STS, pret kurām tiek veikta vakcinācija

Viena no efektīvākajām metodēm, kā novērst seksuāli transmisīvo slimību (STS) izplatīšanos, ir profilaktiskā imunizācija.

Pašlaik ir pieejamas licencētas vakcīnas pret A hepatītu un B hepatītu. Vakcīnas pret vairākām STS, tostarp HIV un herpes, tiek izstrādātas vai tiek klīniski pētītas. Kļūstot pieejamām efektīvākām vakcīnām, imunizācija kļūs par vienu no visizplatītākajām STS profilakses metodēm.

Ir 5 dažādi vīrusi (AE), kas izraisa gandrīz visu cilvēku vīrusu hepatītu. Lai nodrošinātu pareizu diagnozi, ir nepieciešama seroloģiskā testēšana. Piemēram, veselības aprūpes sniedzējs var aizdomas, ka dzelte intravenozo narkotiku lietotājam ir saistīta ar B hepatītu, savukārt A hepatīta uzliesmojumi ir bieži sastopami intravenozo narkotiku lietotāju vidū. Pareizas diagnozes noteikšana ir atbilstošu profilaktisko pasākumu nodrošināšanas stūrakmens. Lai nodrošinātu ticamu ziņošanu par vīrusu hepatīta gadījumiem un atbilstošu profilaksi personām, kurām ir bijis ciešs mājsaimniecības vai seksuāls kontakts ar pacientu ar hepatītu, katrā gadījumā ir jānosaka vīrusu hepatīta etioloģija, izmantojot atbilstošu seroloģisko testēšanu.

A hepatīts

A hepatītu izraisa A hepatīta vīruss (HAV). HAV vairojas aknās un izdalās ar fekālijām. Visaugstākā vīrusa koncentrācija fekālijās tiek konstatēta divas nedēļas pirms un pirmajā nedēļā pēc slimības klīnisko pazīmju parādīšanās. Šajā periodā vīruss tiek konstatēts arī asins serumā un siekalās, bet zemākā koncentrācijā nekā fekālijās. Visizplatītākais HAV pārnešanas ceļš ir fekāli-orāls: no cilvēka uz cilvēku cieša sadzīves vai seksuāla kontakta laikā vai ar piesārņotu pārtiku vai ūdeni. Infekcijas pārnešana uz seksuālajiem partneriem var notikt orāli-anālā kontakta ceļā, kas var notikt starp heteroseksuāliem un viendzimuma seksuālajiem partneriem. Tā kā virēmija tiek novērota akūtā infekcijas periodā, HAV var pārnest caur asinīm, taču šādi gadījumi ir reti. Lai gan HAV nelielā daudzumā ir inficētas personas siekalās, siekalām nav nozīmes infekcijas pārnešanā.

Līdz pat 20 % pacientu ar akūtu A hepatītu nepieciešama hospitalizācija, un 0,1 % attīstās progresējoša aknu mazspēja. Kopējais mirstības līmenis no akūta A hepatīta ir 0,3 %, bet tas ir augstāks (1,8 %) cilvēkiem, kas vecāki par 49 gadiem. HAV infekcija nav saistīta ar hronisku aknu slimību.

1995. gadā Amerikas Savienotajās Valstīs bija 31 582 cilvēki ar A hepatītu. Visizplatītākie pārnešanas veidi bija ciešs mājsaimniecības vai seksuāls kontakts ar personu, kas inficēta ar A hepatītu, aprūpes vai darba vide, nesen notikuši starptautiski ceļojumi, homoseksuāls kontakts, injicējamo narkotiku lietošana un pārtikas vai ūdens izraisīti uzliesmojumi. Daudziem cilvēkiem ar A hepatītu nav identificētu riska faktoru, un viņi, iespējams, ir inficējušies no citām asimptomātiskām inficētām personām. A hepatīta izplatība vispārējā populācijā ir 33 % (CDC, nepublicēti dati).

