Ādas rētu klasifikācija

Rēta ir saistaudu veidojums, kas parādās dažādu traumatisku faktoru izraisītu ādas bojājumu vietā, lai uzturētu organisma homeostāzi.

Lai kāda arī nebūtu rēta, tā tās īpašniekam rada diskomfortu, īpaši, ja tā atrodas uz atklātām ķermeņa daļām, un aktīvu vēlmi uzlabot tās izskatu. Tomēr vienotas pieejas trūkums rētu problēmai, detalizētas klīniskās un morfoloģiskās klasifikācijas trūkums: terminoloģijas apjukums un rētu atšķirību neizpratne noveda pie tā, ka ārsti centās palīdzēt pacientiem paši, nekontaktējoties ar saistītajiem speciālistiem un dažreiz neizšķirot dažādu veidu rētu ārstēšanas taktiku. Rezultātā tas labākajā gadījumā noveda pie ārstēšanas efekta neesamības, bet sliktākajā gadījumā - pie rētas izskata pasliktināšanās.

Lai noteiktu rētu ārstēšanas metodes, izšķiroša nozīme ir to klīniskajam tipam, jo dažāda lieluma, pastāvēšanas perioda un nozoloģiskās formas rētām nepieciešama atšķirīga ārstēšana. Un tas, kas būs labs vienas rētas izskata uzlabošanai, ir pilnīgi nepieņemami cita veida rētu ārstēšanai.

Dermatologi un ķirurgi ir mēģinājuši sistematizēt rētas un apvienot tās klasifikācijā, taču vienotas metodoloģiskas pieejas trūkuma dēļ šādu pacientu aprūpē, ārstu savstarpējo attiecību, ārstēšanas posmu un nepārtrauktības dēļ neviena no daudzajām klasifikācijām neapmierināja un nevarēja apmierināt praktizējošo ārstu.

Tādējādi tika ierosināti vairāki ādas rētu klīniskās klasifikācijas varianti. Tika mēģināts klasificēt rētas pēc veida (zvaigžņveida, lineāras, Z-veida); pēc pastāvēšanas ilguma (vecas un jaunas); pēc traumas rakstura (pēcoperācijas, pēcapdeguma, pēctraumatiskas, pēcizvirduma); pēc estētiskajām īpašībām (estētiski pieņemamas un estētiski nepieņemamas): pēc ietekmes uz funkcijām (ietekmējošas un neietekmējošas). K. F. Sibiļeva ierosināja klasificēt keloīdās rētas pēc formas (zvaigžņveida, vēdekļveida, keloīdās rētas) un pēc to rašanās iemesliem (pēcapdeguma, traumas vietā, pēc iekaisuma procesiem, pēc ķirurģiskas iejaukšanās). A. E. Belousovs klasificēja rētas pēc formas (lineāras, lokveida, figurālas, plakanas); pēc dziļuma (dziļas un virspusējas): pēc lokalizācijas (atklātas ķermeņa zonas un slēgtas ķermeņa zonas); pēc patogenētiskā principa (patoloģiskas un vienkāršas), pēc klīniskā un morfoloģiskā principa (atrofiskas, hipertrofiskas un keloīdas).

M. L. Birjukovs ierosināja klasificēt rētas pēc histoloģiskā principa). Viņš iedalīja rētas hialinizētās; vecās rētās ar asu hialinozi; fibrozās ar nespecializētām šķiedrām; hiperplastiskās ar spēcīgu fibroblastu proliferāciju; fibromatozās ar fibroblastu fokālu proliferāciju augšējos slāņos un tādu izaugumu kā mīksto fibromu veidošanos. Neskatoties uz pētnieku grupas paveikto lielo darbu, iegūto rezultātu analīze noveda pie ļoti neskaidras, neinformatīvas un praktiskam darbam nepieņemamas klasifikācijas izveides.

Tādējādi var teikt, ka visas iepriekš minētās klasifikācijas nesniedza skaidrību rētu veidu definīcijā un līdz ar to nevarēja sniegt ārstam virzienu to diferenciāldiagnozei un racionālu pieeju ārstēšanai.

