Video torakoskopija pleiras empīēmas ķirurģiskajā ārstēšanā

Pleiras empiēma vairumā gadījumu ir iekaisuma un strutaini destruktīvu plaušu slimību, traumu un ķirurģisku iejaukšanos krūšu kurvja orgānos komplikācija un ir vissarežģītākā krūšu kurvja ķirurģijas sadaļa. Pašlaik, pēc vietējo un ārvalstu pētnieku datiem, nav vērojama akūtu strutaini destruktīvu plaušu slimību (ASLD), ko sarežģī pleiras empiēma, sastopamības samazināšanās. Kā zināms, 19,1%-73,0% gadījumu nespecifisku pleiras empiēmu izraisa akūtas strutaini destruktīvas plaušu slimības. Mirstība ir 7,2%-28,3%.

Pleiras empiēmas posttraumatiskā ģenēze ir novērota 6–20 % gadījumu. Mirstība posttraumatiskas pleiras empiēmas gadījumā dažkārt sasniedz 30 %, un iznākums lielā mērā ir atkarīgs no traumas rakstura un palīdzības sniegšanas savlaicīguma cietušajiem ar krūškurvja traumu.

Sakarā ar indikāciju un intratorakālo intervenču apjoma paplašināšanos, kā arī mikroorganismu antibiotiku rezistences intensīvu pieaugumu, saglabājas augsta pēcoperācijas pleiras empiēmas un bronhopleurālu fistulu sastopamība.

Pacientu ar pleiras empiēmu ārstēšana joprojām ir sarežģīta problēma, ko apliecina relatīvi augstā mirstība, procesa hroniskums, pacientu invaliditāte, no kuriem lielākā daļa ir darbspējīgā vecuma cilvēki. Turklāt izmaiņas mikrofloras sugu sastāvā un tās tolerance pret daudzām antibakteriālām zālēm, anaerobo un hospitālo infekciju īpatsvara palielināšanās, kā arī iedzīvotāju alerģizēšanās pieaugums rada papildu grūtības pacientu ar pleiras empiēmu ārstēšanā. Ķirurģiskās ārstēšanas metodes bieži vien ir saistītas ar komplikācijām, ir traumatiskas un ne vienmēr ir iespējamas pacientu nopietnā stāvokļa dēļ. Daudzsološa ir "nelielu" ķirurģisku metožu izmantošana pacientu ar pleiras empiēmu kompleksā ārstēšanā, tostarp videotorakoskopija, kas atkarībā no plaušu patoloģijas smaguma pakāpes noved pie izārstēšanas 20%-90% gadījumu.

No pacientiem, kuriem tika veikta endoskopiska pleiras sanācija, operācijas tika veiktas 8,4 %, savukārt no tiem, kuriem tika veikta punkcijas un drenāža bez izmeklēšanas, – 47,6 %.

Pirmo torakoskopiju pasaulē masīva inficēta kreisās puses pleirīta gadījumā ar hroniskas fistulas attīstību 11 gadus vecai meitenei veica īru ķirurgs Dr. Krūzs (1866. gadā), izmantojot viņa izstrādāto binokulāro endoskopu.

Torakoskopijas lietderību pleiras empiēmas gadījumā pirmo reizi apsprieda G.A. Hercens 1925. gadā 16. Viskrievijas ķirurgu kongresā. Sākumā torakoskopija tika plaši izmantota plaušu tuberkulozes ārstēšanā. Tomēr jaunu efektīvu prettuberkulozes zāļu parādīšanās uz daudziem gadiem palēnināja torakoskopijas tālāku attīstību. Šī metode plaušu un pleiras iekaisuma slimību diagnostikā un ārstēšanā ir sākusi plašāk izmantot tikai pēdējās divās desmitgadēs.

V. G. Geldts (1973), izmantojot torakoskopiju bērniem ar piopneumotoraksu, atzīmēja tās izšķirošo nozīmi intrapleirālu bojājumu diagnostikā un ārstēšanas izvēlē. G. I. Lukomskis (1976) izmantoja torakoskopiju pēc Frīdela metodes plašas un pilnīgas empiēmas, kā arī ierobežotas empiēmas ar plaušu audu bojājumiem gadījumā. Pleiras dobumā tika ievietota saīsināta bronhoskopiska caurule no Frīdela komplekta Nr. 11 vai Nr. 12, un no pleiras dobuma, izmantojot aspiratoru, vizuālas kontroles apstākļos tika izņemtas strutas un fibrīna pārslas. Torakoskopija noslēdzās ar silikona drenāžas ievadīšanu pleiras dobumā. Balstoties uz gūto pieredzi, autors secina, ka pleiras empiēmas ārstēšanā ieteicams izmantot torakoskopiju.

