pilnīgas sekundāras piena dziedzeru ptozes gadījumā visa dziedzera ptoze tiek novērota, kad krūtsgala-areolas komplekss atrodas zem inframamārās krokas projekcijas. Šajā gadījumā ir nepieciešams pārvietot krūtsgalu un areolu jaunā pozīcijā, ieviešot visus piena dziedzeru pacelšanas principus.

Piena dziedzeru pilnīgas sekundāras ptozes gadījumā, kas rodas to tilpuma samazināšanās rezultātā, pietiek ar protēžu ievietošanu zem dziedzeriem, lai novērstu to noslīdēšanu.

Piena dziedzeru apakšējās daļas noslīdēšanu novērš, vienkārši izgriežot lieko ādu dziedzera apakšējā sektorā vai dziļi dermalizējot lieko ādu, to salocot un nostiprinot zem dziedzera ar neuzsūcošu materiālu. Iegūtā kroka papildus novērš dziedzera noslīdēšanu.

Kopumā komplikāciju skaits pēc mastopeksijas ir ievērojami mazāks nekā pēc redukcijas mammoplastikas. Piena dziedzeru formas un novietojuma izmaiņas parasti tiek pilnībā atjaunotas pirmā gada laikā pēc operācijas.