Apakšējo plakstiņu operācija: ķirurģiska procedūra

Apakšējo plakstiņu plastikas ķirurģijā tiek izmantotas šādas galvenās ķirurģiskās pieejas:

• transkonjunktīvas,
• caur ādas-muskuļu atloku,
• caur ādas atloku.

Transkonjunktīvas pieeja

Transkonjunktivālo apakšējo plakstiņu operāciju pirmo reizi 1924. gadā aprakstīja Burkē. Lai gan tā nav jauna procedūra, pēdējo 10 gadu laikā tai ir strauji pieaugusi interese un atbalsts. Transkonjunktivālā apakšējo plakstiņu operācija saglabā orbikulārā muskuļa, apakšējā plakstiņa aktīvās balsta struktūras, integritāti. Tas samazina ektropijas risku. Tāpat neveidojas ārēja rēta.

Transkonjunktivāla operācija prasa atbilstošu pacientu atlasi. Ideāli kandidāti ir gados vecāki pacienti ar pseido trūces orbītas taukiem un vieglu ādas lieko daudzumu, jauni pacienti ar ģimenes trūces orbītas taukiem bez ādas lieko daudzumu, visi pacienti, kuriem nepieciešama iepriekšējas blefaroplastikas korekcija, pacienti, kuri nevēlas ārēju rētu, pacienti ar noslieci uz keloīdiem un tumšādaini pacienti, kuriem pastāv zināms ārējās rētas hipopigmentācijas risks. Tā kā daži autori ir ziņojuši par ievērojamu agrīnu un vēlu komplikāciju biežuma samazināšanos pēc transkonjunktivālas apakšējo plakstiņu operācijas, salīdzinot ar muskulocutano metodi, šīs procedūras indikācijas pakāpeniski paplašinās. Liekas ādas klātbūtne uz apakšējā plakstiņa neizslēdz transkonjunktivālas pieejas izmantošanu. Šīs nodaļas pirmā autora praksē visbiežāk veiktā apakšējo plakstiņu operācija sastāv no transkonjunktivālas tauku ekscīzijas, šķipsnas ādas ekscīzijas un 35% trihloretiķskābes pīlinga (aprakstīts turpmāk). Pēc tauku ekscīzijas ir nepieciešama ādas ekscīzija, lai koriģētu apakšējā plakstiņa kontūru. Bieži vien pēc tauku ekscīzijas ir mazāk liekās ādas, nekā tika uzskatīts iepriekš.

• Sagatavošana

Pacientam lūdz sēdus stāvoklī skatīties uz augšu. Tas palīdz ķirurgam atcerēties visizteiktākos tauku spilventiņus, kas tiek atzīmēti. Pēc tam pacientu novieto guļus stāvoklī. Katrā apakšējā priekšējās acs priekšējās daļas forniksā iepilina divus pilienus 0,5% tetrakaīna hidrohlorīda oftalmoloģiskā šķīduma. Pirms lokālās anestēzijas injekcijām mūsu pacientiem parasti tiek dota neliela sedācija ar intravenozu midazolāmu (Versed) un meperidīna hidrohlorīdu (Demerol). Lai mazinātu pēcoperācijas pietūkumu, intravenozi ievada 10 miligramus deksametazona (Decadron). Pēc tam apakšējā tarsālā konjunktīvā caur 30. izmēra adatu injicē lokālās anestēzijas maisījumu, kas sastāv no vienādām daļām 0,25% bupivakaīna (Marcaine) un 1% lidokaīna (ksilokaīna) ar 1:100 000 adrenalīna un 10-kārtīgu nātrija bikarbonāta. Pieredze rāda, ka šis maisījums nodrošina ilgstošu pretsāpju efektu, samazinot sākotnējās infiltrācijas akūtās sāpes, izmantojot sārmainu iedarbību. Adata tiek ievadīta caur konjunktīvu, līdz tā pieskaras orbītas kaula malai. Anestēzijas līdzeklis tiek injicēts lēnām mediālā, laterālā un centrālā virzienā, adatai virzoties uz priekšu. Daži ķirurgi dod priekšroku injekcijām V2 zonā caur ādu, lai gan mēs uzskatām, ka tas parasti nav nepieciešams un var izraisīt nevajadzīgu traumu.

