Virsnieru adenoma

Virsnieru adenoma ir labdabīgs audzējs, kas attīstās virsnieru dziedzeros, pārī savienotos orgānos, kas atrodas virs nierēm.

Virsnieru dziedzeri, kas atrodas virs nierēm, ražo hormonus. Tie sastāv gan no serdes, gan kortikālajiem audiem. Virsnieru serdes audi, kas veido aptuveni 15% no virsnieru masas, stresa situācijās reaģē uz cirkulējošo dopamīnu, producējot un izdalot kateholamīnus kā daļu no simpātiskās reakcijas uz stresu. [ 1 ] Virsnieru garozu var iedalīt atsevišķās zonās, kas pazīstamas kā serdes zona, kūlīša zona un retikulārā zona. Katra zona ir atbildīga par noteiktu hormonu, proti, attiecīgi mineralokortikoīdu, glikokortikoīdu un androgēnu, ražošanu.

Androgēnus producējošas adenomas ir ārkārtīgi reti sastopamas un biežāk tiek kombinētas ar virsnieru garozas karcinomu. [ 2 ], [ 3 ] Pārmērīgu kortizola veidošanos var iedalīt kategorijās atkarībā no saražotā hormona daudzuma un ar to saistītajiem simptomiem. Adenomas, kas producē kortizolu saistībā ar sistēmiskiem simptomiem, tiek uzskatītas par tipiskām Kušinga sindroma izpausmēm. Savukārt adenomas, kas producē kortizolu mazākā daudzumā bez acīmredzamām hiperkortizolisma pazīmēm, sauc par viegliem autonomiem kortizola sekrēcijas audzējiem (MACS).

Šeit ir sniegta plašāka informācija par cēloņiem, simptomiem, diagnozi, ārstēšanu un prognozi atsevišķi:

Iemesli:

• Virsnieru adenomu cēloņi var būt dažādi, taču precīzie cēloņi bieži vien paliek nezināmi. Dažos gadījumos virsnieru adenomas var būt saistītas ar ģenētiskām mutācijām vai iedzimtiem faktoriem.
• Ir svarīgi atzīmēt, ka dažos gadījumos virsnieru adenoma var būt funkcionāla, kas nozīmē, ka tā rada lieko hormonu daudzumu, izraisot saistītu simptomu un slimību attīstību.

Simptomi:

• Virsnieru adenomas simptomi var būt atkarīgi no tās saražoto hormonu veida un pārmērīgā hormonu daudzuma. Piemēram, simptomi var būt paaugstināts asinsspiediens (hipertensija), liekais svars, muskuļu vājums, samazināta kaulu masa (osteoporoze), menstruāciju traucējumi sievietēm, pastiprināta sejas un ķermeņa apmatojuma augšana (hirsutisms) un citi.

Diagnoze:

• Virsnieru adenomas diagnostika var ietvert dažādas metodes, piemēram, datortomogrāfiju (DT), magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI) un asins analīzes, lai noteiktu hormonu līmeni.
• Precīza diagnoze nosaka audzēja veidu un tā funkcionālo aktivitāti.

Ārstēšana:

• Virsnieru adenomu ārstēšana var ietvert audzēja ķirurģisku izņemšanu (adenomektomiju), īpaši, ja audzējs ir liels, funkcionāls vai izraisa smagus simptomus. Operāciju var veikt, izmantojot laparoskopiskas metodes, kas parasti nodrošina īsāku atveseļošanās periodu.
• Dažos gadījumos, ja audzējs nav funkcionāls un nerada nopietnus draudus, ārsts var izlemt to vienkārši uzraudzīt.

Prognoze:

• Prognoze ir atkarīga no daudziem faktoriem, tostarp audzēja lieluma un veida, simptomu klātbūtnes, operācijas panākumiem un citiem faktoriem. Vairumā gadījumu, ja virsnieru adenoma tiek atklāta agrīnā stadijā un veiksmīgi izņemta, prognoze parasti ir labvēlīga.
• Tomēr pēc ārstēšanas ir svarīgi uzraudzīt savu stāvokli un regulāri apmeklēt ārstu, lai pārbaudītu recidīvus vai citas problēmas.