Ir ziņots par A hepatīta uzliesmojumiem homoseksuālu vīriešu vidū pilsētu teritorijās gan Amerikas Savienotajās Valstīs, gan ārzemēs. A hepatīta sastopamība homoseksuālu vīriešu vidū ir ievērojami augstāka nekā heteroseksuālu vīriešu vidū (30% salīdzinājumā ar 12% vienā pētījumā). Kontroles gadījumu pētījumā Ņujorkā tika atklāts, ka homoseksuāliem vīriešiem ar akūtu vīrusu hepatītu bija vairāk nezināmu seksuālo partneru un viņi, visticamāk, iesaistījās vairāk grupveida seksā nekā kontroles grupa; pastāvēja saistība starp orālā-anālā kontakta (orālā loma) un digitālā-rektālā kontakta (digitālā loma) biežumu un slimības sastopamību.

Ārstēšana

Tā kā A hepatīts nav hroniska infekcija, ārstēšana parasti ir atbalstoša. Pacientiem, kuriem ir dehidratācija sliktas dūšas un vemšanas vai strauji attīstošas aknu mazspējas dēļ, var būt nepieciešama hospitalizācija. Zāles, kas var izraisīt aknu bojājumus vai kuras metabolizē aknas, jālieto piesardzīgi.

Profilakse

Vispārīgi A hepatīta profilakses pasākumi, piemēram, laba personīgā higiēna, neietekmē vīrusa pārnešanu no cilvēka uz cilvēku seksuāla kontakta ceļā. Lai kontrolētu A hepatīta uzliesmojumus heteroseksuālu un biseksuālu vīriešu vidū, veselības izglītībai jāuzsver HAV pārnešanas veidi un pasākumi, ko var veikt, lai samazinātu STI, tostarp zarnu trakta patogēnu, piemēram, HAV, pārnešanas risku. Tomēr visefektīvākais veids, kā novērst A hepatītu, ir imunizācija.

A hepatīta profilaksei ir pieejami divu veidu medikamenti: imūnglobulīns (IG) un vakcīna. IG ir šķīdums, kas satur antivielas, kas iegūtas no cilvēka plazmas, nogulsnējot ar etanola pievienošanu, kas arī inaktivē HSV un HIV. Ievadot intramuskulāri pirms inficēšanās vai divu nedēļu laikā pēc inficēšanās, IG spēj novērst A hepatītu vairāk nekā 85% gadījumu. IG ieteicams lietot dažādās iespējamās inficēšanās situācijās, tostarp personām, kurām ir bijis ciešs seksuāls vai sadzīves kontakts ar pacientiem ar A hepatītu. Aizsargājošās iedarbības ilgums ir relatīvi īss (3–6 mēneši) un atkarīgs no devas.

Inaktivētās A hepatīta vakcīnas Amerikas Savienotajās Valstīs tiek izmantotas kopš 1995. gada. Šīs vakcīnas ir drošas, ļoti imunogeniskas un efektīvas, un šķiet, ka tās nodrošina ilgstošāku aizsardzību pret A hepatītu nekā IgV. Imunogenitātes pētījumi liecina, ka pirmā vakcīnas deva nodrošina imunitāti 99–100 % cilvēku; otrā deva nodrošina ilgstošāku aizsardzību. Pētījumi liecina, ka inaktivēto A hepatīta vakcīnu profilaktiskā efektivitāte ir 94–100 %.

Vakcinācija pirms inficēšanās

Profilaktiskā vakcinācija ir indicēta šādām riska grupām, kuras var apmeklēt iestādes, kurās tiek veikta STS ārstēšana.

• Vīrieši, kuriem ir dzimumattiecības ar vīriešiem. Seksuāli aktīvi vīrieši, kuriem ir dzimumattiecības ar vīriešiem (gan pusaudži, gan pieaugušie), ir jāvakcinē.
• Narkotiku lietotāji. Vakcinācija ir ieteicama narkotiku lietotājiem, kuri injicē vai neinjicē narkotikas, ja vietējie epidemioloģiskie dati liecina par iepriekšēju vai notiekošu slimības uzliesmojumu starp personām ar šādu riska uzvedību.

