Siekalu dziedzeru vēzis

Siekalu dziedzeru acināro šūnu karcinoma sākotnēji tika uzskatīta par serozu šūnu adenomu. Tomēr 1954. gadā Fūts un Freizels atklāja, ka šis audzējs ir agresīvs, ar infiltratīvu augšanu un metastazēšanos. Viņi to uzskatīja par diferencētu siekalu dziedzeru acināro šūnu adenokarcinomas formu un atklāja, ka lielākā daļa acināro šūnu audzēju ir izārstējami ar atbilstošu ārstēšanu.

Turpmākajā PVO 1972. gada klasifikācijā tas tika uzskatīts par acināro šūnu audzēju. Pašlaik termins "acināro šūnu audzējs" nav pareizs, jo šī audzēja ļaundabīgais potenciāls ir skaidri noteikts. Acināro šūnu karcinoma ir ļaundabīgs SG epitēlija audzējs, kurā dažām audzēja šūnām ir serozas acinārās diferenciācijas pazīmes, ko raksturo citoplazmatiskas zimogēna sekrēcijas granulas. SG kanālu šūnas arī ir šī audzēja sastāvdaļa. Kods — 8550/3.

Sinonīmi: acināro šūnu adenokarcinoma, acināro šūnu karcinoma.

Sievietēm siekalu dziedzeru vēzis attīstās nedaudz biežāk nekā vīriešiem. AK pacienti pieder pie plaša vecuma grupu diapazona - no maziem bērniem līdz vecāka gadagājuma cilvēkiem, ar gandrīz vienādu sadalījumu vecuma grupās no 20 līdz 70 gadiem. Līdz 4% pacientu ir jaunāki par 20 gadiem. Lielākajā daļā (virs 80%) gadījumu AK lokalizējas pieauss dziedzera SS, kam seko mazais mutes dobuma SS (apmēram 1-7%), aptuveni 4% - submandibulārais SS un līdz 1% - sublingvālais SS.

Klīniski siekalu dziedzeru vēzis parasti izpaužas kā lēni augošs, ciets, nefiksēts audzējs pieauss dziedzera rajonā, lai gan multifokālas augšanas gadījumā tiek novērota audzēja fiksācija uz ādas un/vai muskuļiem. 1/3 pacientu sūdzas par periodiskām vai neskaidrām sāpēm, un 5–10% ir sejas muskuļu parēze vai paralīze. Simptomu ilgums ir vidēji mazāks par gadu, bet retos gadījumos var sasniegt vairākus gadus.

Siekalu dziedzeru vēzis sākotnēji izplatās ar reģionālām metastāzēm kakla limfmezglos. Pēc tam parādās attālas metastāzes – visbiežāk plaušās.

Makroskopiski tas ir blīvs, vientuļš audzējs bez skaidras robežas no apkārtējiem dziedzeru audiem. Izmērs svārstās no 0,5 līdz 2, retāk - līdz 8 cm, griezumā - pelēcīgi balts, vietām brūns ar dobumiem, kas piepildīti ar brūnganu šķidrumu, vai ar serozu saturu. Dažāda izmēra cistiskos veidojumus ieskauj cieti, irdeni dziedzeru audi. Dažos gadījumos audzēja virsma ir cieta, krēmīgi pelēka, bez cistiskām dobumiem. Mezgla blīvums mainās atkarībā no cieto un cistisko komponentu attiecības. Audzējs atrodas kapsulā, bet kapsula var nebūt visā tā garumā. Recidivējoši audzēji parasti ir cieta veida, ar nekrozes perēkļiem, bez kapsulas, griezumā audzēja virsma neatgādina pleomorfisku adenomu ar tās slidenajiem, spīdīgajiem, zilgani caurspīdīgajiem audiem. Tika novērota multifokāla audzēja augšana un asinsvadu invāzija. Ultrastrukturālie pētījumi atklāja audzēja šūnu līdzību ar kuņģa-zarnu trakta terminālo daļu seroziem acināriem elementiem.

Mikroskopiskā attēlā atklājas infiltratīvas augšanas pazīmes. Apaļām un daudzstūrainām šūnām ir granulēta bazofila citoplazma, labi definēta šūnu membrāna, dažas šūnas ir vakuolētas. Dažreiz šūnām ir kubiska forma, un dažreiz šūnas ir tik mazas, ka tās zaudē skaidras kontūras; atklājas šūnu polimorfisms, mitotiskas figūras. Audzēja šūnām piemīt epitēlija šūnu īpašības, haotiski veidojot cietu, trabekulāru rakstu, svītras un ligzdas, acinārus un dziedzeru veidojumus. Šūnas veido cietus laukus, mazāk diferencētas šūnas veido folikulu un dziedzeru struktūras. Stromas fibrovaskulārie slāņi ir šauri, tiem ir plānsienu asinsvadi, ir sastopami nekrozes un kalcifikācijas perēkļi. Šīs audzēja formas galvenās raksturīgās iezīmes ir pārsvarā cieta struktūra, līdzība ar serozām acinārām šūnām, audzēja šūnu homogenitāte un dziedzeru struktūru neesamība, kā arī specifiska citoplazmas granularitāte.

Histoloģiski, pamatojoties uz šūnu diferenciāciju serozo acini virzienā, ir iespējami vairāki morfoloģiski augšanas modeļi un audzēja šūnu tipi. Specifiski tipi ir acinārie, duktālie, vakuolētie un dzidršūnu. Nespecifiskie tipi ir dziedzeru, cietlobulārie, mikrocistiskie, papilāri-cistiskie un folikulārie. Acinārās šūnas ir lielas, daudzstūrainas, ar nedaudz bazofilu granulētu citoplazmu un noapaļotu, ekscentriski novietotu kodolu. Zimogēnu citoplazmatiskā granula dod pozitīvu PAS reakciju, ir izturīga pret diastāzi un vāji vai nemaz neiekrāsojas ar mukikarmīnu. Tomēr PAS reakcija dažreiz var būt fokāla un nebūt uzreiz redzama. Vadu šūnas ir mazāka izmēra, eozinofīlas, kubiskas formas, ar centrāli novietotu kodolu. Tās ieskauj dažāda izmēra lūmenus. Vakuolētās šūnas satur citoplazmatiskas PAS negatīvas vakuolas ar dažādiem izmēriem un mainīgu skaitu. Gaišās šūnas pēc formas un izmēra atgādina acinārās šūnas, bet to citoplazma netiek iekrāsota ne ar parastajām metodēm, ne ar PAS reakciju. Dziedzeru šūnas ir apaļas vai daudzstūrainas, oksifilas ar apaļu kodolu un diezgan neskaidrām robežām. Tās bieži veido sincitiālus saišķus. Dziedzeru-šūnu variantu pārstāv dominējošas šūnas ar ļoti mazu citoplazmas granularitāti. Citoplazmatiskās iekrāsošanās intensitāte ir atkarīga no šūnu granularitātes, kurām ir liela līdzība ar SG serozo šūnu proenzīma granulām. Šo līdzību raksturo ne tikai izskats, izplatība, izvietojuma blīvums, bet arī spēja intensīvi iekrāsoties ar hematoksilīnu, eozīnu un PAS. Šīs šūnas nesatur gļotu, tauku vai sudraba granulas; ir vakuolas, cistas un brīvas telpas. Šūnas atrodas starp cistām cietā masā vai veido mežģīņotas dziedzeru un acināras struktūras. Retā audzēja stroma sastāv no bagātīgi vaskularizētiem saistaudiem ar retām limfātisko elementu uzkrāšanās vietām.

Cietā struktūras tipā audzēja šūnas atrodas cieši blakus viena otrai, veidojot saišķus, mezglus un agregātus. Mikrocistiskajā tipā raksturīga daudzu mazu telpu klātbūtne (no vairākiem mikroniem līdz milimetriem). Izteikti cistiskie dobumi, kuru diametrs ir lielāks nekā mikrocistiskajā tipā un kas daļēji piepildīti ar epitēlija papilāru proliferāciju, raksturo cistisko-papilāro (vai papilāri-cistisko) tipu. Šajā variantā sekundāras izmaiņas īpaši bieži ir redzamas izteiktas vaskularizācijas, dažāda ilguma asiņošanas un pat hemosiderīna fagocitozes pazīmju veidā, ko izraisa cistas lūmenu audzēja šūnas. Folikulārajam tipam raksturīgi vairāki cistiskie dobumi, kas izklāti ar epitēliju un piepildīti ar eozinofilu olbaltumvielu saturu, kas atgādina vairogdziedzera folikulus ar koloīdu. Var redzēt psammomas ķermeņus, dažreiz daudz, un tos atklāj citoloģiskajā izmeklēšanā pēc tievas adatas biopsijas.

