Botulīna toksīna injekcijas

Botulīna toksīns ir bioloģisks eksotoksīns, ko ražo baktērija Clostridium botulinum, botulisma izraisītāja.

Botulīna toksīns ir kļuvis par spēcīgu instrumentu daudzu neiroloģisku, oftalmoloģisku un citu slimību ārstēšanā, kas saistītas ar patoloģiskām vai pārmērīgām muskuļu kontrakcijām.

Saskaņā ar darbības mehānismu tas ir lokāls muskuļu relaksants, kas bloķē neiromuskulāro pārraidi, noārdot transporta proteīnus, kas ir atbildīgi par acetilholīna izdalīšanos presinaptiskajā spraugā. Iegūtā sinapses blokāde ir neatgriezeniska. Muskuļu šķiedru saraušanās spējas atjaunošanās notiek, veidojoties jauniem motoro aksonu kolaterālēm. Efekts pēc vienas zāļu injekcijas attīstās 3–14 dienu laikā, pēc tam tas ilgst no 3 līdz 10 mēnešiem (atkarībā no injekcijas vietas un zāļu devas). Pēc botulīna toksīna ievadīšanas zāļu darbības zonā nav novēroti mikrocirkulācijas vai jutīguma traucējumi.

Pašlaik A tipa botulīna toksīnu lieto farmakoloģisko preparātu Dysport (Lpsen, Apvienotā Karaliste), Botox (Allergan, ASV; BTXa Estetox, Ķīna), kā arī B tipa botulīna toksīna Myobloc/Neurobloc (Pharmaсеutical) veidā. Šo preparātu ieteicamās devas ir balstītas uz to bioloģisko stiprumu un ir izteiktas darbības vienībās (V).

Dažas sāpes palpācijas laikā var traucēt arī pacientam 2-4 dienas pēc procedūras. Nepareizas ievadīšanas gadījumā var attīstīties hiperkorekcija, trauka tromboze, aseptisko un antiseptisko pasākumu neievērošana, fibroze un pat audu nekroze. Rūpīga visu principu un noteikumu ievērošana palīdzēs izvairīties no šādām nevēlamām sekām.

Visu preparātu ED aktivitāte ievērojami atšķiras. Viena botoksa vienība atbilst aptuveni 3–5 Dysport vienībām.

Botulīna toksīna preparāti ir termonestabili un jutīgi pret gaismu. Dysport jāuzglabā 2–8°C temperatūrā, bet Botox -1–5°C temperatūrā. Pēc atšķaidīšanas tos nedrīkst kratīt vai sasaldēt. Preparātu ieteicams lietot 6–12 stundu laikā pēc atšķaidīšanas, lai gan ir dati, kas apstiprina faktu, ka šo preparātu efektivitāte saglabājas līdz pat 7 dienām.

Indikācijas botulīna toksīna preparātu injekcijām

Šīs procedūras rezultāti ir salīdzināmi ar plastiskās ķirurģijas efektu. Horizontālās grumbas uz pieres un uzacu krokām tiek izlīdzinātas. Piere kļūst pilnīgi gluda, "zīdainīga". Turklāt ir iespējams radīt uzacu sānu daļas "pacelšanas" efektu, kā rezultātā acis "atveras" un uzacis iegūst skaistu izliekumu. Tomēr neaizmirstiet, ka muskuļi atslābinās un āda iztaisnojas. Nav ādas savilkšanās uz augšu. Uzacu sānu daļu pacelšanas efekts ir dabiskas sekas, saglabājot frontālā muskuļa sānu daļu tonusu un zināmu saraušanās spēku, kad tā centrālā daļa ir atslābināta. Tāds pats efekts tiek iegūts, ja zāles tiek injicētas orbikulārā acs muskuļa augšējā sānu daļā, pateicoties antagonismam starp to un frontālo muskuli. Botox ir arī ļoti efektīvs grumbu, kas atrodas acu kaktiņos, tā saukto "vārnu kājiņu", korekcijai. Iepriekš minētais attiecas uz "galvenajām" indikācijām botulīna toksīna ievadīšanai. Ir vairāki "papildu" injekcijas punkti. Tie atšķiras ar to, ka ar mazāk izteiktu efektu jūs ievērojami palielināt blakusparādību risku. Tās ir periorālās krokas, zods, kakls, dekoltē zona un apakšējo plakstiņu zona.

