Tuberkulozes pacientu atklāšanas organizācija

Tuberkulozes pacientu identificēšana ir sistemātiska, īpaši organizēta un ar normatīvajiem dokumentiem atbalstīta veselības aprūpes iestāžu darbība, kuras mērķis ir identificēt personas ar aizdomām par tuberkulozi un pēc tam veikt pārbaudes, lai apstiprinātu vai izslēgtu šo diagnozi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pacientu identifikācija ārstēšanas laikā

Viena no prioritārajām jomām prettuberkulozes pasākumu sistēmā mūsdienu apstākļos ir tuberkulozes atklāšana dažāda profila veselības aprūpes iestādēs starp personām, kas meklē medicīnisko palīdzību. Tuberkulozes pacientu atklāšanu starp tām, kas meklē medicīnisko palīdzību vispārējā medicīnas tīkla iestādēs, veic šo iestāžu darbinieki.

Pārbaudei tiek pakļauti šādi pacienti:

• ar iekaisīgas bronhopulmonālas slimības simptomiem (elpošanas ceļu simptomiem):
  • ilgstoša klepus (vairāk nekā 2-3 nedēļas) klātbūtne ar krēpu izdalīšanos:
  • hemoptīze un plaušu asiņošana;
  • sāpes krūtīs, kas saistītas ar elpošanu;
• ar intoksikācijas simptomiem, kas saglabājas ilgāk par 2-3 nedēļām:
  • ķermeņa temperatūras paaugstināšanās;
  • vājums;
  • pastiprināta svīšana, īpaši naktī;
  • svara zudums.

Jebkura profila veselības aprūpes iestādē visām personām ar elpceļu slimību simptomiem tiek veikta:

• klīniskā pārbaude: izpētīt sūdzības, anamnēzi, veikt fizisku pārbaudi;
• laboratoriskā izmeklēšana: krēpas (ja tādas ir pieejamas) trīs reizes mikroskopā pārbauda, lai noteiktu skābi izturīgas mikobaktērijas, izmantojot Ziehl-Nelsen krāsošanu;
• Krūškurvja orgānu rentgena izmeklēšana iestādei pieejamā tilpumā (optimālākais variants ir digitālās fluorogrāfijas izmantošana). Lielākajai daļai pacientu ar infekciozām tuberkulozes formām ir slimības simptomi. Tāpēc krēpu mikroskopiskā izmeklēšana cilvēkiem, kuri vēršas pie ārsta ar sūdzībām par aizdomām par tuberkulozi, ir ātrākais veids, kā identificēt epidēmiski bīstamus pacientus. Pirmais un otrais krēpu paraugs tiek ņemts veselības aprūpes darbinieka klātbūtnē pacienta apmeklējuma dienā (ar 1,5-2 stundu intervālu), pēc tam viņam tiek dots trauks rīta krēpu savākšanai pirms otrās vizītes pie ārsta.

Ja pacients dzīvo tālu no medicīnas iestādes vai ir sliktā stāvoklī, viņš tiek hospitalizēts 2-3 dienas pārbaudei.

Attālās apdzīvotās vietās nepieciešams apmācīt feldšerus un citus medicīnas darbiniekus krēpu savākšanas un konservēšanas tehnikā. Jebkura profila veselības aprūpes iestāžu terapeitiskajās, plaušu un citās slimnīcās, kur tiek uzņemti pacienti ar akūtām un hroniskām elpošanas sistēmas iekaisuma slimībām, obligāta izmeklēšanas sastāvdaļa ir krēpu uztriepju mikroskopija, kas iekrāsotas pēc Cīla-Nīlzena metodes. Savāktās krēpas pēc iespējas ātrāk jānogādā laboratorijā. Ja tas nav iespējams, materiāls tiek uzglabāts ledusskapī 4–10 °C gaisa temperatūrā. Ja laboratorija atrodas tālu no veselības aprūpes iestādes, materiāla piegāde pētījumiem tiek veikta 1 vai 2 reizes nedēļā.

Ja visās trijās izmeklētajās krēpu uztriepēs nav konstatētas skābi izturīgas mikobaktērijas, bet ir klīniskas un radiogrāfiskas plaušu iekaisuma pazīmes, testa terapiju var veikt līdz 2 nedēļām ar plaša spektra antibiotikām. Šajā gadījumā nedrīkst lietot zāles ar prettuberkulozes aktivitāti (streptomicīnu, kanamicīnu, amikacīnu, kapreomicīnu, rifampicīnu, rifabutīnu, fluorhinolonus utt.). Ja antibakteriālā terapija ir neefektīva, pacients jānosūta uz prettuberkulozes iestādi.

Ja jebkura profila veselības aprūpes iestādēs, galvenokārt terapeitiskajās un pulmonoloģijas slimnīcās, ir pieejams nepieciešamais aprīkojums, tuberkulozes diagnozes morfoloģiskai, citoloģiskai un mikrobioloģiskai apstiprināšanai jāizmanto instrumentālās pētījumu metodes. Invazīvie pētījumi tiek veikti slimnīcas apstākļos vai, ja iespējams, vienas dienas stacionārā, dienas stacionārā vai citos slimnīcu aizvietojošos apstākļos.