D. Keizers (1989), kurš izmantoja mediastinoskopu kā endoskopu, ziņoja par veiksmīgu akūtas pleiras empiēmas ārstēšanu, izmantojot operatīvu torakoskopiju.

Pēdējās divās desmitgadēs pasaulē ir vērojams ievērojams tehniskais progress veselības aprūpes nozarē, kas realizēts endovideo iekārtu izveidē un jaunu endoskopisko instrumentu parādīšanā, kas ir paplašinājis torakoskopiskās ķirurģijas darbības jomu – līdz plaušu, barības vada rezekcijām, mediastinālo audzēju izņemšanai, spontāna pneimotoraksa, hemotoraksa ārstēšanai. Mūsdienās videotorakoskopiskās operācijas ir kļuvušas par "zelta standartu" daudzu krūšu orgānu slimību, tostarp strutainu-iekaisuma slimību, diagnostikā un ārstēšanā.

P. Ridlijs (1991) izmantoja torakoskopiju 12 pacientiem ar pleiras empiēmu. Viņaprāt, nekrotisko masu izņemšana endoskopiskā kontrolē un rūpīga empiēmas dobuma skalošana ļauj sasniegt labvēlīgus rezultātus šo pacientu ārstēšanā.

V. A. Porkhanovs un līdzautori (1999) apkopoja pieredzi, ārstējot 609 pacientus ar pleiras empiēmu, izmantojot videotorakoskopisko tehnoloģiju. Hroniskas pleiras empiēmas gadījumā viņi izmantoja videotorakoskopisku plaušu dekortikāciju un pleurektomiju: šī metode izārstēja 37 (78,7%) pacientus. Pāreja uz torakotomiju bija nepieciešama 11 (1,8%) pacientiem.

PC Cassina, M. Hauser et al. (1999) novērtēja video asistētas torakoskopiskas ķirurģijas iespējamību un efektivitāti ne-tuberkulozes fibrinozi-strutojošas pleiras empiēmas ārstēšanā 45 pacientiem pēc neefektīvas drenāžas. Konservatīvās ārstēšanas vidējais ilgums bija 37 dienas (no 8 līdz 82 dienām), un ārstēšanas efektivitāte bija 82%. 8 gadījumos bija nepieciešama dekoraktomija. Dinamiskā novērošana ar ārējās elpošanas funkcijas pārbaudi 86% pacientu pēc video asistētām torakoskopiskām operācijām uzrādīja normālas vērtības, 14% - mērenu obstrukciju un ierobežojumu. Autori nenovēroja empiēmas recidīvu. Pētnieki secina, ka video asistēta torakoskopiska empiēmas dobuma sanitācija ir efektīva strutaini fibrinozas empiēmas ārstēšanā, ja drenāža un fibrinolītiskā terapija nav bijusi veiksmīga. Vēlākā pleiras empiēmas organizācijas stadijā par izvēles metodi tiek uzskatīta torakotomija un dekorakcija.

2001. gadā V. N. Egjevs aprakstīja veiksmīgas video asistētas torakoskopiskas radikālas hroniskas nespecifiskas pleiras empiēmas sanācijas gadījumu.

Lai uzlabotu endovideotorakoskopiskās ķirurģijas efektivitāti, daži krūšu kurvja ķirurgi sāka izmantot ultraskaņu, lāzera starojumu un argona plazmu. A. N. Kabanovs, L. A. Sitko u.c. (1985) izmantoja slēgtu plaušu ultraskaņas dekortikāciju caur torakoskopu ar speciālu viļņvada-kireti, kam sekoja empiēmas dobuma insonifikācija antiseptiskā šķīdumā, lai uzlabotu patoloģisko substrātu atgrūšanu un antiseptiķu baktericīdās īpašības. I. I. Kotovs (2000) izstrādāja un ieviesa lāzertorakoskopijas metodi ar atvērto plaušu bojājumu strutaini nekrotiskās kārtas iztvaikošanu un bronhopleirālo fistulu metināšanu ar oglekļa dioksīda lāzera staru. V. N. Bodņa (2001) izstrādāja ķirurģisku tehnoloģiju - video asistētu torakoskopisku pleiras empiēmas iztvaikošanu 3. stadijā, izmantojot ultraskaņas skalpeli, un plaušu audu apstrādi ar argona degli, pamatojoties uz 214 pacientu ārstēšanas pieredzi. Pēcoperācijas komplikāciju skaits samazinājās 2,5 reizes, hospitalizācijas laiks tika samazināts par 50%, izstrādātās tehnikas efektivitāte bija 91%.

