Endoskopiska uzacu pacelšana un sejas vidusdaļas pacelšana

Pirmsoperācijas novērtējums

Pacientu atlase ir tikpat svarīga kā citām sejas plastiskajām operācijām. Pacienta novērtēšanai jāsākas ar rūpīgu anamnēze un fizisku pārbaudi. Anamnestiskā izmeklēšana parasti atklāj sūdzības par noslīdējušiem plakstiņiem un nogurušu izskatu. Bieži sastopamas bažas rada arī "dusmīgas" grumbas uz pieres. Botulīna toksīna injekcijas ir ļoti efektīvas; tomēr endoskopiska pieeja ar daļēju muskuļu, kas rievojas uzacu un priekšējos muskuļus, rezekciju dod ilgstošāku rezultātu. Periorbitālā izmeklēšana atklāj uzacu ptozi, mīksto uzacu nokarenumu (SOOF) un vaigu tauku spilventiņu, kā arī sklēras joslu starp zīlīti un apakšējo plakstiņu malu. Pēdējo bieži novēro pacientiem, kuriem veikta ļoti agresīva apakšējā plakstiņa blefaroplastika. Vidussejas suspensija samazina apakšējo plakstiņu vilkmi uz leju un efektīvi tos paceļ, samazinot sklēras joslu starp to malu un zīlīti. Šī procedūra arī uzlabo bukāli-mandibulāro kontūru. Ja šī būtu pacienta vienīgā sūdzība, mēs neieteiktu veikt vidussejas liftingu ritidektomijas vietā; tomēr pēc šīs procedūras esam novērojuši ievērojamu bukālā-mandibulārā kontūras uzlabošanos.

Ideālam kandidātam šāda veida operācijai jābūt labā fiziskā un garīgā veselībā, un viņam nedrīkst būt nekontrolētu sistēmisku slimību. Pirms operācijas vienmēr tiek veikta skrīnings, lai identificētu slimības un stāvokļus, kas var negatīvi ietekmēt operācijas iznākumu. Pacientu izglītošana, kas ir spēcīgs un efektīvs līdzeklis trauksmes mazināšanai un reālistisku ķirurģisko mērķu noteikšanai, jāsāk jau sākotnējās konsultācijas laikā. Īpaša uzmanība jāpievērš kandidātiem, kuriem paredzēta sejas vidusdaļas liftinga operācija. Šī procedūra ir saistīta ar ilgāku pēcoperācijas tūskas periodu (46 nedēļas), kas saistīts ar subperiostālu disekciju. Šiem pacientiem pirms un pēc operācijas nepieciešama lielāka uzmanība, lai nodrošinātu normālu dziļās disekcijas zonu dzīšanu.

• Uzacu novērtējums

Izmeklējot pacientu, lai noteiktu ar vecumu saistītas izmaiņas sejas augšējā trešdaļā, viņam jānostājas spoguļa priekšā. Piere un acis tiek novērtētas, pacienta galvai atrodoties vienā līnijā ar Frankfurtes horizontālo plakni. Pacients aizver acis un atslābina pieri 15–20 sekundes. Pēc tam viņš atver acis, lai skatītos taisni uz priekšu, nepaceļot uzacis. Tādā veidā var novērtēt uzacu līmeni miera stāvoklī, bez pārmērīgas muskuļu kontrakcijas ietekmes. Pēc tam tiek novērtēta uzacu forma un novietojums attiecībā pret orbītu un salīdzināts ar klasiskajām. Parasti, novecojot sejas augšdaļai, uzacu tauku spilventiņš, kam vajadzētu kalpot kā orbītas malas oderējums, tiek pazemināts un dažādā mērā pārvietots uz augšējā plakstiņa. Tas ir pamanāms lielākajai daļai šo pacientu pat miera stāvoklī un liecina par nepieciešamību kustināt uzacis. Bieži pieļauta kļūda ir ignorēt uzacu novietojumu un vienkārši piedēvēt to augšējā plakstiņa dermatohalāzei. Veicot augšējās blefaroplastikas operāciju bez uzacu kustināšanas un fiksēšanas, dabiskās atstarpes starp sānu kantēm un plakstiņu krokām, kā arī plakstiņu krokām un uzacīm tiek saīsinātas, dažreiz ievērojami, radot neregulāru izskatu. Ir svarīgi diagnosticēt uzacu ptozi, ja tā rodas, jo blefaroplastika, kas veikta bez primārās uzacu kustināšanas un stabilizācijas, var sarežģīt problēmu un izraisīt papildu ptozi. Noderīga vadlīnija ir tāda, ka attālumam starp uzaci un augšējā plakstiņa rievas ādu jābūt aptuveni 1,5 cm.