Pacienta ar aizdomām par tuberkulozi izmeklēšanas apjomu nosaka nepieciešamība iegūt ticamu tuberkulozes diagnozes apstiprinājumu vai izslēgšanu. Ja konkrētajā iestādē nav iespējams veikt nepieciešamās pārbaudes, pacients jānosūta uz veselības aprūpes iestādi, kur šāda iespēja pastāv.

Feldšeru-vecmāšu punktos, ambulatorajās klīnikās, rajona slimnīcās un poliklīnikās jāapkopo un jāanalizē sūdzības un anamnēze, trīs reizes jāveic krēpu uztriepes mikroskopija ar Ziehl-Neelsen krāsošanu, lai noteiktu skābi izturīgas mikobaktērijas, jāveic vispārējas asins un urīna analīzes, bet bērniem un pusaudžiem - Mantoux tuberkulīna tests.

Pašvaldības slimnīcas līmenī šie pētījumi jāpapildina ar pacienta rentgena (fluorogrāfisko) izmeklēšanu un nepieciešamajām konsultācijām ar ekstrapulmonālās patoloģijas speciālistiem, ja norādīts (neirologs, urologs, ortopēdiskais ķirurgs, ginekologs, oftalmologs utt.).

Reģionālajās, teritoriālajās, republikāņu un federālajās iestādēs izmeklēšanu var papildināt ar augsto tehnoloģiju starojuma diagnostikas metodēm (datortomogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana, pozitronu emisijas tomogrāfija), endoskopiskiem izmeklējumiem, imunoloģiskām un īpašām izmeklēšanas metodēm, ko veic ekstrapulmonālās patoloģijas speciālisti, biopsijas paraugu citoloģisko un histoloģisko izmeklēšanu. Lielās slimnīcās un terapeitiskā, pulmonoloģiskā un ķirurģiskā profila klīnikās atbilstoši indikācijām var izmantot arī molekulārie ģenētiskās metodes mikobaktēriju tuberkulozes noteikšanai, augsto tehnoloģiju invazīvās ķirurģiskās diagnostikas metodes.

Ja jebkura profila veselības aprūpes iestādēs veikto izmeklējumu rezultāti ir pozitīvi vai apšaubāmi, pacients tiek nosūtīts uz prettuberkulozes iestādi, lai apstiprinātu vai izslēgtu tuberkulozes diagnozi un reģistrētu pacientu.

Lai novērtētu tuberkulozes pacientu savlaicīgas atklāšanas organizācijas līmeni, tiek izmantoti šādi rādītāji un kritēriji:

• iedzīvotāju aptvērums ar skrīninga pārbaudēm (jābūt 60–70% no iedzīvotājiem, kas dzīvo noteiktā teritorijā);
• skrīninga izmeklējumu laikā atklāto aktīvās tuberkulozes pacientu īpatsvars starp visiem pirmreizēji reģistrētajiem (70–75 %);
• to pacientu īpatsvars, kuri aktīvi identificēti ar krēpu uztriepes mikroskopiju, starp visiem jaunatklātajiem pacientiem ar elpceļu tuberkulozi - nelaikā atklāti (ne vairāk kā 10%);
• pacientu ar fibrokavernozo tuberkulozi īpatsvars starp nesen diagnosticētiem pacientiem (ne vairāk kā 1-1,5%);
• to pacientu īpatsvars, kuri miruši no tuberkulozes pirmajā novērošanas gadā, no visiem no tuberkulozes mirušajiem;
• to pacientu īpatsvars, kuriem diagnoze noteikta pēc nāves, starp visiem no tuberkulozes mirušajiem (5 %) un starp visiem pirmreizēji reģistrētajiem (1 %).

Aktīva tuberkulozes pacientu atklāšana

Krievijā ar aktīvu tuberkulozes noteikšanu parasti saprot pacientu noteikšanu pārbaužu laikā, kas tiek veiktas neatkarīgi no tuberkulozes pazīmju klātbūtnes vai neesamības. Aktīva tuberkulozes noteikšana tiek veikta masveida skrīninga pārbaužu laikā (tradicionāli sauktas par "profilaktiskajām"), riska grupu pārbaudēs vai tādu personu pārbaudēs, kuras ir vērsušās pie ārsta kādas slimības dēļ un kurām ir sūdzības, kas nav saistītas ar tuberkulozes procesu.

Par darbu pie tuberkulozes pacientu savlaicīgas aktīvas atklāšanas ir atbildīgi medicīnas iestāžu vadītāji. Kontroli pār tuberkulozes pacientu atklāšanu veic pašvaldību veselības iestāžu vadītāji un Rospotrebnadzor. Organizatorisko un metodisko palīdzību sniedz prettuberkulozes iestāžu darbinieki.

Daudzus gadus Krievijā pieaugušo elpceļu tuberkulozes aktīvas noteikšanas pamatā bija fluorogrāfiskā izmeklēšanas metode, kas tika veikta visai populācijai ik pēc 1-2 gadiem. Masveida fluorogrāfiskās izmeklēšanas aptvēra lielāko daļu iedzīvotāju un ļāva identificēt pacientus ar elpceļu tuberkulozi relatīvi agrīnās slimības stadijās, galvenokārt ar ierobežotiem procesiem, viegli izteiktām slimības klīniskajām izpausmēm vai ar to pilnīgu neesamību.

Tuberkulozes pacientu aktīvās noteikšanas sistēma pašlaik piedzīvo modernizācijas un pārejas periodu uz jaunām organizatoriskām tehnoloģijām un pētniecības metodēm.