V. P. Saveļevs (2003) analizēja 542 pacientu ar pleiras empiēmu ārstēšanu. 152 pacientiem tika veikta torakoskopija ar empiēmas dobuma drenāžu, izmantojot divas vai vairākas drenāžas nepārtrauktas plūsmas skalošanai. 88,7% no tiem torakoskopija bija pēdējā ārstēšanas metode.

Pastāv dažādi viedokļi par videotorakoskopijas laiku, daži autori pamato nepieciešamību pēc aktīvākas diagnostikas un terapijas taktikas un veic videotorakoskopiju neatliekamas palīdzības indikāciju gadījumā uzņemšanas dienā, ņemot vērā vispārējās kontrindikācijas. Autori iesaka veikt torakoskopiju diagnostikas un terapijas nolūkos tūlīt pēc pleiras empiēmas diagnozes noteikšanas. Paplašinot videotorakoskopijas indikācijas pleiras empiēmas gadījumā, ir iespējams samazināt torakotomijas un tradicionālo operāciju nepieciešamību no 47,6% līdz 8,43%, samazināt pēcoperācijas mirstību no 27,3% līdz 4,76%, samazinot hospitalizācijas ilgumu par 33%.

Citi ķirurgi uzskata, ka torakoskopija jāizmanto vēlākā stadijā pēc diagnostisko pasākumu kopuma un ja konservatīva terapija ar punkcijām un drenāžu nav veiksmīga. Joprojām pastāv plaši izplatīts uzskats, ka ar torakoskopiju nevajadzētu steigties un uzskaitītajiem stāvokļiem tiek pievienota droša homeostāzes un volēmisko traucējumu korekcija. Iespējams, pēdējais apgalvojums ir patiess tikai progresējoša patoloģiska procesa gadījumā pleirā.

Videotorakoskopijas lietošanas indikācijas un kontrindikācijas

Balstoties uz daudzu gadu pieredzi videotorakoskopijas lietošanā akūtas un hroniskas pleiras empiēmas ārstēšanā, ir izstrādātas šādas indikācijas tās lietošanai:

• Tradicionālo ārstēšanas metožu neefektivitāte, tostarp pleiras dobuma slēgta drenāža;
• Fragmentēta pleiras empiēma (pleiras empiēma ar vairākām iekapsulām);
• Pleiras empiēma ar plaušu audu, tostarp bronhopleirālu sakaru, bojāejas pazīmēm.

Videotorakoskopijas lietošanas kontrindikācijas ir:

• Vispārēju somatisko slimību klātbūtne dekompensācijas stadijā;
• Neiecietība pret mehānisko ventilāciju vienas plaušu ventilācijas režīmā;
• Garīgās slimības;
• Hemostāzes sistēmas pārkāpums;
• Divpusējs plaušu bojājums, ko pavada smaga elpošanas mazspēja.

Kā tiek veikta videotorakoskopija?

Videotorakoskopiskās operācijas bieži tiek veiktas vispārējā anestēzijā, atsevišķi intubējot bronhus ar divu lūmenu caurulīti. Šāda vienas plaušu ventilācija ir nepieciešama pilnīgai plaušu sabrukšanai un brīvas telpas radīšanai, kas ļauj veikt rūpīgu un pilnīgu krūškurvja dobuma izmeklēšanu. Taču atkarībā no ķirurga noteiktajiem uzdevumiem videotorakoskopiju var veikt lokālā vai reģionālā anestēzijā.

