Zāļu slimība zāļu blakusparādību problēmā: pašreizējais stāvoklis

20. gadsimtā zāļu blakusparādības un narkotiku izraisītas slimības joprojām ir visaktuālākās medicīniskās un sociālās problēmas.

Saskaņā ar PVO datiem, zāļu blakusparādības pašlaik ieņem 5. vietu pasaulē pēc sirds un asinsvadu, onkoloģiskajām, plaušu slimībām un traumām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Narkotiku izraisītu slimību cēloņi

Iemesli ikgadējam pastāvīgajam blakusparādību un zāļu izraisītu slimību gadījumu skaita pieaugumam ir šādi:

• vides ekoloģijas pārkāpums;
• pesticīdu, konservantu, antibiotiku un hormonālo līdzekļu klātbūtne pārtikas produktos;
• ārstēšanas kursa ilgums ar zālēm (MP) daudzu slimību gadījumā;
• polifarmācija (stresa, urbanizācijas, rūpniecības, lauksaimniecības un ikdienas dzīves ķīmiskās pārstrādes apstākļos);
• pašārstēšanās;
• valsts politikas bezatbildība zāļu (bez receptēm) pārdošanas jautājumos;
• farmakoloģiskais uzplaukums (zīmola zāļu, ģenērisko zāļu, uztura bagātinātāju ražošanas pieaugums).

Farmācijas uzplaukumu apliecina Ukrainas farmācijas tirgū patērēto zāļu skaits, kas pārsniedz 7 tūkstošus zāļu 15 tūkstošos zāļu formu, kuras ražo 76 pasaules valstis. Šos datus apstiprina vietējās un ārvalstu ražošanas zāļu pārdošanas apjomi aptiekās naudas, fiziskā izteiksmē un dolāra ekvivalentā.

No visām zāļu blakusparādību izpausmēm, saskaņā ar Ukrainas PDLS pētījumu centru, 73% ir alerģiskas reakcijas, 21% ir blakusparādības, kas saistītas ar zāļu farmakoloģisko iedarbību, un 6% ir citas izpausmes. Dermatoveneroloģijā visbiežāk reģistrētās zāļu blakusparādību izpausmes ir:

• patiesas alerģiskas reakcijas (zāļu un seruma slimība) - 1-30%;
• toksiskas-alerģiskas reakcijas - 19%;
• pseidoalerģiskas reakcijas - 50-84%;
• farmakofobija — nav datu.

Neskatoties uz ilgstošo zāļu blakusparādību un zāļu izraisītu slimību problēmu vēsturi, joprojām pastāv daudzi neatrisināti un diskutabli jautājumi: oficiālās statistikas trūkums, vienota viedokļa trūkums par to terminoloģiju un klasifikāciju, patieso alerģisko reakciju uz zālēm vietējās terminoloģijas neatbilstība ICD-10. pārskatīšanas terminoloģijai, zāļu blakusparādību un zāļu izraisītu slimību diagnostikas jautājumi un jo īpaši ādas testu ar zālēm veikšanas lietderība pirms operācijas un antibiotiku terapijas uzsākšanas, zāļu izraisītu slimību terapijas jautājumi.

Pašlaik oficiālā statistika ir tikai aisberga redzamā daļa, jo tā praktiski netiek glabāta.

Nav vispārpieņemtas blakusparādību klasifikācijas. Galvenās pieejas (etioloģiskā un klīniski aprakstošā), kas iepriekš tika izmantotas klasifikāciju sastādīšanā, šajā gadījumā nebija piemērojamas, jo ir zināms, ka vienas un tās pašas zāles var izraisīt atšķirīgu klīnisko ainu un otrādi. Tāpēc patoģenētiskais princips visbiežāk tiek izmantots kā pamats pašlaik esošajām blakusparādību klasifikācijām. Klasifikācija, kas vislabāk atbilst mūsdienu koncepcijām, ir tā, kas izšķir:

• farmakoloģiskā blakusparādība;
• toksiska blakusparādība;
• blakusparādība, ko izraisa imūnsistēmas traucējumi;
• pseidoalerģiskas reakcijas pret zālēm;
• kancerogēna iedarbība;
• mutagēna iedarbība;
• teratogēna iedarbība;
• blakusparādības, ko izraisa masveida bakteriolīze vai izmaiņas mikrobu ekoloģijā (Jariša-Herksheimera reakcija, kandidoze, disbakterioze);
• narkotiku atkarība (narkotiku atkarība un vielu ļaunprātīga lietošana, tolerance, abstinences sindroms, psihogēnas reakcijas un psihofobija).

