Tularēmijas simptomi pieaugušajiem

Tularēmijas simptomi parādās pēc inkubācijas perioda, kas svārstās no vairākām stundām līdz 3 nedēļām (vidēji 3–7 dienas).

Saskaņā ar G. P. Rudņeva (1960) klasifikāciju izšķir vairākas tularēmijas formas.

Tularēmijas formas un infekcijas mehānisms

Klīniskā forma	Infekcijas mehānisms
Buboniskais (dziedzeru)	Kontaktinformācija
Čūlainais-buboniskais (čūlainais-landulārais)	Pārnēsājams
Acu-buboņu (okuloglandulāra)	Aerosols
Anginoza-buboniska (angināla-dziedzeru)	Fekāli-orāli
Vēdera (kuņģa-zarnu trakta)	Fekāli-orāli
Plaušu slimība ar bronhītu un pneimoniskiem variantiem (krūšu kurvja)	Aerosols
Ģeneralizēta vai primāra septiska	-

Atkarībā no infekcijas procesa smaguma pakāpes izšķir vieglas, vidēji smagas un smagas tularēmijas formas.

Atkarībā no kursa ilguma ir akūta (līdz 3 mēnešiem), ilgstoša (līdz 6 mēnešiem), atkārtota tularēmija un turklāt neparādāma (kad tularēmijas simptomi nav), kas galvenokārt tiek atklāta epidēmiju uzliesmojumu laikā laboratorijas testu laikā.

Tularēmija notiek cikliski. Izšķir šādus slimības periodus: inkubācijas, sākotnējo, pīķa periodu un atveseļošanās periodu.

Tularēmijas simptomi sākotnējā periodā visām klīniskajām formām ir vienādi. Parasti sākums ir akūts: ar drebuļiem, drudzi un intoksikācijas simptomiem. Temperatūra dažu stundu laikā paaugstinās līdz 38–40 °C un augstāk. Vienlaikus rodas galvassāpes, reibonis, vājums, nogurums, muskuļu sāpes (īpaši jostasvietas un ikru muskuļos), apetītes zudums, miega traucējumi un pastiprināta svīšana. Iespējama bradikardija, hipotensija un hepatosplenomegālija.

Sākotnējais periods ilgst 2–3 dienas. Vēlāk parādās konkrētai klīniskajai formai raksturīgas pazīmes, taču visām formām raksturīgie simptomi ir drudzis, pacienta raksturīgais izskats un intoksikācija.

Drudža perioda ilgums ir 2–3 nedēļas (no 5–7 līdz 30 dienām), bet dažreiz, atkārtojoties vai pievienojoties komplikācijām, to var pagarināt līdz vairākiem mēnešiem. Temperatūras līknes raksturs var būt atšķirīgs: remitējoša (galvenokārt), neregulāri intermitējošs, nemainīgs, viļņains. Atveseļošanās periodu var pavadīt ilgstošs subfebrils stāvoklis.

Pacientu izskats ir raksturīgs: seja ir pietūkusi un hiperēmiska, smagos gadījumos - zilgani violeta (īpaši ap acīm, lūpām, ausu ļipiņām). Bieži vien ap zodu tiek atzīmēts bāls trīsstūris, konjunktivīta pazīmes, sklēras asinsvadu injekcija, punktveida asiņošana mutes dobuma gļotādā. Iespējama deguna asiņošana. Pacienti ir eiforiski.

Uz ādas, sākot ar slimības trešo dienu, var parādīties eritēmatozi, papulāri vai petehiāli izsitumi, kas izzūd ar lamelāru un/vai pityriāzei līdzīgu lobīšanos, pigmentāciju. Gados vecākiem cilvēkiem var rasties mezglaina eritēma.

Raksturīgākie tularēmijas simptomi ir dažādu lokalizāciju limfadenīts, kas novērots visās slimības formās.