Pacienta pozīcija uz operāciju galda. Visizplatītākā pozīcija ir pacienta pozīcija veselajā pusē uz spilvena, kas novietots krūškurvja vidū, kas maksimāli veicina starpribu telpu atdalīšanu. Šī pozīcija, lai gan dod ķirurgam rīcības brīvību, ir ar saviem trūkumiem. Veselās plaušas saspiešana negatīvi ietekmē ventilāciju, kad slimā plauša ir atvienota no elpošanas akta, un pastāv arī risks, ka strutains šķidrums ieplūst tās bronhu kokā. Pacientam saudzīgāka pozīcija ir puslaterāla pozīcija uz augsta ķīļveida spilvena. Šajā gadījumā veselā plauša tiek pakļauta mazākai saspiešanai. Pacientam jābūt droši nostiprinātam, jo atkarībā no ķirurģiskās situācijas var būt nepieciešams mainīt pacienta pozīciju vienā vai otrā virzienā.

Ķirurģiskā tehnika. Pirmā torakoporta ievietošanas izvēles vieta tiek izvēlēta individuāli atkarībā no empiēmas dobuma formas, izmēra un lokalizācijas. Pirmā porta ievietošanas lokalizācijas optimizāciju veicina rūpīga rentgenogrammu izpēte 2 projekcijās, datortomogrāfija un krūškurvja ultraskaņas skenēšana pirms operācijas. Torakoportu skaits ir atkarīgs no pirms operācijas noteiktajiem uzdevumiem. Parasti pietiek ar 2-3 torakoportiem. Adhezīva procesa gadījumā pleiras dobumā pirmo torakoportu ievieto atklātā veidā, caurdurot pleiras dobumu ar pirkstu. Neasā veidā tiek izveidots mākslīgs pleiras dobums, kas ir pietiekams papildu portu ievietošanai un nepieciešamo ķirurģisko manipulāciju veikšanai. Videotorakoskopijas laikā tiek izmantotas dažādas metodes: strutaina eksudāta evakuācija, pleiras saaugumu preparēšana, lai defragmentētu empiēmas dobumu, strutainu detrītu un sekvestrētu materiālu noņemšana, destruktīvu pulmonīta zonu rezekcija, empiēmas dobuma skalošana ar antiseptiskiem šķīdumiem, daļēja vai pilnīga pleurektomija un plaušu dekortikācija. Visi autori veic torakoskopiju, drenējot empiēmas dobumu. Daži ķirurgi, ārstējot pleiras empiēmu ar bronhu fistulu, izmanto pasīvu aspirāciju. Lielākā daļa dod priekšroku satura aktīvai aspirācijai no pleiras dobuma. Akūtas empiēmas gadījumā bez plaušu audu un bronhu fistulas bojājuma ir indicēta aktīva aspirācija, kas ļauj likvidēt dobumu un izārstēt empiēmu 87,8–93,8 % gadījumu. Aktīva aspirācija rada apstākļus saplaisājuša plaušu aktīvai paplašināšanai, palīdz mazināt intoksikāciju un ir līdzeklis strutainas infekcijas bronhogēnas izplatīšanās novēršanai. Plaušu paplašināšanai nepieciešamā retināšanas pakāpe lielā mērā ir atkarīga no piopneumotoraksa ilguma, bronhopleirālo sakaru lieluma un plaušu sabrukšanas pakāpes. Daudzi autori iesaka papildināt aktīvo aspirāciju ar empiēmas dobuma skalošanu ar plūsmu, frakcionētu, plūsmas-frakcionālu skalošanu, šim procesam izmantojot pat automatizētas vadības sistēmas.

Videotorakoskopijas pielietojums pleiras empiēmas ar bronhopleirāliem sakariem (BPC) ārstēšanā. Galvenais drenāžas metožu nepietiekamās efektivitātes iemesls ir bronhopleirālo fistulu klātbūtne, kas ne tikai neļauj plaušām iztaisnoties un atbalsta strutaino procesu, bet arī ierobežo pleiras dobuma skalošanas iespēju. Šis trūkums tiek novērsts, apvienojot videotorakoskopiju ar īslaicīgu bronhu oklūziju (TOB). Neskatoties uz daudzajām bronhopleirālo sakaru likvidēšanas metodēm videotorakoskopijas laikā, piemēram, bronhopleirālo sakaru mutes elektrokoagulāciju, medicīnisko līmju, šuvju ierīču izmantošanu, bronhopleirālo sakaru metināšanu ar augstas enerģijas lāzera starojumu, to likvidēšanas problēma joprojām ir aktuāla. To zemā efektivitāte galvenokārt ir saistīta ar to, ka visas šīs manipulācijas tiek veiktas strutaini nekrotiska procesa apstākļos, kas veicina "sametināto" audu bojāeju, iekaisušo plaušu audu pārgriešanu un līmējošā pildījuma atgrūšanu.