Vakcinācija pēc inficēšanās

Personām, kuras nesen inficējušās ar HAV (t. i., ir bijis ciešs seksuāls vai mājsaimniecības kontakts ar personu, kurai ir A hepatīts), un kuras iepriekš nav vakcinētas, pēc iespējas ātrāk, bet ne vēlāk kā 2 nedēļas pēc iespējamās saskares ar vīrusu, jāievada viena IG IM deva (0,02 ml/kg). Personām, kuras vismaz 1 mēnesi pirms iespējamās saskares ar pacientu ar A hepatītu ir saņēmušas vismaz vienu A hepatīta vakcīnas devu, IG nav nepieciešama. IG jāievada pēc iespējas ātrāk, taču tas nav efektīvs, ja to ievada vēlāk nekā 2 nedēļas pēc saskares ar vīrusu.

B hepatīts

B hepatīts (HB) ir izplatīta STS. Seksuāla pārnešana ir notikusi 30–60 % no 240 000 jauniem B hepatīta gadījumiem, kas katru gadu ir reģistrēti Amerikas Savienotajās Valstīs pēdējo 10 gadu laikā. Inficēto pieaugušo vidū hroniska infekcija attīstās 1–6 % gadījumu. Šie cilvēki var pārnest vīrusu citiem un ir pakļauti letālu slimības komplikāciju riskam. Tiek lēsts, ka Amerikas Savienotajās Valstīs HBV katru gadu izraisa 6000 nāves gadījumu no cirozes un hepatocelulāras karcinomas.

Perinatālās B hepatīta pārnešanas risks jaundzimušajiem no inficētām mātēm ir 10–85 % atkarībā no B hepatīta vīrusa (HBV) e antigēna klātbūtnes mātes organismā. Inficētie jaundzimušie kļūst par vīrusu B hepatīta nesējiem un ir pakļauti hroniskas aknu slimības attīstības riskam. Pat ja perinatālajā periodā nav infekcijas, inficētu māšu bērniem pirmajos 5 dzīves gados joprojām ir augsts inficēšanās risks kontakta un mājsaimniecības kontakta ceļā.

Ārstēšana

Vīrushepatīta B specifiskas ārstēšanas nav. Parasti tiek izmantota detoksikācija un simptomātiska ārstēšana. Pēdējo četru gadu laikā ir pētīti daudzi pretvīrusu medikamenti hroniska B hepatīta ārstēšanai. Alfa-2b interferons ir efektīvs 40% hroniska B hepatīta gadījumu, galvenokārt personām, kas inficējušās pieaugušā vecumā. Ir pierādīts, ka pretretrovīrusu medikamenti (piemēram, lamivudīns) ir efektīvi B hepatīta ārstēšanā, un pētījumi šajā jomā turpinās. Pretretrovīrusu terapijas mērķis ir apturēt vīrusu B hepatīta replikāciju, un par ārstēšanas efektivitātes kritēriju var uzskatīt aknu funkcionālo testu normalizēšanos, aknu histoloģiskās izmeklēšanas parametru uzlabošanos un negatīvas seroloģiskās reakcijas iegūšanu uz HBsAg, nevis iepriekš noteikto pozitīvo reakciju. Ar alfa interferonu ārstēto pacientu novērojumi liecina, ka hroniska hepatīta remisija, ko izraisa šo medikamentu lietošana, ir ilgstoša. Interferona ārstēšanas efektivitāte ir saistīta ar zemu B hepatīta vīrusa DNS līmeni pirms ārstēšanas, augstu ALAT līmeni pirms ārstēšanas, īsu infekcijas ilgumu, infekciju pieaugušā vecumā, pozitīvu histoloģiskās izmeklēšanas dinamiku un sieviešu dzimumu.

