Abdominoplastikas ķirurģiskie principi

Priekšējās vēdera sienas plastiskā ķirurģija sniedz ievērojamu kosmētisku un funkcionālu efektu, taču var izraisīt arī bīstamas pēcoperācijas komplikācijas. Šādas iejaukšanās efektivitāte un drošība ir atkarīga no turpmāk apspriesto principu precizitātes.

• Efektīvas intervences plānošana

Lēmums par abdominoplastikas veikšanu konkrētam pacientam tiek pieņemts, pamatojoties uz vairāku faktoru analīzi, kurus var iedalīt divās grupās: 1) no pacienta atkarīgie un 2) no ķirurga atkarīgie.

Šī novērtējuma rezultāts ir atbilstošas vēdera sienas deformācijas korekcijas metodes izvēle vai operācijas atteikšana.

No pacienta atkarīgi faktori. Reālistiskas cerības. Pacients ir jāinformē par gaidāmās iejaukšanās nopietnību un relatīvo smagumu. Īpaša uzmanība sarunā tiek pievērsta tādu jautājumu apspriešanai kā rētu atrašanās vieta un kvalitāte, pēcoperācijas perioda saturs un ilgums, komplikāciju iespējamība, tostarp to atkarība no pacienta uzvedības. Tikai tad, ja pacients adekvāti reaģē uz šo informāciju, ķirurgs nolemj veikt operāciju.

• Atbilstība pēcoperācijas režīmam

Pēcoperācijas periodā no pacienta tiek prasīta augsta disciplīnas pakāpe ārsta ieteikumu ievērošanā. Paviršība un nekopts izskats, kā arī nepietiekama reakcija uz attiecīgo jautājumu apspriešanu ir jāuzmana ķirurgs. Katram pacientam, kuram tiek veikta vēdera plastika, pēcoperācijas periodā jābūt iespējai pakāpeniski atveseļoties, tāpēc vismaz pirmās 2-3 nedēļas pēc operācijas viņš jāatbrīvo no smagiem mājas darbiem.

Pacientiem ar maziem bērniem, sievietēm vadītājām un vientuļajām mātēm dzīves apstākļu dēļ var būt sagaidāma priekšlaicīga fiziski aktīva loma. Tas savukārt var izraisīt pēcoperācijas komplikācijas.

Īpaša uzmanība jāpievērš sievietēm, kas ierodas ciemos. Svarīgs nosacījums, lai saņemtu piekrišanu operācijai, ir palikt operējošā ķirurga uzraudzībā vismaz 2 nedēļas pēc iejaukšanās. Atļauju aizbraukt var dot tikai tad, ja nav aizdomu par jebkādām komplikācijām.

Optimāls, stabils ķermeņa svars. Vislabākie operāciju rezultāti tiek sasniegti pacientiem ar normālu vai mērenu lieko svaru. Ar izteiktu aptaukošanos un attiecīgi ievērojamu zemādas tauku biezumu strauji palielinās lokālu un pat vispārēju komplikāciju attīstības iespējamība.

Noteikta daļa pacientu var ievērojami samazināt lieko ķermeņa svaru, mērķtiecīgi gatavojoties operācijai. Tas atvieglo iejaukšanos un palielina tās efektivitāti. Tomēr katrs pacients jābrīdina, ka ievērojamas ķermeņa svara svārstības pēc intervences var ievērojami pasliktināt tās iznākumu. Pats par sevi saprotams, ka vēdera plastiskā operācija nav ieteicama sievietēm, kuras neizslēdz otro grūtniecību.

Laba veselība. Abdominoplastikas reālā smaguma pakāpe apvienojumā ar relatīvi ilgu pacientu pēcoperācijas hipodinamiju prasa pietiekami rūpīgu viņu izmeklēšanu pirms operācijas un precīzu veselības stāvokļa un funkcionālo rezervju novērtējumu. Pacientiem ar hroniskām slimībām, nestabilu sirds un asinsvadu sistēmu, noslieci uz saaukstēšanos, intervences apjomu var samazināt vai operāciju atlikt uz noteiktu laiku mērķtiecīgai sagatavošanās nolūkā.

