Apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu tromboze: ārstēšana

Apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozes ārstēšana galvenokārt ir vērsta uz plaušu embolijas novēršanu, bet sekundāri - uz simptomu mazināšanu, hroniskas vēnu mazspējas un postflebītiskā sindroma novēršanu. Apakšējo un augšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozes ārstēšana parasti ir vienāda.

Visiem pacientiem tiek nozīmēti antikoagulanti, sākotnēji injicējamais heparīns (nefrakcionēts vai mazas molekulmasas), pēc tam varfarīns (pirmajās 24–48 stundās). Nepietiekama antikoagulantu terapija pirmajās 24 stundās var palielināt plaušu embolijas risku. Akūtu dziļo vēnu trombozi var ārstēt ambulatori, ja nav aizdomu par plaušu emboliju, ir smagi simptomi (tādā gadījumā indicēti parenterāli pretsāpju līdzekļi), citas nianses, kas kavē drošu ambulatoro ārstēšanu, un daži specifiski faktori (piemēram, disfunkcija, sociālekonomiskais aspekts). Vispārīgi pasākumi ietver sāpju mazināšanu ar pretsāpju līdzekļiem (izņemot aspirīnu un NPL to antitrombocītu īpašību dēļ) un kāju pacelšanu atpūtas periodos (ar spilvenu vai citu mīkstu virsmu zem kājām, lai izvairītos no vēnu saspiešanas). Fizisko aktivitāšu ierobežošana nav indicēta, jo nav pierādījumu, ka agrīna aktivitāte palielina tromba izspiešanās un plaušu embolijas risku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Antikoagulanti

Zemas molekulmasas heparīni (piemēram, enoksaparīna nātrija sāls, dalteparīna nātrija sāls, reviparīns, tinzaparīns) ir sākotnējās izvēles terapija, jo tos var ievadīt ambulatori. Mazmolekulārie heparīni (ZMH) ir tikpat efektīvi kā nefrakcionēts heparīns (NFH), samazinot atkārtotas dziļo vēnu trombozes, trombu izplatīšanās un nāves plaušu embolijas dēļ risku. Tāpat kā NFH, ZMH pastiprina antitrombīna III aktivitāti (kas inhibē koagulācijas faktoru proteāzes), izraisot koagulācijas faktora Xa un (mazākā mērā) Na inaktivāciju. ZMH piemīt arī dažas antitrombīna III mediētas pretiekaisuma īpašības, kas veicina trombu organizēšanos un simptomu un iekaisuma mazināšanos.

LMWH ievada subkutāni standarta devā atkarībā no ķermeņa masas (piemēram, enoksaparīna nātrija sāls 1,5 mg/kg subkutāni vienu reizi dienā vai 1 mg/kg subkutāni ik pēc 2 stundām līdz maksimālajai devai 200 mg dienā vai dalteparīna nātrija sāls 200 V/kg subkutāni vienu reizi dienā). Aptaukošanās pacientiem var būt nepieciešamas lielākas devas, bet kaheksijas gadījumā - mazākas devas. NFH ir efektīvāks pacientiem ar nieru mazspēju. Koagulācijas sistēmas uzraudzība nav nepieciešama, jo LMWH būtiski nepagarina aktivētā parciālā tromboplastīna laiku (APTL), reakcijas ir paredzamas, un nav ticamas saistības starp LMWH pārdozēšanu un asiņošanu. Ārstēšanu turpina, līdz tiek sasniegta pilnīga varfarīna antikoagulanta iedarbība. Tomēr iepriekšējā pieredze liecina, ka LMWH ir efektīvs ilgstošai dziļo vēnu trombozes ārstēšanai augsta riska pacientiem, tāpēc LMWH dažos gadījumos var būt pieņemama alternatīva varfarīnam, lai gan varfarīns, visticamāk, būs izvēles zāles tā zemās cenas un lietošanas vienkāršības dēļ.