Buboniskā (dziedzeru) forma rodas kontakta vai transmisijas infekcijas rezultātā. Bubonis parasti lokalizējas cirkšņa, augšstilba, elkoņa un padušu limfmezglu rajonā. Limfadenīts tiek atklāts 2-3 dienas pēc slimības sākuma. Pakāpeniski palielinoties, limfmezgli sasniedz maksimālo izmēru līdz 5.-8. slimības dienai. Ja procesā ir iesaistīta reģionālo limfmezglu grupa, var veidoties konglomerāts ar periadenīta pazīmēm. Bubo izmērs var svārstīties no lazdu rieksta lieluma līdz 10 cm. Ādas krāsa virs bubo sākotnēji nemainās; kustīgums ir ierobežots, sāpes ir vājas. Bubo evolūcija ir dažāda. Visbiežāk notiek pilnīga rezorbcija (no 2. nedēļas beigām) vai skleroze. Retāk sastopama ir supurācija (no otrās nedēļas beigām līdz trešās nedēļas sākumam) un bubo spontāna atvēršanās ar sekojošu rētu veidošanos. Šajā gadījumā āda virs tā kļūst sarkana, limfmezgls saplūst ar ādu un kļūst sāpīgāks, un rodas fluktuācija. Pēc tam veidojas fistula, caur kuru izdalās biezas, krēmīgas strutas. Šajā gadījumā bubo dzīšana vai rezorbcija notiek ļoti lēni, viļņveidīgi, bieži vien ar limfmezgla rētošanos un sklerozi. Šajā sakarā, ja ir strutojoša viela un izteiktas svārstības, ieteicams atvērt mezglu: tas paātrina dzīšanu.

Izšķir primāros (patogēna limfogēnas izplatīšanās dēļ) un sekundāros (patogēna hematogēnas izplatīšanās dēļ) bubo. Sekundārie bubo nav saistīti ar ieejas vārtiem, tie ir mazāki par primārajiem, nestruto un pilnībā izzūd.

Tularēmijas buboniskās formas iznākums un ilgums ir atkarīgs no specifiskas terapijas savlaicīguma. Bez pilnīgas ārstēšanas tularēmijas simptomi var saglabāties 3-4 mēnešus vai ilgāk.

Tularēmijas čūlainā-buboniskā (ulceroglandulārā) formā, atšķirībā no buboniskās, patogēna iekļūšanas vietā veidojas primārais bojājums. Tas parasti attīstās transmisīvas, retāk - kontaktinfekcijas gadījumā. Lokālais process iziet cauri plankuma, papulas, pūslīša un pustulas stadijām, kas, atveroties, pārvēršas par nesāpīgu mazu (5-7 mm) čūlu. Tās malas ir paceltas, izdalījumi ir serozi strutaini, niecīgi. 15% gadījumu čūla paliek nepamanīta. Parasti primārā bojājuma lokalizācija ir atvērtas ķermeņa daļas (kakls, apakšdelmi, apakšstilbi).

Lokālo ādas procesu pavada reģionālo limfmezglu palielināšanās, sāpīgums un buboņa veidošanās, raksturīgi tipiski tularēmijas simptomi. Limfangīts nav raksturīgs tularēmijas čūlaini buboniskajai formai. Čūla zem garozas dzīst diezgan lēni - 2-3 nedēļu laikā vai ilgāk. Pēc garozas atgrūšanas paliek depigmentēts plankums vai rēta.

