Implanti: sintētiskie pildvielas

Lai gan lielākā daļa injicējamu un implantējamu materiālu, ko izmanto mīksto audu augmentācijai, ir bioloģiskas izcelsmes, šim nolūkam ir izmantoti arī vairāki sintētiski materiāli ar dažādu panākumu pakāpi.

Daži no nesen izstrādātajiem materiāliem ir daudzsološi to noturības un stabilitātes ziņā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Šķidrais silikons

Silikons ir dimetilsiloksānu polimērs. Šķidrais silikons ir dzidrs, bezkrāsains un relatīvi inerts šķidrums. Kā injekciju materiāls tas vispirms tika izmantots Āzijā, Eiropā un Latīņamerikā, pirms tas nonāca Amerikas Savienotajās Valstīs. 1963. gadā Dow Corning (ASV) radīja šķidro medicīnisko silikonu 360 un vēlāk tīrāku silikona formu MDX 4-4011.

Silikona injekcijas tehnika, iespējams, ir vissvarīgākais veiksmīgas ārstēšanas posms. Tā jāinjicē dermā un taukos nelielos daudzumos. Katra daļiņa nākamo nedēļu laikā tiek ievietota šķiedrainā kapsulā. Audu palielināšanās un pildījums ir fibroblastiskas reakcijas rezultāts, ne tikai silikona klātbūtnes rezultāts. Fibrējošā reakcija un kapsulas veidošanās notiek vairāku nedēļu laikā. Tā kā silikona implantācija dod pastāvīgu rezultātu, nepieciešama ārkārtēja piesardzība un stingri ieteicama apzināta nepietiekama korekcija.

Silikona implanti ir saistīti ar jau aprakstītajām nopietnām komplikācijām, tostarp iekaisumu, sacietējumu, krāsas maiņu, čūlu veidošanos, dislokāciju un silikona granulomu veidošanos. Jāatzīmē, ka daudzas no aprakstītajām komplikācijām rodas, lietojot nezināmas tīrības pakāpes silikona implantus vai pat viltotu silikonu, kas satur olīveļļu vai citas sastāvdaļas, nevis attīrītu Dow Corning silikonu (MDX 4-4011). Šķidrais silikons saņēma FDA apstiprinājumu oftalmoloģiskai un ortopēdiskai lietošanai 1994. gadā. Tomēr injicējamais silikons vēl nav saņēmis apstiprinājumu audu augmentācijai un joprojām ir bīstams procedūras neatgriezeniskuma dēļ.

Polimetilmetakrilāts (Artecoll)

Polimetilmetakrilāta (PMMA) mikrosfēras (Artecoll, ražotājs Rofil Medical International, Nīderlande) Eiropā tiek izmantotas kā injicējamā pildviela. Mikrosfēru izmērs ir 20–40 µm – pietiekami lielas, lai izvairītos no fagocitozes, bet pietiekami mazas, lai tās varētu ievadīt intradermāli. PMMA tiek piegādāta 3,5% kolagēna šķīdumā, kas satur 0,3% lidokaina. Mikrosfērām ir gluda virsma, un pirmajās 2 dienās tās pārklāj monocītu slānis, pēc 2 mēnešiem fibroblastu slānis un pēc 7 mēnešiem šķiedraina kapsula. Galvenās Artecoll lietošanas indikācijas ir dabiski radušās grumbas un krokas uz sejas. Parasti 1 ml produkta ir pietiekami, lai koriģētu krokas uzacs rajonā, nazolabiālās krokas, noslīdējušos mutes kaktiņus un palielinātu lūpas. Artecoll nav piemērots vārnu kājiņu korekcijai, jo tās ir pārāk virspusējas.