Kritērijus, kas ir pietiekami abdominoplastikas atteikšanai, nosaka ķirurgs kopā ar anesteziologu. Ir skaidrs, ka pietiekamu operācijas drošību var nodrošināt tikai ar relatīvi stingru pieeju pacientu veselības stāvokļa novērtēšanai.

Faktori, kas ir atkarīgi no ķirurga. Laba individuālā teorētiskā sagatavotība, pieredze vēdera priekšējās sienas plastiskās ķirurģijas veikšanā ar augstu ķirurģisko tehniku – tie ir obligātie nosacījumi, kas padara abdominoplastiku par ļoti efektīvu iejaukšanos. No otras puses, asinsvadu anatomijas nezināšana, plastiskās ķirurģijas principu neievērošana un rupja apiešanās ar audiem var izraisīt bīstamu pēcoperācijas komplikāciju attīstību.

Optimālā metode vēdera priekšējās sienas deformācijas korekcijai. Individuāli izvēlētajai metodei jānovērš patoloģiskās izmaiņas audos maksimāli pieļaujamā (un drošā) apmērā un jāatbilst ķirurga un pacienta reālajām iespējām.

Jo īpaši, palielinoties pēcoperācijas komplikāciju riskam relatīvo kontrindikāciju klātbūtnes dēļ, operācijas apjomu var samazināt (piemēram, līdz ādas un tauku krokas nogriešanai, ja vēdera lejasdaļā ir mīksto audu "priekšauts"). Pēc pacienta vēlmēm abdominoplastiku var apvienot ar liposakciju citās anatomiskās zonās, bet tikai tad, ja visas intervences apjoms atbilst tās īstenošanas iespējai konkrētam pacientam.

Pats par sevi saprotams, ka, ja visi pārējie apstākļi ir vienādi, vēdera dobuma plastikai jāietver visi elementi, kas nepieciešami esošo traucējumu pilnīgākai korekcijai.

• Pilnīga pirmsoperācijas sagatavošanās

Kad lēmums par operāciju ir pieņemts, daudz kas ir atkarīgs no pilnīgas pacientu pirmsoperācijas sagatavošanas. Visgrūtāk īstenojamā prasība pacientiem ar ievērojamu aptaukošanos ir nepieciešamība samazināt ķermeņa svaru līdz pieņemamām vērtībām un pēc tam to stabilizēt. Ja pacienti to nevar pilnībā izdarīt, dažreiz pirms abdominoplastikas ieteicams veikt vēdera priekšējās sienas liposakciju.

Ja vēdera priekšējā siena ir ievērojami pārstiepta un operācijas laikā ir paredzēts ievērojami samazināt vēdera apkārtmēru, zarnu sagatavošana ir īpaši svarīga. Papildus standarta tīrīšanai šādiem pacientiem ieteicams divas dienas pirms operācijas gavēt.

Plānojot plašu ādas un tauku plēves atdalīšanu, ir ļoti svarīgi, lai pacienti atmestu smēķēšanu 2 nedēļas pirms operācijas un mēnesi pēc tās.

• Pareiza ķirurģiskā lauka marķēšana

Piekļuves marķēšana tiek veikta pacientam vertikālā stāvoklī, kad gravitācijas ietekmē vēdera priekšējās sienas mīkstie audi tiek nolaisti. Ņemot vērā ādas un tauku slāņa individuālo kustīgumu, ķirurgs iezīmē piekļuves līniju, paredzamās audu atdalīšanas un izgriešanas robežas. Tiek atzīmēta arī viduslīnija, uz kuras jāatrodas nabai. Marķēšanas beigās ķirurgs nosaka uzlikto līniju simetriju.

• Optimāla piekļuve

Neskatoties uz abdominoplastikas veikšanai piedāvāto pieeju daudzveidību, visbiežāk tiek izmantots horizontāls iegriezums vēdera lejasdaļā. Maksimālais estētiskais efekts no tā izmantošanas tiek sasniegts, ja pat gara rēta atrodas "peldbikses" (peldkostīma) zonā. Šī zona katram pacientam ir individuāla un pirms operācijas tā ir jāiezīmē. Šajā gadījumā tiek ņemta vērā gan brūces augšējās, gan apakšējās malas nobīdes pakāpe.