Epidemioloģija

Pieaugošā datortomogrāfijas (DT) izmantošana ir novedusi pie virsnieru adenomu sastopamības pieauguma. Ziņotā virsnieru incidentalomu izplatība atšķiras atkarībā no izmantotajiem kritērijiem. Pamatojoties uz DT skenēšanu, pētījumos ziņots, ka virsnieru incidentalomu izplatība svārstās no 0,35% līdz 1,9%. Tomēr vairākās autopsijās tika konstatēta nedaudz lielāka izplatība – 2,3% [ 4 ].

Virsnieru adenomas veido aptuveni 54–75 % no virsnieru incidentalomām. [ 5 ] Lai gan lielākā daļa pētījumu liecina par lielāku virsnieru adenomu izplatību sievietēm nekā vīriešiem, [ 6 ], [ 7 ] ir daži gadījumi, kuros dominē vīrieši, īpaši plašā pētījumā Korejā. [ 8 ] Vidējais diagnozes noteikšanas vecums ir 57 gadi, un ziņotie gadījumi aptver plašu vecuma diapazonu no 16 līdz 83 gadiem.

Aptuveni 15 % virsnieru incidentalomu gadījumu ir novērojama hormonu hipersekrēcija. Ziņotā hiperkorticisma izplatība svārstās no 1 % līdz 29 %, hiperaldosteronisma — no 1,5 % līdz 3,3 % un feohromocitomas — no 1,5 % līdz 11 % [ 9 ].

Cēloņi virsnieru adenomas

Virsnieru adenomas cēloņi var būt dažādi un var ietvert:

1. Ģenētiska predispozīcija: noteiktas ģenētiskas mutācijas ir saistītas gan ar hormonāli aktīvām, gan hormonāli neaktīvām virsnieru adenomām. Tomēr precīzie mehānismi, kas ir to patogenēzes pamatā, joprojām nav skaidri. [ 10 ] Daži virsnieru adenomas gadījumi var būt saistīti ar iedzimtām ģenētiskām mutācijām vai slimības ģimenes anamnēzi. Piemēram, iedzimti virsnieru hiperplāzijas sindromi, piemēram, Mendelsona sindroms, var palielināt adenomas attīstības risku. [ 11 ]

Mutācijas CTNNB1 gēnā, kas sniedz norādījumus par beta-katenīna ražošanu (Wnt/beta-katenīna ceļš), ir saistītas ar lielāku, nesekrējošu virsnieru garozas adenomu attīstību. [ 12 ]

Ar kortizolu producējošiem makronodulāriem virsnieru mezgliņiem saistītās mutācijas ir PRKACA (saistīta ar kortizolu producējošu adenomu), [ 13 ], [ 14 ] GNAS1 (saistīts ar Makkūna-Albraita sindromu), [ 15 ] MENIN (saistīts ar 1. tipa multiplo endokrīnās neoplāzijas veidu), ARMC5 (saistīts ar primāru divpusēju makronodulāru virsnieru hiperplāziju), APC (saistīts ar primāru divpusēju makronodulāru virsnieru hiperplāziju) un FH (saistīts ar primāru divpusēju makronodulāru virsnieru hiperplāziju). [ 16 ] Mikronodulāra virsnieru hiperplāzija, kas producē kortizolu, rodas no PRKAR1A (saistīts ar primāru virsnieru pigmenta mezgliņu slimību izmainīta Kārnija kompleksa dēļ), PDE11A (saistīts ar izolētu mikronodulāru virsnieru slimību) un PDE8B (arī saistīts ar izolētu mikronodulāru virsnieru slimību). [ 17 ]

Ar aldosteronu producējošām virsnieru adenomām saistītās mutācijas ietver KCNJ5, kas veido aptuveni 40% šādu gadījumu. [ 18 ] Turklāt ar šo slimību ir saistītas arī mutācijas ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D un CTNNB1. [ 19 ]