Klīniskajā praksē no visiem farmakoterapijas blakusparādību veidiem visizplatītākās ir reakcijas, ko izraisa organisma imūnsistēmas traucējumi, tā sauktās patiesās alerģiskās reakcijas. Tomēr jautājums par to terminoloģiju joprojām ir diskutabls. Ja E. A. Arkins (1901), E. M. Tarejevs (1955), E. Ja. Severova (1968), G. Majdrakovs, P. Pophristovs (1973), N. M. Gračeva (1978) patieso alerģisko reakciju pret medikamentiem izpausmes nosauca par "zāļu slimību", uzskatot to par "seruma slimības" analogu, tad citi pētnieki - par zāļu alerģiju, toksikodermiju. Tikmēr, saskaņā ar mūsu institūta veiktajiem ilgtermiņa klīniskajiem novērojumiem un eksperimentālajiem pētījumiem, ir pamats uzskatīt patiesās alerģiskās reakcijas pret medikamentiem nevis par simptomu vai sindromu, bet gan par neatkarīgu daudzfaktoru slimību - par sekundāru slimību, kas attīstās uz jebkura patoloģiska procesa fona un atkārtotas zāļu vidējo terapeitisko devu ievadīšanas, ko izraisa ne tik daudz zāļu farmakoloģiskās īpašības, cik pacienta imūnsistēmas īpašības un viņa konstitucionālā un ģenētiskā predispozīcija. Pētījumu rezultāti liecina, ka, attīstoties medikamentozai slimībai, patoloģiskajā procesā tiek iesaistītas visas ķermeņa sistēmas, neskatoties uz to, ka klīniski slimība var noritēt ar dominējošiem bojājumiem vienai no tām, visbiežāk ādai. Tāpēc medikamentozā slimība, kā arī visu specialitāšu ārsti, īpaši interesē galvenokārt dermatologus.

Zāļu izraisītas slimības attīstība balstās uz imunoloģiskiem mehānismiem, kas pilnībā atbilst jebkuru citu alerģisku reakciju modeļiem pret antigēnu. Tāpēc zāļu izraisītas slimības gaitā, tāpat kā jebkura alerģiska procesa gaitā, tiek izšķirti trīs posmi: imunoloģiskais, patoķīmiskais un patofizioloģiskais (jeb klīnisko izpausmju stadija). Zāļu izraisītas slimības pazīmes izpaužas tikai imunoloģiskajā stadijā un sastāv no tā, ka šajā posmā zāles no haptēna pārvēršas par pilnvērtīgu antigēnu, pret kuru p-limfocīti sāk lielos daudzumos ražot antivielas un sensibilizētus limfocītus. Jo vairāk antigēna nonāk organismā, jo augstāka kļūst antivielu un sensibilizēto limfocītu koncentrācija. Morfoloģiski un funkcionāli sensibilizētās šūnas neatšķiras no normālām, un sensibilizēta persona ir praktiski vesela, līdz alergēns atkal nonāk viņa organismā un rodas antigēna-antivielu reakcijas, ko pavada masveida mediatoru izdalīšanās un patofizioloģiski traucējumi.

Alerģiska procesa attīstība zāļu izraisītas slimības gadījumā parasti notiek saskaņā ar četriem alerģisku reakciju veidiem. Šajā gadījumā IgE atkarīgo degranulāciju ierosina tikai specifiski alergēni, kas jau organismā saistās ar IgE molekulām, kas fiksētas uz bazofilu un tuklo šūnu virsmas, pateicoties īpašam receptoram ar augstu afinitāti pret IgE Fc fragmentu. Savukārt specifiska alergēna saistīšanās ar IgE veido signālu, kas tiek pārraidīts caur receptoriem un ietver gan membrānas fosfolipīdu, gan fosfokināzes aktivācijas bioķīmisku mehānismu ar inozitola trifosfāta un diacilglicerīna veidošanos, gan fosfokināzes aktivāciju ar sekojošu dažādu citoplazmas olbaltumvielu fosforilēšanu. Šie procesi maina cAMP un cGMP attiecību un noved pie citozola kalcija satura palielināšanās, kas veicina bazofilu granulu pārvietošanos uz šūnas virsmu. Granulu membrānas un šūnas membrāna saplūst, un granulu saturs tiek izdalīts ārpusšūnu telpā. Perifēro asiņu bazofilu un tuklo šūnu degranulācijas procesā, kas sakrīt ar alerģiskās reakcijas patoķīmisko stadiju, lielos daudzumos izdalās mediatori (histamīns, bradikinīns, serotonīns) un dažādi citokīni. Atkarībā no antigēna-antivielu kompleksu (IgE-tuklo šūnu vai perifēro asiņu bazofilu) lokalizācijas uz konkrēta šoka orgāna var attīstīties dažādas zāļu slimības klīniskās izpausmes.