Tomēr daudzos gadījumos apakšējā šķērsvirziena pieeja nav pietiekama un tiek apvienota ar vertikālo mediānas pieeju. Tas ir ieteicams šādās situācijās:

• vidējās rētas klātbūtnē pēc laparotomijas;
• ar relatīvi nelielu mīksto audu pārpalikumu uz vēdera priekšējās sienas,
• kas neļauj nobīdīt integumentāros audus astes virzienā, neveidojot vertikālu šuvi zem nabas;
• ar izteiktu vertikālu tauku "slazdu", kas atrodas gar vēdera taisnajiem muskuļiem, un ievērojamu zemādas tauku slāņa biezumu apkārtējās zonās, kas padara klasisko vēdera plastiku, kas tiek veikta no apakšējās horizontālās pieejas, nepietiekami efektīvu.

• Ādas un tauku atloka racionāla atdalīšanās

Ādas un tauku atloka atdalīšanās virs dziļās fascijas ir svarīgs vēdera plastiskās operācijas elements, un tā var stiepties uz augšu līdz xiphoidālajam izaugumam un sāniski - atkarībā no veiktās vēdera plastiskās operācijas veida: līdz ribu arkas malai un priekšējai padušu līnijai vai tikai līdz paramedianālajām līnijām.

Kā zināms, ādas tauku atloka atdalīšanās dabiskais rezultāts, pirmkārt, ir plašu brūču virsmu veidošanās, otrkārt, asinsrites līmeņa samazināšanās audos gar malu un atloka centrālajā daļā.

Jo lielāks ir brūces virsmas laukums, jo lielāka ir hematomu un seromu iespējamība pēcoperācijas periodā. No otras puses, asinsapgādes samazināšanās ādas tauku atloka zonās līdz kritiskam līmenim var izraisīt marginālas nekrozes attīstību un sekojošu strutainību. Tāpēc viens no svarīgākajiem abdominoplastikas principiem ir ādas tauku atloka optimālas atdalīšanas princips. Tas tiek īstenots, no vienas puses, sadalot audus tikai minimāli nepieciešamajos mērogos, kas ļauj ķirurgam efektīvi atrisināt atloka nobīdes uz leju problēmu, izgriežot liekos mīkstos audus.

No otras puses, svarīgs šī operācijas posma elements ir perforējošo asinsvadu daļas izolēšana un saglabāšana, kas atrodas ādas-tauku atloka izolācijas zonas perifērijā un var piedalīties tā barošanā, netraucējot audu kustību astes virzienā.

Svarīga loma ir arī minimālai atdalāmo audu traumai, kas samazina serozā šķidruma veidošanos pēcoperācijas periodā. Ņemot vērā šo svarīgo apstākli, audus labāk atdalīt ar skalpeli, nevis elektrisko nazi. Tāpat ieteicams atstāt apmēram puscentimetru taukaudu uz muskuļu-aponeirotiska slāņa virsmas.

• Muskuloaponeirotiskā slāņa plastiskā ķirurģija

Vēdera priekšējās sienas muskuļa-aponeirotiskā slāņa pārstiepšanās ir grūtniecības sekas un kombinācijā ar izmaiņām virspusējos audos ievērojami pasliktina rumpja kontūras. Tāpēc obligāta radikālas abdominoplastikas sastāvdaļa ir vēdera priekšējās sienas aponeirozes virspusējā slāņa dublējuma izveide. Pēc iepriekšējas konverģences līniju iezīmēšanas tiek uzlikta nepārtraukta šuve ar izturīgu monofilamentu (Maxon vai neilons Nr. 0). Arī otro matrača šuvju slāni var uzlikt visā garumā vai tikai noteiktās vietās (abās nabas pusēs, dublējuma līnijas galējos punktos un atstarpēs starp tiem).