1. Nejaušas mutācijas: Retos gadījumos virsnieru adenomas var attīstīties nejaušu mutāciju dēļ virsnieru dziedzera šūnās.
2. Paaugstināta hormonu sekrēcija: Paaugstināta noteiktu hormonu ražošana virsnieru dziedzeros var veicināt adenomas attīstību. Piemēram, virsnieru dziedzeri ražo tādus hormonus kā kortizols, aldosterons un adrenalīns, un pastiprināta šo hormonu izdalīšanās var radīt apstākļus audzēja attīstībai.
3. Nekontrolēta hormonālo medikamentu lietošana: Ilgstoša un nekontrolēta noteiktu hormonālo medikamentu, piemēram, glikokortikosteroīdu, lietošana var palielināt virsnieru adenomas risku.
4. Idiopātiska adenoma: dažos gadījumos adenomas attīstības cēlonis joprojām nav zināms un to sauc par "idiopātisku".

Simptomi virsnieru adenomas

Virsnieru adenomas simptomi var atšķirties atkarībā no tās lieluma, funkcionālās aktivitātes un citiem faktoriem. Šeit ir daži no iespējamiem simptomiem:

1. Hipertensija (augsts asinsspiediens): pārmērīgas hormonu, piemēram, aldosterona vai kateholamīnu, izdalīšanās dēļ virsnieru adenoma var izraisīt paaugstinātu asinsspiedienu.
2. Svara pieaugums: Daži audzēji var izraisīt pārmērīgu šķidruma uzkrāšanos un svara pieaugumu.
3. Ādas hiperpigmentācija: pārmērīgas AKTH (adrenokortikotropā hormona) ražošanas dēļ virsnieru dziedzeros var attīstīties ādas pigmentācija, īpaši uz gļotādām un ķermeņa gļotādas zonām.
4. Glikozes un vielmaiņas traucējumi: pārmērīga hormonu ražošana virsnieru dziedzeros var ietekmēt vielmaiņu un izraisīt glikozes un insulīna rezistenci.
5. Hormonālie traucējumi: Simptomi var ietvert hormonu, piemēram, kortizola (kortikosteroīdu), līmeņa paaugstināšanos, kas var izraisīt Icenko-Kušinga sindromu, vai androgēnu (vīriešu dzimumhormonu) līmeņa paaugstināšanos, kas var izraisīt ar hiperandrogenismu saistītus simptomus sievietēm.
6. Sāpes vēderā vai mugurā: dažos gadījumos virsnieru adenoma var izraisīt diskomfortu vai sāpes vēdera vai muguras rajonā.

Komplikācijas un sekas

Kušinga sindroms, ko izraisa kortizolu producējoša virsnieru adenoma, ir saistīts ar plašu komplikāciju klāstu, starp kurām īpaši jāatzīmē vielmaiņas un sirds un asinsvadu traucējumi. [ 20 ] Blakusparādības galvenokārt tiek saistītas ar paaugstinātas insulīna rezistences mehānismu, ko izraisa hiperkorticisms, kas noved pie sekojoša vēdera aptaukošanās pieauguma. [ 21 ] Pēdējo gadu laikā šīs komplikācijas ir ziņotas arī virsnieru adenomu gadījumā ar MACS. [ 22 ], [ 23 ] Turklāt kortizola pārprodukcija nomāc hipotalāma-hipofīzes-vairogdziedzera asi un stimulē somatostatīnu, kas samazina T3/T4 hormonu līmeni. [ 24 ] Tas pats darbības mehānisms ir atbildīgs arī par samazinātu augšanas hormona ražošanu šiem pacientiem. [ 25 ]

Visbiežākā komplikācija, kas saistīta ar aldosteronu producējošām adenomām, ir nekontrolēta arteriāla hipertensija. Bez pienācīgas diagnozes un ārstēšanas primārais hiperaldosteronisms var izraisīt nātrija un ūdens aizturi nefronu līmenī, kā rezultātā rodas tādas komplikācijas kā šķidruma pārslodze, sirds mazspēja, priekškambaru fibrilācija un miokarda infarkts. [ 26 ]

Retos gadījumos nefunkcionējošas virsnieru adenomas var izraisīt masveida efektus. Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka lielākā daļa bojājumu, kas ir pietiekami lieli, lai izraisītu masveida efektus, parasti ir ļaundabīgi.