Literatūrā ziņojumi par videotorakoskopijas kombināciju ar īslaicīgu bronhu nosprostojumu ir reti. Tādējādi II Kotovs (2000) iesaka apvienot videotorakoskopiju ar īslaicīgu bronhu nosprostojumu pleiras empiēmas gadījumos ar vidēja un liela kalibra bronhopleirāliem savienojumiem ar elastīgu plaušu. Pagaidu bronhu nosprostojuma izmantošana, saskaņā ar V. P. Bikova (1990) datiem, ļāva 3,5 reizes samazināt pacientu ar piopneumotoraksu mirstību.

Agrīna videotorakoskopijas izmantošana ar sekojošu fistulu saturošā bronha nosprostojumu ļāva atveseļoties 98,59% pacientu, un pacientu grupā ar pleiras empiēmu bez fistulas atveseļošanās tika panākta 100% gadījumu.

Pagaidu bronhu oklūzijas pozitīvās ietekmes mehānisms uz strutaini destruktīvā procesa gaitu plaušās piopneumotoraksa laikā ir šāds:

• Pleiras dobumā rodas stabils vakuums, to atdalot no bronhu koka ar obturatora palīdzību.
• Atlikušo pleiras dobumu likvidē, iztaisnojot un palielinot veselās plaušu daļas tilpumu, nobīdot mediastīnu, samazinot starpribu telpas un paceļot diafragmu.
• Veicina plaušu audu bojājumu perēkļu iztukšošanos un iznīcināšanu skarto plaušu daļu īslaicīgas atelektāzes apstākļos ar pastāvīgu aktīvu satura aspirāciju no pleiras dobuma.
• Strutainas infekcijas bronhogēna izplatīšanās tiek novērsta, izolējot veselas plaušu daļas.
• Tiek radīti labvēlīgi apstākļi bronhopleurālo komunikāciju slēgšanai, veidojoties adhēzijām starp viscerālo un parietālo pleiru un ierobežota fibrotoraksa veidošanās rezultātā.

Visi autori atzīst īslaicīgas bronhu nosprostošanās lietderību pēc pleiras dobuma videotorakoskopiskās sanācijas kombinācijā ar aktīvu aspirāciju caur pleiras dobumā ierīkotajām drenām, jo šīs ārstēšanas metodes viena otru papildina un kombinācijā samazina to trūkumus. Šādā situācijā videotorakoskopijas lietošana kombinācijā ar īslaicīgu bronhu nosprostojumu ir patogēniski pamatota, piemērota un daudzsološa.

Programmēta videotorakoskopija

Akūtas pleiras empiēmas strutainā procesa laikā pēc videotorakoskopijas un pleiras dobuma drenāžas aptuveni pusē gadījumu novēro klīniskās regresijas periodus. To iemesli ir strutojoši nekrotisku sekvestrātu veidošanās, neizdrenējamas strutojošas iekapsulēšanās (empiēmas dobuma fragmentācija), stingrās plaušas nespēja pilnībā piepildīt pleiras dobumu. Tā rezultātā 45–50% gadījumu ārstēšanu nevar aprobežot ar vienu primāro torakoskopiju; nepieciešamas papildu manipulācijas un daudzkārtēja sanitārija.

V. N. Perepelicins (1996) izmantoja terapeitisko torakoskopiju 182 pacientiem ar nespecifisku akūtu un hronisku pleiras empiēmu, no kuriem 123 pacientiem bija akūta para- un metapneimoniska pleiras empiēma. Dažiem pacientiem tika veikta pakāpeniska sanitārā torakoskopija. Vidēji atkārtota torakoskopija tika veikta četras reizes (8 pacientiem). Pacientiem, kas tika uzņemti pirmajās 1-30 dienās no slimības sākuma, bija iespējams samazināt vidējo stacionārās ārstēšanas ilgumu no 36 līdz 22 dienām.