Mūsdienu apstākļos prioritāte tiek atzīta par aktīvu tuberkulozes atklāšanu tajās iedzīvotāju grupās, kurās tuberkuloze tiek atklāta visbiežāk - tā sauktajās augsta tuberkulozes riska grupās. Šajā gadījumā var izmantot visas pieejamās tuberkulozes atklāšanas metodes.

Lai aktīvi identificētu pacientus ar tuberkulozi, tiek izmantotas trīs pētījumu metodes:

• starojums( galvenokārt fluorogrāfiskā metode, vēlams, izmantojot digitālo rentgena iekārtu).Šo metodi izmanto tuberkulozes noteikšanai pieaugušajiem un pusaudžiem;
• krēpu un urīna mikrobioloģiskā izmeklēšana personām ar elpceļu un nieru slimību simptomiem. Izmanto pieaugušo, pusaudžu un retāk bērnu izmeklēšanai;
• tuberkulīna diagnostika. Izmanto kā skrīninga metodi bērnu un zināmā mērā arī pusaudžu izmeklēšanai.

Galvenā tuberkulozes noteikšanas metode ir fluorogrāfiskā izmeklēšana. Skrīninga fluorogrāfisko izmeklējumu laikā plaušu tuberkulozes formas tiek atklātas agrīnās stadijās, kad slimības simptomi (subjektīvie un objektīvie) nav vai ir vāji izteikti. Krēpu izmeklēšanas mikrobioloģiskā metode ir ļoti svarīga papildu metode pacientu ar infekciozām tuberkulozes formām atklāšanai.

Divas reizes gadā tiek pārbaudītas šādas iedzīvotāju grupas:

• militārpersonas, kas dien obligātā dienesta kārtībā;
• dzemdību namu (nodaļu) darbinieki;
• personas, kurām ir ciešs mājsaimniecības vai profesionālā kontakts ar tuberkulozes infekcijas avotiem;
• personas, kuras izslēgtas no specializēto prettuberkulozes ārstēšanas un profilakses iestāžu aptieku reģistra atveseļošanās dēļ - pirmo 3 gadu laikā pēc izslēgšanas no reģistra;
• personas, kurām ir bijusi tuberkuloze un kurām ir atlikušās izmaiņas plaušās - pirmo 3 gadu laikā no slimības atklāšanas brīža;
• HIV inficēts;
• pacienti, kas reģistrēti narkotiku ārstēšanas un psihiatriskajās iestādēs;
• personas, kas atbrīvotas no pirmstiesas apcietinājuma iestādēm un labošanas iestādēm - pirmo 2 gadu laikā pēc atbrīvošanas;
• apsūdzētie, kas atrodas pirmstiesas apcietinājuma iestādēs, un notiesātās personas, kas atrodas labošanas iestādēs.

Reizi gadā tiek pārbaudītas šādas iedzīvotāju grupas:

• pacienti ar hroniskām nespecifiskām elpošanas sistēmas, kuņģa-zarnu trakta, uroģenitālās sistēmas slimībām;
• pacientiem ar diabētu:
• personas, kuras saņem kortikosteroīdu, staru un citostatisku terapiju;
• personas, kas pieder pie sociālajām grupām ar augstu tuberkulozes attīstības risku:
  • bezpajumtnieki;
  • migranti, bēgļi, piespiedu migranti;
  • stacionāru sociālo pakalpojumu iestāžu un sociālās palīdzības iestāžu personām bez noteiktas dzīvesvietas un nodarbošanās iemītnieki;
• strādājošās personas:
  • bērnu un pusaudžu sociālā dienesta iestādēs;
  • bērnu un pusaudžu medicīnas un profilakses, kūrorta, izglītības, veselības un sporta iestādēs.

Ārkārtas medicīniskās pārbaudes tuberkulozes noteikšanai tiek veiktas šādos gadījumos:

• personas, kas dzīvo kopā ar grūtniecēm un jaundzimušajiem;
• pilsoņi, kas iesaukti militārajā dienestā vai stājušies militārajā dienestā saskaņā ar līgumu;
• personas, kurām pirmo reizi diagnosticēta HIV infekcija.

Analizējot iedzīvotāju izmeklējumu pārklājumu un jaunatklāto pacientu ar aktīvu tuberkulozi īpatsvaru, nepieciešams salīdzināt šos rādītājus ar tuberkulozes saslimstības līmeni populācijā.

Iedzīvotāju skrīninga izmeklējumu pārklājuma samazināšanās un šo izmeklējumu kvalitātes pasliktināšanās radīja labklājības ilūziju, kas neļāva savlaicīgi izstrādāt atbilstošus pasākumus tuberkulozes pacientu atklāšanas uzlabošanai.

2005. gadā skrīninga pārbaužu laikā tika identificēti 51 594 pacienti ar aktīvu tuberkulozi.

Tādējādi, neizmantojot fluorogrāfisko metodi, aptuveni puse no jauna diagnosticētajiem tuberkulozes pacientiem (49,5%) paliktu nezināmi, un ārstēšanas un profilakses pasākumi viņiem un apkārtējiem netiktu veikti. Bakterioloģisko pētījumu metožu rezultātu analīze tuberkulozes pacientu aktīvai atklāšanai liecina par to nepietiekamu izmantošanu un nepieciešamību uzlabot darbu šajā jomā.

