HIV infekcija: HIV inficēto pacientu identificēšana, sākotnējā ārstēšana un nosūtīšana uz ārstniecības iestādēm

HIV infekcija ir slimība, kas no asimptomātiskas inficēšanās progresē līdz AIDS kā vēlīnai izpausmei. Slimības progresēšanas ātrums ir atšķirīgs. Laiks starp HIV inficēšanos un AIDS attīstību var būt no dažiem mēnešiem līdz 17 gadiem (vidēji 10 gadi). Lielākā daļa pieaugušo un pusaudžu, kas inficēti ar HIV, ilgstoši paliek asimptomātiski, taču vīrusa replikāciju var noteikt asimptomātiskiem indivīdiem, kas pakāpeniski palielinās, imūnsistēmai vājinoties. Gandrīz visiem HIV inficētajiem indivīdiem galu galā attīstīsies AIDS; vienā pētījumā atklājās, ka 87% pieaugušo HIV inficēto attīstījās AIDS 17 gadu laikā pēc inficēšanās. Papildu AIDS gadījumi ir sagaidāmi HIV inficētiem indivīdiem, kuriem ilgāku laiku nav simptomu.

Paaugstinātas bažas par riska uzvedību gan pacientu, gan veselības aprūpes sniedzēju pusē ir novedušas pie HIV testēšanas biežuma pieauguma un HIV infekcijas agrīnākas diagnostikas, bieži vien pirms simptomu parādīšanās. Šāda agrīna HIV infekcijas atklāšana ir svarīga vairāku iemeslu dēļ. Tagad ir pieejamas ārstēšanas metodes, kas var palēnināt imūnsistēmas iznīcināšanu. Turklāt HIV inficētām personām novājinātas imūnsistēmas dēļ ir paaugstināts risks saslimt ar tādām slimībām kā Pneumocystis carinii pneimonija, toksoplazmatisks encefalīts, diseminēts Mycobacterium avium komplekss (MAC), tuberkuloze (TB) un bakteriāla pneimonija, kas ir stāvokļi, kuriem ir profilaktiska ārstēšana. Tā kā HIV ietekmē imūnsistēmu, tas ietekmē daudzu citu slimību diagnostiku, testēšanu, ārstēšanu un novērošanu, un tas var ietekmēt pretmikrobu terapijas efektivitāti dažu STS gadījumā. Visbeidzot, agrīna HIV diagnostika ļauj savlaicīgi saņemt konsultācijas un palīdz novērst HIV pārnešanu citiem.

Atbilstošai pacientu ar HIV infekciju aprūpei jāņem vērā slimības sarežģītie uzvedības, psihosociālie un medicīniskie aspekti. Tā kā STS klīnikas neārstē pacientus ar HIV infekciju, ieteicams pacientus nosūtīt uz specializētām HIV inficēto veselības aprūpes iestādēm. STS klīnikām jāzina par pieejamajām pacientu nosūtīšanas iespējām no dažādām iedzīvotāju grupām. Apmeklējot STS klīniku, HIV inficētais pacients jāizglīto par HIV infekciju un dažādajām pieejamajām ārstēšanas iespējām.

Ņemot vērā HIV infekcijas pacientu aprūpes un pārvaldības sarežģītību, šajā rokasgrāmatā nav sniegta detalizēta informācija, īpaši par medicīnisko aprūpi; šo informāciju var iegūt no citiem avotiem. Šī sadaļa galvenokārt paredzēta, lai sniegtu informāciju par HIV-1 un HIV-2 diagnostikas testiem, konsultēšanu un HIV inficētu pacientu sagatavošanu turpmākās HIV ārstēšanas specifikai. Tiek sniegta arī informācija par seksuālo partneru aprūpi, jo to var un vajadzētu veikt STI klīnikās pirms nosūtīšanas uz HIV klīnikām. Sadaļas noslēgumā ir apspriesta HIV infekcija grūtniecēm, zīdaiņiem un bērniem.