Parasti dublēšanās zonas platums ir 3–10 cm, un dažreiz vairāk. Ir svarīgi paturēt prātā, ka, sašujot ievērojamu aponeirozes zonas izmēru, šī procedūra palielina intraabdominālo spiedienu un būtiski ietekmē nabas stāvokli un ādas un tauku atloka stāvokli, kas pārklāj šo zonu.

Kad punkti, kas atrodas uz vēdera taisnā muskuļa apvalka priekšējās virsmas, tiek savienoti kopā, starp tiem esošie audi (ieskaitot nabu) tiek nobīdīti dziļumā, un jo lielākā mērā, jo platāks ir aponeirozes šķērsgriezums, uz kura veidojas dublikāts. Ja šī šķērsgriezuma platums ir lielāks par 10 cm, naba ir dziļa un tauku slānis ir ievērojami biezs, dažreiz nav iespējams savienot nabu ar šuvēm ar ādas virsmu bez pārmērīga sasprindzinājuma. Tas var būt pamats nabas noņemšanai ar sekojošu plastisko operāciju.

No otras puses, taisnā vēdera muskuļa saplūšana noved pie ādas tauku atloka pārpalikuma veidošanās c platumā, ādas kontūras izvirzīšanās epigastrālajā zonā un brūces dobuma veidošanās, kurā veidojas hematoma. Ar relatīvi nelielu mīksto audu pārpalikumu šo problēmu var atrisināt, uzliekot ketguta šuves starp ādas tauku atloka dziļo virsmu un aponeirozi.

Ar ievērojamāku ādas pārpalikumu ķirurgam ir jāizdara izvēle: vai nu paplašināt atloka atdalīšanās laukumu un tādējādi sadalīt tā pārpalikumu lielākā platībā, vai arī izmantot papildu mediānu pieeju, kurā atloka atdalīšanās laukums (sānu virzienā) var būt minimāls.

Priekšējās vēdera sienas muskuļa-aponeirotiskā slāņa izteiktas relaksācijas gadījumā var veikt papildu ārējā slīpā muskuļa aponeirozes plastisko operāciju.

Veidojot aponeirozes dublēšanos, jāņem vērā intraabdominālā spiediena palielināšanās pakāpe, novērtējot intrapulmonālā spiediena izmaiņu pakāpi pēc anestēzijas aparāta manovakummetra rādījumiem. Relatīvi drošam pretestības spiediena pieaugumam nevajadzētu pārsniegt 5-7 cm H2O. Būtiskāks intrapulmonālā spiediena pieaugums agrīnā pēcoperācijas periodā var izraisīt elpošanas disfunkciju, līdz pat plaušu tūskas attīstībai.

• Nabas optimālā atrašanās vieta un forma

"Ideālajai nabai" jāatrodas viduslīnijā pa vidu starp xphoidālo izaugumu un kaunuma kaulu priekšējās augšējās gūžas kaula smaiļu līmenī vai aptuveni 3 cm augstāk. Novirzes no viduslīnijas pēc nabas transpozīcijas var rasties: 1) ja nav pirms operācijas marķējumu; 2) neprecīzi nosakot nabas līmeni operācijas laikā; 3) asimetriski novietojot un pievelkot šuves, kas fiksē nabu; 4) neprecīzi veidota vēdera sienas aponeirozes dublikācija; 5) asimetriska atloka malu rezekcija un nepareiza pacienta novietošana uz operāciju galda.

R. Baroudi un M. Moraes atklāja, ka ķermeņa uzbūve ietekmē nabas formu gan pirms, gan pēc operācijas. Aptaukošanās pacientiem naba ir dziļāka un platāka, savukārt tieviem pacientiem tā ir sekla vai izvirzīta. Ar plānu ādu un ierobežotu taukaudu daudzumu tieviem cilvēkiem nav iespējams izveidot dziļu nabu.

Veicot vēdera dobuma plastiku, ir trīs galvenās iespējamās ķirurģiskās taktikas attiecībā pret nabu.

