Žultspūšļa vēzis

Starp visiem iekšējo orgānu ļaundabīgajiem audzējiem īpašu grupu veido žultspūšļa, ekstrahepatisko vadu un aizkuņģa dziedzera vēzis. To apvienošanās ir saistīta ar lokalizāciju vienā anatomiskā zonā, to izraisīto funkcionālo un strukturālo izmaiņu vienveidību, kā arī patogenētisko mehānismu, klīnisko izpausmju, komplikāciju un ārstēšanas metožu līdzību.

Onkoloģiskās patoloģijas vispārējā struktūrā žultspūšļa vēzis nav izplatīts un veido ne vairāk kā 4-6%.Šajā sakarā daudzi ārsti, un jo īpaši studenti, nezina tā atklāšanas un ārstēšanas specifiku.

Žultspūšļa vēzis ieņem 5.-6. vietu kuņģa-zarnu trakta ļaundabīgo audzēju struktūrā; tā īpatsvars visu ļaundabīgo audzēju struktūrā nepārsniedz 0,6%.

Žultspūšļa vēzis visbiežāk rodas sievietēm, kas vecākas par 40 gadiem, uz žultsakmeņu slimības fona.

Ekstrahepatisko vadu un lielās divpadsmitpirkstu zarnas kārpas ļaundabīgi audzēji ir reti, bet biežāk nekā žultspūšļa vēzis. Tie veido 7–8 % no visiem periampulārās zonas ļaundabīgajiem audzējiem un 1 % no visiem audzējiem. Žultspūšļa vēzis var būt lokalizēts jebkurā vadu daļā: no porta hepatis — Klatskina audzēja (56,3 % gadījumu) līdz kopējā vada gala daļai (43,7 % gadījumu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas izraisa žultspūšļa vēzi?

Pakāpeniska vides situācijas pasliktināšanās, racionālas uztura sistēmas trūkums, mājsaimniecības apdraudējumu pieaugums, tostarp smēķēšana un alkohola lietošana, veicina pastāvīgu pacientu skaita pieaugumu šajā grupā.

Kas izraisa žultspūšļa vēzi, joprojām nav zināms. Pašlaik ir grūti noteikt etioloģisko faktoru katram pacientam, tāpēc, meklējot cilvēkus ar paaugstinātu neoplastiska procesa attīstības risku, tiek ņemti vērā tie apstākļi, kas visbiežāk veicina onkogēna ieviešanu. Tie ietver šādus riska parametrus:

• pastāv nepārprotami viedokļi par pārtikas produktu lomu neoplazmu attīstībā, jo īpaši dzīvnieku olbaltumvielu un gaļas patēriņu, kā arī piesātināto un nepiesātināto taukskābju saturu;
• strīdā par alkohola lomu prostatas vēža izcelsmē pastāv kompromisa spriedumi - alkohola atbildība par hroniska pankreatīta attīstību, kas predisponē audzēja attīstībai;
• liela kaitīgu ķīmisko un fizikālo faktoru grupa palielina audzēja attīstības risku ar ilgstošu rūpniecisku un mājsaimniecības kontaktu;
• ģenētiska predispozīcija - vēža klātbūtne radiniekos;
• parazitāra invāzija (opisthorchiasis, klonorchiasis), nespecifisks čūlainais kolīts.

Šādas slimības veicina žultspūšļa un ekstrahepatisko kanālu vēža attīstību:

• Galvenais faktors tādu slimību kā žultspūšļa vēzis un zināmā mērā arī ekstrahepatisko vadu audzēji attīstībā ir ilgstoša žultsakmeņu slimība. Acīmredzot, biežas gļotādas traumas un hronisks iekaisums ir epitēlija displāzijas izraisītājs;
• Primārais sklerozējošais holangīts aptuveni 14% pacientu tiek kombinēts ar vadu audzējiem;
• adenomatozie polipi, īpaši tie, kuru diametrs ir lielāks par 1 cm, bieži ir pakļauti ļaundabīgai audzējai;
• hronisks holecistīts kā vēdertīfa-paratīfa infekcijas komplikācija var būt šīs slimības attīstības fons;
• Klatskina audzēja rašanās gadījumā noteikta nozīme ir žultsceļu cirozei, iedzimtai fibrozei un policistisko aknu slimībai.