• Sadaļa

Pēc 10 minūšu pauzes, lai notiktu vazokonstrikcija, asistents uzmanīgi pavelk apakšējo plakstiņu uz leju ar diviem maziem divzaru āķiem. Zem augšējā plakstiņa tiek ievietota lodīte, lai to aizsargātu. Zem apakšējā plakstiņa plāksnes apakšējās malas tiek izmantots vai nu izolēts adatas elektrods ar zemu strāvas iestatījumu, vai Nr. 15 skalpelis, lai izveidotu 2 mm transkonjunktivālu iegriezumu. Plakstiņa plāksnes apakšējā mala caur konjunktīvu ir pelēka. Iegriezuma mediālā daļa atrodas vienā līmenī ar apakšējo asaru kanālu. Iegriezums atrodas tikai 4–5 mm attālumā no acs sānu cantus.

Tūlīt pēc transkonjunktivāla iegriezuma veikšanas konjunktīvā pēc iespējas tuvāk fornixam tiek ievietota viena 5/0 neilona fiksējošā šuve, un ar to tiek atvilkta aizmugurējā lamella no radzenes. Šuve tiek nospriegota ar odu skavu, kas piestiprināta pie ķirurģiskā pārklāja, kas sedz pacienta galvu. Konjunktīva darbojas kā radzenes aizsargs, un tās atvilkšana uz augšu atvieglo preparēšanas plaknes noteikšanu. Abi ādas āķi tiek uzmanīgi noņemti, un ar Desmarres retraktoru tiek atvilkta apakšējā plakstiņa brīvā mala.

Transkonjunktivālā griezuma attālums no apakšējās plakstiņa plāksnes apakšējās malas nosaka preseptālas vai retroseptālas pieejas izvēli orbitālajiem taukiem. Mēs parasti izmantojam pirmo pieeju; tāpēc mūsu griezumi vienmēr atrodas aptuveni 2 mm zem plakstiņa plāksnes. Preseptālā plakne ir avaskulāra zona starp orbikulāro acs muskuli un orbitālo starpsienu. Tā kā orbitālā starpsiena preseptālās plaknes presekcijas laikā netiek traucēta, orbitālie tauki neizspiežas redzes laukā. Iegūtais izskats ir ļoti līdzīgs miokutas blefaroplastikas izskatam. Lai piekļūtu zem tiem esošajiem orbitālajiem taukiem, joprojām būs nepieciešams atvērt orbitālo starpsienu.

Citi ķirurgi dod priekšroku transseptālai pieejai orbitālo tauku spilventiņu apstrādei. Lai tieši piekļūtu tauku spilventiņiem, konjunktīva tiek iegriezta aptuveni 4 mm zem apakšējā plakstiņa plāksnes apakšējās malas un tieši virzienā uz priekšējo infraorbitālo malu. Šīs metodes lielākā priekšrocība ir tā, ka orbitālā starpsiena tiek atstāta pilnīgi neskarta. Šīs tehnikas piekritēji atzīmē, ka neskarta orbitālā starpsiena nodrošina labāku atbalstu apakšējam plakstiņam. Šīs pieejas trūkums ir tas, ka orbitālie tauki nekavējoties izvirzās brūcē. Lai izvairītos no sinekiju veidošanās, iegriezumu nedrīkst veikt tuvu konjunktīvas aklajam maisiņam. Turklāt skats no tiešās pieejas ir tāds, pie kura lielākā daļa sejas plastikas ķirurgu ir mazāk pieraduši.

Pēc fiksējošās šuves uzlikšanas un Desmarres retraktora uzstādīšanas preseptālo telpu apstrādā, kombinējot neasu preparēšanu ar vates tamponu un asu preparēšanu ar šķērēm. Ir nepieciešams uzturēt ķirurģisko lauku sausu. Tāpēc, lai apturētu vismazākās asiņošanas avotus, tiek izmantota bipolārā koagulācija, "karstā cilpa" vai monopolārā koagulācija.