Hospitalizētiem pacientiem un pacientiem ar nieru mazspēju (kreatinīna klīrenss 10–50 ml/min) NFH var ordinēt mazmolekulārā heparīna (LMWH) vietā, jo NFH neizdalās caur nierēm. NFH ordinē bolus un infūzijas veidā (skatīt 50.–3. tabulu 419. lpp.), lai sasniegtu atbilstošu hipokoagulāciju, kas definēta kā aPTL palielināšanās 1,5–2,5 reizes, salīdzinot ar atsauces vērtībām (vai minimālo heparīna daudzumu serumā 0,2–0,4 V/ml, ko nosaka ar protamīna sulfāta titrēšanas testu). NFH 3,5–5 tūkstošu V subkutāni ik pēc 8–12 stundām var aizstāt NFH parenterālu ievadīšanu un tādējādi palielināt pacienta motorisko aktivitāti. Devu var izvēlēties, pamatojoties uz aPTL, kas noteikts pirms zāļu ievadīšanas. Ārstēšanu turpina, līdz, lietojot varfarīnu, tiek panākta atbilstoša hipokoagulācija.

Heparīna terapijas komplikācijas ir asiņošana, trombocitopēnija (dažreiz kopā ar mazmolekulāro heparīnu), nātrene un retāk tromboze un anafilakse. Ilgstoša NFH lietošana izraisa hipokaliēmiju, paaugstinātus aknu funkcionālos testus un osteoporozi. Reizēm NFH, ievadīts subkutāni, izraisa ādas nekrozi. Stacionāriem un, iespējams, ambulatoriem pacientiem jāveic asiņošanas pārbaudes (veicot virkni asins analīžu un fēču analīžu, lai noteiktu slēptās asinis). Asiņošanu pārmērīgas heparinizācijas dēļ var kontrolēt ar protamīna sulfātu. Deva ir 1 mg protamīna sulfāta uz katru LMWH miligramu, ko ievada kā 1 mg protamīna sulfāta 20 ml fizioloģiskā šķīduma, lēni ievadot intravenozi 10 līdz 20 minūšu laikā vai ilgāk. Ja nepieciešama otra deva, tai jābūt pusei no pirmās. Tomēr precīza deva nav noteikta, jo protamīna sulfāts tikai daļēji neitralizē Xa faktora inaktivāciju ar mazmolekulāriem heparīniem. Visu infūziju laikā pacients jāuzrauga, vai nerodas iespējama arteriāla hipotensija un anafilaktiskām reakcijām.

Varfarīns ir izvēles zāles ilgstošai antikoagulantu terapijai visiem pacientiem, izņemot grūtnieces (kurām nepieciešama heparīna terapija) un pacientus, kuriem varfarīna terapijas laikā ir bijusi jauna vai pasliktinājusies venozā trombembolija (šādi pacienti varētu būt kandidāti cava filtra ievietošanai). Varfarīnu 5–10 mg var ievadīt vienlaikus ar heparīna preparātiem, izņemot pacientus ar C proteīna deficītu, kuriem pirms varfarīna terapijas uzsākšanas ir panākta atbilstoša hipokoagulācija ar heparīniem (APTL 1,5–2,5 reizes pārsniedz atsauces vērtību). Gados vecākiem pacientiem un pacientiem ar aknu darbības traucējumiem parasti nepieciešamas mazākas varfarīna devas. Terapeitiskais mērķis ir sasniegt INR 2,0–3,0. INR tiek kontrolēts katru nedēļu pirmajos 1–2 varfarīna terapijas mēnešos, pēc tam katru mēnesi. Deva tiek palielināta vai samazināta par 0,5 līdz 3 mg, lai uzturētu INR šajā diapazonā. Pacienti, kas lieto varfarīnu, jābrīdina par iespējamu zāļu mijiedarbību, tostarp mijiedarbību ar bezrecepšu augu izcelsmes zālēm.

Pacientiem ar pārejošiem dziļo vēnu trombozes riska faktoriem (piemēram, imobilizāciju vai operāciju) var pārtraukt varfarīna lietošanu pēc 3 līdz 6 mēnešiem. Pacientiem ar pastāvīgiem riska faktoriem (piemēram, hiperkoagulāciju), spontānu dziļo vēnu trombozi bez zināmiem riska faktoriem, atkārtotu dziļo vēnu trombozi un pacientiem ar plaušu embolijas anamnēzi varfarīna lietošana jāturpina vismaz 6 mēnešus un, iespējams, visu mūžu, ja terapijas laikā nav komplikāciju. Pacientiem ar zemu risku mazas varfarīna devas (lai uzturētu INR no 1,5 līdz 2,0) var būt drošas un efektīvas vismaz 2 līdz 4 gadus, taču šādai ārstēšanai ir nepieciešami papildu drošības pierādījumi, pirms to var plaši ieteikt.