Biežas reakcijas uz Artecoll injekcijām ir pietūkums, eritēma, vieglas sāpes un nieze, kas ilgst vairākas dienas. Citas, nopietnas komplikācijas ir reti sastopamas. Tomēr, tā kā efekts ir neatgriezenisks, pacientiem, kuriem rodas dislokācija, iekaisuma reakcija vai infekcija, nevar piedāvāt alternatīvu ārstēšanu, izņemot plašu audu ekscīziju. Kosmētiski tas padara materiālu mazāk pievilcīgu un pat bīstamu. Pieredze ar tā lietošanu ir ierobežota, un ilgtermiņa rezultāti nav zināmi. Pārtikas un zāļu pārvalde nav apstiprinājusi Artecoll lietošanu.

Bioplastmasa

Bioplastique (ražotājs Uroplasty, Nīderlande) ir balts, ļoti teksturēts divfāžu polimērs ar cieto fāzi, kas satur teksturētas vulkanizētas silikona gumijas mikrodaļiņas, un šķidro fāzi, kas satur bioloģiski saderīgu plazona hidrogelu. Tas ir inerts injekciju materiāls ar injicējamā silikona ierobežojumiem. Tā kā mikrodaļiņu diametrs ir 100–400 μm, makrofāgi tās neuztver, jo fagocitoze ir ierobežota ar daļiņām, kas mazākas par 60 μm. Lielā daļiņu izmēra dēļ Bioplastique nevar injicēt virspusējos audos, bet tas ir ideāli piemērots subkutānai ievietošanai. Zāles var lietot, lai koriģētu ievilktas rētas, iekritušus vaigus, deguna tiltiņa deformācijas, zemādas kontūras defektus un lūpu palielināšanu. Bioplastique ir pārāk apjomīgs, lai koriģētu krokas, grumbas un virspusējus tīklojumus. Tā kā fibroblastu reakcija un kolagēna nogulsnēšanās turpinās vairākas nedēļas, nodrošina papildu apjoma palielināšanos un rezultātus visa mūža garumā, ieteicama apzināti nepietiekama rētu defektu korekcija. Hiperkorekcija var izraisīt kontūras traucējumus.

Vairākos pētījumos ir pierādīta milzu šūnu reakcija uz Bioplastique kā svešķermeni. Histoloģiskā analīze uzrādīja akūtu mērenu iekaisuma reakciju, kas kļūst hroniska, gēla nesējam absorbējoties. Hidrogelu aizstāj fibrīns un pēc tam fibroblasti. Pēc 7 dienām makrofāgi saplūst milzu šūnās, jo tie nespēj fagocitēt šīs daļiņas. Milzu šūnas saglabājas stabilā formā uz daļiņu virsmas.

Komplikācijas rodas, ja materiāls tiek injicēts virspusēji ādā vai ja tiek injicēts pārāk daudz materiāla, radot blīvu, palpējamu masu. Šādos gadījumos implantu un apkārtējos audus var noņemt ar mikroliposakciju vai ķirurģisku izgriešanu. Bažas par neatgriezeniskumu un hroniskas iekaisuma reakcijas iespējamību ierobežo šī produkta lietošanu. Tas nav pieejams Amerikas Savienotajās Valstīs un nav apstiprināts lietošanai Pārtikas un zāļu pārvaldē.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (porains politetrafluoretilēns)

Porains politetrafluoretilēns (Ultrasoft, ražo Tissue Technologies Inc., ASV; Gore-Tex, ražo WL Gore, ASV) ir ārkārtīgi bioloģiski saderīgs, inerts uz oglekļa bāzes veidots aloplasts, ko jau vairāk nekā 20 gadus izmanto uzticamu un efektīvu asinsvadu protēžu ražošanai. Kopš tā ieviešanas kā asinsvadu materiāla 20. gs. septiņdesmitajos gados, ePTFE pielietojuma joma ir paplašinājusies, iekļaujot trūču labošanu un rekonstruktīvās kosmētiskās operācijas. Šī protēžu materiāla priekšrocības ir labi pierādītas un dokumentētas. ePTFE ir daudzaksiāla mikrostruktūra, kas sastāv no mezgliņiem, kas savstarpēji savienoti ar smalkām fibrillām, un tiek ražots dažādos "poru izmēros". To ir viegli apstrādāt, tas izraisa minimālu audu reakciju un nav trombogēns. Pēc implantācijas materiāls saglabā savu izturību, biezumu, izmēru un elastību. Tā mikrofibrilārā struktūra nodrošina nelielu šūnu iekļūšanu un saistaudu ieaugšanu. Dažādu ePTFE formu salīdzinošie pētījumi ir parādījuši cauruļveida formas (Soft-Form) pārākumu stabilitātes un audu ieaugšanas ziņā. Gareniskā audu ieaugšana un implanta lūmens to labāk fiksē un samazina migrācijas risku. Tikmēr relatīvi nelielā fibroblastu migrācija implanta sieniņās atvieglo tā izņemšanu.