Atšķirībā no zāļu izraisītas slimības, pseidoalerģiskām reakcijām nav imunoloģiskas stadijas, un tāpēc to patoķīmiskās un patofizioloģiskās stadijas notiek bez alerģisko IgE antivielu līdzdalības ar pārmērīgu mediatoru izdalīšanos, kas notiek nespecifiski. Šīs pārmērīgās nespecifiskās mediatoru izdalīšanās patogenezē pseidoalerģijā piedalās trīs mehānismu grupas: histamīns; komplementa sistēmas aktivācijas traucējumi; arahidonskābes metabolisma traucējumi. Katrā konkrētajā gadījumā vadošā loma tiek piešķirta vienam no šiem mehānismiem. Neskatoties uz atšķirībām zāļu izraisītas slimības un pseidoalerģisku reakciju patogenezē, abos gadījumos patoķīmiskajā stadijā tiek izdalīti vieni un tie paši mediatori, kas izraisa vienādus klīniskos simptomus un padara to diferenciāldiagnozi ārkārtīgi sarežģītu.

Zāļu izraisītas slimības gadījumā papildus imūnās homeostāzes izmaiņām tiek traucēta: neiroendokrīnā regulācija, lipīdu peroksidācijas procesi un antioksidantu aizsardzība. Pēdējos gados ir pētīta eritrona perifērās saites loma zāļu izraisītas slimības patogenezē, kas ļāva noteikt cirkulējošo eritrocītu populācijas heterogenitātes palielināšanos ar to makroformu pārsvaru, eritrocītu membrānu barjeras funkciju izmaiņas, kālija-nātrija gradientu pārdali starp plazmu un eritrocītiem, kas izpaužas kā kālija pārpalikuma zudums un nātrija jonu iekļūšanas palielināšanās šūnās un norāda uz eritrocītu jonu transporta funkcijas pārkāpumu. Vienlaikus tika atklāta eritrocītu fizikāli ķīmisko īpašību raksturojošo rādītāju atkarība no zāļu izraisītas slimības klīniskajiem simptomiem. Šo pētījumu analīze liecina, ka eritrocīti ir jutīga saite eritrona perifērajā sistēmā zāļu izraisītas slimības attīstības mehānismos, un tāpēc to morfometriskos rādītājus, kā arī to membrānu funkcionālo stāvokli var iekļaut pacientu izmeklēšanas algoritmā. Šie dati veidoja pamatu biofizikālu metožu izstrādei zāļu izraisītu slimību ekspresdiagnostikai, pamatojoties uz ultraskaņas absorbcijas līmeņa mērīšanu eritrocītos, kā arī eritrocītu sedimentācijas ātruma novērtēšanu aizdomīgu zāļu alergēnu klātbūtnē, kas labvēlīgi salīdzināmas ar tradicionālajiem imunoloģiskajiem testiem, jo tie ir jutīgāki un ļauj veikt diagnostiku 20–30 minūšu laikā.

Ir pierādīta endogēnā intoksikācijas sindroma loma zāļu izraisītu slimību patogenezē, ko apliecina augsts vidēja molekulu peptīdu līmenis, kā arī frakcijas A ar apakšfrakcijām Al, A2, A3 parādīšanās praktiski veseliem cilvēkiem to hromatogrāfiskās analīzes laikā. Mainās gēnu struktūra, kas kontrolē farmakoloģiskās atbildes mehānismus un ir atbildīgi par imūnglobulīnu E sintēzi un sensibilizācijas attīstību. Tajā pašā laikā labvēlīgi apstākļi sensibilizācijas attīstībai rodas galvenokārt indivīdiem ar īpašu enzīmu sistēmu fenotipu, piemēram, ar samazinātu aknu acetiltransferāzes vai eritrocītu enzīma glikozes-6-fosfāta dehidrogenāzes aktivitāti, tāpēc tagad, vairāk nekā jebkad agrāk, ir ārkārtīgi svarīgi pētīt fenotipu zāļu izraisītu slimību patogenezē - genotipa ārējās izpausmes, t.i., pazīmju kopumu indivīdiem, kuriem ir nosliece uz alerģisku reakciju attīstību pret zālēm.