No mūsu viedokļa, praktizējošam ārstam visinformatīvākā un noderīgākā ir klīniski morfoloģiskā klasifikācija, kas balstās uz: rētas reljefu attiecībā pret apkārtējās ādas līmeni un tās patomorfoloģiskajām īpašībām. Šai idejai vistuvāk bija: A. I. Kartamyševs un M. M. Žaltakovs, kuri rētas iedalīja atrofiskās, hipertrofiskās un plakanās: I. M. Serebrenņikovs - normotrofiskās, hipotrofiskās un hipertrofiskās: V. V. Judeničs un V. M. Griškevičs - atrofiskās, hipertrofiskās un keloīdās rētās. A. E. Reznikova izšķīra patoloģiskās un vienkāršās rētas. Savukārt patoloģiskās rētas tika iedalītas hipertrofiskās un keloīdās, bet vienkāršās rētas - plakanās un ievilktās. Katra no iepriekš minētajām klasifikācijām tikai daļēji atspoguļo problēmas būtību un nav skaidra shēma, uz kuras pamata praktizējošs ārsts var klasificēt rētu noteiktā kategorijā, noteikt pareizu diagnozi, no kuras izrietēs konkrēta pacienta ārstēšanas un rētas ārstēšanas taktika. Rētu klasifikācijas mēģinājumu analīze atklāja šīs problēmas "Ahilleja papēdi". Izrādās, ka, neskatoties uz problēmas globālo raksturu, vienkārši nav skaidras priekšstata par dažādu rētu veidu definīciju. Šajā gadījumā, kā mēs varam sistematizēt nozoloģiskās formas un izveidot klasifikāciju, ja nav skaidrs, kādas rētas tiek saprastas ar plakanām, atrofiskām un hipotrofiskām. Vai tās ir dažādas rētas vai viens un tas pats? Literatūrā var lasīt, ka daži autori interpretē aknes rētas kā atrofiskas. Kas tad - hipotrofiskas, ievilktas vai dziļas (saskaņā ar citu autoru teikto)? Kāda ir atšķirība starp hipertrofiskām un keloīdām rētām un kāda ir atšķirība šo rētu ārstēšanā? Tie nav tukši jautājumi, jo pareiza taktika pacientu ar rētām ārstēšanā lielā mērā ir atkarīga no pareizas diagnozes.

Tomēr ir autori, kas vispār neredz atšķirību starp "rētām" un "keloīdiem", un attiecīgi piedāvā tām vienādu ārstēšanu! Šāda "profesionāla" literatūra nodara kolosālu kaitējumu rehabilitācijas medicīnai un tajā strādājošajiem speciālistiem. Nav nepieciešams skaidrot, ka šādu pirmavotu lasīšanas rezultātā ārstiem rodas pilnīgi maldīgs priekšstats par rētu problēmu, kas, pirmkārt, un dažreiz diezgan dramatiski, ietekmē mūsu pacientus, otrkārt, ietekmē rehabilitācijas medicīnas speciālistu reputāciju.

Apkopojot iepriekš minēto, kļūst acīmredzams, ka rētas forma, lokalizācija un izcelsme neko neizšķir tās ārstēšanas taktikā, taču rētas reljefs attiecībā pret apkārtējo ādu var radikāli mainīt pieeju tās ārstēšanai. Piemēram, terapeitiskie pasākumi, kas nepieciešami un iespējami, lai uzlabotu hipotrofiskas rētas izskatu, ir pilnīgi nepieņemami atrofisku rētu ārstēšanā. Hipertrofisku rētu var izgriezt vai noslīpēt gandrīz bez bailēm, savukārt keloīdo rētu pēc izgriešanas var kļūt 1,5–2 reizes lielāka par iepriekšējo. Keloīdo rētu arī nav iespējams noslīpēt. Tādēļ ir steidzami jāizveido ādas rētu klasifikācija, kas sniedz priekšstatu par atbilstošās rētu patoloģijas patogenētisko pamatu, tās klīnisko ainu ar no tā izrietošajām profilakses un ārstēšanas tendencēm, palīdzot dermatologiem, kosmetologiem un ķirurgiem viņu darbā.