Devas izvēle un zāļu ievadīšanas vieta ir atkarīga no muskuļu izpausmes, plakstiņu struktūras, uzacu formas, audu ptozes un liekās ādas klātbūtnes, pacienta vecuma. Ir svarīgi ņemt vērā vēlamo korekcijas pakāpi (muskuļa parēzi vai paralīzi).

Grumbu "izlīdzināšanas" pakāpe ir atkarīga no zāļu devas, "krokas" smaguma un ādas elastības. Vislabākos rezultātus, lietojot botulīna toksīnu, var iegūt pusmūža un jauniem pacientiem bez ievērojama ādas pārpalikuma. Gados vecākiem pacientiem optimāli ir apvienot botulīna toksīna ievadīšanu ar filleru medikamentiem. Lai droši lietotu šīs zāles, skaidri jāiedomājas sejas muskuļu lokalizācija, to saraušanās aktivitātes un relaksācijas sekas.

Visbiežāk koriģējamie muskuļi ir m. frontalis, m. corrugator supercilii, m. procerus (horizontālo uzacu kroku korekcija uz pieres un deguna tiltiņa), m. orbicularis oculi (grumbas acu kaktiņos, tā sauktās "vārnu kājiņas"), m. nasalis (grumbas uz deguna). Frontālo grumbu korekcija uz pieres nav jāveic personām ar lieku ādu šajā zonā, jo tas izraisīs uzacu nobīdi uz leju un to pārkaršanos. Piesardzība jāievēro arī lietojot botoksu pieres un deguna tiltiņa zonā personām ar konstitucionālu vai iegūtu augšējo plakstiņu pārkaršanos.

Botulīna toksīna preparātu injicēšanas metode

Pirms procedūras liofilizēto Botox preparātu atšķaida ar fizioloģisko šķīdumu 1 vai 2,0 ml uz vienu pudeli, bet Dysport - 1,25 vai 2,5 ml fizioloģiskā šķīduma uz vienu pudeli. Šķīdumam var pievienot nelielu daudzumu adrenalīna, jo adrenalīns samazina preparāta difūziju apkārtējos audos, ļauj sasniegt precīzāko preparāta iedarbību un samazina dažādu komplikāciju risku. Āda injekcijas vietā tiek apstrādāta ar spirtu nesaturošiem antiseptiskiem šķīdumiem, jo saskare ar spirtu var inaktivēt preparātu. Preparātu ievada intramuskulāri (hiperaktivitātes muskuļa projekcijā) vai intradermāli (apakšējo plakstiņu rajonā, ap lūpām, uz kakla un dekoltē zonā, hiperhidrozes ārstēšanā). Pēc ievadīšanas injekcijas vietu nedrīkst masēt, lai izvairītos no preparāta difūzijas apkārtējos audos. Var uzklāt ledu.

"Botox" lietošanas joma	Sievietes	Vīrieši
M. frontalis	15.–20.	20.–24. gads
M. corrugator, m. procerus	15.–25. gads	20–30
M. orbicularis oculi	10–15	15.–20.
M. depressor anguli oris	5–10	10–20
M. platysma	25–40	30–50
M. nasalis	2,5–5	5–10
M. rnentalis	2.5	5

Pēc procedūras pacientam nav ieteicams ieņemt horizontālu stāvokli 3-4 stundas, vismaz 48 stundas - sauļoties, apmeklēt pirti, veikt masāžu. Tāpat 2 nedēļas pēc procedūras nedrīkst lietot antibiotikas (īpaši aminoglikozīdus un tetraciklīnus) un veikt jebkādas miostimulējošas procedūras, mikrostrāvas, ultraskaņu zāļu ievadīšanas zonā. Nav ieteicams atkārtoti ievadīt zāles agrāk kā 3 mēnešus, kā arī ievadīt lielas zāļu devas, jo tas var izraisīt neitralizējošo antivielu sintēzi un turpmāko procedūru neefektivitāti.