Mediālie, laterālie un centrālie tauku spilventiņi tiek individuāli identificēti caur starpsienu, viegli nospiežot uz konjunktīvas, kas sedz acs ābolu. Pēc tam orbītas starpsienu atver ar šķērēm. Liekos taukus uzmanīgi izvelk pāri orbītas malai un starpsienai ar skavu vai vates tamponu. Jānoņem tikai liekie un trūces tauki, jo pārmērīga tauku noņemšana var izraisīt acu iegrimšanu. Galvenais mērķis ir panākt apakšējā plakstiņa kontūru, kas veido vienmērīgu, pakāpenisku ieliektu pāreju uz vaigu ādu. Pēc tam ar 30. kalibra adatu izolētajos liekajos taukos injicē nelielu daudzumu vietējā anestēzijas līdzekļa. Tauku izvirzījuma kājiņu apstrādā ar bipolāru koagulatoru. Kad viss kājiņš ir koagulēts, tas tiek izgriezts ar šķērēm. Citi, īpaši Kuks, samazina taukus, kauterizējot tos ar elektrokauteriju, tādējādi samazinot ķirurģisko izgriešanu. Daudzi ķirurgi uzskata, ka vispirms jāārstē laterālā tauku kabata, jo tās ietekmi uz kopējo tauku izvirzījumu kļūst daudz grūtāk novērtēt pēc tam, kad ir noņemti blakus esošie un saistītie centrālie tauki. Pēc tam, kad no katras vietas ir noņemti liekie tauki, operācijas lauks tiek pārbaudīts, vai nav asiņošanas. Lai gan oglekļa dioksīda lāzera tauku ekscīzija ir ieteicama tās hemostatiskās efektivitātes, precizitātes un samazinātas audu traumas dēļ, paaugstinātās izmaksas, nepieciešamība pēc augsti kvalificēta personāla un papildu drošības pasākumi, kas saistīti ar lāzeru, ir noveduši mūs un daudzus citus pie tā, ka mēs un daudzi citi atsakāmies no lāzera izmantošanas apakšējo plakstiņu ķirurģijā.

Lai atvieglotu plakstiņa kontūras novērtēšanu, Desmarres retraktors periodiski jāizņem un jāpārvieto, novietojot to virs atlikušajiem taukiem. Noņemtie tauki tiek secīgi izklāti uz pārklāja operācijas laukā, sākot no laterālās līdz mediālajai malai, ļaujot salīdzināt ar no otras puses noņemtajiem taukiem. Piemēram, ja ķirurgs pirms operācijas uzskatīja, ka labā laterālā tauku kabata ir daudz lielāka par pārējām, procedūras laikā no šīs vietas var noņemt vislielāko tauku daudzumu.

Mediālo un laterālo telpu atdala apakšējais slīpais muskulis. Lai novērstu muskuļa traumu, tas ir skaidri jālokalizē, pirms tiek izgriezti liekie tauki no šīm telpām. Tauki mediālajā telpā ir vieglāki nekā centrālajā un laterālajā telpā. Tas palīdz tos atpazīt. Sānu telpu no centrālās telpas parasti atdala fascijas josla, kas veidota no apakšējā slīpā muskuļa. Šo fascijas joslu var droši pārgriezt.

Pēc katras vietas veiksmīgas ārstēšanas visa ķirurģiskā telpa atkārtoti jāpārbauda, vai nav asiņošanas. Visi asiņošanas avoti tiek bipolāri koagulēti, un tiek noņemts Desmarres retraktors un fiksējošā šuve. Apakšējo plakstiņu uzmanīgi pakustina uz augšu, uz leju un pēc tam ļauj tam ieņemt dabisko pozīciju. Tas izlīdzina transkonjunktivālā griezuma malas. Šuvju uzlikšana nav nepieciešama, lai gan daži ķirurgi jūtas ērtāk, aizverot griezumu ar vienu iegremdēšanas šuvi no ātri uzsūcoša 6/0 katguta. Abas acis jāapskalo ar nātrija hlorīdu (oftalmoloģiski līdzsvarotu sāls šķīdumu).

Gados vecākiem pacientiem, ja ir lieka āda, tagad var veikt ķīmisko pīlingu vai ādas ekscīziju ar pinceti. Izmantojot hemostatisku vai Brauna-Adsona skavu, satver 2-3 mm liekās ādas kroku un paceļ to tieši zem skropstu malas. Šo kroku izgriež ar asām šķērēm, neapgriežot apakšējās skropstas. Iegūtās ekscīzijas malas sašuj ar nepārtrauktu ātri uzsūcoša 6/0 katguta šuvi. Daži autori šādus iegriezumus aizver ar ciānakrilātu (Histoacryl) vai fibrīna līmi.