Lai gan siekalu dziedzeru vēzim visbiežāk ir vienas šūnas tips un augšanas modelis, daudzos gadījumos ir gan šūnu, gan morfoloģisko tipu kombinācijas. Visizplatītākie ir acināro šūnu un duktālo šūnu tipi, savukārt visi pārējie tipi ir daudz retāk sastopami. Tādējādi dzidro šūnu variants ir sastopams ne vairāk kā 6% siekalu dziedzeru vēža gadījumu. Tas parasti ir fokāls un reti rada diagnostiskas grūtības. Dzidro šūnu variantam ir akvareļa krāsas citoplazma. Šūnas citoplazmā nesatur glikogēnu, taukus vai PAB pozitīvu materiālu. Kodols atrodas centrā, ir apaļš, vezikulārs un tumšs ar neskaidriem kodoliem. Mitotiskas figūras nav. Šūnu membrāna ļoti skaidri ieskauj šūnu. Dzidrās šūnas veido cietus vai trabekulārus kopas ar nelielu skaitu dziedzeru vai acināru struktūru. Starp arhitektūras tipiem visizplatītākie ir cietlobulārie un mikrocistiskie, kam seko papilāri-cistiskā un folikulārā.

Daudzos AC gadījumos tiek konstatēta izteikta stromas limfoīdo infiltrācija. Šīs infiltrācijas klātbūtnei un smagumam nav prognostiskas nozīmes, taču tā biežāk tiek konstatēta mazāk agresīvā un skaidri norobežotā AC ar mikrofolikulāru struktūras tipu un zemu proliferācijas indeksu. Šādu siekalu dziedzeru vēzi atdala plāna šķiedraina pseidokapsula un ieskauj limfoīdi infiltrāti, veidojoties proliferācijas centriem.

Elektronmikroskopija atklāj apaļas, blīvas, vairākas citoplazmatiskas sekrēcijas granulas, kas raksturīgas acinārajām šūnām. Granulu skaits un lielums ir dažāds. Raksturīgas ultrastrukturālas pazīmes ir arī raupjš endoplazmatiskais tīkls, daudzi mitohondriji un reti mikrobārkstiņas. Dažās šūnās ir sastopamas dažāda lieluma un formas vakuolas. Bazālā membrāna atdala acināro un duktālo šūnu grupas no stromas. Ir konstatēts, ka gaismas šūnas gaismas optiskajā līmenī ir endoplazmatiskā tīkla mākslīgu izmaiņu vai paplašināšanās, lipīdu ieslēgumu, sekrēcijas granulu fermentatīvas degradācijas u.c. rezultāts.

Ultrastrukturālā audzēja acināro šūnu izmeklēšana atklāja specifisku sekrēcijas granulu veidu daudzu šūnu citoplazmā, kas ir līdzīgs siekalu acinus normālu serozo šūnu granulām. Daži pētnieki atklāja divu veidu šūnas: tās, kurām citoplazmā bija sekrēcijas granulas, un tās, kurām tās nebija. Pēdējās saturēja labi attīstītas organellas. Sekrēcijas granulas bija lokalizētas citoplazmas apikālajā daļā. Dažu šūnu citoplazma bija gandrīz pilnībā piepildīta ar sekrēcijas granulām, bet citu šūnu citoplazmā to bija ļoti maz. Šādās šūnās organellas bija reti sastopamas, ar nelielu mitohondriju skaitu. Lamelārais komplekss un endoplazmatiskais tīkls nebija atšķirami. Tomēr neoplastiskās šūnas bez sekrēcijas granulām saturēja labi attīstītas citoplazmas organellas. Tās bija bagātīgas endoplazmatiskajā tīklā un vairākos mitohondrijos. Lamelārais komplekss bija redzams daudzās šūnās. Ar sekrēcijas granulām piepildīto šūnu virsma bija gluda, bet to mikrobārkstiņām šūnas malā nebija sekrēcijas granulu. Ribosomas atradās pretī citoplazmatiskajai un kodola membrānai. Tika novērota pāreja starp caurspīdīgajām šūnām un rievotajām kanāla šūnām.

Histoģenētiski audzēja acinārās šūnas ir cēlušās no nobriedušām GS acini serozām šūnām terminālo vadu šūnu ļaundabīgas transformācijas rezultātā ar histoloģisku diferenciāciju acināro šūnu virzienā. Tomēr ir pierādīts, ka normālas acinārās šūnas var mitotiski dalīties, un daži siekalu dziedzeru vēži var rasties šī šūnu tipa transformācijas rezultātā. Morfoloģiskie, histoķīmiskie un ultrastrukturālie pētījumi ir parādījuši audzēja šūnu līdzību ar serozām šūnām, apstiprinot teorētiskās koncepcijas. Audzēja šūnu sekrēcijas aktivitāte ir līdzīga normālo GS acini serozo šūnu aktivitātei. Dzidra siekalu dziedzera šūnu karcinoma, kas morfoloģiskā nozīmē ir atsevišķs audzējs, iespējams, attīstās no vada svītrainajām šūnām.

Zema diferenciācijas siekalu dziedzeru vēzi raksturo izteikts šūnu polimorfisms, augsta proliferatīvā aktivitāte, biežas mitotiskas figūras, ko apstiprina to sliktākā prognoze.

Visbiežāk labākais prognozētājs nekā audzēja pakāpe ir slimības stadija. Lieli audzēja izmēri, procesa izplatīšanās uz pieauss dziedzera dziļajām daļām, nepilnīgas un nepietiekami radikālas audzēja rezekcijas pazīmes - tas viss liecina par sliktu prognozi. Attiecībā uz audzēja proliferatīvo aktivitāti visuzticamākais marķieris ir Ki-67 marķēšanas indekss. Ja šis rādītājs ir mazāks par 5%, audzēja recidīvi netiek novēroti. Ja Ki-67 marķēšanas indekss ir vienāds ar vai lielāks par 10%, lielākajai daļai pacientu ir ļoti slikta prognoze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Siekalu dziedzera mukoepidermoīdā karcinoma

Siekalu dziedzeru mukoepidermoīdā karcinoma ir pazīstama ar dažādiem nosaukumiem kopš 1921. gada. 1945. gadā F. V. Stjuarts un līdzautori aprakstīja audzēju ar terminu "mukoepidermoīdais audzējs", atspoguļojot tā histoloģisko struktūru. Tas ir ļaundabīgs dziedzeru epitēlija audzējs, kam raksturīgas gļotainas, starpšūnu un epidermoīdās šūnas ar kolonnveida, dzidršūnu un onkocītu pazīmēm. Kods - 8430/0.

Sinonīmi: jaukta epidermoīdā un mucinozā karcinoma.

Ārvalstu un vietējo patologu un klīnicistu pētījumi kalpoja par pamatu mukoepidermoīdā audzēja iekļaušanai karcinomu grupā. Pēc klīniskajām un morfoloģiskajām pazīmēm izšķir labi diferencētu tipu ar zemu ļaundabīguma pakāpi un vāji diferencētu tipu ar augstu ļaundabīguma pakāpi. Daži pētnieki izšķir arī starptipu - mēreni diferencētu ar vidēju ļaundabīguma pakāpi. Tomēr L. Sikorova, J. V. Meiza (1982) uzskata, ka nav pietiekami skaidru histoloģisku kritēriju starptipa atšķiršanai.

Makroskopiski zemas pakāpes siekalu dziedzeru vēzim parasti ir skaidra robežlīnija no apkārtējiem audiem, bet tam nav kapsulas un ir infiltratīvas augšanas pazīmes. Audzēja izmērs ir no 2 līdz 5 cm. Audzēja mezgls griezumā ir ar gļotainu virsmu, bieži atklājas cistiskas dobumi; dažreiz audzēju attēlo viens vai vairāki cistiski dobumi. Augstas pakāpes audzēja izmēri ir no 3 līdz 10 cm, tas ir blīvs, nekustīgs, infiltrē apkārtējos audos, bez cistiskām dobumiem, ar asiņošanu un nekrozes zonām. Virspusējam siekalu dziedzeru vēzim ir zilgani sarkanīga krāsa un tas var imitēt mukoceli vai asinsvadu bojājumu. Gļotādai virs audzēja, kas lokalizēts aukslējās, var būt papilārs izskats. Dažreiz ir redzama kaula erodēta virsma.

Mikroskopiski siekalu dziedzeru vēzi pārstāv dažādi šūnu tipi: nediferencētas, starpposma, epidermoīdās, dzidrās un gļotas producējošās šūnas. Nediferencētas šūnas ir mazas, nedaudz lielākas par limfocītu, apaļas vai ovālas ar nelielu apaļu kodolu. Hromatīns ir intensīvi iekrāsots ar hematoksilīnu. Citoplazma ir bazofila. Šīs šūnas nesatur gļotas un ir PAB negatīvas. Tās veido cietus slāņus un auklas, bieži vien diferencētāku šūnu kanāliņu un epitēlija slāņu perifērijā. Nediferencētas šūnas var diferencēties starpposma, dzidrās, epidermoīdās un gļotas producējošās šūnās divos virzienos - epidermoīdās un dziedzeru šūnās. Diferenciācija epidermoīdās šūnās ir vāja un netieša, caur starpposma šūnām. Diferenciācija dziedzeru šūnās galvenokārt notiek tieši. Starpposma šūnas (šūnas, kurām nav specifiskuma) ir lielākas nekā nediferencētas šūnas. Tām ir mazs vezikulārs kodols un eozinofīla citoplazma. To skaits mainās, bet daudzos gadījumos tās veido lielāko daļu audzēja komponentes. To pluripotentās diferenciācijas rezultāts ir kausveida, dzidrās un epidermoīdās šūnas.

