Acu slimību ultraskaņas pazīmes

Normālos hemodinamiskos parametrus izmanto salīdzināšanai ar līdzīgiem parametriem pacientiem ar dažādām asinsvadu, iekaisuma, neoplastiskām un citām redzes orgāna slimībām gan esošajā, gan jaunizveidotajā asinsvadu gultnē.

Doplera metožu vislielākais informācijas saturs tika atklāts šādos patoloģiskos procesos:

• priekšējā išēmiskā optiskā neiropātija;
• hemodinamiski nozīmīga iekšējās miega artērijas stenoze vai nosprostojums, izraisot asins plūsmas virziena izmaiņas oftalmoloģiskajā artērijas baseinā;
• centrālās tīklenes artērijas spazmas vai nosprostojums;
• centrālās tīklenes vēnas, augšējās oftalmoloģiskās vēnas un kavernozā sinusa tromboze;
• priekšlaicīgas retinopātijas;
• pseidotumorozi bojājumi acs dibenā un orbītā;
• acs, tās piedēkļu un orbītas audzēji;
• tīklenes atslāņošanās uz šķiedru izmaiņu fona stiklveida ķermenī un diabētiskās angioretinopātijas proliferatīvās stadijas;
• oftalmoloģiskās artērijas aneirisma un orbītas varikozas vēnas;
• karotīdu-kavernoza anastomoze.

Ekstraorbitālas asinsvadu slimības, piemēram, asinsvadu ateroskleroze un hipertensija, kas izraisa asinsvadu sienas stingrības palielināšanos, noved pie Doplera sistoliskā pīķa saplacināšanās un noapaļošanās, tā novirzes, papildu pīķa parādīšanās sistolē un izteiktas spektrālās paplašināšanās.

Kad ICA ir aizsprostota kaklā (ja tā neaizver oftalmoloģiskās artērijas atveri), caur oftalmoloģisko artēriju tiek reģistrēta retrogrādā asins plūsma; tā kļūst par sava veida tiltu, caur kuru tiek realizēta kolaterālās asins plūsmas ceļš uz smadzenēm.

Iekšējās miega artērijas stenozes gadījumā skartajā pusē lineārais asins plūsmas ātrums (LBFV) samazinās gan oftalmoloģiskajā artērijā, gan tās zaros. Uz glaukomas fona ar paaugstinātu acs iekšējo spiedienu palielinās perifēro asinsvadu pretestība PCA un centrālās tīklenes artērijas baseinā, un var samazināties ātrumi oftalmoloģiskajā artērijā. Diabētiskās angioretinopātijas proliferatīvās stadijas laikā notiek ātruma samazināšanās centrālajā tīklenes artērijā un PCA. Autoimūnas oftalmopātijas gadījumā izteikta retrobulbāro audu tūska un ekstraokulāro muskuļu sabiezēšana var apgrūtināt venozo asiņu aizplūšanu no orbītas, un LBFV ICA kļūst zem normas. Daudzi patoloģiski stāvokļi, kas attīstās asinsvados, kas tieši apgādā aci, ja tos neārstē savlaicīgi, ātri noved pie redzes zuduma, un to agrīna diagnostika ir diezgan svarīga. Šajā grupā ietilpst centrālās tīklenes artērijas spazmas vai nosprostojums, centrālās tīklenes vēnas tromboze un priekšējā išēmiskā optiskā neiropātija. Pēdējā gadījumā slimības pirmajā dienā novērojama asinsvadu raksta izzušana vai neesamība ap redzes nerva galvu, jo strauji samazinās ātruma indeksi redzes nerva galvā. Mēģinājumi reģistrēt asinsvadu rakstu tajos ne vienmēr ir veiksmīgi. Ārstēšanas laikā, parasti pirmās nedēļas laikā, šo artēriju baseinā notiek reperfūzija, atjaunojoties asins plūsmai.

Centrālās tīklenes artērijas spazma vai nosprostojums izpaužas kā šī asinsvada iekrāsošanās neesamība diska un redzes nerva retrobulbārās daļas rajonā, tīklene peripapilārajā zonā ir tūskaina. Ja tiek saglabāta artērijas daļēja caurlaidība, spektrogramma kļūst zemas amplitūdas BFV samazināšanās dēļ.