1996. gadā Vīnē notika starptautiska konference par ādas rētām. Konferencē tika nolemts visas ādas rētas iedalīt fizioloģiskās un nefizioloģiskās (patoloģiskās), patoloģiskās savukārt - hipertrofiskās un keloīdās. Tomēr, mūsuprāt, šī klasifikācija nesniedz pilnīgu priekšstatu par pētījuma objektu un neļauj sistematizēt milzīgo rētu daudzveidību. No dermatologu viedokļa rēta vienmēr ir patoloģija, un rētu veidošanās ir patofizioloģisks process. Tomēr pastāv rētas, kas veidojas atbilstošu patofizioloģisku reakciju rezultātā (hipotrofiskas, normotrofiskas, atrofiskas) - 1. grupa. Un ir rētas, kuru rašanās procesā piedalās papildu vispārējas un lokālas nozīmes patofizioloģiski faktori (2. grupa).

Saistībā ar iepriekš minēto, kā arī pamatojoties uz literārajiem datiem un mūsu pašu pētījumu klīniskajiem un morfoloģiskajiem rezultātiem, mēs ierosinājām detalizētu ādas rētu klīnisko un morfoloģisko klasifikāciju.

Piedāvātā klasifikācija aplūko ierobežota laukuma rētas. Plašas rētas, rētu deformācijas, kontraktūras ir ķirurgu prerogatīva. Šādu patoloģiju nav iespējams koriģēt ar dermokosmetoloģisko korekciju, tāpēc šāda veida rētas šajā klasifikācijā nav iekļautas. Plašas rētas, kā arī neliela laukuma rētas var piederēt gan 1., gan 2. grupai.

1. grupā ietilpst lielākā daļa rētu, kas veidojas organisma adekvātas patofizioloģiskas reakcijas rezultātā uz ādas bojājumiem. Tām visām ir līdzīga patomorfoloģiskā struktūra. Atkarībā no ādas bojājumu lokalizācijas un dziļuma šādām rētām var būt dažādas klīniskās izpausmes.

Tādējādi rēta, kas atrodas vienā līmenī ar ādu un neizraisa ādas un pamatā esošo audu deformāciju, tiek saukta par normotrofisku.

Ja bojājums atrodas uz ķermeņa virsmas, kur hipodermas praktiski nav (ceļgalos, pēdu aizmugurē, rokās, frontotemporālajā reģionā utt.), rēta izskatās plāna, plakana, ar caurspīdīgiem traukiem - atrofiska (līdzīga atrofiskai ādai). Šīs rētas atrodas vienā līmenī ar apkārtējo ādu, tāpēc tās var uzskatīt par normotrofisku rētu variantu.

Ja trauma (apdegums, iekaisums, brūce) atradās uz ķermeņa virsmas ar pietiekami attīstītu zemādas tauku slāni un bija dziļi destruktīva, rēta var būt ievilkta, hipotrofiska vai rēta ar (-) audiem hipodermas bojāejas dēļ. Tā kā šādas rētas klīniski ir pretējas hipertrofiskām, tas ir, rētām, kas veidojas uz ādas (+ audi), nosaukums hipotrofisks absolūti atbilst tā morfoloģiskajai būtībai un klīniskajai ainai un veicina terminoloģijas vienādošanu.

Kas attiecas uz 2. grupu, vairums pētnieku tajā iekļauj keloīdās un hipertrofiskās rētas. Ar šo nostāju pilnībā piekrist nav iespējams, jo hipertrofiskām rētām rētaudu procesa patogenezē, klīniskajā un morfoloģiskajā ainā piemīt abām rētu grupām raksturīgas pazīmes. Galvenā hipertrofisko un keloīdo rētu vienojošā iezīme ir reljefs, kas izvirzīts virs veselas rētas, tas ir, (+) audu, virsmas. Kopīgā patogeneze un ārējās pazīmes, kā arī tas, ka tās tiek klasificētas vienā grupā, bieži noved pie nepareizas diagnozes un ārstēšanas taktikas, savukārt ar keloīdām rētām jāievēro piesardzība. Piemēram, ir svarīgi nepalaist garām keloīdo rētu un to neizgriezt vai nepakļaut ķirurģiskai pulēšanai. Savukārt ar hipertrofiskām rētām šīm ārstēšanas metodēm ir tiesības pastāvēt. Tāpēc hipertrofiskās rētas jāklasificē kā atsevišķa grupa un jāieņem starpposms starp tradicionāli nosauktajām 1. un 2. grupām.