• Naba paliek neskarta vēdera lejasdaļas plastiskās operācijas un dermolipektomijas laikā, kad ādas un tauku atloka atslāņošanās zona uz priekšējās vēdera sienas nesniedzas līdz epigastriskajam reģionam. Šo taktiku izmanto mērenu priekšējās vēdera sienas izmaiņu gadījumā, kas galvenokārt rodas vēdera lejasdaļā, vai samazināta operācijas apjoma gadījumā, ja ir kontrindikācijas plašākai intervencei.
• Abdominoplastikas laikā naba tiek saglabāta un fiksēta (ar vai bez plastiskās ķirurģijas) ortotopiskā stāvoklī atbilstošajā pārvietotā ādas un tauku atloka punktā. Šī ir visizplatītākā priekšējās vēdera sienas plastikas ķirurģijas metode.
• Nabas ekscīzija, kas var kļūt nepieciešama plašas aponeirozes dublēšanās gadījumā kombinācijā ar ievērojamu priekšējās vēdera sienas tauku slāņa biezumu. Ir pilnīgi skaidrs, ka šīs iespējas izmantošanas iespēja iepriekš jāsaskaņo ar pacientu.

Nabas plastiskās ķirurģijas galvenie varianti abdominoplastikas laikā. Nabas jauno atrašanās vietu nosaka pacientam atrodoties izstieptā (!) pozīcijā uz operāciju galda pēc tam, kad ādas-tauku atloks ir pilnībā izolēts, pārvietots astes virzienā un nostiprināts ar pagaidu šuvēm pa iepriekš iezīmētu centrālo līniju. Nabas jaunās pozīcijas atzīmēšanai tiek izmantota īpaša Pitanguy marķēšanas skava ar gariem zariem.

Atkarībā no zemādas audu biezuma un ķirurga vēlmēm var izmantot trīs galvenās nabas veidošanas iespējas.

Ar relatīvi plāniem zemādas taukaudiem nabas vietā tiek veikts apmēram 1,5 cm garš šķērsgriezums, un pēc griezuma malu saskaņošanas ar nabas malām tiek uzliktas šuves, uztverot aponeirozes audus četros galvenajos punktos, kas atrodas vienādā attālumā viens no otra.

Šīs šuves nedrīkst būt pilnībā pievilktas, un tikai ar tādu pašu mezglu pievilkšanu naba atrodas simetriski. Turpmākās šuves savieno tikai ādas griezuma malas. Šo procedūru var veikt gan neveidojot aponeirozes dublēšanos, gan pēc tās.

Ja zemādas tauku slānis ir biezāks vai ķirurgs vēlas iegūt dziļāku nabu, galvenās šuves ievērojama pievilkšana noved pie brūces malu padziļināšanās un zem tām esošo tauku saspiešanas. Tas var izraisīt taukaudu nekrozes attīstību, kam seko brūces strupošana.

Lai tas nenotiktu, ķirurgam jāizgriež zemādas tauku daļa, kas atrodas gar jaunizveidotā kanāla dziļo malu atlokā. Pēc tam šuvju uzlikšana neizraisa mikrocirkulācijas traucējumus.

Iespējama arī cita nabas plastiskās ķirurģijas iespēja, kas sniedz kosmētiskāku rezultātu. Šī metode sastāv no trīsstūrveida atloka izveidošanas nabas vietā ar aptuveni 15-20 mm malu, kas vērsta pret pamatni ar aptuveni 15 mm platumu astes virzienā.

Naba tiek vertikāli pārgriezta tās distālajā daļā, un izveidotā trīsstūrveida atloka tiek piešūta nabas griezumā. Šajā gadījumā trīsstūrveida griezuma galvaskausa daļai tiek uzliktas 1-2 papildu šuves, kas noved pie nabas padziļināšanas.

Pēc nabas izņemšanas tās plastisko operāciju var veikt, pilnībā vai daļēji izgriežot zemādas taukus topošās nabas līmenī, kam seko atloka retinātās daļas pievilkšana pie aponeirozes, izmantojot šuves.

• Liekā mīksto audu atloka noņemšana un brūces sašūšana

Pēc tam, kad ādas un tauku atloks ir distāli nobīdīts, pacientam atrodoties vertikālā stāvoklī, ar speciālu marķēšanas skavu tiek noteikta audu liekās ekscīzijas līnija. Pēc tam liekā atloka tiek noņemta.