Fluorogrāfisko izmeklējumu efektivitāte ir atkarīga no:

• pilnīga pārbaudāmo personu reģistrācija un viņu pārbaudes plānošana;
• izmeklējumu organizēšana fluorogrāfijas telpās;
• organizējot personu ar konstatētām izmaiņām pārbaudi.

Izmeklējumu plānošanu, organizēšanu un ziņošanu nodrošina medicīnas un profilakses iestāžu vadītāji, pamatojoties uz iedzīvotāju individuālās reģistrācijas datiem pēc teritoriālā vai teritoriāli-ražošanas principa. Izmeklējumi tiek veikti poliklīniku, slimnīcu, tuberkulozes apkarošanas aptieku fluorogrāfijas kabinetos dzīvesvietā, darba vietā, meklējot medicīnisko aprūpi. Ir ļoti svarīgi ņemt vērā visus datus teritoriālā mērogā statistiskai un medicīniskai apstrādei, kas ir iespējama, pateicoties vienotas informācijas sistēmas klātbūtnei. Sistēmai jābūt pieejamai medicīnas iestādēm atkārtotām pacientu pārbaudēm. Šādas sistēmas ieviešana ļaus:

• samazināt pacientu starojuma iedarbību;
• novērst eksāmenu dublēšanos;
• izmantot iepriekšējo gadu radioloģisko izmeklējumu retrospektīvas izpētes iespēju, samazināt diagnozes noteikšanas laiku un rezultātā uzsākt atbilstošu terapiju agrākā stadijā;
• identificēt tuberkulozes procesu agrīnā attīstības stadijā, kas palielinās ārstēšanas efektivitāti un novedīs pie mirstības samazināšanās;
• izveidot datubāzi tuberkulozes procesa attīstības tendenču zinātniskai analīzei un informācijas apmaiņai.

Papildus tuberkulozei skrīninga fluorogrāfiskie izmeklējumi atklāj pēctuberkulozes izmaiņas, plaušu vēzi, metastātiskus plaušu bojājumus, labdabīgus audzējus, sarkoidozi, pneimokoniozi, plaušu emfizēmu, pneimofibrozi, pleiras slāņus, saaugumus, kalcifikācijas, mediastīna patoloģiju, sirds patoloģiju, mugurkaula skoliozi, attīstības variantus un patoloģiskas izmaiņas ribās utt.

Digitālo tehnoloģiju straujā attīstība rentgendiagnostikā pēdējo 10 gadu laikā ir ļāvusi daudzkārt samazināt pacienta starojuma devu un izmantot visas datorizētas attēlu apstrādes priekšrocības. Digitālo rentgena iekārtu aktīva ieviešana praktiskajā veselības aprūpē ir dramatiski mainījusi attieksmi pret fluorogrāfisko izmeklējumu statusu un palielinājusi tuberkulozes un citu plaušu slimību noteikšanas metodes diagnostiskās iespējas. Ir gandarījums atzīmēt, ka vietējā rūpniecība jau var nodrošināt valsti ar kvalitatīviem digitālajiem fluorogrāfiem. Tajā pašā laikā to izmaksas ir 4-5 reizes zemākas nekā ārvalstu analogu izmaksas.

Jauns posms digitālo tehnoloģiju uzlabošanā rentgena diagnostikā tiek uzskatīts par nākamās paaudzes zemas devas digitālo ierīču izveidi ar augstu izšķirtspēju (no 2,3 līniju pāriem uz 1 mm un augstāk), kas ļauj ne tikai noteikt izmaiņas plaušās, bet arī diagnosticēt tuberkulozi agrīnā stadijā.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tuberkulozes noteikšana bērniem un pusaudžiem

Bērnu tuberkulozes raksturīga iezīme ir visas limfātiskās sistēmas, galvenokārt intratorakālo limfmezglu, iesaistīšanās patoloģiskajā procesā un specifisku izmaiņu lēna involūcija tajos. Patogēna lokalizācija limfātiskajā sistēmā ir viens no iemesliem, kas ierobežo diagnozes bakterioloģiskas apstiprināšanas iespējas (vismaz 90% bērnu un 50% pusaudžu ar nesen diagnosticētu plaušu un intratorakālo limfmezglu tuberkulozi nav baktēriju izvadītāji). Šādos gadījumos tuberkulozes diagnoze tiek balstīta uz anamnēzes datu, tuberkulīna diagnostikas rezultātu, klīnisko un radioloģisko datu un laboratorisko izmeklējumu rezultātu kombināciju.

Pētījuma metodoloģijas izvēli nosaka bērna un pusaudža kontingenta bioloģiskās vecuma īpašības un līdz ar to bērna tuberkulozes infekcijas gaitas īpatnības. Vispārējās medicīnas un profilaktiskās aprūpes tīkla ārstu uzdevumi objektā, bērnu iestādēs (bērnudārzā, skolā), ģimenes ārstu, ģimenes ārstu vidū ir masveida tuberkulīna diagnostika, jaundzimušo, kas nav vakcinēti dzemdību namā, vakcinācija pret tuberkulozi, BCG revakcinācija.