Principi vienas vai otras injekcijas tehnikas izvēlei

Ir ļoti svarīgi izvēlēties pareizo metodi, kas piemērota katram konkrētajam pacientam, ņemot vērā vecumu, sejas izteiksmes, sejas struktūras konstitucionālās īpatnības un alerģiju vēsturi. Pirmais solis ceļā uz panākumiem ir noskaidrot, kādas ir pacienta vēlmes un cik lielā mērā viņa cerības atbilst metodes faktiskajām iespējām, vai ir kādas kontrindikācijas kādas no piedāvātajām metodēm lietošanai, kā arī laika periodu, pēc kura nepieciešams iegūt redzamu un ievērojamu efektu.

Optimālā terapijas secība ir šāda. Vispirms ķīmisko pīlingu un aparāttehnikas metožu kurss atbilstoši indikācijām (piemēram, mikrostrāvu terapijas, endermoloģijas un augļskābju pīlingu kombinācija), tad mezoterapija, tad botoksa injekcijas (ja nepieciešams), tad pildījums. Ar šo procedūru secību mēs galvenokārt ietekmējam ādas "kvalitātes" īpašības, stimulējot vielmaiņu, aktivizējam fibroblastu aktivitāti, stimulējot kolagēna un elastīna ražošanu, apgādājam ar nepieciešamajiem barības komponentiem, t.i., mēs patiesi "atjaunojam" ādu. Botokss un pildījumi, pirmkārt, ir galvenokārt optiskas "atjaunošanas" iespējas. Šīs procedūras ļauj ātri atbrīvoties no tādām novecošanās pazīmēm kā grumbas un krokas, taču tām praktiski nav nekādas ietekmes uz ādas turgoru un elastību.

Klīniskā algoritma shēma sejas audu vecuma izraisītu izmaiņu kosmētiskai korekcijai, izmantojot A tipa botulīna toksīnu

Sejas mīksto audu izmaiņu klases	Ārstēšanas veids
IA	Botulīna toksīns; konservatīvas kosmētiskās procedūras
IB	Konservatīvās kosmetoloģijas procedūras; botulīna toksīns: hialuronskābes preparāti injekcijām dermas virspusējos un vidējos slāņos
IIA	Konservatīvas kosmētiskās procedūras; botulīna toksīns; hialuronskābes preparāti injekcijām dermas vidējā un dziļajā slānī; virspusēji un vidēji ķīmiskie pīlingi vai dermabrāzija ar erbija lāzeru.
IIB	Konservatīvas kosmētiskās procedūras; apakšējo plakstiņu transkonjunktivāla blefaroplastika; botulīna toksīns; hialuronskābes preparāti injekcijām dermas vidējā un dziļajā slānī; virspusējs un vidējs ķīmisks pīlings vai dermabrāzija ar erbija lāzeru.
IIB	Konservatīvas kosmētiskās procedūras; apakšējo plakstiņu transkonjunktivāla blefaroplastika, injekciju implanti; botulīna toksīna preparāti; virspusēji un vidēji ķīmiskie pīlingi vai (erbija lāzerdermabrāzija; CO2 lāzerdermabrāzija)
IIIA	Konservatīvas kosmētiskās procedūras; augšējo un apakšējo plakstiņu klasiskā blefaroplastika: injekciju implanti; botulīna toksīna preparāti; mehāniskā dermabrāzija; vidēja un dziļa dermabrāzija ar CO2 vai erbija lāzeru.
IIIB	Konservatīvas kosmētiskās procedūras; klasiskās plastiskās operācijas liekās ādas noņemšanai no plakstiņiem, sejas un kakla; dziļā (CO2 lāzers vai mehāniskā dermabrāzija); injicējami botulīna toksīna preparāti.

Priekšroka tiek dota botoksam, ja galvenā problēma ir pārmērīga sejas aktivitāte un mīmikas grumbu parādīšanās pierē, deguna tiltiņā un acu kaktiņos. Šajā gadījumā ideāls variants un vienīgā pareizā izvēle būs botokss. Mezoterapija, plombēšana un visas pārējās kosmetoloģijas iespējas nedos salīdzināmu efektu. Dažās situācijās (galvenokārt jauniem pacientiem) tikai botulīna toksīna ievadīšana jau dod lieliskus rezultātus. Ja neesam panākuši pilnīgu mīmikas grumbu izlīdzināšanu pārāk izteiktas ādas krokas vai pilnīgas botulīna toksīna devas ievadīšanas neiespējamības dēļ, tad šādā situācijā plombēšana palīdzēs sasniegt perfektāku efektu.