SoftForm ir pieejams komplektā, kurā ietilpst implanta materiāls un griešanas trokārs, kas ievietots ārējā kanulā. Implantu garums ir 5, 7 un 9 cm, bet diametrs - 2,4, 3,2 un 4 mm. Tos izmanto nazolabiālo kroku un periorālās zonas, sejas rētu, mīksto audu defektu korekcijai, kā arī lūpu palielināšanai. Procedūra tiek veikta ārsta kabinetā vietējā anestēzijā, pēc rūpīgas mīksto audu defekta, krokas vai grumbas iezīmēšanas pacientam vertikālā stāvoklī. Lai panāktu vēlamo korekciju, nepieciešama precīza zemādas audu tunelēšana zem defekta ar trokāra katetru.

Pastāv divas nepieņemamas ilgtermiņa komplikācijas, lietojot Softform. Ir novērots, ka dažas nedēļas pēc implantācijas materiāls kļūst blīvāks (labāk sataustāms). Tiek pieņemts, ka tas ir saistīts ar materiāla ieaugšanu sienās, piemēram, caurulītes sienās. Turklāt daudziem pacientiem rodas materiāla saīsināšanās garenvirzienā, īpaši lūpās. Tas ir "akordeona" efekta sekas cauruļu biezajās sienās. Ultrasoft lūpu implantācijai tiek izgatavots ar plānākām sienām (mīkstākas pirms un pēc implantācijas) un ir garāks. Sākotnējie rezultāti liecina, ka šī implanta īpašības ir ievērojami uzlabotas, salīdzinot ar Softform.

Nazolabiālās krokas korekcijai krokā, aptuveni mutes dobuma kommisūras līmenī, un deguna ala rievā, tiek veikti nelieli dūrieni. Zemādas audu tunelēšana tiek veikta ar trokāra galu. Pārmērīga pretestība tā virzībai norāda uz nepareizu dziļumu, un tādā gadījumā trokārs ir jāizņem un parasti jāpārvieto nedaudz dziļāk. Kad implants ir redzams gan ieejas, gan izejas dūrienos, kanula un trokārs tiek noņemti. Āda virs implanta tiek masēta, lai vienmērīgi sadalītu materiālu, un tās liekais daudzums tiek nogriezts. Abi implanta lūmeni tiek atstāti atvērti (lai nodrošinātu saistaudu ieaugšanu), iegremdēti brūcē, un iegriezumi tiek sašūti ar neabsorbējamām monofilamenta šuvēm. Antibiotikas tiek izrakstītas lokāli un iekšķīgi uz vairākām dienām. Vairumā gadījumu ieejas un izejas dūrieni pēc īsa dzīšanas perioda kļūst neredzami, bet, ja dūrieni netiek sašūti ļoti precīzi, var būt nepieciešama viegla pulēšana.

Lūpu palielināšana notiek pēc tādiem pašiem principiem kā nazolabiālo kroku korekcija. Augšlūpai labākus rezultātus var sasniegt, palielinot sarkano robežu ar diviem implanta segmentiem, vienlaikus saglabājot Kupidona izliekumu. Implants tiek ievietots tieši zem augšlūpas sarkanās robežas. Trešais implants, kas ievietots 3 mēnešus pēc sākotnējās sarkanās korekcijas, var radīt "inversijas efektu", palielinot palielinājumu. Šī "trīsstūrveida" tehnika palielina lūpas vertikālo augstumu. Apakšlūpa parasti tiek palielināta ar vienu garu (9 cm) implantu, kas nosedz visu lūpu un tiek novietots tieši zem sarkanās robežas. Komplikācijas, tostarp nobīde, ir reti sastopamas un parasti ir saistītas ar tehnikas defektiem. Sagaidāms īslaicīgs pietūkums un apsārtums implantācijas vietā. Ultrasoft ir FDA apstiprināts un pieejams Amerikas Savienotajās Valstīs.