[ 11 ], [ 12 ]

Tuberkulozes atklāšana, meklējot medicīnisko palīdzību

Meklējot medicīnisko palīdzību, tuberkuloze tiek atklāta 40–60 % vecāku bērnu un pusaudžu, un absolūtā vairākumā bērnu pirmajā dzīves gadā. Parasti tiek atklātas visbiežāk sastopamās un smagākās formas. Gandrīz visi mazi bērni ar tuberkulozi vispirms tiek ievietoti vispārējās somatiskajās nodaļās ar tādām diagnozēm kā pneimonija, akūta elpceļu vīrusu infekcija un meningīts. Ja ārstēšanas laikā nav pozitīvas dinamikas, ir aizdomas par tuberkulozi, pēc kuras bērni tiek hospitalizēti specializētās bērnu tuberkulozes nodaļās.

Pusaudžiem (vidējās specializētās izglītības iestāžu studentiem, nodarbinātiem, neorganizētiem) jāveic rentgena (fluorogrāfijas) pārbaude šādos gadījumos:

• jebkurā ārsta apmeklējuma laikā, ja kārtējā gadā netika veikta fluorogrāfija;
• apmeklējot ārstu ar simptomiem, kas ļauj aizdomām par tuberkulozi (ilgstošas plaušu slimības (vairāk nekā 14 dienas), eksudatīvs pleirīts, subakūts un hronisks limfadenīts, eritēma nodosum, hroniskas acu, urīnceļu slimības utt.);
• pirms fizioterapijas ārstēšanas iecelšanas;
• pirms kortikosteroīdu terapijas iecelšanas;
• Bieži un ilgstoši slimi pusaudži tiek pārbaudīti saasināšanās periodos neatkarīgi no iepriekšējās fluorogrāfijas laika.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tuberkulozes noteikšana profilaktisko pārbaužu laikā

Masveida tuberkulīna diagnostika tiek veikta, izmantojot Mantū reakciju ar 2 tuberkulīna vienībām (TU) bērniem un pusaudžiem, kas vakcinēti pret tuberkulozi. Tests tiek veikts reizi gadā, sākot no viena gada vecuma. Bērniem un pusaudžiem, kas nav vakcinēti pret tuberkulozi, tests tiek veikts reizi 6 mēnešos, sākot no 6 mēnešu vecuma līdz vakcinācijai.

Fluorogrāfija tiek veikta pusaudžiem viņu darba vai mācību vietā. Tiem, kas strādā mazos uzņēmumos un neorganizētos uzņēmumos - poliklīnikās un PTD.

Fluorogrāfija tiek veikta pusaudžiem vecumā no 15 līdz 17 gadiem katru gadu, un pēc tam, saskaņā ar pieaugušo iedzīvotāju pārbaudes shēmu, vismaz reizi 2 gados. Fluorogrāfija tiek veikta pusaudžiem, kuri ieradušies izglītības iestādēs no citiem Krievijas reģioniem un NVS valstīm, ja tā netika nodrošināta vai kopš tās veikšanas ir pagājuši vairāk nekā 6 mēneši.

Pirms bērna piedzimšanas, pirmajos 6 grūtniecības mēnešos, fluorogrāfija tiek veikta visām personām, kas dzīvos kopā ar bērnu vienā dzīvoklī.

Bakterioloģiskie pētījumi tuberkulozes diagnosticēšanai tiek veikti, ja bērnam ir:

• hroniskas elpceļu slimības (tiek pārbaudīta krēpa);
• hroniskas urīnceļu slimības (tiek pārbaudīts urīns);
• meningīts (cerebrospinālais šķidrums tiek pārbaudīts uz mikobaktēriju tuberkulozi un fibrīna plēvi).

Atklāšana kontakta izmeklēšanas laikā. Ja tiek atklāts jebkurš aktīvas tuberkulozes gadījums (slims cilvēks, slims dzīvnieks), bērni un pusaudži, kas ar viņiem bijuši kontaktā, jānosūta uz konsultāciju pie ftiziatra un jānovēro prettuberkulozes dispanserā valsts iestādē IV. Iespējamie kontakti:

• mājsaimniecība (ģimene, radniecīgi cilvēki);
• dzīvošana vienā dzīvoklī;
• dzīvošana uz vienas un tās pašas nosēšanās vietas;
• uzturēties tuberkulozes iestādes teritorijā;
• dzīvo lopkopju ģimenēs, kuras tur ar tuberkulozi slimus lauksaimniecības dzīvniekus vai strādā saimniecībās ar augstu tuberkulozes risku.

Vispārējā ambulatorā ārstniecības tīkla pediatram jāspēj identificēt bērnus, kuriem ir risks saslimt ar tuberkulozi, veikt nepieciešamos diagnostikas un ārstēšanas un profilaktiskos pasākumus šo grupu bērniem, kā arī pareizi un sistemātiski pielietot metodes tuberkulozes infekcijas identificēšanai un slimības attīstības novēršanai bērnībā.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tuberkulozes noteikšana vispārējās medicīnas iestādēs

Vispārējās medicīnas tīkla iestādēs tiek veikta tuberkulozes primārā diferenciāldiagnostika ar ne-tuberkulozes etioloģijas slimībām. Šim nolūkam:

• apkopot iepriekšējo gadu tuberkulīna jutības anamnēzi un informāciju par imunizāciju ar BCG vakcīnu;
• veikt individuālu tuberkulīna diagnostiku.
• bērnus un pusaudžus konsultē ftiziatrs;
• Pēc ftiziatra ieteikuma tiek veikta klīniskā tuberkulīna diagnostika, rentgena izmeklēšana utt.