Epidermoīdās šūnas ir vidēja lieluma, apaļas vai daudzstūrainas. To citoplazma ir acidofila, kodols ir vezikulārs, satur kodoliņus. Tāpat kā nediferencētas šūnas, tās veido cietus slāņus, auklas un var izklāt cistu dobumus. Keratohialīns un desmosomas padara tās līdzīgas plakanām epitēlija šūnām.

Gaišās šūnas ir mainīga izmēra un formas, tām ir gaiša, caurspīdīga ("tukša") citoplazma, kas satur glikogēnu. Kodols ir mazs, vezikulārs vai piknotisks, atrodas šūnas centrā vai vienā pusē. Šīs šūnas veido cietus laukus blakus cistām vai atrodas starp nediferencētu un starpposma šūnu grupām.

Gļotas producējošās šūnas ir lielas, kuboidālas un cilindriskas, bet vairumā gadījumu kausveida. Tās parasti veido ne vairāk kā 10% no audzēja. Mazais kodols atrodas ekscentriski vai šūnas perifērijā. Fibrilārā jeb retikulārā citoplazma ir nedaudz bazofila un intensīvi iekrāsojas ar mukikarmīnu - gļotu sekrēcijas rezultātu, kas uzkrājas šūnu citoplazmā. Gļotu sekrēcija, iekļūstot stromā, veido gļotu ezerus. Kausveida šūnas izklāj siekalu "caurulītes" un cistas, bieži vien būdamas vienīgais oderes elements. Tās diferencējas no starpposma un nediferencētām šūnām. Gļotas producējošās šūnas ir viens no audzēja šūnu diferenciācijas variantiem SF terminālajās gļotu sekrēcijas sekcijās.

Diferencētākajā tipā ar zemu ļaundabīguma pakāpi dominē dažāda izmēra cistiskas struktūras, kas galvenokārt satur gļotas, kas iekļūst stromā. Tās ieskauj starpposma, nediferencētas un dzidras šūnas. Stroma parasti ir bagātīga, šķiedraina, lokāli hialinizēta. Nervu invāzija, nekroze, augsta mitotiskā aktivitāte vai šūnu atipija ir reti sastopama. Limfoīdā infiltrācija audzēja malā ar proliferācijas centru veidošanos var imitēt limfmezglu invāziju.

Labi diferencēta tipa mikroskopisko izskatu raksturo šūnu polimorfisms un pārsvarā cistiskas struktūras, kas pildītas ar gļotām; mazāk diferencēts tips ir vienmērīgāks. Dažādu šūnu tipu proporcija var atšķirties gan starp dažādiem MC, gan viena audzēja ietvaros. Siekalu dziedzeru vēzim parasti ir multicistiska struktūra ar cietu komponentu, kas dažreiz dominē. Dažiem audzējiem ir skaidras robežas, bet blakus esošās parenhīmas infiltrācija ir acīmredzama. Audzējā var būt visi aprakstītie šūnu tipi, bet dominē starpposma un epidermoīdās šūnas. Tās veido dažāda izmēra un formas cietas ligzdas ar vienmērīgu mazu šūnu struktūru, kas infiltrējas stromā. Šūnu atipija ir izteikta, bieži sastopamas mitotiskas figūras. Starp atsevišķām kausveida šūnām var atrast mazu šūnu zonas ar mitotiskām figūrām; ir sastopamas arī sīku cistu zonas ar gļotas izdalošām šūnām. Reti var dominēt onkocītu, dzidru un/vai kolonnu šūnu populācijas. Dzidrām šūnām ir maz mucīna, bet tiek konstatēts glikogēna saturs. Bieži sastopama fokālā skleroze un/vai gļotu ekstravazācija ar iekaisuma infiltrāciju. Ir aprakstīta siekalu dziedzeru sklerozējošā karcinoma.

Ņemot vērā mukoepidermoīdo audzēju izcelsmi, ir svarīgi zināt par kausveida un epidermoīdo šūnu klātbūtni siekalu vadu epitēlijā gan fizioloģiskos, gan patoloģiskos apstākļos. Saskaņā ar ultrastrukturāliem pētījumiem, patoloģiskā stāvoklī epitēlija vadu šūnas var diferencēties dziedzeru un epidermoīdā virzienā. Dzelkšņveida šūnu modifikācija notiek, veidojoties starpšūnām. Mukoepidermoīdā karcinoma sastāv no šūnām, kas rodas nediferencētu šūnu modifikācijas rezultātā. Tas liecina, ka mukoepidermoīdais audzējs ir radies no siekalu vadu šūnām vai attīstās šūnu modifikācijas rezultātā, kas atrodas zem starplobārā vai lielā siekalu vada kolonnveida šūnām. Mioepitēlija šūnas MK netika atrastas, kas apstiprina koncepciju, ka šie audzēji attīstās no lielo siekalu vadu šūnām, starp kurām mioepitēlija šūnas nav atrastas.

Mikroskopiskā diferenciāldiagnoze starp MC cistisko variantu un cistu balstās uz cistiskās gļotādas homogenitāti un infiltratīvas augšanas pazīmju neesamību. Gļotas veidojošu šūnu elementu klātbūtne un keratinizācijas pazīmju neesamība palīdz diferenciāldiagnozē slikti diferencētam MC variantam ar epidermoīdo šūnu pārsvaru.

Ir ierosinātas vairākas sistēmas MC diferenciācijas pakāpes noteikšanai, taču neviena no tām nav vispārpieņemta. Tomēr sistēma, kas balstīta uz piecām histoloģiskām pazīmēm, ir pierādījusi savu efektivitāti.

Ļoti diferencēti audzēji uzvedas agresīvāk, ja tie ir lokalizēti submandibulārajā kuņģa-zarnu traktā.

Imunohistoķīmisko pētījumu laikā reakcija ar lielmolekulāriem citokeratīniem var palīdzēt identificēt epidermoīdās šūnas, ja to skaits audzējā ir mazs.

Adenoidāls cistiskais siekalu dziedzeru vēzis

Adenoidālais cistiskais siekalu dziedzeru vēzis attīstās siekalu un gļotādas dziedzeros. Literatūrā audzējs tika aprakstīts ar terminu "cilindroma", ko 1859. gadā ierosināja Billroth, un tas atspoguļo audzēja starpšūnu vielas struktūru. Pēc vairuma klīnicistu un patologu domām, termins "adenoidālā cistiskā karcinoma", ko ierosināja J. Eving, ņem vērā audzēja ļaundabīgo raksturu, atspoguļo tā klīniskās un morfoloģiskās pazīmes.

Adenoidāls cistiskais siekalu dziedzeru vēzis ir bazaloīds audzējs, kas sastāv no epitēlija un mioepitēlija šūnām dažādās morfoloģiskās konfigurācijās, tostarp tubulārās, kribriformās un cietās augšanas formās. Kods - 8200/3.

Makroskopiski audzējs var izskatīties kā relatīvi ierobežots mezgls vai infiltrāts, parasti neiekapsulēts. Audzēja infiltrāts iestiepjas apkārtējos audos, un ir novērojamas asiņošanas un cistiskās deģenerācijas pazīmes.

Griezot, audi ir viendabīgi, daļēji mitri, pelēkbalti, dzeltenpelēki vai gaiši brūni.

Mikroskopiski bieži tiek atklāta audzēja perineurālā izplatība. Šūnu elementus galvenokārt pārstāv mazas šūnas ar apaļiem vai ovāliem kodoliem, niecīgu citoplazmu un grūti atšķiramām robežām. Mitozes ir reti sastopamas. Ir šūnas ar tumšu kodolu, nedaudz eozinofilu citoplazmu, veidojot dziedzeru struktūras. Starp neregulāras formas šūnu masām ir cistu vai alveolāru telpu rindas, veidojot tā sauktos kribriformus, kas raksturo šo audzēju virzienu. Dziedzeru struktūras ir piepildītas ar hialīnu, dodot PAB pozitīvu reakciju. Dažreiz kribriformas struktūras mijas ar cietiem vai cistiskiem apgabaliem. Šūnu auklas un slāņi iziet cauri hialīnajai stromai un veido dažāda izmēra un formas apaļas vai ovālas šūnu masas. Kribriformi apgabali var būt lieli un tos var veidot nelielas šūnu grupas, kas izkaisītas šķiedrainā un/vai hialīnā stromā. Atkarībā no audzēja šūnu infiltratīvajām īpašībām izšķir šādus veidus: kad atklātas telpas vai dobumi dominē pār dziedzeru vai cietajiem apgabaliem; kad audzējs satur cietus audus (īpaši saistaudus) vai infiltrētus skeleta muskuļus; šis veids ir izplatīts. Audzēja stroma ir hialīna un dod pozitīvu metahromatīna reakciju. Nav hondroīdu vai mikohondroīdu komponentu.

Ultrastrukturālie pētījumi ir parādījuši, ka adenoidālā cistiskā karcinoma sastāv no divu veidu šūnām - epitēlija sekrēcijas (duktālās) un mioepitēlija. Audzēja mioepitēlija šūnas ir ļoti līdzīgas vienam no starpkalibrētā kanāla normālo šūnu veidiem. Izmainītām mioepitēlija šūnām parasti ir hiperhromatisks, smails kodols un bieži vien skaidra citoplazma. Serozās šūnas, daudzstūrainas formas, ir nediferencētas, ar bagātu kodola un citoplazmas attiecību. RAB pozitīvas, hialīnu saturošas cistas un pseidoglandulāras struktūras pārstāv audzēja šūnu ražota reduplikēta bazālā membrāna.