Visbiežāk sastopamās histoloģiskās formas ir adenokarcinoma un scirrhus.

Žultspūšļa vēzis: simptomi

Žultspūšļa vēzim ir simptomi, īpaši agrīnās stadijās, kam parasti raksturīga specifisku pazīmju neesamība. Diezgan ilgu laiku, jo īpaši, izņemot fona slimību pazīmes, nav citu izpausmju. Apmēram 10% pacientu ir paraneoplastisks Truso sindroms - migrējošs tromboflebīts.

Šīs grupas slimības gaitā tiek atzīmēti dažāda ilguma preikteriskie un ikteriskie periodi. Agrīnie preikteriskā perioda simptomi ir pilnīgi nespecifiski. Pacienti var sūdzēties par vēdera uzpūšanos epigastrijā, smaguma sajūtu labajā hipohondrijā, sliktu dūšu, zarnu darbības traucējumiem, vispārēju nespēku, vājumu, svara zudumu. Preikteriskā perioda ilgums ir tieši atkarīgs no patoloģiskā fokusa lokalizācijas un tuvuma žultsvadiem. Tādējādi, ja audzēji ir ekstrahepatiskajos kanālos, lielā divpadsmitpirkstu zarnas kārpiņā, aizkuņģa dziedzera galvā, šis periods ir ievērojami īsāks nekā tad, ja patoloģiskais fokuss ir lokalizēts aizkuņģa dziedzera ķermenī un astē.

Vadošais un dažos gadījumos pirmais, bet ne agrākais simptomu komplekss ir mehāniskā dzelte. Tā rodas kopējā kanāla dīgšanas vai saspiešanas un žults aizplūšanas traucējumu divpadsmitpirkstu zarnā dēļ. Ikterisko periodu raksturo pastāvīga un intensīva mehāniskā dzelte, aknu lieluma palielināšanās (Kurvuasjē simptoms), krāsas maiņas fekāliju un tumši brūna urīna parādīšanās.

Mehāniska dzelte novērojama 90–100 % gadījumu ar ekstrahepatisko vadu audzējiem, 50–90 % gadījumu ar aizkuņģa dziedzera galvas audzējiem un 50 % gadījumu ar divpadsmitpirkstu zarnas parapapilārās zonas patoloģiju. To pavada endogēns intoksikācijas sindroms, hepatorenāla mazspēja, koagulācijas sistēmas nomākums, pazemināts imunoloģiskais statuss, vielmaiņas traucējumi, vadu iekaisums utt.

Implantācijas metastāzes biliopankreatoduodenālās zonas audzējos bieži netiek novērotas un notiek, audzēja šūnām kontakta veidā pārnesot caur vēderplēvi, attīstoties karcinomatozei un vēža ascītam.

Audzēja procesa vispārināšanas rezultātā lielākā daļa pacientu nonāk pie onkologa progresējošās terminālās stadijās un viņiem nav reālu atveseļošanās iespēju.

[ 4 ], [ 5 ]

Kā atpazīt žultspūšļa vēzi?

Žultspūšļa vēzi ir grūti diagnosticēt. Tas ir saistīts ar faktu, ka diagnostikas ambulatorajā stadijā bieži tiek pieļautas kļūdas, un lielākā daļa pacientu nonāk pie onkologa, kad atveseļošanās iespējas joprojām ir minimālas.

Diagnostikas un taktiskās kļūdas pirmsslimnīcas stadijā bieži ir saistītas ar pirmās kontakta ārstu zemo onkoloģisko pratību, viņu nepietiekamo izpratni par šo letālo patoloģiju, grūtībām diferenciāldiagnozē un citiem faktoriem.

Žultspūšļa vēzis, tāpat kā citi ļaundabīgi audzēji, jādiagnosticē visaptveroši un daudzpakāpju veidā. Jāņem vērā anamnēzes dati, objektīvas izmeklēšanas rezultāti, jāizmanto rutīnas un augsto tehnoloģiju instrumentālās diagnostikas metodes un obligāti jāiegūst patoloģiskā procesa morfoloģiskā pārbaude.