Imunoloģisko tipu daudzveidību zāļu izraisītas slimības gadījumā izsaka klīnisko izpausmju polimorfisms - ģeneralizēti (multisistēmiski) bojājumi (anafilaktiskais šoks un anafilaktoīdi stāvokļi, seruma slimība un serumam līdzīgas slimības, limfadenopātijas, zāļu drudzis).

• ar dominējošiem ādas bojājumiem:
• bieži sastopamas (piemēram, nātrene un Kvinkes tūska; Žibēra rozā pityriāze, ekzēma, dažādas eksantēmas),
• retāk sastopamas (piemēram, multiformā eritēma eksudatīvs; vezikulāri izsitumi, kas atgādina Dīringa dermatītu; vaskulīts; dermatomiozīts), reti (Laiela sindroms; Stīvensa-Džonsona sindroms);
• ar dominējošiem bojājumiem atsevišķiem orgāniem (plaušām, sirdij, aknām, nierēm, kuņģa-zarnu traktam);
• ar dominējošiem asinsrades orgānu bojājumiem (trombocitopēnija, eozinofilija, hemolītiskā anēmija, agranulocitoze);
• ar dominējošu nervu sistēmas bojājumu (encefalomielīts, perifērs neirīts).

Tomēr joprojām nav vienota viedokļa par zāļu izraisītu slimību klīnisko klasifikāciju.

Termina, kas apvienotu patiesu alerģisku reakciju pret zālēm izpausmes, neesamība ICD-10, pirmkārt, norāda uz neatbilstību starp starptautisko un mūsu terminoloģiju, un, otrkārt, tas faktiski neļauj veikt statistiku un liek mums pētīt farmakoterapijas blakusparādību izplatību galvenokārt pēc pieprasījumu skaita.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Narkotiku izraisītas slimības diagnostika

Ar raksturīgu alergoloģisku anamnēzi un tipiskām klīniskām izpausmēm zāļu izraisītas slimības diagnoze nerada grūtības. Diagnoze tiek ātri un viegli apstiprināta, ja pastāv īslaicīga saistība starp medikamentu lietošanu un alerģiska procesa attīstību, procesa ciklisks raksturs un tā diezgan ātra remisija pēc slikti panesamā medikamenta lietošanas pārtraukšanas. Tikmēr grūtības diferenciāldiagnozē starp zāļu izraisītu slimību un pamatslimību, kuras komplikācijas dēļ tās bieži lieto, nav nekas neparasts, jo zāļu izraisītas slimības ādas simptomiem ir liela līdzība ar daudzu patiesu dermatožu, dažu infekcijas slimību, kā arī toksisku un pseidoalerģisku reakciju klīnisko ainu.

Ņemot vērā iepriekš minēto, tiek izmantota pakāpeniska narkotiku izraisītas slimības diagnostika:

• alerģijas vēstures datu un zāļu izraisītu slimību klīnisko kritēriju izvērtēšana;
• klīnisko un laboratorisko izmeklējumu rezultātu novērtēšana;
• specifiskas imunoloģiskās izmeklēšanas novērtējums, lai noteiktu alerģiskā procesa etioloģisko faktoru;
• diferenciāldiagnoze starp patiesām un pseidoalerģiskām reakcijām pret zālēm;
• zāļu izraisītu slimību un toksisku reakciju diferenciāldiagnoze;
• zāļu izraisītas slimības un dažu infekcijas slimību (masalu, skarlatīnas, masaliņu, vējbaku, sekundāra agrīna svaiga un atkārtota sifilisa) diferenciāldiagnostika;
• zāļu izraisītas slimības un patieso dermatožu diferenciāldiagnoze;
• narkotiku izraisītu slimību un psihogēnu reakciju (psihofobiju) diferenciāldiagnoze.