Pastāv trīs atšķirīgi modeļi: cauruļveida, kribriforms un cietais jeb bazaloīds. Cauruļveida modelī precīzi definētas caurules un kanāliņi ar centrālajiem lūmeniem ir izklāti ar epitēlija šūnu iekšējo slāni un mioepitēlija šūnu ārējo slāni. Kribriforms, visizplatītākais, raksturo šūnu ligzdas ar cilindriskiem cistiskiem dobumiem. Tie ir piepildīti ar hialīnu vai bazofilu gļotu saturu. Cieto jeb bazaloīdu modeli veido vienādu bazaloīdu šūnu saišķi bez cauruļveida vai mikrocistiskas formācijas. Kribriformā un cietajā modelī vienmēr ir mazi, īsti kanāliņi, bet tie ne vienmēr var būt viegli pamanāmi. Katrs modelis var dominēt vai, biežāk, būt daļa no sarežģītas audzēja struktūras. Audzēja stroma parasti ir hialinizēta un var uzrādīt mucinozas vai mucinozas iezīmes. Dažiem audzējiem ir izteikta stromas hialinoze ar epitēlija komponenta saspiešanu. Perineirāla vai intraneirāla invāzija ir bieži sastopama ACC pazīme. Audzējs var izplatīties gar nervu ievērojamā attālumā bez klīniski redzamām audzēja pazīmēm. Turklāt audzējs var infiltrēties kaulā, pirms parādās radiogrāfiskas tā iznīcināšanas pazīmes.

Adenoidālais cistiskais siekalu dziedzeru vēzis reizēm tiek konstatēts kopā ar citiem audzējiem (hibrīdais audzējs). Saskaņā ar recidivējošu un metastātisku audzēju pētījumu rezultātiem tiek ziņots par ACC transformācijas iespēju pleomorfā karcinomā vai sarkomā.

Prognozes un paredzošie faktori - faktori, kas ietekmē izdzīvošanu - ACC gadījumā ietver: histoloģisko tipu, audzēja lokalizāciju, klīnisko stadiju, kaulu bojājumu klātbūtni un ķirurģiskās rezekcijas robežu stāvokli. Kopumā audzēji, kas sastāv no kribriformām un cauruļveida struktūrām, ir mazāk agresīvi nekā tie, kuriem ir cietas zonas, kas aizņem 30% vai vairāk no audzēja laukuma. Līdztekus histoloģiskajam tipam, slimības klīniskajai stadijai ir būtiska ietekme uz prognozi. Pēc citu pētnieku domām, mēģinājumi apstiprināt "pakāpes" prognostisko vērtību ir bijuši neveiksmīgi. Ir pārskatīta klīniskās stadijas un audzēja lieluma prognostiskā vērtība kā vispastāvīgākie klīniskā iznākuma faktori šiem pacientiem. Piecu gadu izdzīvošana ir 35%, bet attālāki rezultāti ir ievērojami sliktāki: no 80 līdz 90% pacientu mirst no slimības pēc 10-15 gadiem. Lokāli recidīvi, saskaņā ar dažādiem datiem, rodas 16-85% šo audzēju gadījumu. Recidīvs ir nopietna neārstējamības pazīme. Limfmezglu iesaistīšanās ir reti sastopama un svārstās no 5 līdz 25 %, parasti biežāk sastopama audzējos, kas lokalizēti submandibulārajā ģībonī, kas, visticamāk, ir saistīts ar tiešu audzēja izplatīšanos limfmezglos, nevis metastāzēm. Attālas metastāzes novēro 25–55 % ACC gadījumu, visbiežāk skarot plaušas, kaulus, smadzenes un aknas. Tikai 20 % pacientu ar attālām metastāzēm izdzīvo 5 gadus vai ilgāk.

Perineirālas invāzijas ietekme uz izdzīvošanu ir pretrunīga. Izvēles ārstēšanas metode ir plaša radikāla lokāla ekscīzija ar sekojošu apstarošanu vai bez tās. Staru terapija atsevišķi vai kombinācijā ar ķīmijterapiju recidīva un/vai metastāžu ārstēšanā ir ierobežoti veiksmīga. Tomēr staru terapija uzlabo rezultātus, ja to lokāli piemēro mikroskopiskai atlikušajai slimībai. Ķīmijterapijas vērtība ACC ārstēšanā ir ierobežota un nepieciešami turpmāki pētījumi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Siekalu dziedzeru epitēlija-mioepitēlija vēzis

Siekalu dziedzeru vēzis, kas sastāv no diviem šūnu tipiem dažādās proporcijās, kas parasti veido kanāla tipa struktūras. Bifāzisku morfoloģiju raksturo kanāla oderējuma iekšējais slānis - epitēlija tipa šūnas un ārējais slānis - dzidras mioepitēlija tipa šūnas. Kods - 8562/3.

Sinonīmi: adenomioepitelioma, dzidršūnu adenoma, glikogēnam bagāta adenoma, glikogēnam bagāta adenokarcinoma, dzidršūnu adenokarcinoma

Siekalu dziedzeru epitēlija-mioepitēlija vēzis ir sastopams 1% no visiem siekalu dziedzeru audzējiem. Sievietes tiek skartas biežāk - 2:1. Pacientu vecums svārstās no 13 līdz 89 gadiem; maksimālā saslimstība novērojama vecuma grupā no 60 līdz 70 gadiem. Pediatrijas praksē ir aprakstīti 2 slimības gadījumi. Epitēlija-mioepitēlija karcinoma visbiežāk lokalizējas lielajos siekalu dziedzeros, īpaši pieauss siekalu dziedzerī (60%), bet var tikt skarti arī mutes dobuma, augšējo elpceļu un gremošanas trakta mazie siekalu dziedzeri.

Epitēlija-mioepitēlija siekalu dziedzeru vēža klīnisko ainu raksturo nesāpīgs, lēni augošs audzējs. Radās mazos siekalu dziedzeru izmēros, tas bieži čūlojas, izpaužoties kā subgļotādas mezgliņi ar neskaidrām malām. Strauja augšana un/vai sāpes sejas nervā liecina par audzēja apgabaliem ar zemu diferenciācijas pakāpi.

Makroskopiski epitēlija-mioepitēlija siekalu dziedzeru vēzi raksturo daudzmezglu veidojums ar plašu augšanas modeli malās un īstas kapsulas neesamību. Audzēja virsma ir lobulāra un cieta. Var būt cistiskas dobumi. Mazu siekalu dziedzeru audzējs ir vāji norobežots no apkārtējiem audiem.

Histoloģiski epitēlija-mioepitēlija siekalu dziedzeru vēzim ir lobulārs augšanas modelis ar jauktu - cauruļveida un cietu - struktūru. Papilāras un cistiskas zonas var identificēt 20% gadījumu. Mazu SG audzēji var infiltrēties apkārtējos audos. Gļotādas, kas pārklāj audzēju, čūlas rodas aptuveni 40% gadījumu.

Epitēlija-mioepitēlija karcinomas patognomoniskā histoloģiskā iezīme ir divslāņu kanāliņu struktūru klātbūtne. Iekšējo slāni veido viena kubveida šūnu rinda ar blīvu smalkgraudainu citoplazmu un centrālu vai bazālu kodolu izvietojumu. Ārējo slāni var attēlot viens vai vairāki daudzstūrainu šūnu slāņi ar skaidri definētām robežām. Citoplazmai ir raksturīgs gaišs izskats, un kodols ir nedaudz ekscentrisks, vezikulārs. Divslāņu struktūras tips saglabājas cistiskās un papilārās zonās, bet cietās zonas var veidot tikai gaišas šūnas. Hialīna bazālā membrāna, kas ieskauj audzēja daivas, piešķir tām orgāniem līdzīgu izskatu. Orgānu struktūras ir dažāda izmēra ar kanāliņiem centrā, kas izklāti ar ļoti mazām, kubveida un bezformīgām, tumšām epitēlija šūnām. To kodoli ir lieli, tumšas krāsas, satur divus vai trīs kodolus. Citoplazma ir niecīga, mitozes ir reti. Šīs šūnas atgādina normālas SG starplobulāro kanāliņu šūnas. Tās satur maz organellu un ražo maz sekrēcijas. PAS-pozitīvi, hialīni, eozinofīlie bazālās membrānas materiāla saišķi ieskauj vadu struktūras un atdala caurspīdīgās šūnas cietos apgabalos. Ārējā slāņa šūnas ir bagātas ar glikogēnu un citām organellām. Tām piemīt mioepitēlija diferenciācija. Dzidro šūnu kodoli ir mazi, ovāli vai vārpstveida, un tie atrodas netālu no bazālās membrānas un paralēli tai. Ir daži audzēji, kuros dominē caurspīdīgās šūnas, un to cietā struktūra atgādina hipernefromu, epitēlijķermenīšu adenomu vai acināro šūnu karcinomas caurspīdīgo šūnu tipu. Šie siekalu dziedzeru vēži iepriekš tika klasificēti kā mioepitēlija adenomas vai vadu karcinomas. Raksturīga ir infiltratīva augšana un metastāzes.