Botulīna eksotoksīns

Botulīna eksotoksīna izmantošana kosmētiskajā ķirurģijā pēdējā laikā ir kļuvusi plaši izplatīta. Tā ieviešana kosmetoloģijā ir balstīta uz faktu, ka pacientiem, kuriem idiopātiskas blefarospazmas ārstēšanai izmanto botulīna eksotoksīnu A (BTX-A), sejas krokas ievērojami samazinās. BTX-A ietekme uz krokām un līnijām ir saistīta ar to, ka daudzas no tām veidojas pamatā esošo muskuļu kontrakcijas rezultātā. Vājinot vai paralizējot atbilstošo muskuli, BTX-A var izraisīt sejas izlīdzināšanos.

Vairākas BTX-A īpašības padara to pievilcīgu sejas kroku korekcijai kā alternatīvu ķirurģiskai iejaukšanās un pildvielu tehnikai. BTX-A ir drošāks, lokāli efektīvāks un vieglāk pielietojams. Turklāt toksīns darbojas selektīvi un atgriezeniski; tāpēc tam ir relatīvi maz blakusparādību.

Botulīna neirotoksīnu (BTX) ražo anaerobā baktērija Clostridium botulinum. Tas pastāv septiņos serotipos, no A līdz G, no kuriem BTX-A ir visspēcīgākais cilvēka muskuļu paralizēšanā. Lai gan pašlaik tiek pētīti citi serotipi (piemēram, BTX-B un BTX-F), tikai BTX-A ir komerciāli pieejams.

VTX-A izraisa muskuļu paralīzi, presinaptiski saistoties ar holīnerģiskajiem nervu galiem un bloķējot acetilholīna izdalīšanos neiromuskulārajā sinaptiskajā spraugā. VTX-A unikālais darbības mehānisms padara to ļoti specifisku, ļaujot nelielam toksīna daudzumam radīt izteiktu efektu. Tas ļauj iegūt terapeitisku efektu no mazām devām, padarot sistēmisku iedarbību maz ticamu.

Terapeitiskās devās VTX-A sāk iedarboties 2–3 dienas pēc ievadīšanas. Maksimāla muskuļu vājināšanās notiek aptuveni 1–2 nedēļas pēc ievadīšanas, kad muskuļu šķiedras sāk atrofēties. Šis process turpinās līdz pat 4 nedēļām. Lai gan VTX-A noved pie neatgriezeniskas holīnerģisko nervu galu blokādes, normālas muskuļu aktivitātes atjaunošanās notiek atjaunošanās un dzīšanas, neaktīvo galu rezorbcijas, aksonu augšanas un jaunu neiromuskulāru sinapšu veidošanās rezultātā. VTX-A iedarbība ilgst 3–6 mēnešus, pēc tam fermentatīvā aktivitāte atgriežas neiromuskulārajās sinapsēs. Tas nozīmē, ka zāļu iedarbība ir ilgstoša. Tomēr histoloģiskas izmaiņas pēc VTX-A ievadīšanas var saglabāties līdz pat 3 gadiem. Neskatoties uz to, muskuļu šķiedras saglabā normālu aktivitāti un spēku.