Tuberkulozes noteikšana tuberkulozes aptiekās

Viens no PTD uzdevumiem ir organizēt bērnu un pusaudžu no tuberkulozes attīstības riska grupām (GDU 0, IV un VI) primāro klīnisko izmeklēšanu. Obligātais diagnostiskais izmeklējumu minimums, kas tiek veikts PTD apstākļos, ietver:

• iepazīšanās ar bērnu un pusaudžu, kuriem ir risks saslimt ar šo slimību, anamnēzi un fizisko pārbaudi;
• individuāla tuberkulīna diagnostika;
• laboratoriskā diagnostika (asins un urīna analīzes);
• bakterioloģiskā diagnostika: fluorescences mikroskopija un urīna, krēpu vai rīkles uztriepes kultivēšana Mycobacterium tuberculosis noteikšanai (trīs reizes);
• Rentgena un/vai tomogrāfiskā izmeklēšana.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ambulatorā novērošana

Viena no svarīgākajām prettuberkulozes iestāžu darbības jomām ir pacientu ambulatorā novērošana. Ambulatorā darba formas un metodes prettuberkulozes iestāžu daudzo pastāvēšanas gadu laikā ir mainījušās. Visu esošo ambulatoro grupu pamatā (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995) bija ilgtermiņa (2–4 gadu) izārstēšanas stabilitātes uzraudzības princips pēc kompleksās terapijas pabeigšanas.

Tuberkulozes ārstēšanas efektivitātes samazināšanās, baktēriju izvadītāju skaita palielināšanās (pēdējo 15 gadu laikā 3 reizes) dēļ tika mainīti prettuberkulozes iestāžu kontingentu ambulatorās novērošanas principi. Jaunās prettuberkulozes iestāžu kontingentu ambulatorās novērošanas un reģistrācijas sistēmas normatīvais un juridiskais pamats bija Federālais likums "Par tuberkulozes izplatības novēršanu Krievijas Federācijā", Krievijas Federācijas valdības 2001. gada 25. decembra rezolūcija Nr. 892 par šī likuma īstenošanu un Krievijas Veselības ministrijas 2003. gada 2. marta rīkojums Nr. 109. Pamatojoties uz tiem, tika pārskatīti prettuberkulozes iestāžu kontingentu ambulatorās novērošanas principi, reģistrēto kontingentu skaits tika samazināts par gandrīz 1 miljonu, un ftiziatriešu uzmanība tika pievērsta pacientiem, kuriem nepieciešama ārstēšana. Jaunās ambulatorās grupas pamatā ir šādi principi:

• tuberkulozes procesa aktivitātes noteikšanas un diferenciāldiagnostikas veikšanas pamatotība;
• lēmuma par tuberkulozes klīnisko izārstēšanu pamatotību un savlaicīgumu;
• izārstēšanas noturības apstiprinājums, novērojot pacientus kontroles grupās;
• veicot pretrecidīvu ārstēšanas kursus, kā norādīts.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Pieaugušo ambulatorās novērošanas un reģistrācijas grupas

Ir vairākas prettuberkulozes iestāžu pieaugušo kontingentu ambulances novērošanas (GDN) un reģistrācijas (GDU) grupas.

Aptiekas novērošanas grupa 0 (GDN 0)

Šajā grupā ietilpst personas, kurām nepieciešama tuberkulozes procesa aktivitātes diagnostika (GDN 0A) un diferenciāldiagnostika (GDN OB). Slimība tiek diagnosticēta gan pacientiem, kuri pirmo reizi vērsušies prettuberkulozes iestādē, gan tiem, kuri iepriekš ir reģistrējušies. Diagnostikas perioda un novērošanas perioda ilgumam GDN 0 jābūt 2–3 nedēļām un ne ilgāk kā 3 mēnešiem testa terapijas gadījumā.

Pēc diagnostikas perioda beigām, ja tiek noteikta aktīva tuberkulozes forma, pacients tiek pārcelts uz GDN I. Ja tiek atklāta ne-tuberkulozes slimība vai neaktīva tuberkuloze, pacients tiek izņemts no reģistra un nosūtīts uz poliklīniku ar atbilstošiem ieteikumiem. Personas, kas reģistrētas GDN III, IV, kurām ir nepieciešams noteikt esošo izmaiņu aktivitāti, netiek pārceltas uz GDN 0. Šie jautājumi tiek risināti šādu pacientu izmeklēšanas un novērošanas laikā tajā pašā reģistrācijas grupā.

Aptiekas novērošanas grupa I (GDN I)

GDN I apakšgrupā tiek iekļauti pacienti ar aktīvām tuberkulozes formām: IA apakšgrupā - ar nesen diagnosticētu slimību, IB apakšgrupā - ar tuberkulozes recidīvu. Abas apakšgrupas tiek iedalītas tālāk 2 apakšgrupās atkarībā no baktēriju izdalīšanās klātbūtnes pacientam: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) un IB (MBT-). Turklāt šajā grupā tiek izdalītas IB apakšgrupas pacientiem, kuri spontāni pārtrauca ārstēšanu vai netika savlaicīgi izmeklēti ārstēšanas kursa beigās (t.i., ārstēšanas iznākums palika nezināms). Grupa, kurā reģistrē pacientus ar elpošanas orgānu tuberkulozi, tiek apzīmēta kā IA TOD, grupa, kurā reģistrē pacientus ar tuberkulozi ar ekstrapulmonālu un lokalizāciju - IA TVL.