Koagulācijas nekroze audzēja mezglu centrālajās daļās ir reta. Retos gadījumos var novērot plakanšūnu metaplāziju un vārpstveida šūnas, kā arī onkocītu izmaiņas vadu struktūru iekšējā slāņa šūnās.

Bieži sastopama perineurāla un asinsvadu invāzija, un var rasties arī invāzija zemādas kaulos.

Dzidro šūnu populācijā epitēlija-mioepitēlija siekalu dziedzeru vēzi var noteikt no 0 līdz 1-2 mitozēm katrā redzes laukā. Ir aprakstīti reti dediferenciācijas gadījumi.

Prognozējot, recidīvi rodas aptuveni 40% gadījumu, bet metastāzes — 14% gadījumu. Visbiežāk metastāzes tiek lokalizētas kakla limfmezglos, plaušās, aknās un nierēs. Līdz pat 10% pacientu mirst no slimības un tās komplikācijām. 5 un 10 gadu dzīvildze ir attiecīgi 80 un 72%.

Nelabvēlīgāka prognoze ir saistīta ar audzēja lielumu un tā straujo augšanu. Galvenais prognostiskais faktors ir brūces malu stāvoklis pēc audzēja ekscīzijas. Mazu SG gadījumā prognoze ir sliktāka, kas, iespējams, ir saistīts ar grūtībām un dažreiz neiespējamību radikāli izņemt audzēju. Atipija pasliktina prognozi, ja tās pazīmes ir 20% vai vairāk audzēja šūnu. Aneiploīdija, augsts mitotiskais indekss, dediferenciācijas zonas paredz sliktāku iznākumu, metastāzes un recidīvi attīstās 70% vai vairāk pacientu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Dzidra siekalu dziedzera šūnu karcinoma

Ļaundabīgs epitēlija audzējs, kas sastāv no homogēnas šūnu populācijas, kurām, iekrāsojot ar hematoksilīnu un eozīnu, ir optiski dzidra citoplazma. Tā kā siekalu dziedzeru vēzim bieži ir dzidra šūnu komponente, dzidru šūnu karcinomu no tām atšķir dzidru šūnu populācijas monomorfisms un jebkādu citu SG audzējiem raksturīgu pazīmju neesamība. Kods - 8310/3.

Sinonīmi: skaidru šūnu adenokarcinoma, hialinizējoša skaidru šūnu karcinoma.

Dzidru šūnu siekalu dziedzeru karcinomu var sajaukt ar epitēlija-mioepitēlija karcinomu, kas pat ir aprakstīta kā dzidra šūnu karcinoma.

Visizplatītākā saslimstība ir vecumā no 40 līdz 70 gadiem, bērniem audzējs gandrīz nekad netiek konstatēts. Nav dzimuma noslieces.

Dzidrās šūnas karcinoma visbiežāk lokalizējas mutes dobuma mazajos dziedzeros. Visbiežāk tiek skartas aukslējas, lai gan audzējs var atrasties vaigu, mēles, mutes dibena, lūpu, retromolārā un mandeļu reģiona gļotādas dziedzeros.

Klīniski vienīgā pastāvīgā pazīme ir pietūkuma parādīšanās; sāpes un gļotādas čūlas ir daudz retāk sastopamas. Ir ziņots, ka audzējs pacientam var pastāvēt no 1 mēneša līdz 15 gadiem pirms diagnozes noteikšanas.

Makroskopiski siekalu dziedzeru vēzim, neskatoties uz tā relatīvi mazo izmēru (parasti ne vairāk kā 3 cm diametrā), audzējam nav skaidru robežu, un bieži vien ir apkārtējo audu - siekalu dziedzeru, gļotādas, mīksto audu, kaulu un nervu - infiltrācijas pazīmes. Griezuma virsma ir pelēcīgi bālgana.

Histoloģiski siekalu dziedzeru dzidršūnu karcinomu raksturo vienmērīga apaļu vai daudzstūrainu šūnu populācija ar dzidru citoplazmu. Retos gadījumos nelielai šūnu daļai ir gaiša oksifīla citoplazma. Kodoli atrodas ekscentriski, tiem ir noapaļota forma un bieži vien ir mazi kodoliņi. Izmantojot PAS reakciju, audzēja šūnu citoplazmā ir iespējams noteikt dažādu glikogēna daudzumu. Daži autori pēc šīs pazīmes izšķir tā saukto "dzidršūnu karcinomu, kas bagāta ar glikogēnu". Iekrāsojot ar mukikarmīnu, citoplazmas mucīni parasti nav sastopami. Audzēja šūnas veido saišķus, ligzdas, cietus perēkļus - dzidršūnu karcinomā nav duktālu struktūru. Dalīšanās figūras ir reti sastopamas, bet dažiem audzējiem ir novērojamas mērena kodola polimorfisma pazīmes. Dzidrās šūnu karcinomas hialinizējošā tipa gadījumā stroma sastāv no platiem kolagēna saišķiem, savukārt citos tipos to pārstāv plānas šķiedrainas starpsienas, kas var būt šūnu vai vāji kolagēnas. Dzidrajai šūnu karcinomai nav kapsulas un tai piemīt infiltratīva audzēja pazīmes.

Dzidrās šūnas siekalu dziedzeru karcinoma ir imūnhistoķīmiski pozitīva uz citokeratīnu, vismaz fokāli. B-100 proteīna, vimentīna, CPAP un aktīna ekspresija ir mainīga. Histoloģisku un imūnhistoķīmisku mioepitēlija diferenciācijas pazīmju klātbūtnē audzēju vislabāk klasificē kā mioepiteliomas vai mioepitēlija karcinomas dzidrā šūnu variantu.

Elektronmikroskopija atklāj saspringtos savienojumus, desmosomas, tonofilamentus, mikrobārkstiņas un bazālo membrānu, t.i., vadu diferenciācijas pazīmes.

Tādējādi skaidras šūnu karcinomas histoģenēze, ko apstiprina ultrastrukturālie dati, ir saistīta ar duktālu, nevis mioepitēlija diferenciāciju.

Skaidru šūnu karcinomas prognoze ir ļoti laba. Neliels skaits audzēju metastazējas reģionālajos limfmezglos un daudz retāk plaušās. Nav ziņots par letāliem gadījumiem šīs slimības dēļ.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Mucinozs siekalu dziedzeru vēzis

Reti sastopams ļaundabīgs audzējs, kas sastāv no epitēlija kopām ar lieliem ekstracelulāra mucīna ezeriem. Mucinozais komponents parasti aizņem lielāko daļu audzēja masas. Kods - 8480/3.

Makroskopiski gļotainajam siekalu dziedzeru vēzim ir mezglaina struktūra un vāji definētas robežas. Griezuma virsma ir pelēcīgi bālgana, satur daudzus cistiskus dobumus, kas piepildīti ar viskozu želejveida saturu.

Histoloģiski siekalu dziedzeru vēzis sastāv no neregulārām ligzdām un neoplastisku šūnu grupām, kas peld ar gļotām pildītos cistiskos dobumos, kurus atdala saistaudu saišķi. Audzēja šūnas ir kuboidālas, cilindriskas vai neregulāras formas, parasti ar skaidru citoplazmu un centrāli novietotiem hiperhromatiskiem kodoliem. Audzēja šūnu kodoliem var būt atipija, bet dalīšanās figūras ir ļoti reti sastopamas. Audzēja šūnas ir savāktas grupās (klasteros) un mēdz veidot sekundārus lūmenus vai nepilnīgas duktāla tipa struktūras. Gļotas veidojošās šūnas var veidot papilāras struktūras, kas ievirzās gļotu ezeros. Var būt arī acināra tipa audzēja gļotas veidojošo šūnu saliņas. Intracelulārais un ekstracelulārais gļotu saturs ir PAS pozitīvs un arī krāsojas ar Alcian blue un mukikarmīnu.

Mucinozo adenokarcinomu šūnu imūnprofils ir pancitokeratīns, kā arī citokeratīni 7, 8, 18 un 19, t. i., tie, kas parasti atrodami vienkāršajā epitēlijā. Aptuveni 10–20 % gadījumu pozitīva reakcija tiek konstatēta ar citokeratīniem 4 un 13. Audzēja šūnas ir negatīvas attiecībā uz citokeratīnu 5/6, 10, 14, 17 un gludo muskuļu aktīna ekspresiju.

Elektronmikroskopija atklāj daudzus gļotu pilienus ar zemu elektronu blīvumu blīvi ietilpīgajā audzēja šūnu citoplazmā. Tiek atklāti arī serozi gļotaini pilieni. Šūnu pusē, kas vērsta pret lūmenu, var redzēt nejauši izvietotas mikrobārkstiņas.

Mucinozas adenokarcinomas diferenciāldiagnoze ietver mukoepidermoīdo siekalu dziedzeru karcinomu, mucīniem bagātu SG duktālās karcinomas variantu un cistadenokarcinomu. MC var novērot gļotu ekstravazāciju, bet pats audzējs sastāv no epidermoīdām un starpposma šūnām. Cistadenokarcinomai un AC ir cistas dobumi, ko izklāj epitēlijs, bet ekstracelulāro gļotu ezeri šiem audzējiem nav raksturīgi.