HIV-1 un HIV-2 diagnostikas testi

HIV testēšana jāpiedāvā visiem pacientiem, kuriem uzvedības īpatnību dēļ ir inficēšanās risks, tostarp tiem, kas meklē STI diagnostiku un ārstēšanu. Konsultēšana pirms un pēc testa ir neatņemama testēšanas procesa sastāvdaļa, un tā ir aprakstīta sadaļā "Pacientu ar HIV infekciju konsultēšana".

HIV infekciju visbiežāk diagnosticē, izmantojot HIV-1 antivielu testus. Antivielu testēšana sākas ar jutīgu skrīninga testu, ko sauc par enzīmu saistītu imūnsorbcijas testu (ELISA). Pozitīvs skrīninga tests ir jāapstiprina ar papildu testu, piemēram, Western imūnblotu (WB) vai imunofluorescences testu (IF). Ja pozitīvs antivielu tests tiek apstiprināts ar papildu testu, pacients ir inficēts ar HIV un spēj inficēt citus. HIV antivielas ir nosakāmas vismaz 95% pacientu 3 mēnešu laikā pēc inficēšanās. Lai gan negatīvi rezultāti parasti nozīmē, ka persona nav inficēta, antivielu testi nevar izslēgt infekciju, ja kopš inficēšanās ir pagājuši mazāk nekā 6 mēneši.

HIV-2 izplatība Amerikas Savienotajās Valstīs ir ārkārtīgi zema, un Slimību kontroles un profilakses centri (CDC) neiesaka veikt regulāru HIV-2 testēšanu nevienā veselības aprūpes iestādē, izņemot asins centrus vai gadījumus, kad ir pieejama demogrāfiska vai uzvedības informācija par HIV-2 infekciju. Personas, kurām ir HIV-2 infekcijas risks, ir tās, kas ir ceļojušas no valstīm, kurās HIV-2 infekcija ir endēmiska, vai kurām ir seksuāli partneri ar tām, kas ir ceļojušas no valstīm, kurās HIV-2 infekcija ir endēmiska. Endēmiska HIV-2 infekcija ir ziņota dažās Rietumāfrikas daļās, un pieaugoša izplatība ir ziņota Angolā, Francijā, Mozambikā un Portugālē. Turklāt HIV-2 testēšana jāapsver, ja ir klīniskas aizdomas vai aizdomas par HIV infekciju un HIV-1 antivielu tests ir negatīvs [12].

Ņemot vērā, ka HIV antivielas iekļūst placentas barjerā, to klātbūtne bērniem līdz 18 mēnešu vecumam nav HIV infekcijas diagnostikas kritērijs (skatīt "Īpašas piezīmes: HIV infekcija zīdaiņiem un bērniem").

Īpaši ieteikumi diagnostikas testiem ir šādi:

• Pirms testēšanas ir jāsaņem informēta piekrišana. Dažos štatos ir nepieciešama rakstiska piekrišana. (Lai apspriestu konsultācijas pirms un pēc testa, skatiet sadaļu "Pacientu ar HIV infekciju konsultēšana".)
• Pirms HIV infekcijas noteikšanas pozitīvi HIV antivielu skrīninga testi ir jāapstiprina ar specifiskāku apstiprinošu testu (vai nu WB, vai IF).
• Personām, kurām ir pozitīvs HIV antivielu tests, jāveic medicīniskā un psihosociālā novērtēšana un jāreģistrējas atbilstošos dienestos.

Akūts retrovīrusu infekcijas sindroms

Veselības aprūpes sniedzējiem jāpievērš uzmanība akūta retrovīrusu sindroma (ARS) simptomiem un pazīmēm, kam raksturīgs drudzis, nespēks, limfadenopātija un izsitumi. Šis sindroms bieži rodas pirmajās nedēļās pēc HIV inficēšanās, pirms antivielu tests kļūst pozitīvs. Aizdomu ARS gadījumā jāveic DNS tests uz HIV. Jaunākie dati liecina, ka antiretrovīrusu terapijas uzsākšana šajā laikā var mazināt HIV komplikāciju smagumu un ietekmēt prognozi. Ja testēšana atklāj ARS, ārstiem jāiesaka pacientam uzsākt antiretrovīrusu terapiju vai nekavējoties jānosūta pacients pie speciālista. Optimālā antiretrovīrusu terapija nav zināma. Ir pierādīts, ka zidovudīns samazina HIV komplikāciju smagumu; tomēr lielākā daļa ekspertu iesaka divus reversās transkriptāzes inhibitorus un proteāzes inhibitoru.