Jautājumu par jaunatklātu tuberkulozes pacientu reģistrāciju un izslēgšanu no reģistra izlemj Centrālā VKK vai Klīnisko ekspertu komisija, pamatojoties uz ftiziatra vai attiecīgā prettuberkulozes iestādes (tuberkulozes nodaļas) speciālista iesniegumu. Novērošanas ilgums GDN I tiek noteikts pēc elpošanas orgānu aktīvas tuberkulozes pazīmju izzušanas laika, taču tas nedrīkst pārsniegt 24 mēnešus no reģistrācijas datuma. Pēc aktīvas tuberkulozes pazīmju izzušanas ārstēšana tiek uzskatīta par pilnīgu un efektīvu, un pacients, klīniski izārstēts, tiek pārvests uz GDN III, lai turāk uzraudzītu izārstēšanas stabilitāti un pamatotu viņa pārcelšanu uz III grupu.

Aptiekas novērošanas grupa II (GDN II TOD, GDN II TVL)

GDN II grupā tiek novēroti pacienti ar aktīvām tuberkulozes formām ar hronisku slimības gaitu, galvenokārt ar baktēriju izdalīšanos un destruktīvām izmaiņām. Grupā ietilpst 2 apakšgrupas. IIA apakšgrupā tiek novēroti pacienti, kuriem nepieciešama intensīva ārstēšana, ar kuras palīdzību iespējams panākt klīnisku izārstēšanu un pārvest pacientu uz GDN III. BP apakšgrupā ietilpst pacienti ar progresējošu procesu, kam nepieciešama vispārēja nostiprināšana, simptomātiska ārstēšana un periodiska (ja indicēts) prettuberkulozes terapija. Novērošanas periodi GDN II grupā nav ierobežoti.

Hroniska aktīvo tuberkulozes formu gaita ir ilgstoša (vairāk nekā 2 gadus) viļņveidīga (samazināšanās, saasināšanās) slimības gaita, kurā saglabājas tuberkulozes procesa aktivitātes klīniskās, radioloģiskās un bakterioloģiskās pazīmes. Hroniska aktīvo tuberkulozes formu gaita rodas slimības novēlotas atklāšanas, nepietiekamas un nesistemātiskas ārstēšanas, organisma imūnstāvokļa īpatnību vai vienlaicīgu slimību klātbūtnes dēļ, kas sarežģī tuberkulozes gaitu.

Pacientu, kuri ir pabeiguši ārstēšanas kursu bez destruktīvām izmaiņām un baktēriju izdalīšanās, pārnešana no GDN I uz GDN II nav atļauta, lai apstiprinātu izārstēšanas stabilitāti. Šī ir jaunās uzraudzības sistēmas GDN II būtiskā atšķirība no iepriekšējās.

Dispanseru reģistrācijas grupa III (GDU III TOD. GDU III TVL)

GDU III (kontroles) grupā tiek ņemti vērā no tuberkulozes izārstēti indivīdi ar lielām un nelielām atlieku izmaiņām vai bez tām. GDU III ir grupa ar augstu tuberkulozes recidīva attīstības risku. Šajā grupā pēc novērošanas pabeigšanas GDU I un II grupās tiek uzraudzīta klīniskās izārstēšanas stabilitāte un šīs diagnozes derīgums.

Novērošanas periods ir atkarīgs no atlikušo izmaiņu lieluma un pastiprinošiem faktoriem, tostarp vienlaicīgām slimībām. Novērošanas periods indivīdiem ar lielām atlikušajām izmaiņām pastiprinošu faktoru klātbūtnē ir 3 gadi, ar nelielām atlikušajām izmaiņām bez pastiprinošiem faktoriem - 2 gadi, bez atlikušajām izmaiņām - 1 gads.

Pēdējos gados GDU III pacientiem ir novērota tuberkulozes reaktivācijas palielināšanās. Recidīvu skaita pieaugums notiek, no vienas puses, nepareiza procesa (izārstēšanas) aktivitātes novērtējuma dēļ, pārejot uz GDU III, un, no otras puses, slimības faktiskās reaktivācijas dēļ. Šajā sakarā ieteicams palielināt novērošanas periodu GDU III līdz 5 gadiem.

IV aptiekas reģistrācijas grupa (DRG IV)

GDU IV ietver personas, kuras ir kontaktā ar tuberkulozes pacientiem. Grupa ir sadalīta 2 apakšgrupās. IVA apakšgrupā ietilpst personas, kuras ir mājsaimniecības kontaktā (ģimene, radinieki, dzīvoklis) ar pacientu ar aktīvu tuberkulozi ar noteiktu un nekonstatētu baktēriju izdalīšanos. Novērošanas periods šajā grupā ir ierobežots līdz vienam gadam pēc tuberkulozes pacienta efektīvas ārstēšanas beigām, uzturēšanās fokusā vai pēc pacienta nāves no tuberkulozes. Šīm personām pirmā gada laikā pēc infekcijas avota atklāšanas tiek veikti divi ķīmijprofilakses kursi, kas ilgst 3 mēnešus. 2 reizes gadā tiek veikta visaptveroša personu, kuras ir kontaktā ar tuberkulozes pacientu, pārbaude.