Kopš 1996. gada V. K. Gostiščevs un V. P. Sažins pleiras empiēmas ārstēšanā izmanto dinamisko torakoskopisko sanāciju. Izmantojot endoskopiskos manipulatorus, viņi iznīcināja plaušu-pleiras saaugumus, izņēma fibrīna nogulsnes no viscerālās un parietālās pleiras un veica plaušu audu izkusušo zonu nekrektomiju. Pēc sanācijas torakoskopa kontrolē tika uzstādītas drenāžas caurules, lai izveidotu plūsmas-aspirācijas sistēmu, un plaušu abscesa dobums tika drenēts ar punkcijas palīdzību. Turpmākās torakoskopiskās sanācijas tika veiktas ik pēc 2–3 dienām. Šajā gadījumā tika atdalītas vaļīgās plaušu saaugumi ar pleiru un veikta pakāpeniska nekrektomija. Laikā starp sanācijām pleiras dobums tika mazgāts ar antiseptiskiem līdzekļiem caur drenāžas sistēmu, un plaušu abscesa dobums tika dezinficēts. Normālas torakoskopiskas ainas klātbūtne un temperatūras normalizēšanās kalpoja par indikāciju torakoskopiskās sanācijas pārtraukšanai un pārejai uz tikai drenāžas pleiras dobuma sanāciju. Dinamiskās torakoskopiskās sanācijas neefektivitāte, kā likums, bija saistīta ar grūti noņemamu fibrīna nogulšņu klātbūtni pleiras dobumā un plašiem bojājumu perēkļiem plaušu audos, kas kalpoja par indikāciju atvērtai pleiras dobuma sanācijai. Šim nolūkam tika veikta torakotomija, un vizuālā kontrolē tika veikta nekrektomija un pleiras dobuma skalošana ar antiseptiskiem līdzekļiem. Pēc sanācijas pleiras dobums tika brīvi piepildīts ar tamponiem ar ūdenī šķīstošām ziedēm. Operācija tika pabeigta, veidojot kontrolētu torakostomiju, izmantojot rāvējslēdzēju, lai veiktu turpmāku plānotu pleiras dobuma sanāciju. Autori izmantoja dinamisko torakoskopisko sanāciju 36 pacientu ar pleiras empiēmu ārstēšanā. Sanitārijas procedūru skaits uz vienu pacientu svārstījās no 3 līdz 5. Pāreja uz atvērtu pleiras dobuma sanāciju tika veikta 3 pacientiem, kas sasniedza 8,3%. 2 pacienti nomira (5,6%).

Pleiras empiēmas ārstēšanas īpatnība ir nepieciešamība iztaisnot un uzturēt plaušas iztaisnotā stāvoklī. Jebkura atkārtota invāzija var izraisīt plaušu sabrukumu. Tāpēc, ārstējot empiēmu, ir svarīgi veikt nevis pēc iespējas lielāku strutainā perēkļa sanācijas reižu skaitu, bet gan optimālo.

Amarantovs D. G. (2009) iesaka veikt neatliekamu ķirurģisku torakoskopiju pacientiem ar akūtu para- un metapneimonisku pleiras empiēmu, lai noteiktu intrapleirālo izmaiņu raksturlielumus un strutainā procesa hroniskās komponentes atgriezeniskuma pakāpi pēc uzņemšanas slimnīcā. Pamatojoties uz pirmās torakoskopijas laikā atklātajām intrapleirālo izmaiņu raksturlielumiem un slimības ilgumu, tiek izstrādāta torakoskopiska ārstēšanas programma un antibakteriālās, detoksikācijas terapijas un fizioterapijas taktika. Pēc katras torakoskopijas nākamo ieteicams veikt tikai tad, ja laika posmā atkarībā no intrapleirālo izmaiņu raksturlielumiem pirmās torakoskopijas laikā parādās "klīniskās regresijas" pazīmes. Lai radītu stabilu atveseļošanās tendenci vai identificētu neatgriezeniskas hroniskas empiēmas veidošanās pazīmes, pietiek ar 1–4 torakoskopijām. Ķirurģisko tehniku taktikai jābūt atkarīgai no empiēmas dobuma torakoskopiskajām īpašībām. Atkarībā no intrapleirālo izmaiņu raksturlielumiem, optimālais laiks pakāpeniskas torakoskopijas veikšanai, kad pacientiem ar primāro torakoskopisko serozi strutainas stadijas ainu parādās klīniskās regresijas pazīmes, ir 3., 9., 18. diena, ar strutainas-fibrīnas stadijas ainu - 6., 12., 20. diena, ar proliferatīvas stadijas ainu - 6., 12., 18. diena. Piedāvātie algoritmi programmētas pakāpeniskas torakoskopijas veikšanai kombinācijā ar ķirurģiskām metodēm empiēmas dobuma ietekmēšanai atkarībā no iekaisuma veida primārās torakoskopijas laikā ļauj standartizēt pieeju pacientu ar akūtu para- un metapneimonisku pleiras empiēmu ārstēšanai. Pēc autora domām, programmētas pakāpeniskas torakoskopijas izmantošana 1,29 reizes palielina labus tūlītējus rezultātus pacientu ar akūtu para- un metapneimonisku pleiras empiēmu ārstēšanā; samazina dzemdību rehabilitācijas laiku par 23%; samazina invaliditāti par 85%; palielina labus ilgtermiņa rezultātus 1,22 reizes; samazina mirstību 2 reizes.