Centrālās tīklenes vēnas tromboze izraisa būtiskas izmaiņas intraokulārajā hemodinamikā. Asins plūsma vēnā netiek reģistrēta vai tiek atzīmēta ievērojama tās ātruma samazināšanās. Tīklenes venozās gultnes pārpildīšana ar asinīm izraisa asinsvadu pretestības palielināšanos centrālās tīklenes artērijas baseinā, asins plūsmas diastoliskā komponente artērijā ir vāji izteikta vai tās nav, asins plūsmas ātrums oftalmoloģiskajā artērijā skartajā pusē kompensācijas kārtā samazinās. Hemodinamiskās izmaiņas pavada raksturīga aina B režīmā: izvirzās tūskainais redzes nerva disks un makulas zona, sabiezē acs iekšējās membrānas.

Kavernoza sinusa tromboze, dažreiz kombinācijā ar augšējās oftalmoloģiskās vēnas trombozi, izraisa šīs vēnas diametra palielināšanos; kartēšanas laikā tā netiek iekrāsota; ja tajā nav asins plūsmas, LSC netiek reģistrēta. Ar augšējās oftalmoloģiskās vēnas daļas caurlaidību asins plūsma var tikt novirzīta uz sejas vēnām, saglabājas spektra venozais tips. B režīmā tiek atzīmēta retrobulbāro taukaudu tūska, perineurālās telpas paplašināšanās orbītā un tūskainā redzes nerva diska izvirzīšanās.

Izteiktas hemodinamiskas izmaiņas acī un orbītā rodas, veidojoties miega artērijas-kavernozai fistulai (KKK). Ņemot vērā, ka aptuveni 25–30 % pacientu nav sastopama šīs slimības klasiskā triāde (eksoftalms, acs ābola pulsācija un pūšanas troksnis deniņos un orbītā skartajā pusē), pareiza diagnoze šajā pacientu grupā vispirms tiek noteikta ar ultraskaņas oftalmoloģisko izmeklēšanu, izmantojot Doplera metodiku. Velkot paralēles ar KKK klīnisko triādi, var identificēt šīs slimības klasisko "ultraskaņas triādi":

• augšējās oftalmoloģiskās vēnas paplašināšanās, dažreiz ļoti ievērojama, kas B režīmā ir redzama diezgan plašā laukumā kā papildu izliekta bezatbalss cauruļveida struktūra;
• retrograde asins plūsma augšējā oftalmoloģiskajā vēnā kartēšanas režīmā (krāsa mainās no zilas līdz sarkanoranždzeltenai krāsai);
• venozās asins plūsmas arterializācija augšējā oftalmoloģiskajā vēnā (palielinās lineārie ātrumi, asins plūsmas retrogrāds virziens, Doplera attēlā veidojas asas sistoliskās virsotnes).

Arteriālo asiņu pārpildīšana orbītas venozajā gultnē ietekmē hemodinamiku tīklenes asinsvados un horoidālajā slānī: venozās aizplūšanas traucējumi no intraokulārajām struktūrām izraisa ievērojamu perifērās pretestības palielināšanos centrālās tīklenes artērijas baseinā un mazākā mērā PCA. Centrālajā tīklenes artērijā diastoliskais ātrums var samazināties līdz reversās plūsmas rašanās vietai, reģistrējot trīsfāžu doplerogrammu; PCA RI tuvojas vienotībai. B režīmā novēro retrobulbāro audu, redzes nerva diska, acs iekšējo membrānu tūsku un perineurālās telpas paplašināšanos orbītā.

Doplerogrāfijai ir diferenciāldiagnostisks raksturs, atklājot funkcionējošu stiklveida ķermeņa artēriju bērniem ar priekšlaicīgas retinopātijas rētainām stadijām, ņemot vērā izteiktas necaurredzamības stiklveida ķermenī un atdalītas tīklenes un asinsvadu membrānu šķiedru šķiedrainās šķiedras.