Profilakse

Lai gan metodēm, ko izmanto citu STS profilaksei, vajadzētu novērst arī HBV infekciju, B hepatīta imunizācija ir visefektīvākā metode šīs infekcijas profilaksei. B hepatīta epidemioloģija Amerikas Savienotajās Valstīs liecina, ka, lai panāktu plašas populācijas imunizāciju un efektīvi novērstu HBV un ar HBV saistītas hroniskas aknu slimības pārnešanu, ir nepieciešamas vecumam specifiskas intervences. Personu, kurām anamnēzē ir STS, vakcinācija ir daļa no visaptverošas stratēģijas B hepatīta izskaušanai Amerikas Savienotajās Valstīs. Šī stratēģija ietver arī: pirmsdzemdību infekcijas profilaksi, veicot visu grūtnieču regulāru skrīningu; visu jaundzimušo regulāru vakcināciju; vecāku bērnu, kuriem ir augsts inficēšanās risks (piemēram, Aļaskas iedzīvotāji, Klusā okeāna salu iedzīvotāji un pirmās paaudzes imigranti no valstīm ar augstu vai vidēju HBV endēmiskumu), vakcināciju; 11 līdz 12 gadus vecu bērnu, kuri iepriekš nav vakcinēti pret B hepatītu, vakcināciju un pusaudžu un pieaugušo, kuriem ir augsts risks, vakcināciju.

Vakcinācija pirms inficēšanās

Ieviešot regulāru B hepatīta vakcināciju jaundzimušajiem un plaši izplatītas vakcinācijas programmas pusaudžiem, augsta riska pieaugušo vakcinācija ir kļuvusi par B hepatīta profilakses prioritāti Amerikas Savienotajās Valstīs. Visām personām, kas apmeklē STS klīnikas, vai tām, kurām ir augsts B hepatīta infekcijas risks (piemēram, personām ar vairākiem seksuālajiem partneriem, personu ar hronisku HBV infekciju seksuālajiem partneriem vai narkotiku lietotājiem), jāpiedāvā B hepatīta vakcinācija un jāinformē, ka viņiem ir augsts B hepatīta infekcijas (kā arī HIV infekcijas) risks, un ka viņiem jāveic pasākumi, lai samazinātu šo risku (piemēram, gudri izvēloties seksuālos partnerus, lietojot prezervatīvus, izvairoties no adatu un šļirču koplietošanas).

To personu saraksts, kurām jāvakcinē pret B hepatītu, ir šāds:

• Seksuāli aktīvi homoseksuāli un biseksuāli vīrieši;
• Seksuāli aktīvi heteroseksuāli vīrieši un sievietes, kuriem nesen diagnosticēta cita STS; personas, kurām pēdējo 6 mēnešu laikā ir bijis vairāk nekā viens seksuālais partneris; STS klīniku apmeklētāji un prostitūtas;
• Narkomāni, tostarp tie, kas lieto injicējamas un neinjicējamas narkotikas;
• Veselības aprūpes darbinieki;
• Dažu donoru asins produktu saņēmēji;
• Personas, kurām ir bijis ciešs mājsaimniecības vai seksuāls kontakts ar pacientiem, kuriem ir B hepatīts;
• Apmeklētāji no valstīm, kurās HBV infekcija ir endēmiska;
• Noteikts personu kontingents, kas dodas ceļojumā uz ārzemēm;
• Rehabilitācijas iestāžu klienti un personāls;
• Pacienti, kuriem tiek veikta hemodialīze.

Antivielu pārbaude vai vakcinācija bez pārbaudes

Iepriekšējas B hepatīta infekcijas izplatība seksuāli aktīvu homoseksuālu vīriešu un intravenozo narkotiku lietotāju vidū ir augsta. Šo grupu locekļu seroloģiskās skrīninga izmaksu/efektivitātes attiecība, lai pierādītu iepriekšēju infekciju pirms vakcinācijas, var būt pieņemama atkarībā no laboratorisko testu un vakcīnas relatīvajām izmaksām. Ņemot vērā pašreizējās vakcīnas izmaksas, pusaudžu pirmsvakcinācijas testēšana nav rentabla, bet pieaugušajiem, kas apmeklē STS klīnikas, pirmsvakcinācijas testēšana ir ieteicama, ņemot vērā B hepatīta izplatību. Tomēr, ņemot vērā vakcīnas atteikšanās risku no testēšanas pirms vakcinācijas, pirmā vakcīnas deva jāievada vienlaikus ar testēšanu. Papildu vakcīnas deva jāievada, pamatojoties uz šo testu rezultātiem. Vēlamais pirmsvakcinācijas seroloģiskais tests ir anti-HBs antivielu tests, jo tas var identificēt personas ar iepriekšēju vai hronisku infekciju. Tā kā anti-HBs tests neidentificēs personas, kuras ir imunizētas ar vakcīnu, ir nepieciešams veikt atbilstošas piezīmes par vakcināciju slimības vēsturē un nodrošināt, ka vakcinētais pacients netiek atkārtoti vakcinēts.