Runājot par prognozi, jāatzīmē, ka gļotainais siekalu dziedzeru vēzis nav jutīgs pret staru terapiju un tam ir tendence uz recidīvu un metastazēšanos reģionālajos limfmezglos.

Onkocītisks siekalu dziedzeru vēzis

Raksturīga citomorfoloģiski ļaundabīga onkocitāra un adenokarcinomatoza strukturāla fenotipa proliferācija, ieskaitot tā infiltratīvās īpašības. Šis audzējs var rasties de novo, bet parasti tiek atklāts saistībā ar iepriekš esošu onkocitomu. Tas metastazējas un atkārtojas, un tiek klasificēts kā onkocitāra karcinoma, neskatoties uz ļaundabīga audzēja šūnu pazīmju neesamību. Kods - 8290/3.

Makroskopiski siekalu dziedzeru vēzim ir blīva konsistence, tas ir viendabīgs, bez kapsulas, un griezumā tas ir pelēkā, brūnā un sarkanbrūnā krāsā, dažreiz ar nekrozes perēkļiem.

Histoloģiski onkocitārs siekalu dziedzeru vēzis ir lielu apaļu vai daudzstūrainu šūnu perēkļi, saliņas un ligzdas ar smalku, granulētu, oksifilisku citoplazmu un apaļu, centrāli novietotu kodolu, bieži ar izteiktu kodoliņu. Dažreiz ir sastopamas daudzkodolu šūnas. Dažos audzējos var būt sastopamas dažāda kalibra duktālas struktūras. Audzēja šūnas veido slāņus, kolonnas, trabekulus un papildus dziedzeru un pseidoglandulārus laukus. Audzēja hialīnajā stromā ir infiltrācija ar oksifiliskām granulētām šūnām. Onkocītiskajam siekalu dziedzeru vēzim nav kapsulas un tas bieži infiltrē blakus esošos muskuļus, limfvadus un nervus. Raksturīga ir šūnu un kodolu atipija un polimorfisms. Audzēja šūnas ietver perineurālas struktūras, infiltrējas audos, skeleta muskuļos un asinsvados. Tām ir maza keratinizācija vai mucīna producēšana; PAS reakcija un Alciāna zilā reakcija ir negatīvas.

Lī un Rota (1976) ultrastrukturālie pētījumi parādīja, ka ļaundabīgas onkocitomas struktūra neatšķiras no labdabīga audzēja varianta struktūras. Tikai bazālā membrāna nav klāt, un starpšūnu telpas dažreiz ir paplašinātas. Ļaundabīgas onkocitomas diagnoze balstās uz iekapsulēšanas defekta klātbūtni, lokālu, perineurālu un asinsvadu invāziju, reģionālām un tālām metastāzēm.

Šūnu onkocītu raksturu var noteikt ar dažādām histoķīmiskām krāsošanas metodēm, kas atklāj mitohondrijus, kā arī izmantojot imūnhistoķīmisko metodi ar antimitohondriju antivielām.

Imūnhistoķīmiskā metode palīdz atšķirt onkocītu karcinomu no labdabīgas onkocitomas. Tiek izmantotas antivielas Ki-67, alfa-1-antitripsīns.

Elektronmikroskopija atklāj lielu skaitu mitohondriju, bieži vien ar patoloģisku formu un izmēru. Intracitoplazmatiskās telpas ir izklātas ar mikrobārkstiņām, un ir sastopami arī lipīdu pilieni. Citas ultrastrukturālas pazīmes ir gandrīz nepārtraukta bazālā lamina, regulāri izvietotas desmosomas un patoloģiskas kristas mitohondrijos.

Prognozējot, onkocītu siekalu dziedzeru vēzis ir ļoti ļaundabīgs audzējs. To raksturo vairāki lokāli recidīvi, reģionālu un attālu metastāžu klātbūtne. Acīmredzot nozīmīgākais prognostiskais faktors ir attālu metastāžu klātbūtne vai neesamība.

Siekalu dziedzera mioepiteliālā karcinoma

Audzējs, kas gandrīz pilnībā sastāv no audzēja šūnām ar mioepitēlija diferenciāciju, kam raksturīgs infiltratīvs augšanas modelis un spēja metastazēties. Šis audzējs ir ļaundabīgs mioepiteliomas analogs. Kods - 8982/3.

Sinonīms: ļaundabīga mioepitelioma.

Makroskopiski siekalu dziedzeru mioepitēlija vēzim nav kapsulas, bet tas var augt kā mezgliņš un tam ir ļoti skaidras robežas. Audzēja izmērs ir ļoti dažāds - no 2 līdz 10 cm. Audzēja virsma griezumā ir pelēcīgi bālgana, var būt spīdīga. Dažos audzējos ir redzami nekrozes un cistiskās deģenerācijas lauki.

Runājot par mioepiteliālās karcinomas izplatību, jāsaka, ka audzējs var ietekmēt blakus esošo kaulu. Rodas perineurāla un asinsvadu invāzija. Reģionālas un attālas metastāzes ir reti sastopamas, bet var parādīties vēlāk, slimībai progresējot.

Histoloģiski mioepitēlija karcinomai siekalu dziedzeru raksturo daudzlobulāra struktūra. Mioepitēlija karcinomas šūnu tips atspoguļo tās labdabīgo analogu mioepiteliomā. Audzēja šūnas bieži ir vārpstveida, zvaigžņveida, epiteloīdas, plazmocītiem līdzīgas (hialīna) vai, reti, vakuolētas signetgredzena šūnu struktūrā. Citiem audzējiem parasti ir palielināta šūnu komponente, kas sastāv no vārpstveida šūnām, kas atgādina sarkomas. Ļoti reti mioepitēlija karcinoma sastāv no monomorfas dzidru šūnu populācijas ar mioepitēlija iezīmēm.

Audzēja šūnas var veidot cietas vai pušķīšainas struktūras, un struktūras veids var būt arī trabekulārs vai retikulārs. Taču audzēja šūnas var būt arī atdalītas viena no otras ar bagātīgu miksoīdu vai hialinizētu stromu. Var rasties cistiska vai pseidocistiska deģenerācija. Var atrast nelielas zonas ar plakanšūnu diferenciāciju. Reti siekalu dziedzera mioepitēlija karcinoma satur duktālas struktūras ar lūmeniem, ko izklāj nelūmena šūnas. Audzējs, kas sastāv no diezgan liela skaita duktālu struktūru, ko izklāj liels skaits patiesu lūmena šūnu, nav jāiekļauj "tīras" mioepitēlija neoplazmas kategorijā.

Vienā audzējā ir atrodami dažādi struktūras veidi un dažādi šūnu tipi. Patiešām, lielākā daļa mioepiteliālo karcinomu ir mazāk monomorfas nekā labdabīgas mioepiteliomas. Tām var būt arī paaugstināta mitotiskā aktivitāte. Var būt manāms arī šūnu polimorfisms, un var tikt konstatēta nekroze. Tomēr galvenā prasība diagnozes noteikšanai ir infiltratīvas un destruktīvas augšanas pazīmju atklāšana, un tieši šī īpašība atšķir mioepiteliālo karcinomu no labdabīga mioepiteliālā audzēja.

Tiek uzskatīts, ka siekalu dziedzeru mioepiteliālais vēzis var rasties de novo, taču jāuzsver, ka pusē gadījumu tas attīstās no iepriekšējas pleomorfas adenomas vai labdabīgas mioepiteliomas, īpaši no atkārtotas.

Ģenētiskie pētījumi ir atklājuši retas šī audzēja anomālijas – aptuveni 25% gadījumu, galvenokārt dažādu hromosomu aberāciju veidā. Visbiežāk izmaiņas ir 8. hromosomā.

Siekalu dziedzeru mioepiteliālā karcinoma ir audzējs ar agresīvu augšanas modeli, un tās ārstēšanas klīniskie rezultāti ir mainīgi. Apmēram 1/3 pacientu mirst no šīs slimības, vēl viena trešdaļa cieš no audzēja recidīviem, bieži atkārtotiem, un visbeidzot vēl viena trešdaļa tiek pilnībā izārstēta. Izteikts šūnu polimorfisms un augsta proliferatīvā aktivitāte korelē ar sliktu prognozi. Nav atšķirību starp de novo augošu mioepiteliālu karcinomu klīnisko uzvedību un tām, kas attīstās no pleomorfiskām adenomām un labdabīgām mioepiteliomām.

Molekulārās ģenētiskās metodes mioepitēlija karcinomās 20–25 % gadījumu uzrāda hromosomu anomālijas, kas visbiežāk saistītas ar izmaiņām 8. hromosomā.

Siekalu dziedzeru vēzis no pleomorfas adenomas

Pašreizējā PVO klasifikācija to definē kā "pleomorfisku adenomu, no kuras radies ļaundabīgs audzējs". Kods - 8941/3.

Sinonīmi: siekalu dziedzeru vēzis no labdabīga jaukta audzēja, vēzis pleomorfā adenomā, ļaundabīgs jaukts audzējs.