Kontūrplastika ir vēlama, ja mērķis ir koriģēt periorālās grumbas, nazolabiālās krokas un atjaunot sejas mīksto audu (vaigu, vaigu kaulu, zoda) apjomu. Šim nolūkam vispirms ieteicams lietot filleru preparātus un tikai atsevišķos gadījumos periorālo kroku korekcijai - botoksu, jo botulīna toksīna ievadīšana šajā zonā var izraisīt artikulācijas traucējumus, savukārt filleru ievadīšana ir droša un dod lielisku efektu. "Sāpju krokas" (kas stiepjas no lūpu kaktiņiem līdz zodam), sejas reljefa, sejas kontūru izmaiņas, lūpu kaktiņu noslīdēšana - priekšrocība ir kontūrplastikai, lai gan dažos gadījumos filleru ievadīšanu var papildināt ar botulīna toksīna ievadīšanu. Piemēram, ja botoksu paredzēts ievadīt, lai koriģētu glabelāro kroku vai horizontālās grumbas uz pieres, ir vērts pievērst uzmanību plakstiņu sākotnējās noslīdēšanas pakāpei (tā var būt izteikta noteiktas plakstiņu struktūras vai ar vecumu saistītu izmaiņu dēļ). Ja pārkare jau ir redzama pirms procedūras, injicējot lielu preparāta daudzumu, mums ir visas iespējas to palielināt, kas var notikt arī tad, ja pieres zonā ir lieki audi. Izeja no situācijas ir samazināt injicējamā botulīna toksīna daudzumu vai atteikties no šīs metodes, mainīt tā injekcijas shēmu (pēc iespējas augstāk) ar papildu korekciju ar filleru preparātiem.

Noslēgumā jāuzsver, ka, veicot injekcijas metodes, ir jāievēro arī šādi mijiedarbības noteikumi ar pacientu:

1. Pirms injekcijas metožu lietošanas pacientam jāinformē par visām metodes priekšrocībām un trūkumiem, iespējamām komplikācijām. Ir nepieciešams sniegt viņam pilnīgu un ticamu informāciju par alternatīvām ārstēšanas metodēm.
2. Ir stingri ieteicams parakstīt informētu piekrišanu procedūrai, kurā ir svarīgi atspoguļot tiešo korekcijas priekšmetu un zāļu darbības mehānismu, kā arī iespējamos riskus.
3. Ārsta un pacienta savstarpējas sapratnes atslēga ir katra novērojuma dokumentēšana ar fotogrāfijas palīdzību (fotogrāfijas jāuzņem pirms un pēc procedūras vienā un tajā pašā pacienta pozīcijā un vienā apgaismojumā).
4. Katrs ārsts procedūras laikā izvēlas pacientam ērtāko pozu, taču jāatceras, ka sēdus stāvoklī visas krokas un grumbas ir labāk redzamas, un procedūru var veikt precīzāk.

Visas iepriekš minētās kosmetoloģijā izmantotās injekcijas metodes ir ļoti efektīvas, taču tās prasa, lai ārsts, kas tās izmanto, būtu pilnībā informēts un pievērstu maksimālu uzmanību pacientam. Optimālais variants ir dermatoloģijas, terapeitiskās kosmetoloģijas specializācijas un apmācības apvienojums katrā no aprakstītajām metodēm.

Komplikācijas pēc procedūras

Intradermālu injekciju komplikācijas ir alerģisks dermatīts, lokalizēta nātrene, akūta virspusēja un dziļa pioderma, herpes infekcijas aktivācija, nekrozes perēkļi injekcijas vietā. Lokāla nekroze ir saistīta ar hipererģisku reakciju uz ievadīto līdzekli(-iem) saskaņā ar Arthusa fenomenu. Sistēmiskas komplikācijas, kas saistītas ar zāļu nonākšanu sistēmiskajā asinsritē (plaša nātrene un Kvinkes tūska, toksiderma, atopiskā dermatīta saasināšanās, bronhiālā astma utt.), ir ārkārtīgi reti.

[ 1 ], [ 2 ]