• Vidusdaļas novērtējums

Dzīves vidū un ceturtās desmitgades beigās novecošanās process noved pie sejas audu ptozes. Vaigu kaula pauguri nobīdās uz leju un mediāli, kā rezultātā atsegtas orbītas sānu malas un padziļinās nazolabiālās un deguna krokas. Arī tauki zem orbikulārā muskuļa (orbicularis oculi) nolaižas, atklājot orbītas apakšējās malas un orbītas taukus, kas noved pie dubultas kontūras veidošanās. Endoskopiskā sejas vidusdaļas suspensija efektīvi pārvieto šos audus un neitralizē novecošanās procesu. Šī procedūra samazina vaigu noslīdējumu un daļēji likvidē nazolabiālās krokas, bet nemaina kakla kontūru.

Ķirurģiskā tehnika (piere un uzacis)

Kad ir izvēlēti piemēroti kandidāti endoskopiskai uzacu un pieres liftinga operācijai, noderīgs papildinājums ir botulīna toksīna injekcija centrālajā uzacī un uzacs virspusē 2 nedēļas pirms operācijas. Tas ne tikai nodrošina lielisku estētisku rezultātu, bet arī atjauno un no jauna fiksē periostu, ko ir novilcis nomācošais muskulis, kas pārvieto uzacis uz leju. Alternatīvi, operācijas laikā var veikt daļēju gofrētā muskuļa rezekciju.

Procedūra sākas problēmzonā pirms anestēzijas līdzekļa ievadīšanas. Pacients tiek apskatīts sēdus stāvoklī un tiek novērtēta uzacu pozīcija. Tiek noteikts vēlamais mediālās uzacu pacelšanas apjoms. Neskatoties uz nosaukumu, endoskopiskā uzacu pacelšana ne vienmēr noved pie mediālās uzacu pacelšanas. Procedūra var būt noderīga pacientiem, kuriem nepieciešama grumbainas uzacis korekcija un kuri vēlas saglabāt tādu pašu uzacu pozīciju. Lai saglabātu mediālo uzacu pirms operācijas vidējo pozīciju, endoskopiskās operācijas mediālais griezums jāpaceļ par aptuveni 8 mm. Tādēļ, ja nepieciešama 2 vai 4 mm vidusuzacu pacelšana, mediālais griezums būs jāpārvieto attiecīgi par aptuveni 10 vai 12 mm. Plānotie spriegojuma vektori tiek identificēti un atzīmēti uz pacienta pieres un deniņu rajona. Sievietēm tie parasti ir vērsti vairāk uz augšu un laterāli, savukārt vīriešiem uzsvars tiek likts uz laterālāku vektoru, nevis augšupvērstu virzienu. Marķējumi tiek veikti pacientam vertikālā stāvoklī, kur gravitācija ir maksimāla. Ja tiek plānota vienlaicīga blefaroplastika, vienlaikus tiek iezīmēta blefaroplastikas griezuma apakšējā robeža, kas atbilst esošajai plakstiņa krokai. Papildu pirms operācijas iezīmējumi ietver orbītas augšējos iegriezumus abās pusēs, uzacs grumbu līnijas un sejas nerva frontālos zarus.

Pēc tam pacientu pārved uz operāciju zāli, kur sagatavo aprīkojumu. Intravenozi ievada pretsāpju līdzekli, kam seko lokāla infiltrācijas anestēzija. Pēc 15–20 minūtēm, kuru laikā notiek anestēzija un vazospazma, aptuveni 1,5 cm aiz priekšējās matu līnijas, viduslīnijā un paramediāli, atbilstoši vēlamajiem sprieguma vektoriem, tiek veikti divi vai trīs vertikāli iegriezumi 11,5 cm garumā. Iegriezumu skaitu nosaka sprieguma vektori un nepieciešamība pēc centrālās fiksācijas. Iegriezumi tiek veikti ar #15 asmeni caur visiem slāņiem līdz galvaskausa kaulam. Pēc tam periosts iegriezuma zonā tiek uzmanīgi pacelts ar astes elevatoru, to neplēšot. Ir svarīgi, lai periosts būtu pilnībā nepārtraukts ap iegriezumu, jo tas būs ļoti svarīgi, uzliekot suspensijas šuves. Pēc tam, izmantojot endoskopiskus disektorus, periosts tiek neasi atdalīts subperiostālajā plaknē, uz leju līdz līmenim, kas atrodas 1,5 cm virs, laterāli no deniņu līnijām un aptuveni līdz galvaskausa koronālajai šuvju līnijai aizmugurē. Šajā laikā tiek ievietots 30 grādu endoskops ar uzmavu, un preparēšana tiek turpināta uz leju, kontrolējot vizuālu redzi. Vizualizētajai optiskajai dobumam jābūt gandrīz bez asinsrites, ar lielisku kontrastu starp pamatā esošo kaulu un virsējo periosteumu.