Svarīgs šī operācijas posma nosacījums ir iespēja pēc tam sašūt brūci ar minimālu spriegumu uz ādas šuves līnijas. Vienlaikus neliels spriegums uz šuves līnijas ir pieņemams un ieteicams, jo pretējā gadījumā vēdera lejasdaļā var palikt mīksto audu kroka. Tāpēc pēc audu izgriešanas robežu atzīmēšanas operāciju galds tiek saliekts par 25–30°, kas ļauj pilnībā atslogot šuves līniju, tostarp tūlītējai pēcoperācijas periodam.

Slēdzot brūci, tiek izmantoti šādi principi:

• Lai panāktu ievērojamāku ādas un tauku atloka nobīdi astes virzienā, šuves tiek uzliktas ar spriegumu, bet tikai uz blīvās virspusējās fascijas plāksnes, savukārt šuves uz ādas jāpieliek ar minimālu spriegumu;
• sakarā ar ievērojamo brūču virsmu laukumu un to pārvietošanās risku attiecībā pret otru kustību laikā (ar sekojošu seromas attīstību), ieteicams uzlikt vairākas ketguta šuves, kas savieno ādas-tauku atloka dziļo virsmu un aponeirozes virsmu;
• Brūces distālās daļas tiek izvadītas ar caurulītēm (ar aktīvu brūces satura aspirāciju), kuru galus izvada caur kaunuma mataino daļu;
• Šujot brūci, taukaudiem tiek uzliktas dziļas ketguta šuves, dermas slānis tiek sašūts ar Vicryl Nr. 3/0 un, lai tas atbilstu ādas malām, tiek uzlikta noņemama šuve ar Prolene Nr. 4/0;
• Pēc brūces sašūšanas ķermenis tiek fiksēts ar īpašu mīkstu kompresijas korseti, kas nodrošina mīksto audu fiksāciju pēcoperācijas periodā.

Atzīmēsim divus galvenos ādas brūču slēgšanas variantus. Ar pietiekamu ādas un tauku atloka nobīdi astes virzienā brūces distālo malu var bez spriedzes izlīdzināt ar centrālo malu, kas atrodas gar vēdera viduslīniju izolētās nabas līmenī.

Ar nepietiekamu ādas un tauku atloka kustīgumu nabas atveres līmenis atrodas galvaskausa virzienā, kas piespiež ķirurgu turpināt šuvju līniju vertikālā virzienā vairākus centimetrus brūces galīgās aizvēršanas laikā.

• Pacientu pēcoperācijas aprūpe

Pacientu pēcoperācijas aprūpes galvenie principi ir, no vienas puses, relatīva audu imobilizācija ķirurģiskajā zonā un, no otras puses, pacientu agrīna aktivizēšana.

Audu imobilizācija tiek nodrošināta, saglabājot pacienta ķermeni mēreni saliektu no operācijas pabeigšanas brīža un visas pirmās pēcoperācijas nedēļas laikā. To veicina cieši uzlikts pārsējs, kas piespiež atloku pie aponeirozes un novērš audu dislokāciju. Visbeidzot, svarīgs pacienta aprūpes elements ir gultas režīms pirmajās 24 stundās pēc operācijas, kad pacients pārtrauc badošanās diētu.

Ilgāka pacientu imobilizācija ir saistīta ar tādu bīstamu komplikāciju kā tromboflebīts un trombembolija attīstību. Tāpēc pēcoperācijas periodā tiek izmantotas īpašas ārstēšanas shēmas, kas ietver:

• dozēta infūzijas terapija, kuras mērķis ir uzlabot asins reoloģiskās īpašības;
• asins koagulācijas sistēmas uzraudzība, ja norādīts - profilaktiskas ārstēšanas kurss ar fraksiparīnu;
• pacienta muguras un ekstremitāšu dozēta masāža, kas tiek veikta 3-4 reizes dienā, saglabājot rumpja saliekuma stāvokli;
• staigāšana no 2. līdz 3. dienai pēc operācijas, saglabājot pacienta rumpja daļēji saliektu stāvokli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]