Pēdējos gados arvien plašāk tiek izmantota video asistēta torakālā ķirurģija, kas daudzu slimību gadījumā, tostarp pleiras empiēmas ārstēšanā, ir kļuvusi par alternatīvu torakotomijai. Izmailovs EP et al. (2011) uzskata, ka video asistēta laterālā minitorakotomija, kas tiek veikta 1–1,5 mēnešus pēc pleiras empiēmas sākuma, ir vispamatotākā akūtas pleiras empiēmas ārstēšanā. Šādas taktikas izmantošana ļāva 185 (91,1%) pacientiem sasniegt klīnisku atveseļošanos un likvidēt pleiras empiēmas dobumu.

Jasnogorodska OO, izmantojot mini-piekļuvi ar video atbalstu, nosaka intervences indikācijas, koncentrējoties uz empiēmas dobuma sanitizācijas rezultātiem, plaušu audu stāvokļa radioloģiskajām īpašībām, plaušu spēju atkārtoti izplesties, ņemot vērā somatisko fonu, vienlaicīgas slimības, pacienta vecumu utt. Autors uzsver, ka šādas piekļuves galvenā priekšrocība ir operētās zonas dubultskata iespēja, pietiekams apgaismojums, iespēja izmantot gan tradicionālos, gan endoskopiskos instrumentus. No 82 pacientiem ar pleiras empiēmu tikai 10 bija nepieciešams paplašināt mini-piekļuvi līdz standarta torakotomijai, un lielākajai daļai pacientu empiēmas dobums tika pienācīgi dezinficēts.

Rezumējot, var izdarīt šādus secinājumus:

1. Videotorakoskopija pleiras empiēmas gadījumā vēl nav guvusi pietiekamu atzinību un plašu praktisku pielietojumu, īpaši hroniskas pleiras empiēmas ārstēšanā. Videotorakoskopijas vieta pleiras empiēmas kompleksās ārstēšanas algoritmā tiek pastāvīgi meklēta, un tiek izstrādātas indikācijas tās lietošanai.
2. Videotorakoskopija pleiras empiēmas gadījumā vairumā gadījumu ļauj izārstēt akūtu pleiras empiēmu un izvairīties no tās pārejas uz hronisku formu.
3. Programmētas video asistētas torakoskopiskas pleiras dobuma sanācijas izmantošana ir daudzsološs virziens pleiras empiēmas kompleksā ārstēšanā, tomēr torakoskopiskās sanācijas posmu skaits, optimālais laiks un virziens līdz šim joprojām ir neatrisināts jautājums un prasa turpmākus pētījumus.
4. Videotorakoskopijas kompleksa lietošana kombinācijā ar fistulu saturošā bronha bronhiālo nosprostojumu pacientiem ar pleiras empiēmu ar bronhopleirāliem sakariem ļauj lielākajai daļai pacientu izārstēt slimību, novērst traumatiskas operācijas nepieciešamību un citādi sagatavoties tradicionālai ķirurģiskai ārstēšanai īsākā laikā.
5. Video asistēto minitorakotomiju vieta pleiras empiēmas ķirurģiskās ārstēšanas algoritmā nav skaidri noteikta, un to priekšrocības ļauj uzskatīt par to izmantošanas perspektīvām pleiras empiēmas ārstēšanā.

Medicīnas zinātņu kandidāts, krūšu kurvja ķirurģijas nodaļas krūšu kurvja ķirurgs Matvejevs Valērijs Jurjevičs. Videotorakoskopija pleiras empiēmas ķirurģiskā ārstēšanā // Praktiskā medicīna. 8 (64) 2012. gada decembris / 1. sējums