Pašlaik ir pieejami trīs BTX preparāti: Botox (ražo Allergan, ASV), Dysport (ražo Ipsen, Apvienotā Karaliste) un Mysbloc BTX-B (ražo Elan Pharmaceutical, ASV). Klīniski Botox ir trīs līdz četras reizes spēcīgāks (peļu vienībās) nekā Dysport, un tā deva ir jāpielāgo atbilstoši. Botox ir pieejams flakonos, un pirms intramuskulāras injekcijas tas ir jāatšķaida ar sterilu fizioloģisko šķīdumu. Katrs flakons satur 100 vienības C. botulinum toksīna A tipa, 0,5 mg cilvēka albumīna un 0,9 mg nātrija hlorīda sterilā, liofilizētā, konservantu nesaturošā veidā. 100 Botox vienības ir ievērojami mazāk nekā aprēķinātā vidējā letālā deva (LD50) vidēji 70 kg smagam cilvēkam (2500–3000 vienības).

BTX-A ir veiksmīgi izmantots deguna kroku, vārnu kājiņu, horizontālu pieres grumbu, kakla grumbu, zemmentālu kroku un smalku grumbu ārstēšanai. To lieto arī sejas asimetrijas vai paralīzes gadījumā, lai mazinātu veselās puses izpausmi. BTX-A injicē intramuskulāri gar krokām. Toksīna iedarbība var atšķirties no vieglas muskuļa vājināšanās līdz pilnīgai paralīzei, lielā mērā atkarībā no ievadītās devas. Klīnicistam jānosaka injekcijas vietu skaits un iedarbības pakāpe pēc paralīzes. Acīmredzot rūpīgi jāņem vērā individuālās atšķirības muskuļu anatomijā un funkcijā.

BTX-A injekcijas nesen ir sākušas veiksmīgi izmantot kā minimāli invazīvu procedūru īslaicīgai uzacu pacelšanai. Šajā procedūrā 8–10 vienības botoksa tiek injicētas orbikulārā acs muskuļa laterālajās un superolaterālajās šķiedrās zem uzacu laterālās trešdaļas vai puses. Šī injekcija vājina orbikulārā acs muskuļa superolaterālo daļu, atstājot frontālā muskuļa pacelšanas darbību uz uzaci neskartu, kā rezultātā daļēji tiek pacelta uzacu laterālā daļa. Vienlaikus parasti tiek veikta vārnu kājiņu korekcija acs laterālajā leņķī.

Ar BTX-A injekcijām ir ļoti maz komplikāciju, un to ietekme ir atgriezeniska. Ziņotās komplikācijas ir ptoze pēc uzacs injekcijām toksīna migrācijas dēļ caur orbītas starpsienu uz cēlājmuskuli un īslaicīga apakšējā plakstiņa noslīdēšana pēc vārnu kājiņu korekcijas. Ir ziņots arī par uzacu noslīdēšanu pēc pieres krokas korekcijas. Turklāt BTX-A piemīt imunogēnas īpašības, lai gan nav ziņots par antivielu veidošanās gadījumiem pēc BTX-A lietošanas terapeitiskās devās kosmētiskiem nolūkiem.

Jaunāka BTX forma, B tipa botulīna toksīns, klīniskajos pētījumos ir uzrādījusi daudzsološu iedarbību. Tā iedarbojas daudz ātrāk, ir stabila šķīdumā bezgalīgi ilgi (to var uzglabāt) un ir apstiprināta Pārtikas un zāļu pārvaldes lietošanai neiroloģisku iemeslu dēļ. Šīs zāles darbības ilgums vēl nav skaidrs.

Minimāli invazīvā sejas kroku korekcijā un mīksto audu augmentācijā ir panākts ievērojams progress. Lai gan nav viena materiāla vai metodes visiem klīniskajiem gadījumiem, ārstiem ir plašs iespēju klāsts. Tikmēr, uzlabojoties pašreizējām metodēm, pētījumi turpina attīstīt jaunus materiālus. Injekcijas un implantācijas metodes tiek atzinīgi novērtētas kā daļa no klīniskā sejas atjaunošanas arsenāla gan medicīnas aprindās, gan plašākā sabiedrībā. Tā kā daudzas no metodēm ir jaunas, ir nepieciešama turpmāka pieredze un ilgtermiņa novērošana, lai nodrošinātu gaidītos rezultātus.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]