Konsultē pacientus ar HIV infekciju

Psiholoģiskā un psihosociālā atbalsta pakalpojumi ir neatņemama veselības aprūpes iestāžu sastāvdaļa, kas apkalpo pacientus ar HIV infekciju, un tiem jābūt pieejamiem pacienta dzīvesvietā vai vietā, kur pacients tiek nosūtīts, diagnosticējot HIV infekciju. Pacienti parasti piedzīvo emocionālu stresu, kad pirmo reizi uzzina par pozitīvu HIV testa rezultātu, un saskaras ar šādām būtiskām adaptācijas problēmām:

• apzināties iespēju saīsināt paredzamo dzīves ilgumu,
• pielāgoties izmaiņām citu cilvēku attieksmē pret viņiem slimības dēļ,
• izstrādāt stratēģiju fiziskās un garīgās veselības uzturēšanai
• mēģiniet mainīt savu uzvedību, lai novērstu HIV pārnešanu.

Daudziem pacientiem ir nepieciešama arī palīdzība reproduktīvo jautājumu risināšanā, veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju un apdrošināšanas izvēlē, kā arī diskriminācijas novēršanā darbā un ģimenē.

HIV transmisijas pārtraukšana ir pilnībā atkarīga no izmaiņām to indivīdu uzvedībā, kuriem ir risks pārnest vai iegūt infekciju. Lai gan daži pētījumi par vīrusu kultūrām liecina, ka pretvīrusu terapija samazina vīrusa virulenci, nav pietiekamu klīnisko pierādījumu, lai noteiktu, vai terapija var samazināt transmisiju. Inficētajām personām kā potenciāliem infekcijas avotiem ir jāsaņem maksimāla uzmanība un atbalsts, veicot pasākumus, lai pārtrauktu transmisijas ķēdi un novērstu citu personu inficēšanos. Mērķtiecīga uzvedības maiņas programma HIV inficētajām personām, viņu seksuālajiem partneriem vai tiem, ar kuriem viņi koplieto adatas narkotiku injicēšanai, ir svarīga pašreizējo AIDS profilakses pasākumu sastāvdaļa.

Tālāk ir sniegti konkrēti ieteikumi HIV inficētu personu konsultēšanai:

• Konsultācijas personām, kurām ir pozitīvs HIV antivielu tests, jāsniedz veselības aprūpes sniedzējam vai sniedzējiem, kas spēj pārrunāt HIV infekcijas medicīniskās, psiholoģiskās un sociālās sekas sabiedrībā vai vidē, uz kuru pacients tiek nosūtīts.
• Pacienta dzīvesvietā vai citās iestādēs, uz kurām pacients tiek nosūtīts, jānodrošina atbilstošs sociālais un psiholoģiskais atbalsts, lai palīdzētu viņam tikt galā ar emocionālo stresu.
• Cilvēkiem, kuriem joprojām ir HIV pārnešanas risks, jāsaņem palīdzība, lai mainītu vai pārtrauktu uzvedību, kas varētu inficēt citus.

Aprūpes plānošana un psihosociālo pakalpojumu turpināšana

Primārās HIV aprūpes sniegšana atšķiras atkarībā no vietējiem resursiem un vajadzībām. Primārās aprūpes sniedzējiem un kopienas pakalpojumu sniedzējiem ir jānodrošina, ka viņiem ir pietiekami resursi katra pacienta aprūpei, un pēc iespējas jāizvairās no aprūpes sadrumstalotības. Lai gan ir vēlams, lai HIV inficētas personas saņemtu aprūpi vienā iestādē, ierobežotais šādu iestāžu skaits bieži vien rada nepieciešamību koordinēt kopienas, klīniskos un citus veselības aprūpes pakalpojumus, kas atrodas dažādās vietās. Pakalpojumu sniedzējam jādara viss iespējamais, lai izvairītos no aprūpes sadrumstalotības un ilgām kavēšanām starp HIV infekcijas diagnozi un medicīnisko un psihosociālo pakalpojumu sniegšanu.