Makroskopiski siekalu dziedzeru vēzis izskatās kā skaidri definēts mezgls ar kapsulu, kas dažviet var būt bojāta, infiltrēta vai iznīcināta ar audzēja masām. Pleomorfiskās adenomas karcinomas vidējais izmērs parasti ir divreiz lielāks nekā tās labdabīgajam analogam, saskaņā ar dažādiem avotiem svārstoties no 1,5 līdz 25 cm. Audzējam nav skaidru robežu, var būt izteiktas invazīvas augšanas pazīmes. Dažreiz pleomorfiskās adenomas karcinomai ir skaidras robežas, tā aug rētas veidā vai izskatās pilnībā iekapsulēta.

Griezumā audzēja virsma ir cieta, atgādina jauktu audzēju, bet ir asiņošanas perēkļi, cistiskā deģenerācija un nekrotiskas zonas, kas raksturīgas ļaundabīgam audzējam.

Histoloģiski siekalu dziedzeru vēzim ir pleomorfas adenomas izskats ar dažādu karcinomu struktūras komponentiem. Izaugšanas perēkļiem ir cietas, dziedzeru karcinomas vai epidermoīdas karcinomas izskats, taču visbiežāk tas ir jādiferencē no adenokarcinomas un plakanās karcinomas. Dažās vietās siekalu dziedzeru vēzis diferencējas kā plakans epitēlijs, iegūstot primāras mukoepidermoīdas karcinomas ar vidēji smagu un augstu ļaundabīguma pakāpi ainu. Turklāt dziedzeru karcinomai ir tendence veidot papilāras, cistiskas vai trabekulāras struktūras.

Pleomorfās adenomas ļaundabīgo transformāciju raksturo hiperhromatisku, citoloģiski atšķiramu epitēlija šūnu parādīšanās hialīna stromā. Šūnas infiltrējas un iznīcina pleomorfās adenomas struktūru, uztverot nervus un asinsvadus. Dažās vietās audzējam ir labdabīgs raksturs, bet šūnu polimorfisms un mitotiskas figūras citās vietās norāda uz ļaundabīgu raksturu.

Dažos gadījumos dominē miksoīda viela, hondroīdu ligzdas sastāv no lieliem hiperhromiem hondroblastiem, kas dažādās proporcijās sajaukti ar pleomorfās adenomas epitēlija komponentu. Hondroīdu un miksoīdu zonas var kļūdaini novērtēt kā adenokarcinomas elementus. Ir sastopamas nekrozes, asiņošanas un kalcifikāciju zonas.

Dažās vietās stromā ir redzamas vārpstveida šūnas ar pagarinātiem kodoliem un parasti niecīgu citoplazmu. Vārpstas šūnas ir difūzi izkliedētas vai sajauktas ar milzu šūnām, veidojot pseidosarkomatozas zonas.

Histoloģiski labdabīgo un ļaundabīgo komponentu attiecība audzējā katrā gadījumā ievērojami atšķiras. Dažreiz ir nepieciešams rūpīgi pārbaudīt visu materiālu, lai atrastu labdabīgo komponentu, kas dažos gadījumos var netikt atklāts vispār. Tomēr, ja ir dokumentāri pierādījumi par ķirurģiski izņemtu pleomorfisku adenomu tajā pašā vietā, audzējs joprojām jāklasificē kā karcinoma no pleomorfiskas adenomas.

Pleomorfās adenomas karcinomas ļaundabīgais komponents visbiežāk ir slikti diferencēta adenokarcinoma (piemēram, SG vai NDC duktālā karcinoma) vai nediferencēta karcinoma. Tomēr var novērot jebkuru SG vēža formu.

Visuzticamākais diagnostikas kritērijs ir invazīva un destruktīva audzēja augšana. Bieži sastopama kodola atipija un hiperhromāzija, taču dažreiz ir pleomorfiskas adenomas karcinomas veidi, kuros atipija ir minimāla. Šī pazīme - atipija - nosaka audzēja "pakāpi" un visbūtiskāk ietekmē prognozi. Parasti ir klātesoši nekrotiskie lauki, un arī mitozes ir viegli atklāt.

Siekalu dziedzeru vēzis no pleomorfas adenomas jāiedala neinvazīvā, minimāli invazīvā (mazāk nekā 1,5 mm iebrukums "ekstrakapsulāros" audos) un invazīvā (vairāk nekā 1,5 mm audzēja iebrukums apkārtējos audos). 

Pirmajām divām grupām ir ļoti laba prognoze, savukārt trešā ir ļoti apšaubāma. Atšķirība starp invazīvo un neinvazīvo pleomorfisko adenomas karcinomu balstās uz audzēja invāzijas pazīmju noteikšanu apkārtējos audos.

Morfoloģiskā izpausmē nediferencēts siekalu dziedzeru vēzis ir ļaundabīgs epitēlija audzējs ar apaļām vai vārpstveida šūnām, ko nevar piedēvēt nevienai no siekalu dziedzeru audzēju grupām. Šim siekalu dziedzeru vēzim nav nekādu struktūru un funkcionālās diferenciācijas pazīmju. Mikroskopiski vēža apakštipi tiek izšķirti atkarībā no šūnu tipa. Pašlaik nediferencēta vēža apakštipi tiek uzskatīti par neatkarīgiem tipiem.

Siekalu dziedzeru vēzis sastāv no apaļām, mazām vai vidēja izmēra anaplastiskām šūnām, kas izvietotas slāņos vai ligzdās, kuras atdala šķiedraina hialīna stroma. Stromā brīvi atrodas arī apaļas, vienādas šūnas, kas atgādina ļaundabīgu limfomu vai retikulosarkomu. Šī ir tā sauktā cietā siekalu dziedzeru globulāro šūnu karcinoma.

Vārpsveida audzēja tipu raksturo mazas vai vidēja izmēra vārpstveida šūnas, kas apvienotas grupās vai rindās un papildus ir savstarpēji saistītas. Dažreiz ir sastopamas arī milzu šūnas. Audzējs atgādina vārpstveida šūnu sarkomu vai germinālus miomatozus audus, bet šūnas spēj diferencēties. Ir mitozes, nekrotiskas zonas. Stroma ir niecīga un parasti hialīna. Šis audzēja variants var būt līdzīgs sīkšūnu karcinomai, ko 1972. gadā aprakstīja Kooss un līdzautori.

Polimorfonukleārā siekalu dziedzeru karcinoma sastāv no dažāda izmēra un formas anaplastiskām šūnām, kas difūzi izkaisītas pa visu skarto zonu. Audzēja stroma ir irdena un hialīna. Audzēja šūnas infiltrējas audos, izplatās uz blakus esošajām struktūrām, iekļūst asinsvados un perineurālajās telpās.

Siekalu dziedzeru limfepiteliālā karcinoma

Nediferencēts siekalu dziedzeru vēzis, kam pievienotas izteiktas neneoplastiskas limfoplazmacītiskas infiltrācijas. Kods - 8082/3.

Sinonīmi: limfepitēlija tipa siekalu dziedzeru vēzis, ļaundabīgs limfepitēlija audzējs, nediferencēts vēzis ar limfoīdo stromu, nediferencēts vēzis, vēzis no limfepitēlija audzēja.

Kā nediferencēta vēža variantu daži to uzskata par ļaundabīgu labdabīga limfepitēlija bojājuma analogu, citi - par slikti diferencētu plakanšūnu karcinomu ar limfoīdo stromu.

Makroskopiski siekalu dziedzeru vēzis var būt skaidri norobežots vai tam var būt izteiktas iebrukuma pazīmes dziedzera apkārtējos audos un blakus esošajos mīkstajos audos. Audzēja mezgliem ir blīva konsistence un izmēri no 1 līdz 10 cm (vidēji 2-3 cm).

Histoloģiski siekalu dziedzeru vēzis aug infiltratīvu perēkļu, saišķu, salu veidā, ko atdala limfoīdā stroma. Audzēja šūnām ir neskaidras robežas, gaiša oksifīla citoplazma un ovāls, burbuļveida kodols ar skaidri redzamu kodoliņu. Kodoli parasti ir vidēji atšķirīgi pēc izmēra, lai gan retos gadījumos tie ir pilnīgi monomorfi. Nekrotiskos laukus un daudzas mitotiskas figūras parasti ir viegli atklāt. Dažreiz audzēja šūnām ir "apaļīga" un vārpstveida forma, un tās veido raksturīgus saišķus. Dažreiz ir plakanšūnu diferenciācijas perēkļi audzēja šūnu oksifīlās citoplazmas apjoma palielināšanās un neskaidri izteiktu starpšūnu tiltiņu parādīšanās veidā.

Siekalu dziedzeru vēzis ir blīvi infiltrēts ar limfocītiem un plazmas šūnām, bieži vien veidojoties reaktīviem limfoīdiem folikuliem. Limfoīdais komponents var būt tik izteikts, ka tas maskē audzēja epitēlija raksturu. Dažos gadījumos histiocīti lielā skaitā atrodami audzēja salās, radot tā saukto "zvaigžņoto debesu" ainu. Citas nepastāvīgas pazīmes ir "nekazeējošu" granulomu veidošanās ar vai bez milzu daudzkodolu šūnām, amiloīdu nogulsnes, cistu veidošanās dažu audzēju salās, perineurāla vai limfovaskulāra invāzija.

Audzēja šūnas ir imūnreaktīvas pret pancitokeratīnu un EMA. Limfoīdās šūnas ir T un B šūnu maisījums. Elektronmikroskopija atklāj plakanās diferenciācijas pazīmes desmosomu un tonofilamentu veidā.