Patiesu un pseidoalerģisku reakciju diagnoze galvenokārt balstās uz subjektīviem to atšķirību kritērijiem (pseidoalerģijas gadījumā, saskaņā ar alergoloģisko anamnēzi, nav sensibilizācijas perioda; pseidoalerģisko reakciju ilgums ir īslaicīgs; lietojot ķīmiski līdzīgas zāles, atkārtotu reakciju nav). No objektīviem diferenciāldiagnostikas kritērijiem var paļauties tikai uz mēģenē veiktu specifisku imunoloģisko testu rezultātiem, kas pseidoalerģisku reakciju pret zālēm gadījumā parasti ir negatīvi.

Zāļu toksiskās blakusparādības izpaužas kā:

• zāļu pārdozēšana; zāļu uzkrāšanās aknu un nieru mazspējas izraisītas eliminācijas traucējumu dēļ; fermentopātiju noteikšana, kam raksturīga zāļu terapeitisko devu metabolisma palēnināšanās.
• Pozitīvs intradermāls tests ar fizioloģisko šķīdumu norāda uz psihofobiju.
• Visvairāk strīdu rodas, nosakot zāļu izraisītas slimības etioloģisko diagnozi.
• Parasti zāļu izraisītas slimības etioloģiskā diagnoze tiek veikta, izmantojot:
• provokatīvie testi (sublingvālais tests, deguna tests, ādas testi);
• specifiski imunoloģiskie un biofizikālie testi.

No provokatīvajiem testiem salīdzinoši reti tiek veikti sublingvālie, nazālie un konjunktīvas testi, lai gan alerģisku komplikāciju gadījumi nav aprakstīti. Tradicionāli plašāk tiek izmantota pakāpeniska pilināšanas, uzlikšanas, skarifikācijas un intradermālo testu stadiju noteikšana, kuru diagnostiskā vērtība jau vairākus gadu desmitus ir diskutējama. Līdzās ādas testu izmantošanas pretiniekiem narkotiku slimību prognozēšanā un diagnostikā, pat tie, kas paļaujas uz to stadiju noteikšanu, atzīst to nelietderību, kas saistīta ar briesmām pacienta dzīvībai un zemu informatīvo saturu viltus pozitīvu un viltus negatīvu reakciju attīstības dēļ. Tikmēr pēdējos gados ir izdots jauna rīkojuma projekts par narkotiku slimību diagnostikas uzlabošanu, kurā diagnostikas uzsvars joprojām tiek likts uz ādas testiem.

Visbiežāk sastopamie ādas testu viltus pozitīvo reakciju cēloņi ir: paaugstināta ādas kapilāru jutība pret mehānisku kairinājumu; alergēnu nespecifiska kairinoša iedarbība to nepareizas sagatavošanas dēļ (alergēnam jābūt izotoniskam un ar neitrālu reakciju); grūtības ievadītā alergēna dozēšanā; jutība pret konservantiem (fenols, glicerīns, timerosāls); metilalerģiskas reakcijas (pozitīvas reakcijas noteiktā gada sezonā ar alergēniem, uz kuriem pacienti nereaģē citos gada laikos); kopīgu alergēnu grupu klātbūtne starp dažiem alergēniem; nestandarta šķīdumu lietošana zāļu atšķaidīšanai.

Ir zināmi šādi viltus negatīvu reakciju cēloņi: nepieciešamā medicīniskā alergēna trūkums; zāļu alergēnisko īpašību zudums ilgstošas un nepareizas uzglabāšanas vai atšķaidīšanas procesa laikā, jo joprojām nav standartizētu medicīnisko alergēnu; pacienta ādas jutības trūkums vai samazināta iedarbība, ko izraisa:

• ādas sensibilizējošo antivielu trūkums;
• paaugstinātas jutības attīstības agrīnā stadijā;
• antivielu rezervju izsīkšana slimības saasināšanās laikā vai pēc tās;
• samazināta ādas reaktivitāte, kas saistīta ar asins piegādes traucējumiem, pietūkumu, dehidratāciju, ultravioletā starojuma iedarbību un vecumu;
• pacients lieto tieši pirms antihistamīnu testēšanas.