Diagnostika virsnieru adenomas

Virsnieru adenomas diagnostika ietver dažādas metodes un testus, kas palīdz noteikt audzēja klātbūtni, tā lielumu, raksturu un atrašanās vietu. Šeit ir dažas no galvenajām virsnieru adenomas diagnostikas metodēm:

1. Klīniskā apskate un anamnēzes ievākšana: ārsts veic vispārēju pacienta apskati un uzdod jautājumus par simptomiem, kas var būt saistīti ar virsnieru adenomu, piemēram, hipertensiju (paaugstinātu asinsspiedienu), hiperpigmentāciju (pastiprinātu ādas pigmentāciju), pārmērīgu apmatojumu un citiem.
2. Asins analīzes:
   • Virsnieru hormonu, piemēram, kortizola, aldosterona un dehidroepiandrosterona (DHEA), līmeņa noteikšana.
   • Adrenokortikotropā hormona (AKTH) līmeņa noteikšana asinīs.
3. Imunodiagnostika: 17-hidroksiprogesterona līmeņa noteikšana urīnā un/vai asinīs, kas dažās virsnieru adenomu formās var būt paaugstināts.
4. Izglītības metodes:
   • Vēdera dobuma un virsnieru dziedzeru datortomogrāfija (DT) un/vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) audzēja attēlveidošanai un raksturošanai.
   • Vēdera dobuma un virsnieru dziedzeru ultraskaņa.
5. Biopsija: Dažreiz virsnieru adenomas biopsija ir nepieciešama, lai noteiktu tās raksturu (piemēram, ļaundabīga vai labdabīga). Biopsiju var veikt ar ādas punkciju vai laparoskopijas palīdzību.
6. Funkcionālie testi: Dažos gadījumos var veikt īpašus testus, piemēram, virsnieru hormonu sekrēcijas testus, lai noteiktu, kā audzējs ietekmē hormonu līmeni organismā.

Virsnieru audzēju novērtēšana galvenokārt koncentrējas uz diviem galvenajiem mērķiem: pirmais mērķis ir atšķirt labdabīgus un ļaundabīgus veidojumus, bet otrais mērķis ir noteikt, vai audzēji ir hormonāli aktīvi vai nefunkcionējoši. [ 27 ]

Kad ir konstatēta virsnieru masa, virsnieru adenomu novērtēšanai priekšroka tiek dota datortomogrāfijai (DT) vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanai (MRI). [ 28 ] Virsnieru audzējam, kas lielāks par 4,0 cm, ir augsta jutība pret virsnieru karcinomu. [ 29 ] Turklāt virsnieru bojājumi, kas bez kontrasta DT uzrāda mazāk par 10 Haunsfīlda vienībām (HU), spēcīgi liecina par labdabīgu adenomu. [ 30 ] Dažām labdabīgām adenomām vērtības var pārsniegt 10 HU. Šādos gadījumos aizkavēta DT ar kontrastu var palīdzēt atšķirt labdabīgus bojājumus no ļaundabīgiem. [ 31 ], [ 32 ]

Ir ziņots, ka absolūtā kontrasta izskalošanās vairāk nekā 60% un relatīvā izskalošanās vairāk nekā 40% aizkavētos datortomogrāfijas attēlos ir ļoti jutīga un specifiska adenomu pacientu diagnosticēšanā, salīdzinot ar pacientiem ar karcinomām, feohromocitomām vai metastāzēm. [ 33 ], [ 34 ] Tomēr nesen veikts pētījums parādīja, ka kontrasta izskalošanai ir zemāka jutība un specifiskums labdabīgu adenomu precīzai atpazīšanai. [ 35 ] MRI var izmantot virsnieru audzēju novērtēšanai kā alternatīvu datortomogrāfijai. MRI ar ķīmiskās nobīdes attēlveidošanu ir pierādījusi augstu jutību un specifiskumu virsnieru adenomu diagnostikā.

