Dermālā ekvivalence. Izcelsmes vēsture un klīnisko pētījumu rezultāti

Astoņdesmito gadu beigās Stenfordas Universitātē tika izstrādāta šķidra liellopu kolagēna forma, kas ķermeņa temperatūrā pārveidojās par mīkstu, elastīgu substrātu. Zāles tika reģistrētas un apstiprinātas lietošanai vairākās Eiropas valstīs kā implantējams līdzeklis ar nosaukumu Zyderm Collagen Implantant. Šīs zāles kļuva par pirmo implantu. Vēlāk parādījās arī citi kontūrplastikas līdzekļi, piemēram, Restylane, Perlane, Pharmacrylic gel, Artecol, Biopolymer gel un citi. Šīs zāles sāka lietot ne tikai kontūru modelēšanai un ar vecumu saistītu ādas izmaiņu korekcijai, bet arī ārstēšanai jeb, precīzāk sakot, rētu reljefa izlīdzināšanai. Visas tās tika injicētas zem rētas apakšas.

Meklējot modernākas metodes hipotrofisku rētu ārstēšanai, radās ideja šim nolūkam izmantot mākslīgi izveidotu ādas analogu - "dermas ekvivalentu" (DE), kurā arī tika izmantots šķidrs kolagēns. Bija daudz mākslīgo ādas aizstājēju variantu, taču vispārējā ideja bija no dermas strukturālajām sastāvdaļām izveidot ādai līdzīgus audus, kas transplantācijas gadījumā netiktu atgrūsti un būtu labs substrāts dermas un epidermas pašu komponentu ieaugšanai. Ir zināms, ka dermas galvenās strukturālās sastāvdaļas ir šūnu, šķiedru elementi un intersticiāla viela. Šķiedru elementus galvenokārt pārstāv kolagēna un elastīna šķiedras, intersticiālo vielu - glikoproteīni, proteoglikāni un glikozaminoglikāni. Dermas galvenais funkcionālais šūnu elements ir fibroblasti, fibroblastu šūnu populācija ir gandrīz visu dermas strukturālo komponentu veidošanās avots. Tāpēc, veidojot "ādas aizstājēju", lielākā daļa zinātnieku izmanto kolagēna substrātu, kas sajaukts ar fibroblastiem un glikozaminoglikāniem. Virsū vienā vai otrā veidā tiek uzklāts keratinocītu slānis, lai izveidotu pilna slāņa ādu un ātrāk atjaunotu transplantētā ādas ekvivalenta dzīvotspēju, ko veicina daudzie keratinocītu izdalītie augšanas faktori. Vienu no pirmajām "dzīvā ādas ekvivalenta" versijām 1983. gadā ierosināja E. Bells un līdzautori. Ādas fibroblastus sajauca ar kolagēnu, plazmu un augšanas vidi, kā rezultātā izveidojās želeja, uz kuras virsmas tika audzēti keratinocīti. Tas viss tika kultivēts 1-2 nedēļas in vilro, pēc tam ādas ekvivalents tika uzskatīts par nobriedušu un pārstāvēja dzīvotspējīgus audus caurspīdīgas elastīgas masas veidā. Autori ierosināja to pārnest uz apdegumu pacientu brūču virsmām, lai atjaunotu pilna slāņa ādas struktūru. Daži autori par ādas ekvivalenta pamatu izmantoja kolagēna sūkli vai kolagēna matricu, kas pārklāta ar proteoglikāniem un apdzīvota ar fibroblastiem, uz kuras virspuses tika audzēti autologi keratinocīti. Rezultātā tika izveidots tā sauktais ādas trīsdimensiju modelis. Keratinocītu kultivēšanai, lai tos pēc tam pārnestu uz brūču virsmām, daži autori kā substrātu izmantoja arī mākslīgu kolagēna, glikozaminoglikānu un hitīna matricu, līķu ādu un cūku ādu. Pēc 7–14 dienām no kultivēšanas sākuma uz pacientu vai dzīvnieku brūcēm tika transplantēts pilna slāņa transplantāts, kas saturēja dermu un epidermu.