Svarīgs faktors, kas ierobežo ādas testu izmantošanu ar medikamentiem, ir to relatīvā diagnostiskā vērtība, jo to pozitīvo rezultātu reģistrēšana zināmā mērā norāda uz alerģijas klātbūtni, bet negatīvie nekādā veidā neliecina par alerģiska stāvokļa neesamību pacientam. Šo faktu var izskaidrot ar to, ka, pirmkārt, lielākā daļa medikamentu ir haptēni - nepilnīgi alergēni, kas kļūst pilnīgi tikai tad, kad tie saistās ar asins seruma albumīniem. Tāpēc ne vienmēr ir iespējams atjaunot uz ādas reakciju, kas ir atbilstoša tai, kas notiek pacienta organismā. Otrkārt, gandrīz visas zāles organismā piedzīvo vairākas vielmaiņas transformācijas, un sensibilizācija parasti attīstās nevis pret pašām medikamentiem, bet gan pret to metabolītiem, ko var izteikt arī kā negatīvu reakciju uz testējamo medikamentu.

Papildus zemajam informatīvajam saturam un relatīvajai diagnostiskajai vērtībai ādas testiem ir arī daudzas citas kontrindikācijas, no kurām galvenās ir: jebkuras alerģiskas slimības akūta fāze; anafilaktiskā šoka, Laiela sindroma, Stīvensa-Džonsona sindroma anamnēze; akūtas interkurentas infekcijas slimības; vienlaicīgu hronisku slimību saasināšanās; dekompensēti stāvokļi sirds, aknu, nieru slimību gadījumā; asins slimības, onkoloģiskas, sistēmiskas un autoimūnas slimības; konvulsīvs sindroms, nervu un garīgās slimības; tuberkuloze un tuberkulīna testa konvertēšana; tireotoksikoze; smags cukura diabēts; grūtniecība, barošana ar krūti, menstruālā cikla pirmās 2-3 dienas; vecums līdz trim gadiem; ārstēšanas periods ar antihistamīniem līdzekļiem, membrānu stabilizatoriem, hormoniem, bronhodilatatoriem.

Viens no svarīgākajiem punktiem, kas ierobežo ādas testu izmantošanu, ir neiespējamība paredzēt blakusparādību attīstību, ko neizraisa imūnglobulīns E. Ādas testu veikšanu sarežģī nešķīstošo zāļu nepiemērotība tiem, kā arī to veikšanas ilgums posmos, jo īpaši ņemot vērā, ka testu jebkurā modifikācijā var veikt tikai ar vienu zāļu dienā, un tā diagnostiskā vērtība ir ierobežota īsā laika periodā. Acīmredzot, ņemot vērā visus ādas testu ar zālēm trūkumus, tie netika iekļauti diagnostikas standartos, t.i., Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Imunoloģijas institūta un Krievijas Alergologu un klīnisko imunologu asociācijas ieteikto obligāto metožu sarakstā pacientu ar akūtām toksiski alerģiskām reakcijām pret zālēm izmeklēšanai. Tikmēr daudzās publikācijās ne tikai iepriekšējos, bet arī pēdējos gados, tostarp Ukrainas likumdošanas dokumentos, ādas testi joprojām tiek ieteikti gan zāļu slimības etioloģiskās diagnozes noteikšanai, gan tās prognozēšanai pirms ārstēšanas uzsākšanas, īpaši pirms injekciju antibiotiku terapijas ieviešanas. Tādējādi saskaņā ar Veselības ministrijas un Ukrainas Medicīnas zinātņu akadēmijas 2002. gada 2. aprīļa rīkojumu Nr. 127 "Par organizatoriskiem pasākumiem modernu tehnoloģiju ieviešanai alerģisku slimību diagnostikā un ārstēšanā" un tam pievienoto 2. pielikumu "Instrukcija par zāļu alerģijas diagnostikas veikšanas kārtību visās medicīnas un profilakses iestādēs", izrakstot ārstēšanu pacientiem, kuri lieto injicējamas antibiotikas un anestēzijas līdzekļus, ir noteikti obligātie ādas testi, lai novērstu farmakoterapijas komplikācijas. Saskaņā ar instrukciju antibiotika tiek atšķaidīta ar sertificētu šķīdumu tā, lai 1 ml saturētu 1000 V atbilstošās antibiotikas. Ādas testu veic uz apakšdelma, pēc ādas noslaucīšanas ar 70% etilspirta šķīdumu un atkāpjoties 10 cm attālumā no elkoņa līkuma, ar 2 cm intervālu starp testiem un vienlaikus ar ne vairāk kā 3-4 medikamentiem, kā arī paralēli ar pozitīvu (0,01% histamīna šķīdums) un negatīvu (atšķaidīšanas šķidrums) kontroli. Ieteicams veikt galvenokārt dūriena testu, kas atšķirībā no skarifikācijas testa ir vienotāks, specifiskāks, estētiskāks, ekonomiskāks, mazāk bīstams un traumatisks. Lai vēl vairāk palielinātu ādas testēšanas informatīvo saturu, ieteicams veikt rotācijas dūriena testu, kura būtība ir tāda, ka pēc ādas dūriena speciāla lancete tiek fiksēta uz laiku līdz 3 sekundēm, un pēc tam to brīvi pagriež par 180 grādiem vienā virzienā un par 180 grādiem otrā virzienā. Reakcija tiek reģistrēta pēc 20 minūtēm (ar negatīvu reakciju - nav hiperēmijas, ar apšaubāmu reakciju - hiperēmija 1-2 mm,ar pozitīvu reakciju - 3-7 mm, ar pozitīvu reakciju - 8-12 mm, hipererģiskas reakcijas gadījumā - 13 mm vai vairāk).