Keloīdu rētu problēma ir ārkārtīgi sarežģīta un robežojas ar dermatoloģiju, ķirurģiju un kosmetoloģiju, un ne tikai tāpēc, ka pacienti meklē palīdzību pie šiem speciālistiem, bet arī tāpēc, ka šie speciālisti netieši ir vainīgi šādu rētu parādīšanās pacientiem. Patiesas patoloģiskas rētas (keloīdi) ir mūsdienu medicīnas posts. Keloīdu rētu parādīšanās pacientiem uz atklātām ķermeņa zonām (sejas, kakla, rokām) ir īpaši grūti izjūtama. Papildus neglītajai un raupjajai "rētai" keloīdam ir zilgani sarkana krāsa un tas traucē pacientam ar sāpju un niezes sajūtu. Keloīdi paši no sevis nepazūd, tie jāizgriež, izmantojot īpašu taktiku, jo izgrieztā vietā var izaugt lielāks keloīds.

Pēdējā laikā biežāk novērojami keloīdu rētu veidošanās gadījumi pēc traumām, operācijām, kosmētiskām procedūrām uz sekundāras infekcijas fona, pazemināta imunoloģiskā stāvokļa, endokrinopātijas un citu faktoru ietekmes. Hronisks iekaisums veicina dermas saistaudu makromolekulāro komponentu nelīdzsvarotu uzkrāšanos, to disreģenerāciju. Brīvie radikāļi, destruktīvie proteīni, NO stimulē fibroblastu proliferatīvo un sintētisko aktivitāti, kā rezultātā pat pēc brūces defekta epitelizācijas fibroblasti turpina aktīvi sintezēt rētaudu saistaudu komponentus, kas noved pie audzējamu veidojumu rašanās iepriekšējās traumas vietā. Tādējādi tikai visi keloīdu rētu varianti (priekšgalu keloīdi, ierobežota laukuma keloīdi, pinnes keloīdi, plaši keloīdi, kā arī keloīdu slimība) jāklasificē kā īstas 2. grupas rētas. Keloīdu rētu iedalījums klīniskajās formās ir pamatots ar atšķirīgo šādu pacientu ārstēšanas taktiku, neskatoties uz kopīgajiem patogenētiskajiem un patomorfoloģiskajiem faktoriem. Keloīdu rētu patoloģisko raksturu ilustrē arī fakts, ka šī īpašā rētu forma parādās un attīstās saskaņā ar saviem likumiem, tai ir specifiska patomorfoloģiska un klīniska aina, kuras dēļ šīs rētas pat tika mēģinātas klasificēt kā audzējus. Keloīdas rētas visbiežāk parādās kādu laiku pēc brūces defekta epitelizācijas, visos virzienos sniedzas tālāk par iepriekšējo traumu, ir violetā krāsā un traucē pacientu ar niezi. Keloīdu rētu gadījumi uz neskartas ādas bez iepriekšējiem ievainojumiem un pat sasitumiem tiek interpretēti arī kā "keloīdu slimība", un šajā gadījumā iegūto keloīdu etiopatoģenēze atšķiras no patieso keloīdu rētu etiopatoģenēzes.

Tādējādi atkarībā no lokalizācijas, traumas rakstura, bojājuma dziļuma, makroorganisma veselības stāvokļa uz ādas var parādīties dažāda veida rētas, kas visbiežāk pacientus traucē to neestētiskā izskata dēļ. Lai izvēlētos pareizo rētu ārstēšanas metodiku, ārstam ir ļoti svarīgi spēt klasificēt rētas, jo ārstēšanas taktika, izmantotie līdzekļi, metodes un tehnoloģijas ir atkarīgas no to veida noteikšanas. Pētnieki ir veikuši daudzus mēģinājumus atrast optimālas rētu diagnostikas metodes, lai atvieglotu ārstēšanu. Tādējādi tika izmantotas šādas metodes: rentgenstrukturālā, radioizotopu, radioautogrāfiskā, imunoloģiskā, aminoskābju struktūras noteikšanas, histoenzīma. Visas no tām nav atradušas savu praktisko pielietojumu tehnisku grūtību dēļ. Tomēr tiek izmantotas histoloģiskās un ultrastrukturālās pētījumu metodes, un tās ir diezgan pārliecinošas. Tās ir īpaši nozīmīgas hipertrofisku un keloīdu rētu diferenciāldiagnostikā. Neskatoties uz to, var teikt, ka galvenā loma rētu diagnostikā pieder klīniskajai ainai, kas ir visciešāk saistīta ar traumas etiopatogenēzi un tās atjaunošanas veidiem.