Stenokardijas-buboniskā (stenokardijas-dziedzeru) forma rodas, ja organisms ir piesārņots ar pārtiku vai ūdeni, īpaši, ēdot nepietiekami termiski apstrādātu gaļu (parasti zaķi). Primārais bojājums ir lokalizēts uz mandelēm (parasti uz vienas no tām) vai uz rīkles aizmugurējās sienas, aukslēju gļotādas. Specifiskajai stenokardijai raksturīga hiperēmija ar zilganu nokrāsu un mandeļu pietūkumu, pelēcīgi baltu salu vai plēvīti līdzīgu pārklājumu. Apvalku ir grūti noņemt, un tas atgādina difteriju, bet tas neizplatās ārpus mandelēm. Zem pārklājuma pēc dažām dienām parādās viena vai vairākas lēni dzīstošas, bieži rētainas čūlas. Dažos gadījumos patoloģiskais process uz rīkles gļotādas aprobežojas ar katarālas stenokardijas simptomiem. Bieži rodas petehijas. Vienlaikus ar stenokardijas attīstību novēro dzemdes kakla (parasti submandibulāru) limfadenītu ar visām tularēmijas bubo pazīmēm (izmērs - no valrieksta līdz vistas olai). Dažreiz bubo veidošanās nesakrīt ar procesa attīstību uz mandelēm, vēlāk attīstās limfadenīts. Ar masīvu infekciju ir iespējama stenokardijas-bubonisko un vēdera formas tularēmijas kombinācija, īpaši cilvēkiem ar zemu kuņģa sulas skābumu. Slimība rodas ar paaugstinātu temperatūru un intoksikāciju.

Tularēmijas stenokardijas ilgums ir no 8 līdz 24 dienām. Smagos gadījumos specifiskas antivielas tiek konstatētas vēlu, kas sarežģī slimības diagnostiku.

Vēdera (kuņģa-zarnu trakta) forma, tāpat kā buboniskā stenokardija, rodas gremošanas infekcijas gadījumā. Šī ir viena no retajām, bet ļoti smagajām slimības formām. Tai raksturīga augsta temperatūra un smaga intoksikācija. Parādās tipiski tularēmijas simptomi: intensīvas sāpes vai krampji, izkliedētas vai lokalizētas sāpes vēderā noteiktā vietā, bieži atdarinot akūta vēdera ainu. Mēle ir pārklāta ar pelēkbaltu aplikumu, sausa. Iespējama slikta dūša, vemšana, vēdera uzpūšanās, aknu un liesas palielināšanās. Jau no slimības sākuma novērojama izkārnījumu aizture vai šķidra vēdera izeja bez patoloģiskiem piemaisījumiem.

Ir aprakstīti ileuma un tievās zarnas gļotādas, kuņģa pyloriskās daļas un divpadsmitpirkstu zarnas čūlaino bojājumu gadījumi. Dažreiz ir iespējams palpēt paplašinātus un blīvus mezentērija limfmezglus vai to konglomerātus. Limfadenītu var pavadīt peritoneālās kairinājuma simptomi, un ar limfmezglu pūžņošanu un atvēršanos var attīstīties peritonīts un zarnu asiņošana.

Okulo-buboniskā (okuloglandulārā, oftalmoloģiskā) forma rodas, inficējoties caur konjunktīvu, kad patogēns iekļūst acī caur piesārņotām rokām, gaisā esošiem putekļiem, mazgājoties ar ūdeni no inficētiem avotiem vai peldoties. Tularēmijas oftalmoloģiskā forma ir diezgan smaga, taču tā tiek novērota relatīvi reti (1–2 % gadījumu).

Raksturīga ir akūta specifiska, bieži vienpusēja konjunktivīta attīstība ar spēcīgu asarošanu un plakstiņu pietūkumu, izteiktu konjunktīvas pārejas krokas pietūkumu, gļotaini strutainiem izdalījumiem. Uz apakšējā plakstiņa gļotādas ir dzeltenīgi balti mezgliņi prosas grauda lielumā, čūlas. Redze netiek ietekmēta. Procesu pavada pieauss dziedzera, priekšējā kakla un zemžokļa limfmezglu palielināšanās un neliela sāpīgums. Slimības ilgums ir no 3 nedēļām līdz 3 mēnešiem vai ilgāk. Iespējama tādu komplikāciju attīstība kā dakriocistīts (asaru maisiņa iekaisums), flegmona, keratīts, radzenes perforācija.