Tā kā piltuvveida tīklenes atslāņošanos var simulēt ar stiklveida ķermeņa V veida membrānas struktūrām, lai to apstiprinātu, ir nepieciešams noteikt tīklenes asinsvadu šajā struktūrā. To ir vieglāk izdarīt netālu no vietas, kur tīklene piestiprinās pie redzes nerva galvas. Signālus kartēšanas laikā var vāji izteikt, izsekot uz atsevišķiem tīklenes fragmentiem, kad skenēšanas zonā iekrīt liels centrālās tīklenes artērijas atzars. LSC tīklenes asinsvados ir ar zemu amplitūdu, ātrumi ir mazāki nekā centrālajā tīklenes artērijā, dažreiz - 2 reizes.

Burbuļveidīgā atdalītā dzurlenes projekcijā arteriālā asins plūsma ir labi reģistrēta, ātrumi pārsniedz tīklenes traukos esošos ātrumus, un lielākā daļa "burbuļu" kartēšanas laikā tiek iekrāsoti.

Bērniem ar priekšlaicīgas retinopātijas sindromu bieži tiek konstatēta raupja vai slikti definēta acs smadzene, kuras viena mala fiksēta redzes nerva galvas rajonā, bet otra - lēcas aizmugurējās kapsulas un retrolentālās fibrovaskulārās audu rajonā, kas šādiem bērniem ir diezgan izplatīta parādība. Ar šādu ultraskaņas attēlu rodas T veida tīklenes atslāņošanās iespaids. Tomēr kartēšanas režīms ļauj acs smadzenes projekcijā redzēt parasti labi definētu artēriju plūsmu, kuras ātruma raksturlielumi bieži vien ir daudz lielāki nekā tīklenes asinsvados, asins plūsmas signāli ir skaidrāki.

Krāsu dupleksa skenēšanas metodei ir īpaša nozīme, izmeklējot pacientus ar aizdomām par oftalmoloģisko onkoloģiju. Bērnu onkoloģijas klīnikā neovaskulārās gultnes noteikšana un novērtēšana ļauj diferenciāldiagnozi starp retinoblastomu, audzējam līdzīgiem cieta eksudāta nogulumiem subretinālajā telpā un tīklenes slāņos Kotsa slimības gadījumā, un fibrovaskulāriem izaugumiem stiklveida ķermenī priekšlaicīgas retinopātijas rētainās stadijās.

Absolūto vairākumu intraokulāro ļaundabīgo audzēju bērniem pārstāv retinoblastoma. Krāsu dupleksa skenēšana ļauj noteikt audzēja asinsvadus bojājumā pat masīvu petrifikācijas zonu klātbūtnē.

Priekšlaicīgas retinopātijas rētainās stadijās attīstošās fibrovaskulārās struktūras rada akustisku "plus audu" efektu, taču atšķirībā no retinoblastomas signāli no asins plūsmas caur mazajiem asinsvadiem tās projekcijā ir diezgan vāji, un asins plūsmu ir grūti reģistrēt tās zemā ātruma dēļ.

Cietu eksudātu nogulsnes uz acs dibena bērniem ar Kotsa slimību ir praktiski identiskas retinoblastomai B režīma ultrasonogrāfijā. Pareizu diagnozi nosaka, kombinējot vairākus sonogrāfiskos kritērijus, no kuriem viens ir bojājumu avaskularitāte un tikai tīklenes asinsvada reģistrēšana uz veidojuma virsmas, kurā asins plūsmas signāli visbiežāk ir nestabili, kā rezultātā asins plūsmu nevar reģistrēt.

Pieaugušajiem vissvarīgākais uzdevums ir diferencēt horoidālo melanomu, kas veido līdz pat 80% no visiem ļaundabīgajiem intraokulārajiem audzējiem, no centrālās involucionālās tīklenes distrofijas pseidotumora fāzes, subretinālām un subhoroidālām asiņošanām, metastāzēm un horoidālās membrānas hemangiomas. Ultrasonogrāfisko pazīmju, tostarp doplerogrāfisko, kombinācija ļauj mums veiksmīgi tikt galā ar šo uzdevumu.