Pacientiem ar smalkām grumbām uz apakšējiem plakstiņiem korekciju var veikt ar pīlingu ar 25–35 % trihloretiķskābi. Trihloretiķskābi uzklāj tieši zem šķipsnas izgriezuma vietas. Veidojas tipiska "sarma". Fenolu uz apakšējiem plakstiņiem nelietojam, jo tas rada daudz ilgāku eritēmas un iekaisuma fāzi nekā pīlings ar trihloretiķskābi.

• Pēcoperācijas aprūpe

Tūlīt pēc operācijas pacients tiek turēts miera stāvoklī, galvu paceļot 45° leņķī. Abām acīm tiek uzliktas aukstas kompreses, un tās tiek mainītas ik pēc 20 minūtēm. Pacientu vismaz stundu rūpīgi novēro, vai nerodas pēcoperācijas asiņošanas pazīmes. Pacientam tiek sniegti īpaši norādījumi nedēļu ierobežot fizisko aktivitāti. Pacientiem, kuri pirmās 48 stundas rūpīgi lieto aukstas kompreses un paceļ galvu, pietūkums ir daudz mazāks. Daži ārsti izraksta sulfacetamīda acu pilienus pirmās 5 dienas pēc operācijas, lai novērstu infekciju, kamēr transkonjunktivālais griezums sadzīst.

Ādas-muskuļu atloks

Miokādas lēvera pieeja, iespējams, bija visplašāk izmantotā metode 20. gs. septiņdesmitajos un astoņdesmito gadu sākumā. Šī procedūra ir lieliski piemērota pacientiem ar lielu liekās ādas un acs gredzena muskuļa (orbicularis oculi) daudzumu, kā arī taukainām pseidotrūcēm. Šīs pieejas priekšrocības ir drošība un vienkāršība preparēšanā relatīvi avaskulārā plaknē zem muskuļa un spēja noņemt lieko apakšējā plakstiņa ādu. Jāatzīst, ka pat ar šo pieeju ādas noņemšanas iespējas ierobežo apjoms, ko var izgriezt, neriskējot ar sklēras atsegšanu un ektropiju. Spītīgas grumbas parasti saglabājas, neskatoties uz mēģinājumiem rezekt lieko plakstiņa ādu.

• Sagatavošana

Sagatavošanās šai procedūrai ir tāda pati kā transkonjunktivālai pieejai, izņemot to, ka tetrakaīna pilieni nav nepieciešami. Iegriezumu atzīmē ar marķieri vai metilēnzilo 2–3 mm zem apakšējā plakstiņa malas, pacientam atrodoties sēdus stāvoklī. Tiek atzīmēti arī visi izvirzītie tauku spilventiņi. Marķēšanas nozīme sēdus stāvoklī ir saistīta ar mīksto audu attiecību izmaiņām, kas rodas infiltrācijas un gravitācijas rezultātā. Iegriezuma mediālais gals tiek atzīmēts 1 mm attālumā laterāli no apakšējā asaru kanāla, lai izvairītos no asaru kanāliņiem, un laterālais gals tiek novietots 8–10 mm attālumā laterāli no laterālā acs kakta (lai samazinātu kakta noapaļošanās un laterālās sklēras atsegšanas iespēju). Šajā brīdī griezuma laterālākā daļa tiek pagriezta horizontālāk, lai tā atrastos acs pēdas krokās. Plānojot griezuma laterālo daļu, jāņem vērā, ka attālumam starp to un griezumu augšējā plakstiņa plastiskās operācijas gadījumā jābūt vismaz 5 mm, vēlams 10 mm, lai novērstu ilgstošu limfedēmu.

Pēc marķēšanas pabeigšanas un deksametazona intravenozas ievadīšanas mūsu pacientiem parasti tiek ievadīta intravenoza sedācija, kas sastāv no midazolāma un meperidīna hidrohlorīda. Pirms ķirurģiskā lauka ierobežošanas ar linu, griezuma līnija (no laterālā gala) un viss apakšējais plakstiņš līdz orbītas apakšējai malai tiek infiltrēti (virspusēji pret orbītas starpsienu) ar iepriekš aprakstīto anestēzijas maisījumu.