Uzmanība tiek pievērsta supraorbitālo neirovaskulāro saišķu zonai. Šo saišķu izolēšanā jāievēro piesardzība, jo 10% pacientu šie saišķi iziet caur īsto atveri, nevis supraorbitālajām iedobēm. Ja tiek veikta gofrētā un procerus muskuļa rezekcija, neirovaskulāro saišķi var izolēt, veicot neasu preparēšanu ar nelielu irbulīti paralēli šķiedrām. Pāri mediālajai pierei tiek uzliktas pagaidu perkutānas šuves, un asistents tās nospriego, lai atvieglotu preparēšanu kabatā. Ja nepieciešams, gofrētā un procerus muskuļi tiek rezektēti un elektrokauterizēti hemostāzes nodrošināšanai. Pēc tam tiek veikta acs gredzenveida muskuļu miotomija, veicot vairākus radiālus iegriezumus dziļāk par pieri ar Kolorādo elektrokauterizācijas uzgali, saglabājot sejas nerva frontālos zarus. Pacientiem ar asimetriskām uzacīm mēs veicam acs gredzenveida muskuļa miotomiju noslīdējušās pieres pusē, lai palielinātu tā pacēlumu. Kad neirovaskulārie saišķi ir lokalizēti, preparēšanu turpina mediāli, laterāli un uz leju pāri orbītas malai, lai atdalītu periostu pie marginālās arkas. Vieglas sviras kustības ļauj atdalīt periostu, atsedzot tauku spilventiņu virs pieres. Periosts ir jāatdala pie marginālās arkas, kas atrodas zem uzacīm. Periostu var pacelt un pārvietot kā bipedikulāru lēveru tikai pēc pilnīgas atdalīšanas šajā līmenī. Pacientiem ar ļoti smagām uzacīm un spēcīgiem gorugatoriem tās var pārgriezt un daļēji rezektēt. Kad centrālā kabata ir pabeigta, ķirurga uzmanība tiek pievērsta deniņu kabatu izveidošanai abās pusēs. Kad atdalīšana ir pabeigta, tās tiks savienotas ar centrālo redzes nerva dobumu. Denišķā padziļinājums atrodas virs deniņu muskuļa un to ierobežo vaiga kaula arkas cefaliskā mala zemāk, orbītas mala priekšā un deniņu līnija augšpusē.

Piekļuve deniņu kabatām tiek nodrošināta caur 1,52 cm griezumu deniņu apmatojuma līnijā saskaņā ar periosta, cīpslas ķiveres un deniņu fascijas augšupvērstajiem un atpakaļvērstajiem sprieguma vektoriem. Lai saglabātu pareizu darba plakni, centrālās un deniņu kabatas savienojuma preparēšana jāveic no ārpuses uz iekšu. Pēc kabatu savienojuma no augšas preparēšana tiek turpināta uz leju, atdalot deniņu stiprinājumus ar endoskopiskā elevatora slīpo malu. Tas tiek darīts uz leju līdz orbītas augšējās malas sānu daļas zonai, kur sastopamas blīvas saistaudu adhēzijas ar kaulu. Šo saistaudu cīpslas pagarinājumu subperiostāli asi atdala ar disektoru, šķērēm vai endoskopisku skalpeli. Pēc šīs preparēšanas pabeigšanas to pašu dara otrā pusē. Visbeidzot, viss frontobrow komplekss ir pietiekami kustīgs un to var pārvietot uz augšu un uz leju virs kaula.

Kad audu komplekss ir pilnībā pacelts, temporoparietālā fascija tiek piekārta caur temporālo iegriezumu līdz dziļajai temporālajai fascijai ar izturīgām absorbējošām šuvēm. Šajā zonā ir jāpanāk maksimāla fiksācija, jo to nevar pārkoriģēt. Kad abpusēja piekārta ir pabeigta, šo procedūru turpina centrāli. Ir daudz pieeju pieres fiksācijai, tostarp mikroskrūves, kas paliek nemainīgas zem galvas ādas, kortikālie tuneļi cīpslas vāciņa sašūšanai ar prolēna šuvi un ārējās saites caur putu spilventiņiem. Fiksācijas metode atspoguļo ķirurga izvēli un tai jābalstās uz pacienta komfortu, ķirurģisko vienkāršību un izmaksām. Pilnīga priekšējās uzacis kompleksa atbrīvošana ir nozīmīgāka nekā piekārtas metode. Tomēr jaunākie laboratorijas pētījumi, kas liecina, ka atdalītais periosts pilnībā atkal piestiprinās nedēļas laikā, liek apšaubīt ilgstošas piekārtas nepieciešamību. Jebkurā gadījumā uzacu augstuma galīgā regulēšana un šuvju pievilkšana tiek veikta pēc tam, kad pacients ir novietots vertikālā stāvoklī, lai radītu gravitācijas spēku. Iegriezumi tiek aizvērti ar ādas skavām. Ilgtermiņa rezultātu datoranalīze ir bijusi labvēlīga un ir parādījusi, ka šī metode ir izturējusi laika pārbaudi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]