Horoidālajām melanomām raksturīga dominējoši arteriāla tīkla attīstība bojājumā, veidojuma perifērijā skaidri izšķir vienu vai vairākus barojošos asinsvadus, vaskularizācijas pakāpe variē no niecīgas līdz ļoti izteiktai. Arī jaunizveidoto artēriju sadalījums audzējā dažādiem pacientiem mainās. Nepilnīgas neoplastiskas angioģenēzes dēļ trūkst dažu asinsvada sieniņas komponentu, tāpēc doplerogrammās ir redzamas dažu asins plūsmas parametru novirzes no normas.

Runājot par asinsvadu īpašībām, horoidālās metastāzes, kas ir otra izplatītākā ļaundabīgā intraokulārā neoplazma pieaugušajiem, ir līdzīgas melanomām, un diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz ultraskaņas kritēriju kombināciju. Metastātiskā audzējā daudz retāk tiek identificēts liels barojošs artēriju asinsvads, vaskularizācijas pakāpe parasti ir mērena, un dominē difūzs, daudzcentrisks augšanas modelis.

Laika gaitā horoidālās hemangiomas iegūst attīstītu asinsvadu tīklu ar arteriovenozas šuntēšanas pazīmēm angio-gultā un augstu ehogenitāti B režīmā.

Audzējam līdzīgi izvirzīti perēkļi uz dibena, kas rodas subretinālu un subhoroidālu asiņošanu, centrālās involucionālās tīklenes distrofijas pseidotumora fāzes u.c. gadījumā, kartēšanas režīmā ir avaskulāri, kas kombinācijā ar citiem parametriem ļauj veikt diferenciāldiagnostiku onkoloģijas klīnikā.

Ar precīzi noteiktu intraokulārā audzēja diagnozi, Doplera raksturlielumi (neovaskularizācijas pakāpe un raksturs, hemodinamiskie parametri audzēja traukos) ir svarīgs kritērijs orgānu saglabāšanas ārstēšanas panākumiem. Līdztekus audzēja apjoma samazinājumam pozitīvie kritēriji ietver asinsvadu gultnes izzušanu tajā, LSC samazināšanos, rezistences palielināšanos audzēja baseinā, kas tika novērtēta kā asinsvadu obstrukcija bojājuma pēcapstarošanas nekrotisku izmaiņu dēļ, poliķemoterapijas, lāzera iznīcināšanas utt. ietekmes dēļ.

CDS palīdz diferenciāldiagnostikā orbītas un acs piedēkļu telpu aizņemošiem bojājumiem, jo vairākus patoloģiskus stāvokļus, piemēram, dakrioadenītu, iekaisīgu granulomu, hematomu utt., B režīmā ir grūti atšķirt no neoplastiska procesa. Vienlaikus audzēja vaskularizācijas raksturs palīdz noteikt to sugu. Tādējādi neirogēniem audzējiem - gliomai un meningiomai - ir atšķirīga asinsapgādes pakāpe (meningiomas gadījumā asinsvadu tīkls ir labi attīstīts). Mazās limfosarkomas gadījumā, kas lokalizēta plakstiņu konjunktīvā - acs ābolā, asinsvadi ir atsevišķi, redzami perēkļu virsmā. Dažos gadījumos pieaugušajiem hemangiomās, kas atrodas retrobulbāri, uz kavernu fona, tiek reģistrēti arī daži signāli. Vienlaikus bērniem jauktām hemangiomām plakstiņu zonā un rabdomiosarkomām ir labi attīstīts asinsvadu tīkls.

Tādējādi pašlaik noteikts acs, tās piedēkļu un orbītas patoloģisko stāvokļu klāsts prasa obligātu visa Doplera metožu arsenāla izmantošanu savlaicīgai un pareizai diagnostikai, no kuras bieži vien ir atkarīga ne tikai pacienta ar saglabātu redzi dzīves kvalitāte, bet arī pati dzīvība. Dažos gadījumos doplerogrāfija kombinācijā ar B skenēšanu palīdz izvairīties no dārgākām, dažkārt invazīvām intervencēm, piemēram, rentgena angiogrāfijas un datortomogrāfijas, magnētiskās rezonanses, un dažās slimībās pārspēj tās informācijas saturā.