Imunizācijas grafiks

B hepatīta vakcīna ir ļoti imunogēna un pēc trim devām, izmantojot dažādas shēmas, rada aizsargājošas antivielas. Visizplatītākais shēmas veids ir ievadīt trīs devas 0,1-2 un 4-6 mēnešu vecumā. Starp pirmo un otro devu jābūt vismaz 1 mēneša intervālam, bet starp pirmo un trešo devu - vismaz 4 mēnešu intervālam. Ja vakcinācija tiek pārtraukta pēc pirmās vai otrās devas, izlaistā deva jāievada nākamajā pieejamajā laikā. Vakcināciju nedrīkst atsākt no pirmās devas, ja viena deva ir izlaista. Vakcīna jāievada deltveida muskulī (nevis sēžamvietā).

Vakcinācija pēc kontakta ar personu, kas inficēta ar vīrusu hepatītu B

Kontakts ar personu, kurai ir akūts B hepatīts

Seksuāls kontakts. Personas ar akūtu infekciju var inficēt seksuālos partnerus. Pasīva imunizācija ar B hepatīta imūnglobulīnu (HBIG) var novērst 75% šo infekciju. B hepatīta vakcinācija vien ir mazāk efektīva infekcijas profilaksē nekā HBIG un vakcinācijas kombinācija. Personām, kurām ir bijis seksuāls kontakts ar personām ar akūtu B hepatītu, jāsaņem HBIG un jāsāk secīga vakcinācija 14 dienu laikā pēc pēdējā dzimumakta. Var ieteikt veikt seksuālo partneru anti-HBs testu, ja tas neaizkavē ārstēšanu 14 dienu laikā.

Mājsaimniecības kontakts. Mājsaimniecības kontakts ar personām ar akūtu B hepatītu nerada augstu inficēšanās risku, izņemot gadījumus, kad var notikt vīrusa pārnešana ar asinīm (piemēram, izmantojot kopīgas zobu birstes vai skūšanās piederumus). Tomēr ieteicams vakcinēt šādu pacientu mājsaimniecības kontaktpersonas, īpaši bērnus un pusaudžus. Ja pacientam pēc 6 mēnešiem HBsAg tests joprojām ir pozitīvs (t. i., infekcija ir kļuvusi hroniska), jāvakcinē visi ciešie mājsaimniecības kontaktpersonas.

Saskare ar personu, kurai ir hronisks B hepatīts

Aktīva imunizācija bez HBV-IG lietošanas ir ļoti efektīva B hepatīta profilakses metode personām, kurām ir bijis mājsaimniecības un seksuāls kontakts ar pacientu ar hronisku B hepatītu. Seroloģiskie testi pēc vakcinācijas ir indicēti hroniska hepatīta pacientu seksuālajiem partneriem un zīdaiņiem, kas dzimuši HBsAg pozitīvām sievietēm.

Īpašas piezīmes

Grūtniecība

Grūtniecība nav kontrindikācija HBIG vai vakcīnas ievadīšanai.

HIV infekcija

HIV inficētiem pacientiem ir novērota hroniska B hepatīta vīrusa nēsāšana. HIV inficētiem cilvēkiem imūnreakcija uz vakcināciju ir samazināta. Tādēļ HIV inficētiem cilvēkiem, kuri tiek vakcinēti, 1-2 mēnešus pēc trešās vakcīnas devas jāveic anti-HBs tests. Tiem, kuriem pēc pirmās vakcinācijas nerodas imūnreakcija, jāapsver revakcinācija ar vienu (vai vairākām) vakcīnas devām. Pacienti, kuriem pēc revakcinācijas nerodas reakcija, jābrīdina, ka viņi var saglabāt uzņēmību pret infekciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]