Ja HIV infekcija ir nesen diagnosticēta, tas nenozīmē, ka tā ir nesen iegūta. Pacientam, kuram nesen diagnosticēta HIV infekcija, slimība var būt jebkurā stadijā. Tādēļ veselības aprūpes sniedzējam jāpievērš uzmanība simptomiem vai pazīmēm, kas liecina par HIV infekcijas progresēšanu, piemēram, drudzim, svara zudumam, caurejai, klepus, elpas trūkumam un mutes dobuma piena sēnītei. Jebkura no šiem simptomiem gadījumā pacients nekavējoties jānosūta uz veselības aprūpes iestādi, kur viņš var saņemt aprūpi. Veselības aprūpes sniedzējam jāpievērš uzmanība arī iespējamām smaga psiholoģiska stresa pazīmēm un, ja nepieciešams, jānosūta pacients pie atbilstošiem pakalpojumiem.

STS klīnikas personālam jākonsultē HIV inficēti klienti par ārstēšanu, ko var uzsākt nepieciešamības gadījumā [11]. Neatliekamās situācijās HIV pozitīvu pacientu sākotnējā aprūpe parasti ietver šādas sastāvdaļas:

• Detalizēta medicīniskā vēsture, tostarp seksuālā vēsture, tostarp iespējama izvarošana, STI vēsture un specifiski simptomi vai diagnozes, kas liecina par HIV.
• Fiziskā apskate; sievietēm šajā pārbaudē jāiekļauj iegurņa izmeklēšana.
• Sievietēm - N. gonorrhoeae, C. trachomatis testi, Papanicolaou tests (PAP uztriepe) un maksts sekrēta mitro kupenu pārbaude.
• Pilnīga asins aina, ieskaitot trombocītu skaitu.
• Antivielu pret toksoplazmu testēšana, B hepatīta vīrusa marķieru noteikšana, sifilisa seroloģiskā pārbaude.
• CD4+ T-limfocītu analīze un HIV RNS noteikšana plazmā (t. i., HIV daudzums).
• Tuberkulīna ādas tests (izmantojot PPD) ar Mantū metodi. Šis tests jānovērtē pēc 48–72 stundām; HIV inficētām personām tests tiek uzskatīts par pozitīvu, ja papulas izmērs ir 5 mm. Anerģijas testa vērtība ir pretrunīga.
• Krūškurvja rentgenogrāfija.
• Rūpīga psihosociālā novērtēšana, tostarp uzvedības faktoru identificēšana, kas norāda uz HIV pārnešanas risku, un skaidrojums par nepieciešamību iegūt informāciju par visiem partneriem, kuri jāinformē par iespējamu HIV infekciju.

Nākamajās vizītēs, kad būs pieejami laboratorijas un ādas testu rezultāti, var piedāvāt antiretrovīrusu terapiju, kā arī specifisku ārstēšanu, lai samazinātu oportūnistisku infekciju, piemēram, pneimocistozes pneimonijas, toksoplazmozes encefalīta, diseminētas MAC infekcijas un tuberkulozes, sastopamību. Pacientiem, kuriem ir negatīvs B hepatīta tests, jāpiedāvā vakcinācija pret B hepatītu, gripas vakcinācija jāpiedāvā katru gadu, un jāveic pneimokoku vakcinācija. Plašāku informāciju par HIV inficētu pacientu imunizāciju skatiet ACIP vadlīnijās “Vakcīnu un imūnglobulīnu lietošana personām ar imūndeficītu” [20].

Konkrēti ieteikumi medicīniskās aprūpes plānošanai un psihosociālā atbalsta sniegšanai ir uzskaitīti turpmāk:

• HIV inficētas personas jānosūta uz specializētām iestādēm, kas nodrošina HIV infekcijas aprūpi, lai veiktu atbilstošu uzraudzību.
• Veselības aprūpes darbiniekiem jābūt modriem attiecībā uz psihosociāliem stāvokļiem, kuriem nepieciešama steidzama uzmanība.
• Pacienti jāinformē par turpmākās aprūpes specifiku.