Mākslīgais ādas aizvietotājs ir izmantots ne tikai apdegumu upuru ādas atjaunošanai, bet arī zāļu citotoksicitātes testēšanai un augšanas faktoru pētīšanai in vitro.

Mūsuprāt, dziļu hipotrofisku rētu ķirurģiskās dermabrāzijas efektivitāte kombinācijā ar MPC transplantāciju nebija pietiekama, tāpēc mēs mēģinājām izlīdzināt ādas reljefu, ievadot hipotrofiskās rētas padziļinājumā dermas ekvivalenta analogu. Par substrātu dermas ekvivalenta veidošanai kļuva laboratorijā iegūts šķidrs kolagēns, kurā tika ievadīta fibroblastu suspensija. Dermas ekvivalents, tāpat kā MPC, tika izveidots specializētā laboratorijā, kas sertificēta šāda veida darbībai, un operācijas dienā un stundā stikla pudelē traukā ar ledu tika nogādāts klīnikā.

Operatīva rētas pulēšana tika veikta, izmantojot standarta tehniku, pēc ādas antiseptiskas apstrādes un lokālas anestēzijas ar 2% lidokaīnu, novokaīnu vai ultrakaīnu. Pulēšana izlīdzināja rētas virsmu un vienlaikus radīja apstākļus kultivētu šūnu vai šūnu sastāvu iesakņošanai. Pēc tam atdzesētu šķidru kolagēna gelu ar tajā inokulētiem fibroblastiem ar sterilu lāpstiņu uzklāja uz hipotrofisku rētu pulētās virsmas (rētas padziļinājumā), kur tas polimerizējās ķermeņa temperatūras ietekmē.

Rezultātā pēc 5–10 minūtēm kolagēns ar fibroblastiem polimerizējās no šķidra stāvokļa biezā želejveida stāvoklī. Pēc DE sabiezēšanas virsū tika uzlikts pārsējs ar suspensiju vai MPC uz substrāta.

Tāpat kā MPC transplantācijas gadījumā, tika fiksēts daudzslāņu sterils pārsējs. Atkarībā no rētas virsmas, brūces pārklājuma, uz kura atradās keratinocīti, un slīpēšanas veida pārsējs tika atgrūsts 7 līdz 12 dienu laikā.

Hipotrofisku rētu kombinētās ārstēšanas metode, izmantojot ķirurģisku dermabrāziju ar sekojošu "dermas ekvivalenta" un keratinocītu transplantāciju daudzslāņu slāņa veidā, kas audzēti uz īpašiem brūču pārsējiem, vai suspensijas veidā rētas padziļinājumā, ļauj sasniegt ievērojami labākus, kosmētiski pieņemamus rezultātus, samazinot vai pilnībā izzūdot (-) audiem. Dermas ekvivalents veido pacienta paša audus (dermu), rētaudi paliek zem jaunizveidotajiem audiem. MPC veido normāla biezuma un funkcionālās aktivitātes epidermu, kā rezultātā rētas vispārējais izskats vairāku mēnešu laikā ievērojami uzlabojas.

Šo hipotrofisku rētu ārstēšanas taktiku mūsdienās var saukt par optimālu šīs problēmas risināšanā. Tomēr DE variants, ko mēs izmantojām kolagēna gela veidā ar tajā inokulētiem fibroblastiem, nav īpaši ērts darbā. DE darbam ar hipotrofiskām rētām sākotnēji jābūt biezākam, lai to varētu ievietot rētas dobumā, sadalīt tajā un pēc tam virsū uzklāt brūces pārsēju ar keratinocītiem. Tādējādi varam teikt, ka šis virziens darbā ar hipotrofiskām rētām ir tikai ieskicēts, taču prognozes tā tālākai attīstībai un izpētei ir ļoti optimistiskas.