Žultspūšļa vēža diagnostikai ir šādi posmi:

1. primārā diagnostika;
2. audzēja procesa pārbaude;
3. iestudējuma definīcija;
4. Orgānu un sistēmu funkcionālo spēju raksturojums.

Primārā diagnostika

Šajā diagnostikas posmā liela nozīme ir anamnēzes datiem, kas norāda uz riska faktoru, pirmsvēža slimību klātbūtni. Pirms pacienta ievietošanas slimnīcā ir nepieciešams pētīt patoloģiskā procesa dinamiku: preikteriskā un ikteriskā perioda izpausmes utt.

Laboratorijas metodes

Starp laboratorijas metodēm plaši tiek izmantota audzēja marķieru noteikšana: CA-19-9, CEA, CA-50 utt.

CA-19-9 marķieris nav pilnīgi specifisks, taču tam ir svarīga prognostiska vērtība. Marķieris gandrīz vienmēr ir pozitīvs audzējiem, kas lielāki par 3 cm, un tā līmenis palielinās, progresējot audzēja procesam.

Gandrīz pusei pacientu ar žultspūšļa vēzi ir karcinoembrionālais antigēns CEA, kas ļauj diferencēt labdabīgus audzējus no ļaundabīgiem.

Asins analīzes atklāj anēmiju, leikopēniju, paaugstinātu ESR, paaugstinātu lipāzes un amilāzes līmeni, sārmainās fosfatāzes līmeni un tripsīna inhibitorus.

Instrumentālā diagnostika

Šī diagnostikas metožu grupa ir iedalīta neinvazīvajās un invazīvajās. Pirmās ietver rentgena un ultraskaņas izmeklējumus, datortomogrāfiju un diagnostiku, izmantojot kodolmagnētisko rezonansi. Invazīvās metodes ietver dažāda veida endoskopisko diagnostiku, laparoskopiju un morfoloģisko diagnostiku.

Rentgena diagnostika ietver:

• Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas rentgena izmeklēšana. Šī standarta metode var atklāt dažādas orgānu deformācijas, ko izraisa audzēja saspiešana vai invāzija, kā arī divpadsmitpirkstu zarnas kustīguma traucējumi;
• Relaksācijas duodenogrāfija ļauj noteikt zarnu deformācijas, to pārvietošanos un "pakavas" paplašināšanos;
• Dažos gadījumos irrigoskopija var noteikt šķērszarnas saspiešanu vai invāziju.

Rutīnas ultrasonogrāfija ļauj izslēgt žultsakmeņus un konstatēt žultspūšļa vēzi. Izmeklēšana ļauj atklāt dziedzera un tā galviņas izmēra palielināšanos, kontūru izplūšanu, dziedzera parenhīmas stāvokli un heterogēnu ehostruktūru klātbūtni. Var noteikt aknu hipertensijas simptomus: intrahepatisko un ekstrahepatisko vadu paplašināšanos.

Datortomogrāfija ir precīzāka un stabilāka nekā ultraskaņa, atklāj žultspūšļa vēzi, hepatobiliāro zonu stāvokli un ļauj pareizi noteikt slimības stadiju. 90% pacientu tiek noteikta netieša pazīme - kanālu paplašināšanās ar mehānisku dzelti.

Kodolmagnētiskās rezonanses un pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET) metodes praktiskajām iestādēm joprojām ir grūti pieejamas, taču tās ļauj atklāt neliela izmēra žultspūšļa vēzi, lokālu asinsvadu invāziju un veikt diferenciāldiagnostiku.

Lai diagnosticētu ekstrahepatisko kanālu audzējus, pašlaik tiek izmantotas augsto tehnoloģiju un informatīvas rentgena endoskopiskās un rentgena ķirurģiskās metodes:

• Retrogrāda endoskopiskā holangiopankreatoskopija un holangiopankreatogrāfija ļauj vizuāli noteikt žultspūšļa vēzi un tā lokalizāciju. Metodes galvenā priekšrocība ir lielo divpadsmitpirkstu zarnas papillas un ekstrahepatisko kanālu neoplazmas morfoloģiskās pārbaudes iespēja;
• Perkutāna transhepatiska holangiogrāfija (PTC) ir ne tikai diagnostikas, bet arī terapeitisks pasākums: tā nosaka vadu nosprostojuma līmeni un pakāpi, un, tos drenējot, novērš hipertensiju un mazina iekaisuma tūsku audzēja striktūras zonā;
• Endoskopiskā ultraskaņas skenēšana ļauj precīzi diagnosticēt audzēju lokāli un noteikt reģionālo limfmezglu stāvokli.