Seksuālo un intravenozo narkotiku lietotāju partneru pārvaldība

Identificējot HIV inficētu personu partnerus, termins "partneris" ietver ne tikai seksuālos partnerus, bet arī narkotiku lietotājus, kuri koplieto šļirces un citu injicēšanas aprīkojumu. Partneru informēšanas pamatojums ir tāds, ka HIV infekcijas agrīna diagnostika un ārstēšana var samazināt HIV infekcijas izplatību un veicināt izmaiņas riskantā uzvedībā. Partneru informēšana par HIV infekciju jāveic konfidenciāli, un tā būs atkarīga no HIV inficētā pacienta brīvprātīgas sadarbības.

Seksuālo partneru informēšanai var izmantot divas savstarpēji papildinošas taktikas: pacienta informēšanu un veselības aprūpes sniedzēja informēšanu. Pacienta informēšanas gadījumā pacients tieši informē savus partnerus, ka viņiem ir HIV infekcijas risks. Veselības aprūpes sniedzēja informēšanas gadījumā apmācīts personāls identificē partnerus, pamatojoties uz pacienta sniegtajiem vārdiem, aprakstiem un adresēm. Partnera informēšanas gadījumā pacients paliek pilnīgi anonīms; pacienta identitāte netiek izpausta seksuālajiem partneriem vai nevienam, ar ko pacients koplieto adatas narkotiku injicēšanai. Daudzos štatos veselības departamenti sniedz palīdzību, nodrošinot personālu partneru informēšanai.

Viena randomizēta pētījuma rezultāti apstiprināja, ka veselības aprūpes sniedzēju partneru informēšana bija efektīvāka nekā pacientu partneru informēšana. Šajā pētījumā veselības aprūpes sniedzēju partneru informēšana bija 50% efektīva, salīdzinot ar 7% efektivitāti pacientiem. Tomēr ir maz pierādījumu, ka partneru informēšana izraisīja uzvedības izmaiņas, un daudzi pacienti nevēlas atklāt savu partneru vārdus, baidoties no diskriminācijas, attiecību izjukšanas, partnera uzticības zaudēšanas un iespējamas vardarbības.

Konkrēti ieteikumi partneru paziņošanai ir šādi:

• HIV inficētas personas jāmudina informēt savus partnerus un nosūtīt viņus uz konsultācijām un testēšanu. Veselības aprūpes darbiniekiem vajadzētu palīdzēt viņām šajā procesā vai nu tieši, vai informējot veselības aizsardzības iestādes, kas īsteno partneru informēšanas programmas.
• Ja pacients atsakās informēt savus partnerus vai nav pārliecināts, ka viņu partneri konsultēsies ar ārstu vai veselības aprūpes iestādes darbiniekiem, jāizmanto konfidenciālas procedūras, lai nodrošinātu partneru informēšanu.

Īpašas piezīmes

Grūtniecība

Visām grūtniecēm jāiesaka pēc iespējas agrāk veikt HIV testu, lai varētu sākt ārstēšanu agrīnā stadijā, samazināt HIV perinatālo pārnešanu un nodrošināt mātes veselības aprūpi. HIV inficētas sievietes īpaši jāinformē par perinatālās infekcijas risku. Pašreizējie dati liecina, ka 15–25 % zīdaiņu, kas dzimuši HIV inficētām mātēm, ir inficēti ar HIV, un vīruss var tikt pārnests arī no inficētas mātes, barojot bērnu ar krūti. Tagad ir zināms, ka zidovudīns (ZDV), ko sievietei ievada grūtniecības beigās, dzemdību laikā un zīdainim pirmajos 6 dzīves mēnešos, samazina HIV pārnešanas risku zīdainim par aptuveni 25–8 %. Tāpēc ZDV ārstēšana jāpiedāvā visām HIV inficētām grūtniecēm. Grūtniecība HIV inficētām personām nepalielina mātes saslimstību vai mirstību. Amerikas Savienotajās Valstīs HIV inficētas sievietes jāinformē par nepieciešamību izvairīties no zīdaiņu barošanas ar krūti.