Daudzslāņu keratinocītu slāņu kā terapeitiska materiāla iegūšanas sarežģītība un augstās izmaksas stimulēja nepieciešamību meklēt citas šūnu sastāva iespējas. Pētniekiem lielu interesi rada fibroblastu kultivēšana, kas, transplantējot tos uz brūču virsmām, dod efektu, kas daudzējādā ziņā ir līdzīgs keratinocītu transplantācijas rezultātiem, taču ir daudz vienkāršāks un lētāks šūnu materiāls. Savos pētījumos vairākus pacientus ar hipotrofiskām rētām ārstējām ar mezoterapeitisku fibroblastu suspensijas injekciju zem rētām.

Zem rētām, izmantojot mezoterapeitiskās metodes (mikropapulāras, infiltratīvas), tika ievadīta fibroblastu suspensija augšanas vidē ar 1,5–2 miljoniem šūnu uz 1 ml. Ārstēšanas seansu skaits bija no 4 līdz 10 atkarībā no rētas vecuma, pacienta vecuma un defekta dziļuma. Intervāls starp seansiem bija 7–10 dienas. Parasti autologu un allogēnu fibroblastu suspensijas ievadīšana bija saistīta ar nelielu, pārejošu asinsvadu reakciju.

Klīnisko pētījumu rezultātā atklājās, ka transplantētu MPC ietekmē samazinās iekaisuma reakcijas ilgums ādā un rētās pēc ķirurģiskas dermabrāzijas un brūču virsmu epitelizācija paātrinās vidēji par 3-4 dienām.

Strādājot ar normotrofiskām un hipertrofiskām rētām, vissvarīgākais ir paātrināt pēcoperācijas eroziju dzīšanu, jo tieši tur slēpjas iespēja sasniegt optimālu terapeitisko efektu.

Dermālas ekvivalenta transplantācija noveda pie hipotrofisko rētu aizpildīšanas (-) audos, to reljefa izlīdzināšanas ar apkārtējo ādu, kā rezultātā rētu laukums kļuva ievērojami mazāks.

Fibroblastu suspensijas ievadīšana hipotrofiskās rētās arī noveda pie ādas reljefa izlīdzināšanās un rētu laukuma samazināšanās.

Visos šūnu transplantācijas gadījumos tika novērota pēcefekts, kad vairāku mēnešu laikā uzlabojās rētu estētiskais izskats, tām mēdzot pārveidoties par dermai līdzīgu struktūru.

Visi mūsu novērotie efekti ir saistīti ar transplantēto šūnu biostimulējošā potenciāla īstenošanu. Mums šķiet, ka šūnu slāņu skaits transplantātos parasti ir par 10–30% lielāks. Līdz ar to kopējais šūnu potenciāls uz laukuma vienību jau ir par 10–30% lielāks nekā parasti. Turklāt labākie keratinocītu un fibroblastu transplantācijas rezultāti tika iegūti, transplantējot šūnu materiālu no jauniem, veseliem cilvēkiem. Šis fakts, starp citu, runā par labu allogēnas kultūras, kas iegūta no jauniem un veseliem donoriem, izmantošanai. Šādas kultūras bioenerģētiskais un informatīvais potenciāls tiek pārnests uz recipienta pašu šūnām, dažreiz ne pārāk jaunām, kā rezultātā uzlabojas recipienta pašu audu un šūnu "kvalitāte".

Tādējādi keratinocītu un fibroblastu kultūras izmantošana ļauj:

• Paātriniet rētu epitelizāciju pēc dermabrāzijas.
• Samaziniet rētu redzamību ne tikai izlīdzinot to virsmu ar apkārtējās ādas virsmu, bet arī veidojot virs tām pilnvērtīgu epidermu.
• Uzlabojiet ķirurģiskās dermabrāzijas rezultātus, pateicoties transplantēto šūnu citokīnu ietekmei uz rētu, kas galu galā mēdz pārveidoties par dermai līdzīgu struktūru.
• Lai iegūtu estētiski ievērojami pieņemamākus ārstēšanas rezultātus pacientiem ar normotrofiskām, hipotrofiskām, hipertrofiskām, atrofiskām rētām un strijām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]