• Sadaļa

Ar #15 skalpeļa asmeni veic mediālu iegriezumu laterālā acs kakta līmenī, sadalot tikai ādu un pēc tam laterāli no šī punkta ādu un acs gredzenveida muskuli. Izmantojot taisnas, neasas šķēres, zem muskuļa tiek veikta preparēšana, sākot no laterālā acs kakta līdz mediālajam acs kaktam, un muskulis tiek sadalīts ar asmeņiem, kas vērsti kaudāli (optimizējot pretarsālā muskuļu kūlīša integritāti). Pēc tam caur audu malu virs iegriezuma ar 5/0 neilona diegu tiek ievietota Frost šuve, lai atvieglotu prettrakcijas kustību. Ar neasu roku (ar šķērēm un vates kociņām) ādas-muskuļa atloks tiek apstrādāts līdz orbītas apakšējai malai, bet ne zem tās, lai nebojātu svarīgus limfvadus. Jebkādi asiņošanas avoti šeit rūpīgi jāaptur ar bipolāru koagulāciju, nebojājot skropstu matu folikulus iegriezuma augšējā malā.

• Tauku noņemšana

Ja pirms operācijas veiktā izmeklēšana atklāj nepieciešamību ārstēt tauku spilventiņus, orbītas starpsienā virs pseidotrūcēm tiek veikti mērķtiecīgi iegriezumi, kuru atrašanās vietu nosaka, ar aizvērta plakstiņa maigu digitālu spiedienu uz acs ābolu. Lai gan pastāv alternatīva novājinātas orbītas starpsienas elektrokoagulācijas veidā, kas var aizsargāt šo svarīgo barjeru, mēs esam apmierināti ar ilgtermiņa rezultātiem un mūsu tiešās piekļuves tauku kabatām tehnikas paredzamību.

Pēc starpsienas atvēršanas (parasti 5–6 mm virs orbītas malas) tauku daivas uzmanīgi tiek izvilktas virs orbītas malas un starpsienas, izmantojot skavu un vates tamponu. Tauku rezekcijas tehnika ir detalizēti aprakstīta sadaļā par transkonjunktivālu pieeju un šeit netiek atkārtota.

Piekļuvi mediālajai telpai var nedaudz ierobežot subciliārā griezuma mediālā daļa. Iegriezumu nedrīkst paplašināt; tā vietā tauki uzmanīgi jāievada griezumā, izvairoties no apakšējā slīpā muskuļa. Mediālais tauku spilventiņš ir gaišākas krāsas nekā centrālais tauku spilventiņš.

• Noslēgums

Pirms ādas izgriešanas un brūces aizvēršanas pacientam lūdz plaši atvērt muti un paskatīties uz augšu. Šī manevra rezultātā brūces malas tiek maksimāli brīvprātīgi atdalītas, un ķirurgam tiek palīdzēts veikt precīzu muskulocītavas slāņa rezekciju. Pacientam atrodoties šajā pozīcijā, apakšējais atloks tiek novietots virs iegriezuma augšējā un temporālā virzienā. Sānu acs kaktusa līmenī tiek iezīmēts un vertikāli iegriezts pārklājošais liekais muskulis. Lai noturētu atloku vietā, tiek uzlikta 5/0 ātri uzsūcoša ketguta šuve. Pārklājošās vietas tiek rezektētas taupīgi (mediāli un laterāli attiecībā pret fiksācijas šuvi) ar taisnām šķērēm, lai brūces malas tiktu pietuvinātas bez piespiedu repozīcijas. Ir svarīgi virzīt šķēru asmeņus kaudāli, lai saglabātu 1 līdz 2 mm platu apļveida acs muskuļa sloksni uz apakšējā atloka, lai novērstu izvirzītas izciļņa veidošanos šūšanas laikā. Daži ķirurgi sasaldē rezekciju veikušo ādu (saglabājot to dzīvotspējīgu vismaz 48 stundas) sterilā fizioloģiskajā šķīdumā, ja pēc pārmērīgas rezekcijas, kuras rezultātā rodas ektropions, nepieciešama aizvietošanas transplantācija. Daudz labāk ir novērst šo komplikāciju, veicot saudzīgu rezekciju.