Audzēja šūnās FISH vai CISH metodes var noteikt vīrusu RNS un DNS, kas pieder Epšteina-Barra vīrusam. Epšteina-Barra vīrusa membrānas proteīna 1 imūnhistoķīmiskā noteikšana ir mainīgāka.

Siekalu dziedzeru vēža diferenciāldiagnoze ietver nediferencēta vēža metastāzes, ļaundabīgu limfomu, limfoepiteliālu sialadenītu, limfadenomu un lielšūnu nediferencētu vēzi. Limfoepiteliāla sialadenīta gadījumā nav izteiktas šūnu atipijas, ir bazālā membrāna, nav desmoplastiskas stromas reakcijas un nav saistības ar Epšteina-Barra vīrusa infekciju. Limfoido karcinomu raksturo vairāk vai mazāk izteikta dziedzeru struktūru veidošanās, nav šūnu atipijas, nav desmoplastiskas stromas un nav saistības ar Epšteina-Barra vīrusa infekciju. Lielākā daļa limfoepiteliālo karcinomu aug de novо, bet dažreiz tās var attīstīties par limfoepiteliālu sialadenītu (agrāk saukts par mioepiteliālu sialadenītu). Ir ziņots par ģimenes predispozīciju uz GS limfoepiteliālo karcinomu ar dominējoši iedzimtu trihoepiteliomu, kas, domājams, ir saistīta ar kopīgiem supresoru gēniem.

Limfoepitēlija karcinoma

Reti sastopams audzējs, kas veido mazāk nekā 1% no visiem kuņģa-zarnu trakta audzējiem. Pastāv rasu predispozīcija slimībai: biežāk tiek skarti eskimosi Arktikas reģionos (Grenlandē, Kanādā, Aļaskā), dienvidaustrumu ķīnieši un japāņi. Eskimosu inuītu ciltij ir visaugstākā kuņģa-zarnu trakta audzēju sastopamība pasaulē, no kuriem lielākā daļa ir limfepitēlija karcinoma. Neliels sieviešu pārsvars, bieža pieauss dziedzera iesaistīšanās, biežākas slimības progresējošas stadijas un, iespējams, agresīvāka slimības klīniskā gaita - tas viss ir novērojams inuītu vidū. Limfoepitēlija karcinomas pacientu vecums ir ļoti atšķirīgs - 10-90 gadi, visbiežāk skarti cilvēki vecumā no 40 līdz 50 gadiem.

Etioloģiski siekalu dziedzeru vēzis gandrīz 100% gadījumu ir saistīts ar GS limfoepiteliālo karcinomu ar Epšteina-Barra vīrusu endēmiskajos apgabalos, kas liecina par šī vīrusa svarīgu lomu onkoģenēzē. Seroloģiskā testēšana atklāj paaugstinātu antivielu titru pret Epšteina-Barra vīrusa kapsīda un/vai kodola antigēnu vairāk nekā 50% pacientu ar limfoepiteliālo karcinomu endēmiskajos apgabalos. Pacientiem no neendēmiskiem apgabaliem Epšteina-Barra vīruss tiek atklāts reti. Šie dati liecina par veselu etnisko, ģeogrāfisko un vīrusu faktoru mijiedarbības kompleksu GS limfoepiteliālās karcinomas patogenezē.

Limfoepiteliālās karcinomas lokalizācija 80% gadījumu ir saistīta ar pieauss dziedzera limfmezglu (GC), kam seko submandibulārais GC. Reti limfoepiteliālā karcinoma rodas mutes dobuma un orofarinksa mazajos GC.

Klīniski limfepiteliālā karcinoma ir pieauss siekalu dziedzera un zemžokļa sēklinieku maisiņa palielināšanās, bieži vien ilgstoša, bet ar pēkšņu un strauju augšanu. Sāpes var nebūt. Progresējošās stadijās audzējs var būt saplūdis ar apkārtējiem audiem vai ādu. Sejas nerva iesaistīšanās rodas ne vairāk kā 20% gadījumu. Metastāzes limfmezglos novēro 10–40% gadījumu. Nav klīnisku vai seroloģisku datu, kas apstiprinātu slimības saistību ar Šegrena sindromu.

Tā kā siekalu dziedzeru limfepiteliālā karcinoma morfoloģiski neatšķiras no nazofaringālas karcinomas (kas ir daudz biežāk sastopama), pirms audzēja primārās dabas apstiprināšanas kā GS limfepiteliālā karcinoma ir svarīgi iegūt un izmeklēt arī nazofaringālu biopsiju.

Siekalu dziedzeru limfepiteliālajai karcinomai ir tendence metastātiski izplatīties reģionālajos limfmezglos. Aptuveni 20% gadījumu tiek konstatētas tālas metastāzes, visbiežāk plaušās, aknās, kaulos un smadzenēs. Raksturīgā limfoplazmacītiskā infiltrācija, kas novērojama primārajā audzējā, metastāzēs var būt vāja vai tās var nebūt.

Prognostiski pacientiem ar kombinētu ārstēšanu (operācija ar staru terapiju) 5 gadu dzīvildze sasniedz 75–86%, neskatoties uz lokālas recidīva iespējamību. Galvenais un nozīmīgākais prognostiskais faktors ir slimības stadija. Ir mēģināts klasificēt limfepitēlija karcinomas "pakāpi" atkarībā no mitožu skaita un šūnu polimorfisma pakāpes, taču pašlaik nav tādas sistēmas limfepitēlija karcinomas sadalīšanai pēc ļaundabīguma pakāpes, kas būtu vispārpieņemta vai pat plaši izmantota.

Siekalu dziedzera sīkšūnu karcinoma

Reta siekalu dziedzeru vēža forma, kam raksturīga mazu anaplastisku šūnu proliferācija ar niecīgu citoplazmu, smalku kodola hromatīnu un neuzkrītošiem kodoliņiem. Kods - 8041/3.

Sinonīmi: sīkšūnu nediferencēts siekalu dziedzeru vēzis, sīkšūnu anaplastisks vēzis, auzu šūnu karcinoma, neiroendokrīns vēzis.

Sīkšūnu siekalu dziedzeru vēzis veido mazāk nekā 1% no visiem siekalu dziedzeru audzējiem un aptuveni 2% no ļaundabīgajiem siekalu dziedzeru audzējiem. Lielākā daļa pacientu diagnozes noteikšanas brīdī ir vecāki par 50 gadiem, taču audzējs ir aprakstīts arī jaunākiem cilvēkiem. Šis audzējs nedaudz biežāk skar vīriešus.

Audzēja lokalizācija ir saistīta ar lieliem un maziem SG, un visbiežāk tas atrodams parotid SG.

Klīniski pacienti ar siekalu dziedzeru vēzi sūdzas par nesāpīgu, strauji augošu audzēju vairāku mēnešu laikā. Bieži sastopami ir palielināti kakla limfmezgli un sejas muskuļu paralīze. Paraneoplastisks sindroms, kas saistīts ar ektopisku hormonu veidošanos, nav tipisks.

Makroskopiski siekalu dziedzera sīkšūnu karcinoma ir blīvs audzējs ar neskaidrām robežām, bieži vien ar blakus esošās siekalu dziedzera parenhīmas un blakus esošo mīksto audu infiltrācijas pazīmēm. Audzējs parasti ir pelēcīgs vai bālgans, parasti ar asiņošanas un nekrozes zonām.

Histoloģiski siekalu dziedzeru sīkšūnu karcinomu raksturo saišķiņas, neregulāras formas ligzdas, kas sastāv no anaplastiskām šūnām un mainīga daudzuma šķiedrainas stromas. Audzēja šūnu ligzdas var veidot palisādes struktūras gar audzēja perifēriju. Reizēm ir redzamas rozetēm līdzīgas struktūras. Audzēja šūnas parasti ir 2-3 reizes lielākas nekā nobrieduši limfocīti un tām ir apaļš vai ovāls kodols ar niecīgu citoplazmu. Reizēm ir sastopamas atsevišķas daudzstūrainas un lielas šūnas. Hromatīns kodolos ir smalks, un kodoliņi ir neuzkrītoši vai to nav vispār. Šūnu robežas ir vāji definētas, un bieži tiek novērota kodolu "slāņošanās" viena virs otras. Tiek konstatētas daudzas mitotiskas figūras. Audzējam var būt mazi un reti duktālas diferenciācijas perēkļi. Ir aprakstīti arī plakanās diferenciācijas perēkļi. Bieži sastopamas plašas nekrozes, asiņošanas un perineurālas invāzijas pazīmes.

Siekalu dziedzeru sīkšūnu karcinomai kopumā ir nelabvēlīga prognoze: lokāli recidīvi un attālas metastāzes rodas vairāk nekā 50% pacientu. Metastāzes kakla reģionālajos limfmezglos ir retāk sastopamas nekā attālas metastāzes. Pēc dažādu autoru datiem, sīkšūnu karcinomas 5 gadu izdzīvošanas rādītājs svārstās no 13 līdz 46%. Izdzīvošanas rādītājs ir vēl zemāks pacientiem ar primāro audzēju, kas lielāks par 3 cm, negatīvu citokeratīna 20 iekrāsojumu un samazinātu imunoreaktivitāti pret neiroendokrīnajiem marķieriem.