Nav pietiekamas informācijas par ZDV vai citu pretretrovīrusu līdzekļu drošību, lietojot tos grūtniecības sākumā; tomēr, pamatojoties uz pieejamajiem pētījumiem, ZDV ir indicēts HIV perinatālās pārnešanas no mātes auglim novēršanai kā daļa no shēmas, kas ietver perorālu ZDV, sākot no 14. līdz 34. grūtniecības nedēļai, intravenozu ZDV dzemdību laikā un ZDV sīrupa ievadīšanu jaundzimušajam pēc dzimšanas. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. un Merck & Co., Inc. sadarbībā ar SOC veic reģistrāciju, lai novērtētu zidovudīna (ZDV), didanozīna (ddl), indivara (IND), lamivudīna (3TC), sakvinavīra (SAQ), stavudīna (d4t) un zalcitabīna (ddC) lietošanu grūtniecības laikā. Sievietēm, kuras grūtniecības laikā saņem šīs zāles, jābūt reģistrētām (reģistra numurs 1-800-722-9292, paplašinājums 38465). Nav pietiekamu datu, lai novērtētu iedzimtu defektu risku, kas rodas, lietojot ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC vai ZDV vai to kombināciju grūtniecēm un viņu augošajiem augļiem.

Tomēr ziņotie dati neuzrāda iedzimtu defektu sastopamības pieaugumu, lietojot ZDV monoterapiju, salīdzinot ar paredzamo rādītāju vispārējā populācijā. Turklāt nav raksturīgu augļa defektu, kas liecinātu par tendenci.

Sievietēm jāsaņem konsultācijas par lēmumu pieņemšanu saistībā ar grūtniecību. Konsultāciju mērķis ir sniegt HIV inficētai sievietei aktuālu informāciju lēmumu pieņemšanai, līdzīgi kā ģenētiskās konsultācijas gadījumā. Turklāt HIV inficētām sievietēm, kuras vēlas izvairīties no grūtniecības, jāpiedāvā kontracepcijas konsultācijas. Pirmsdzemdību aprūpei un grūtniecības pārtraukšanai jābūt pieejamai sabiedrībā vai atbilstošās iestādēs, uz kurām sieviete jānosūta.

Grūtniecība HIV inficētām sievietēm nav faktors, kas palielina mātes saslimstību vai mirstību.

HIV infekcija zīdaiņiem un bērniem

HIV infekcijas diagnostika, klīniskā aina un ārstēšana zīdaiņiem un maziem bērniem atšķiras no tās, kas novērojama pieaugušajiem un pusaudžiem. Piemēram, tā kā mātes HIV antivielas transplacentāri nonāk auglim, paredzams, ka plazmas HIV antivielu testi būs pozitīvi gan neinficētiem, gan inficētiem zīdaiņiem, kas dzimuši seropozitīvām mātēm. HIV infekcijas apstiprināšanai zīdaiņiem, kas jaunāki par 18 mēnešiem, jābalstās uz HIV klātbūtni asinīs vai audos, izmantojot kultūru, DNS testu vai antigēnu noteikšanu. CD4+ limfocītu skaits zīdaiņiem un bērniem, kas jaunāki par 5 gadiem, ir ievērojami lielāks nekā veseliem pieaugušajiem, un tas jāinterpretē atbilstoši. Visiem zīdaiņiem, kas dzimuši HIV inficētām mātēm, PCP profilakse jāsāk 4 līdz 6 nedēļu vecumā un jāturpina, līdz tiek izslēgta HIV infekcija. Ieteicamas arī citas izmaiņas veselības aprūpes praksē, kas apkalpo zīdaiņus un bērnus; Piemēram, vakcinācija pret poliomielītu ar perorālu dzīvo vakcīnu jāizvairās, ja bērns ir inficēts ar HIV vai ir bijis ciešā kontaktā ar HIV inficētu personu. Zīdaiņu, bērnu un pusaudžu, kuriem ir zināms vai ir aizdomas par HIV infekciju, aprūpei nepieciešama nosūtīšana pie speciālistiem, kuri ir iepazinušies ar pediatrisko pacientu ar HIV infekciju iepazīstināšanu un ārstēšanu, vai cieša sadarbība ar šiem speciālistiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]