Žultspūšļa vēzi ir grūti morfoloģiski apstiprināt, un dažos gadījumos pirms operācijas tā ir neatrisināma problēma.

Ieviešot augsto tehnoloģiju metodes, tagad ir kļuvis iespējams iegūt materiālu morfoloģiskai izmeklēšanai, veicot aizkuņģa dziedzera audzēju un limfmezglu perkutānu biopsiju transabdominālas un endoskopiskas ultraskaņas izmeklēšanas kontrolē. Retrogrāda endoskopiskā holangiopankreatoskopija ļauj veikt ekstrahepatisko vadu audzēju biopsiju.

Šīs metodes vēl nav plaši izplatītas vispārējā medicīnas tīklā un tiek izmantotas specializētās slimnīcās.

Slimības stadijas noteikšana

Šī diagnostikas posma mērķi, tāpat kā citu audzēju lokalizāciju gadījumā, ir identificēt patoloģiskā procesa lokālo izplatību un metastāžu klātbūtni attālos orgānos.

Lai atrisinātu pirmo problēmu, praksē tiek izmantotas tādas informatīvas un tehnoloģiskas metodes kā vienkārša un endoskopiska ultraskaņas skenēšana, rentgena datortomogrāfija, kas ļauj iegūt telpisku attēlu, tā saistību ar apkārtējiem audiem, lieliem asinsvadiem un nervu stumbriem; tie sniedz informāciju par reģionālo limfmezglu stāvokli un ļauj veikt mērķtiecīgu punkcijas biopsiju.

Attālinātu orgānu metastāžu atpazīšanā būtiska nozīme ir krūškurvja rentgenogrāfijai, plaušu un aknu ultraskaņai un datortomogrāfijai, kā arī radioizotopu diagnostikai. Kaulu scintigrāfija, ja tāda ir indicēta, ļauj atklāt intraosseozas metastāzes daudz agrāk nekā rentgenogrāfija.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Orgānu un sistēmu funkcionālo spēju noteikšana

Ļaundabīga audzēja attīstības ietekmē pacienta organismā rodas dažādi kompensācijas mehānismu traucējumi, galveno dzīvības uzturēšanas sistēmu funkcionālās spējas un imunoloģiskais stāvoklis. Šī posma uzdevums ir identificēt un koriģēt šos traucējumus, īpaši mehānisko dzelti.

Izmeklēšanas rezultātā tiek noteikta detalizēta diagnoze, ņemot vērā primārā audzēja raksturlielumus un audzēja procesa izplatību.

[ 11 ], [ 12 ]

Kāda ir žultspūšļa vēža prognoze?

Žultspūšļa vēzim ir ārkārtīgi nelabvēlīga prognoze, un tas galvenokārt ir saistīts ar audzēja procesa progresējošu stadiju jau pacienta pirmajā vizītē pie onkologa.

Ķirurģiska ārstēšana ir radikāla tikai 5–10% gadījumu, žultspūšļa vēzis atkārtojas 50% pacientu, un attālas metastāzes attīstās 90–95% pacientu, kuriem pirmā gada laikā veikta pankreatoduodenālā rezekcija. Pacienti visbiežāk mirst no strauji pieaugošas audzēja intoksikācijas, kaheksijas, mehāniskas dzeltes un citām nopietnām komplikācijām.

Pat kombinētas un kompleksas ārstēšanas izmantošana nedaudz uzlabo ilgtermiņa rezultātus: piecu gadu izdzīvošana pacientiem ar žultspūšļa vēzi ir aptuveni 5%, lielākā daļa pacientu mirst 1,0–1,5 gadu laikā pēc operācijas. Pat pēc radikālām operācijām tikai 10% pacientu dzīvo 5 gadus.

Šīs sarežģītās patoloģijas ārstēšanas rezultātu uzlabošana galvenokārt ir saistīta ar agrīnas diagnostikas metožu un sarežģītas augsto tehnoloģiju ārstēšanas komponentu izstrādi.