Instrukcijās par zāļu alerģiju diagnostikas veikšanas procedūru papildus diskutablajam jautājumam par ādas testu ar zālēm izmantošanas likumību šim nolūkam ir daudz citu strīdīgu punktu attiecībā uz to ieviešanas tehnoloģiju. Tādējādi saskaņā ar instrukcijām ādas provokācijas testu var veikt reaģīna tipa alerģiskas reakcijas gadījumā, savukārt citotoksisku un imūnkompleksu tipa reakciju gadījumā ir norādīti laboratoriskie testi, bet aizkavētas paaugstinātas jutības reakcijas gadījumā - laboratoriskie testi un lietošanas testi. Tomēr, kā liecina klīniskie novērojumi, pirms injekciju antibiotiku terapijas uzsākšanas vienkārši nav iespējams iepriekš paredzēt alerģiskas reakcijas veidu pacientam ar neapgrūtinātu alerģisko anamnēzi, ja šī reakcija pēkšņi attīstās.

Ne mazāk pretrunīga ir norāde par iespēju veikt ādas testus vienlaikus ar 3-4 medikamentiem, jo šajā jautājumā pastāv pretēji viedokļi, saskaņā ar kuriem ādas testu var veikt tikai ar vienu medikamentu tajā pašā dienā.

Ir apšaubāms, vai ir iespējams īstenot instrukciju postulātu, ka ādas testēšana ar medikamentiem jāveic alergologa vai ārstu, kuri ir izgājuši īpašu alergoloģijas apmācību, uzraudzībā, tostarp veicot pasākumus anafilakses pacientu reanimācijas aprūpes nodrošināšanai. Ukrainā ir ierobežots šādu speciālistu skaits, ko pārstāv tikai pilsētu un reģionālo alergoloģijas nodaļu un slimnīcu ārsti, un tāpēc ādas testus ar medikamentiem visās medicīnas un profilakses iestādēs, saskaņā ar normatīvajiem dokumentiem, tāpat kā iepriekš, veiks neapmācīti medicīnas darbinieki. Faktiski normatīvajam dokumentam par alergoloģiskā dienesta organizēšanu Ukrainā nav ekonomiska pamata tā ieviešanai, jo, ņemot vērā ekonomisko situāciju valstī, pašlaik ir tikpat nereāli sagatavot alergoloģijas speciālistus visām medicīnas iestādēm, cik nodrošināt šīs iestādes ar instrumentiem un standartizētiem medikamentu komplektiem skrīninga diagnostikai.

Ņemot vērā visus ādas testu trūkumus un kontrindikācijas, kā arī ikgadējo alerģisko un pseidoalerģisko reakciju pieaugumu pret zālēm, to lietošanas lietderība kopā ar antibiotikām pirms injekciju antibiotiku terapijas uzsākšanas ir apšaubāma gan pacientiem ar bieži sastopamām dermatozēm ar sarežģītu piodermu, gan pacientiem ar seksuāli transmisīvām infekcijām slimības akūtā vai subakūtā periodā. Tikmēr, neskatoties uz visām ādas testu kontrindikācijām un bīstamību, kā arī to zemo informatīvo saturu, likumdošanas dokumenti, kas attiecas uz dermatoveneroloģijas dienestu, joprojām uzstāj uz to lietošanas lietderību pirms antibiotiku terapijas uzsākšanas, ko apliecina Veselības ministrijas un Ukrainas Nacionālās medicīnas zinātņu akadēmijas publicētais jaunā rīkojuma projekts par narkotiku slimību diagnostikas uzlabošanu, kurā uzsvars joprojām tiek likts uz ādas testiem.