Lai palīdzētu praktizējošam dermatologam, dermatokosmetologam un ķirurgam, tika piedāvāta rētu klīniskā un morfoloģiskā klasifikācija, kuras pamatā ir apkārtējās ādas līmeņa un rētas virsmas attiecības princips. Tādējādi visas rētas tika iedalītas 5 grupās - normotrofiskās, atrofiskās, hipotrofiskās, hipertrofiskās un keloīdajās. Normotrofiskās, atrofiskās, hipotrofiskās rētas ir apvienotas 1. grupā. Tās ir rētas, kas veidojas atbilstošas ādas patofizioloģiskas reakcijas rezultātā, reaģējot uz traumu vai destruktīvu iekaisumu. Tām ir līdzīga histoloģiskā struktūra. Hipertrofiskās rētas jānovieto uz robežas starp šo grupu un keloīdām rētām, jo to patogeneze un klīniskā aina ir līdzīga keloīdām rētām, bet histoloģiskās struktūras un rētaudu procesa dinamikas ziņā tās neatšķiras no 1. rētām. Savukārt keloīdās rētas pieder pie 2. grupas un tiek iedalītas: ausu ļipiņu keloīdās rētās, pinņu keloīdos, plašos keloīdos, ierobežotas platības keloīdos un keloīdā slimībā (spontānos keloīdos). Mēs uzskatām, ka ir lietderīgi nošķirt uzskaitītos keloīdu rētu variantus kā atsevišķas nozoloģiskas vienības, jo tiem piemīt iezīmes ne tikai klīniskajā ainā, bet arī ārstēšanā. Jāatzīmē, ka jau 1869. gadā Kapoši aprakstīja keloīdu pinnes kā patstāvīgu slimību.

Šī klasifikācija attiecas gan uz nelielām, gan lielām rētām, kuras var uzlabot ar ķirurģiskām metodēm kā pirmo soli.

Liela laukuma rētas, rētu kontraktūras, rētu deformācijas ir ķirurgu uzmanības objekti. Šādu patoloģiju parasti sauc par "ķirurģiskajām rētām". Bez skalpeļa un ķirurga rokām nav iespējams uzlabot šo rētu izskatu. Diemžēl pat pēc ķirurģiskas korekcijas paliek rētas, kas traucē pacientam un kuras var uzlabot tikai ar dermatokosmetoloģiskiem līdzekļiem un metodēm.

Rētas, kas paliek pēc ķirurgu darba vai kādu iemeslu dēļ ķirurgi nevar operēt, nosacīti var attiecināt uz tā saukto "kosmetoloģisko rētu" grupu, ar kurām dermatologiem, dermatoķirurgiem un kosmetologiem vajadzētu un var strādāt. Visbiežāk tās ir ierobežotas platības rētas. Daži pacienti ir apmierināti ar plastiskās ķirurģijas rezultātiem, bet lielākā daļa pacientu vēlētos vēl vairāk uzlabot rētu izskatu. Šādi pacienti vēršas pie dermatokosmetologiem, kuri pēc tam strādā ar rētām. 1. diagramma parāda pacientu ar dažādām rētām procentuālo daļu, ko esam identificējuši. No kopējā pacientu skaita, kas meklē medicīnisko palīdzību, aptuveni 18% ir pacienti ar keloīdām rētām, lai gan šādu pacientu procentuālais daudzums katru gadu palielinās. Aptuveni 8% ir pacienti ar hipertrofiskām rētām, aptuveni 14% ir pacienti ar hipotrofiskām rētām. Vislielākajam pacientu skaitam ir normotrofiskas rētas (aptuveni 60%), bet vismazākajam - atrofiskas rētas (aptuveni 4%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]