Plaušu (krūšu kurvja) forma ar primāru iekaisuma procesu plaušās tiek reģistrēta 11–30 % tularēmijas gadījumu. Infekcija notiek ar gaisā esošiem putekļiem (ieelpojot inficētus putekļus lauksaimniecības darbu laikā).

Pastāv divu veidu plaušu forma: bronhīts un pneimonija.

Bronhīta variants, kurā tiek skarti limfmezgli, norit relatīvi vieglā formā, ar subfebrīlu ķermeņa temperatūru, sausu klepu, sāpēm aiz krūšu kaula (attīstoties traheītam). Ir dzirdama smaga elpošana un izkliedēta sausa sēkšana. Rentgenizmeklēšanā atklājas traheobronhiālo limfmezglu palielināšanās. Tularēmijas simptomi izzūd pēc 10–14 dienām.

Pneimonijas variants ir smagāks un ilgst ilgāk (līdz 2 mēnešiem vai ilgāk), ar tendenci uz recidīvu un abscesa veidošanos. Tiek atklāta pneimonijas klīniskā aina (fokāla, segmentāla, lobariska vai izplatīta), kurai nav nekādu patognomonisku pazīmju.

Fiziskās pazīmes ir niecīgas (perkusijas skaņas blāvums, dažāda lieluma sausas un mitras skaņas) un parādās vēlu. Patoloģiskajā procesā var būt iesaistīta pleira. Bieži tiek konstatēta hepato- un splenomegālija.

Radioloģiski tiek noteikts plaušu modeļa pieaugums (perivaskulāri un peribronhiāli infiltrāti), hilāru, paratraheālu un mediastinālu limfmezglu pieaugums, kā arī pleiras izsvīdums. Visas šīs pazīmes var atklāt ne agrāk kā slimības 7. dienā. Skarto plaušu zonu nekrozes rezultātā var veidoties dažāda izmēra dobumi (tularēmijas kavernas).

Tularēmijas primārā plaušu forma jānošķir no sekundārās formas, kas attīstās metastātiski un vēlāk var pievienoties jebkurai slimības formai.

Plaušu tularēmijas simptomi pilnībā izzūd ar savlaicīgu un pareizu ārstēšanu; mirstība nepārsniedz desmitdaļas procenta (agrāk - līdz 5%), bet to raksturo ilgs (līdz 2 mēnešiem) kurss, abscesu attīstība, bronhektāze.

Recidīvi, kā arī ilgstoša gaita, bieži rodas ar novēlotu uzsākšanu vai nepietiekamu antibakteriālo terapiju. To attīstība ir saistīta ar patogēna ilgstošu noturību. Izšķir agrīnus (pēc 3-5 nedēļām) un vēlīnus (pēc vairākiem mēnešiem un pat gadiem) recidīvus. Buboniskā tularēmija atkārtojas biežāk: limfadenīts, kas lokalizēts primārā buboņa tuvumā vai netālu no tā, neliela intoksikācija, vājums, svīšana, miega traucējumi. Drudzis nav; dažreiz tiek atzīmēts subfebrils stāvoklis. Skartā limfmezgla izmērs parasti ir mazāks nekā primārās slimības gadījumā; strutošana notiek daudz retāk.

Tularēmijas ģeneralizētā formā biežāk novēro komplikācijas. Iespējama infekciozi toksiska šoka, meningīta, meningoencefalīta, perikardīta, miokarda distrofijas, poliartrīta, autonomās neirozes, peritonīta (vēdera dobuma limfmezglu supurācijas un spontānas atvēršanās dēļ), radzenes perforācijas, bronhektāzes, abscesa un plaušu gangrēnas (pneimoniskās formas gadījumā) attīstība. Jebkuras formas gaitu var sarežģīt tularēmijas pneimonija.