Mūsuprāt, tā kā ādas testiem ar medikamentiem ir daudz kontrindikāciju un ierobežojumu, kā arī tie ir bīstami pacientu dzīvībai un bieži vien ir pilni ar iespēju iegūt viltus pozitīvus un viltus negatīvus rezultātus, etioloģiskas diagnostikas veikšanā ir lietderīgāk izmantot specifiskus imunoloģiskos testus. Attieksme pret tiem, tāpat kā pret ādas testiem, ir ne mazāk pretrunīga to trūkumu dēļ: ieviešanas ilgums; standartizētu diagnostisko zāļu alergēnu trūkums; grūtības iegūt nepieciešamo materiālo bāzi (vivārijs, radioimūnā laboratorija, fluorescences mikroskops, enzīmu imūnanalīzes analizators, testēšanas sistēmas utt.). Turklāt jāņem vērā, ka joprojām nav standartizētu diagnostisko zāļu alergēnu, kā rezultātā ir jāstrādā ar alergēniem, kuriem raksturīgi dažādi fizikāli ķīmiskie parametri, kuriem ne vienmēr ir iespējams izvēlēties optimālas koncentrācijas, kā arī to šķīdinātājus. Tāpēc pēdējos gados ir izstrādātas biofizikālās metodes medikamentu izraisītu slimību ātrai diagnostikai, kas ļauj veikt etioloģisko diagnostiku 20–30 minūšu laikā, savukārt gandrīz visiem specifiskajiem imunoloģiskajiem testiem nepieciešams ilgs laiks.

No šādām zāļu izraisītu slimību etioloģiskās ekspresdiagnostikas biofizikālajām metodēm, kas izstrādātas valsts institūcijā “Ukrainas Nacionālās Medicīnas zinātņu akadēmijas Dermatoloģijas un veneroloģijas institūts”, pamatojoties uz novērtējumu, jāatzīmē sekojošais:

• asins seruma īpaši vājas luminiscences maksimālā intensitāte, kas iepriekš inkubēta ar iespējamu zāļu alergēnu un inducēta ar ūdeņraža peroksīdu;
• eritrocītu hemolīzes sākuma ātrums aizdomīgu zāļu alergēnu klātbūtnē;
• eritrocītu sedimentācijas ātrums aizdomīgu zāļu alergēnu klātbūtnē;
• ultraskaņas absorbcijas līmenis eritrocītos, kas iepriekš inkubēti ar iespējamu zāļu alergēnu.

Turklāt institūts ir izstrādājis diagnostikas ierīces etioloģiskai ekspresdiagnostikai, novērtējot: eritrocītu sedimentācijas ātrumu (sadarbībā ar Nacionālo radioelektronikas tehnisko universitāti); ultraskaņas absorbcijas līmeni eritrocītos, kas iepriekš inkubēti ar iespējamu zāļu alergēnu (sadarbībā ar T. G. Ševčenko Harkovas instrumentu ražošanas rūpnīcu).

Automatizētās informācijas sistēmas (AIS), kas izstrādātas kopīgi ar Harkivas Nacionālo politehnisko universitāti un Harkivas Radioelektronikas institūtu, sniedz lielu palīdzību narkotiku izraisītu slimību agrīnā diagnostikā. Tās ļauj: identificēt riska grupas; kvantitatīvi noteikt alergodermatožu riska pakāpi katram izmeklētajam indivīdam; novērtēt uzņēmumu darbinieku un iemaņu psihoemocionālo stāvokli; veikt automatizētu darba pretendentu profesionālu atlasi; veikt ar darbu saistīto un arodslimību alerģisko slimību uzskaiti; analizēt preventīvo pasākumu efektivitāti; sniegt ieteikumus par individuāla profilakses kompleksa izvēli atkarībā no imūnās homeostāzes stāvokļa un organisma adaptīvajām un kompensējošajām spējām.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]