Asiņošana ir visbiežākā komplikācija. Smaga asiņošana (definēta kā dzīvībai bīstama asiņošana vai vairāk nekā 2 asins tilpuma vienību zudums mazāk nekā 7 dienu laikā) ir šādi riska faktori:

• vecums 65 gadi un vecāki;
• iepriekšēja kuņģa-zarnu trakta asiņošana vai insults anamnēzē;
• nesen pārciests akūts miokarda infarkts;
• vienlaicīga anēmija (Ht < 30%), nieru mazspēja [seruma kreatinīna koncentrācija > 132,5 μmol/l (1,5 mg/dl)] vai cukura diabēts.

Antikoagulanta efektu var pilnībā novērst ar menadiona nātrija bisulfītu (K vitamīnu). Deva ir 1–4 mg dienā, ja INR ir 5–9; 5 mg dienā, ja INR ir >9; 10 mg intravenozi (ievadīts lēni, lai izvairītos no anafilakses), ja rodas asiņošana. Smagas asiņošanas gadījumā tiek pārlieti koagulācijas faktori, svaigi saldēta plazma vai protrombīna kompleksa koncentrāts. Pārmērīgu hipokoagulāciju (IN >3–4) bez asiņošanas var koriģēt, izlaižot vairākas antikoagulanta devas, vienlaikus biežāk kontrolējot INR, un pēc tam nozīmējot varfarīnu mazākā devā. Varfarīns reizēm izraisa ādas nekrozi pacientiem ar C vai S proteīna deficītu.

Citi antikoagulanti, piemēram, tiešie trombīna inhibitori (piemēram, subkutāni ievadāms hirudīns, lepirudīns, bivalirudīns, desirudīns, argatrobāns, ksimelagatāns) un selektīvie Xa faktora inhibitori (piemēram, fondaparinokss), tiek pētīti lietošanai akūtas DVT ārstēšanā. Ksimelagatāns ir perorāls priekšzāles, kas tiek metabolizētas par melegetranu (grūti lietojamu tiešo trombīna inhibitoru); ksimelagatrānam nav nepieciešama pacienta uzraudzība, un tā efektivitāte, šķiet, ir salīdzināma ar LMWH un varfarīnu.

Apakšējā vena cava filtrs (cava cava filtrs)

Apakšējās dobās vēnas filtrs (IVCF) var palīdzēt novērst plaušu emboliju pacientiem ar apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozi un kontrindikācijām antikoagulācijai vai ar atkārtotu dziļo vēnu trombozi (vai emboliju), neskatoties uz atbilstošu antikoagulāciju. IVCF tiek ievietoti apakšējā dobajā vēnā zem nieru vēnām, kateterizējot iekšējo jūga vai augšstilba vēnu. IVCF samazina akūtu un subakūtu trombotisku komplikāciju risku, bet tiem ir aizkavētas komplikācijas (piemēram, var attīstīties venozas kolaterāles, nodrošinot embolu ceļu, kas apej IVCF). Turklāt IVCF var migrēt. Tādējādi pacientiem ar atkārtotu dziļo vēnu trombozi vai nemodificējamiem dziļo vēnu trombozes riska faktoriem var būt nepieciešama antikoagulācija. NPV nodrošina zināmu aizsardzību, līdz tiek samazinātas vai izzūd kontrindikācijas antikoagulantu terapijai. Neskatoties uz plašu NPV lietošanu, to efektivitāte PE profilaksē nav pētīta vai pierādīta.

[ 8 ], [ 9 ]

Trombolītiskas zāles

Streptokināze, urokināze un alteplāze šķīdina trombus un, iespējams, ir efektīvākas postflebītiskā sindroma profilaksē nekā nātrija heparīns viens pats, taču asiņošanas risks ir lielāks. To lietošana tiek pētīta. Trombolītiskus līdzekļus var lietot lielu proksimālo trombu gadījumā, īpaši iegurņa un augšstilba vēnās, kā arī asinsrites baltās venozās vai zilās gangrēnas gadījumā. Vietēja ievadīšana, izmantojot pastāvīgu katetru, ir priekšroka intravenozai ievadīšanai.

Apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozes ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģiska ārstēšana reti tiek indicēta. Tomēr trombektomija, fasciotomija vai abas ir obligātas baltas vai zilas flegmasijas gadījumā, kas ir rezistenta pret trombolītisku terapiju, lai novērstu ekstremitāšu gangrēnas attīstību.