Pēc otrā plakstiņa tauku noņemšanas pirmā plakstiņa iegriezums tiek aizvērts ar vienkāršām pārtrauktām 6/0 ātri uzsūcošām ketguta šuvēm. Pēc tam otro plakstiņu sašuj, iegriež un aizver. Visbeidzot, virs šuvēm uzliek ceturtdaļas collas (0,625 cm) sterilas sloksnes un pēc acs skalošanas ar izotonisku fizioloģisko šķīdumu iegriezumam uzklāj nelielu daudzumu antibakteriālas ziedes.

• Pēcoperācijas aprūpe

Pēcoperācijas aprūpe pēc muskulocutano procedūras parasti ir tāda pati kā pēc transkonjunktivālas tehnikas. Bacitracīna acu ziede tiek uzklāta uz subciliārā griezuma. Visiem pacientiem tiek izrakstītas aukstas kompreses, galvas pacelšana un ierobežota fiziskā aktivitāte.

Ādas atloks

Atloka pieeja, iespējams, ir vecākā un vismazāk izmantotā pieeja. Šī metode ļauj veikt neatkarīgu apakšējā plakstiņa ādas un zem tā esošā acs gredzenveida muskuļa (orbicularis oculi) rezekciju un aproksimāciju. Tā ir efektīva stipri grumbainas, liekas un dziļi krokotas ādas pārvietošanā un noņemšanā. Gadījumos, kad ir acs gredzenveida muskuļa (orbicularis oculi) hipertrofija vai saplaisājums, korekcijai tiek izmantota tieša pieeja, kas ļauj veikt drošāku rezekciju nekā tas būtu iespējams ar kombinētu miokānisku blokādi. Šīs pieejas trūkumi ietver nogurdinošāku preparēšanu ar lielāku ādas traumu (ko norāda pastiprināta asiņošana un plakstiņa infiltrācija), paaugstinātu vertikālas plakstiņa retrakcijas risku un lielāku slodzi tauku kabatu novērtēšanai pirms operācijas, jo operācijas laikā orbītas starpsienu sedz acs gredzenveida muskulis.

Vispirms tiek veikts ādas iegriezums, lai atvieglotu apakšējo griezumu tikai laterālajā daļā, ko veic zem acs skropstām. Asistents pavelk apakšējā plakstiņa ādu uz leju (novietojot roku pie orbītas malas), satver iegriezuma laterālo galu un pavelk to uz augšu; vienlaikus, izmantojot asu metodi - šķēres, uzmanīgi tiek iegriezts ādas atloks līdz līmenim tieši zem orbītas malas. Pēc apakšējās griezuma pabeigšanas ar šķērēm tiek paplašināts subciliārais iegriezums. Visi asiņošanas avoti tiek mērķtiecīgi sarecināti.

Ja vienīgā problēma ir lieka āda vai pārmērīga grumba, ādas atloku vienkārši uzliek virs iegriezuma un preparē, kā aprakstīts miokutānā atloka gadījumā. Ja nepieciešama piekļuve orbitālajām tauku telpām, to panāk, iegriežot acs gredzenveida muskuli aptuveni 3 līdz 4 mm zem sākotnējā ādas iegriezuma vai izmantojot transkonjunktivālu pieeju. Tomēr, ja ir acs gredzenveida muskuļa hipertrofija vai izliekums, optimāla korekcija tiek panākta, izveidojot neatkarīgus ādas un muskuļu atlokus. Šajā gadījumā muskulis tiek iegriezts (ar astes slīpumu) gar un aptuveni 2 mm zem ādas iegriezuma, lai saglabātu muskuļa pretarsālo joslu. Muskuļa atloka preparēšana tiek veikta līdz līmenim tieši zem visvairāk pārkarējošās (izliektās) muskuļu izciļņa vai līdz vietai, kas pēc rezekcijas ļaus izlīdzināt izvirzīto (hipertrofisko) muskuļu maisiņu. Pēc tauku spilventiņu apstrādes muskuļu atloku nostiprina, piešujot tā laterālo galu pie orbitālās periostejas ar 5/0 Vicril diegu un izlīdzinot pretarsālā muskuļa malas ar vairākām pārtrauktām 5/0 hroma ketguta šuvēm. Āda tiek aizvērta, kā aprakstīts iepriekš.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]