Diferenciālā diagnoze

Virsnieru adenomas diferenciāldiagnoze ietver šī stāvokļa identificēšanu un atšķiršanu no citām iespējamām slimībām vai stāvokļiem, kas var atdarināt virsnieru adenomas simptomus. Ir svarīgi ņemt vērā, ka virsnieru adenomas var būt funkcionālas (ražojot lieko hormonu daudzumu) un nefunkcionālas (neražojot lieko hormonu daudzumu), kas arī ietekmē diferenciāldiagnozes procesu. Šeit ir dažas no iespējamām diagnozēm un testiem, kas var tikt iekļauti virsnieru adenomas diferenciāldiagnozē:

1. Glikokortikosteroīdi: augsts kortizola līmenis var būt saistīts ar virsnieru adenomu vai Icenko-Kušinga sindromu. Salīdzinājums ar citiem paaugstināta kortizola cēloņiem, piemēram, Adisona sindromu (virsnieru garozas bojājumu), endogēnu depresiju, steroīdu medikamentiem utt. Var veikt diferenciāldiagnozes veikšanai.
2. Aldosterons: paaugstināts aldosterona līmenis var būt saistīts ar virsnieru adenomu vai primāru hiperaldosteronismu (Kona sindromu). Diferenciāldiagnozes noteikšanai var veikt renīna un aldosterona līmeņa noteikšanu asinīs un specializētas pārbaudes.
3. Adrenalīns un noradrenalīns: feohromocitoma, virsnieru audzējs, kas ražo pārmērīgu adrenalīna un noradrenalīna daudzumu, var atdarināt adenomu. Diferenciāldiagnozei var izmantot metānefrīna un kateholamīnu profilus urīnā vai asinīs.
4. Neiroendokrīnie audzēji: Daži neiroendokrīnie audzēji var būt lokalizēti tuvējos audos un var atdarināt virsnieru adenomas simptomus. Audzēju atklāšanai un lokalizēšanai var izmantot tādus pētījumus kā datortomogrāfija (DT) vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI).
5. Metastāzes: Retos gadījumos virsnieru adenoma var būt vēža metastāžu rezultāts no citiem orgāniem. Izmeklējumi, piemēram, biopsija vai pozitronu emisijas tomogrāfija (PET-CT), var palīdzēt noteikt audzēja izcelsmi.

Prognoze

Ilgtermiņa prognoze pacientiem ar virsnieru adenomām parasti ir labvēlīga. Nefunkcionējošām virsnieru adenomām bieži vien nav nepieciešama ārstēšana. Virsnieru adenomām bez pārmērīgas hormonu producēšanas pastāv risks kļūt hormonāli aktīvām, kas tiek lēsts attiecīgi 17%, 29% un 47% apmērā 1, 2 vai 5 gadu laikā. [ 44 ] Tomēr virsnieru adenomas transformācija par virsnieru garozas karcinomu ir ārkārtīgi reta.

Autoritatīvu grāmatu un pētījumu saraksts, kas saistīti ar virsnieru adenomas izpēti

Grāmatas:

1. "Virsnieru garoza" (1991) - Šlomo Melmeds.
2. "Kušinga sindroms" (2010) - autore Linette Nīmana.
3. "Virsnieru darbības traucējumi" (2001) - Bruno Allolio un Wiebke Arlt.
4. "Virsnieru audzēji" (2008) — Hennings Dralle un Orlo H. Klārks.

Pētījumi un raksti:

1. "Virsnieru garozas karcinoma: jaunākie sasniegumi pamata un klīniskajos pētījumos" (2018) - autori Vengens Čens u.c. Raksts tika publicēts žurnālā Frontiers in Endocrinology.
2. "Virsnieru garozas karcinomas klīniskā un molekulārā ģenētika" (2020) - Tobiass Elss u.c. Raksts tika publicēts žurnālā "Molecular and Cellular Endocrinology".
3. "Kušinga sindroms: patofizioloģija, diagnostika un ārstēšana" (2015) - autors Andrē Lakruā. Raksts tika publicēts žurnālā Seminars in Nuclear Medicine.

Literatūra

Dedovs, II Endokrinoloģija: nacionālais ceļvedis / red. II Dedovs, GA Meļņičenko. I. Dedovs, G. A. Meļņičenko. - 2. izd. Maskava: GEOTAR-Media, 2021.