IVB apakšgrupā ietilpst personas, kurām ir profesionāls un rūpniecisks kontakts ar cilvēkiem un dzīvniekiem, kas slimo ar tuberkulozi, kā arī visas personas, kurām darba vietā ir kontakts ar baktēriju izvadītājiem. Uzturēšanās ilgumu IVB GDU nosaka darba periods arodslimību un rūpnieciskā kontakta apstākļos plus 1 gads pēc tā beigām. Visaptveroša kontroles pārbaude tiek veikta vismaz reizi gadā. Personām, kas iekļautas šajā GDU, ieteicams veikt vispārējus veselības pasākumus (vēlams sanatorijā vai atpūtas namā). Tuberkulozes ķīmijprofilakse tiek veikta atbilstoši indikācijām.

Grupas bērnu ambulances novērošanai un reģistrācijai

Šī grupa ir vienota maziem bērniem, vecākiem bērniem un pusaudžiem. Bērnu un pusaudžu kontingenti, kuriem jāreģistrējas aptiekā, ir sadalīti 5 galvenajās grupās.

Nulles grupa (0)

Nulles grupa uzrauga nosūtītos bērnus un pusaudžus, lai noskaidrotu pozitīvās jutības pret tuberkulīnu raksturu un/vai veiktu diferenciāldiagnostikas pasākumus, lai apstiprinātu vai izslēgtu jebkuras lokalizācijas tuberkulozi.

Pirmā grupa (I)

I grupā ietilpst pacienti ar jebkuras lokalizācijas aktīvām tuberkulozes formām. Grupa ir iedalīta 2 apakšgrupās:

• IA apakšgrupa. Tajā ietilpst pacienti ar plaši izplatītu un sarežģītu tuberkulozi;
• IB apakšgrupa, ieskaitot pacientus ar vieglām un nekomplicētām tuberkulozes formām.

Otrā grupa (II)

II grupā ietilpst pacienti ar jebkuras lokalizācijas aktīvām tuberkulozes formām un hronisku slimības gaitu. Pacientus šajā grupā var novērot, turpinot ārstēšanu (ieskaitot individuālu) un ilgāk par 24 mēnešiem.

Trešā grupa (III)

III grupā ietilpst bērni un pusaudži, kuriem ir jebkuras lokalizācijas tuberkulozes recidīva risks. Tajā ietilpst 2 apakšgrupas:

• IIIA apakšgrupa. Tajā iekļauti pacienti ar nesen diagnosticētu pacientu grupu ar atlikušajām izmaiņām pēc tuberkulozes;
• IIIB apakšgrupa, kurā ietilpst personas, kas pārceltas no I un II grupas, kā arī IIIA apakšgrupa.

Ceturtā grupa (IV)

Ceturtajā grupā ietilpst bērni un pusaudži, kas nonāk saskarē ar tuberkulozes infekcijas avotiem. Grupa ir sadalīta 2 apakšgrupās:

• IVA apakšgrupa. Tajā ietilpst personas, kuras ir ģimenes, radinieku un dzīvesvietas kontaktos ar baktēriju nesējiem, kā arī kontaktos ar baktēriju nesējiem bērnu un pusaudžu iestādēs; bērni un pusaudži, kas dzīvo tuberkulozes iestāžu teritorijā:
• IVB apakšgrupa. Tajā ietilpst personas, kuras ir bijušas saskarē ar pacientiem ar aktīvu tuberkulozi bez baktēriju izdalīšanās; tās, kas dzīvo lopkopju ģimenēs, kuras strādā saimniecībās ar augstu tuberkulozes risku, kā arī ģimenēs, kurās tiek turēti lauksaimniecības dzīvnieki ar tuberkulozi.

Piektā grupa (V)

Piektajā grupā ietilpst bērni un pusaudži ar komplikācijām pēc prettuberkulozes vakcinācijas. Izšķir trīs apakšgrupas:

• VA apakšgrupa, kurā ietilpst pacienti ar ģeneralizētiem un plaši izplatītiem bojājumiem;
• VB apakšgrupa, kurā ietilpst pacienti ar lokāliem un ierobežotiem bojājumiem;
• VB apakšgrupa. Tajā ietilpst indivīdi ar neaktīvām lokālām komplikācijām, gan nesen identificētiem, gan tiem, kas pārnesti no VA un VB apakšgrupām.

Sestā grupa (VI)

Sestajā grupā ietilpst cilvēki ar paaugstinātu lokālas tuberkulozes attīstības risku. Tajā ietilpst 3 apakšgrupas:

• VIA apakšgrupa, kurā ietilpst pusaudži un pusaudži primārās tuberkulozes infekcijas agrīnajā periodā (tuberkulīna reakciju pavērsiens):
• VIB apakšgrupa. Tajā ietilpst iepriekš inficēti bērni un pusaudži ar hipererģisku reakciju uz tuberkulīnu;
• VIB apakšgrupa, kurā ietilpst bērni un pusaudži ar paaugstinātu jutību pret tuberkulīnu.

Definīcijas, ko izmanto aptiekas novērošanā un tuberkulozes aktivitātes reģistrēšanā

Apšaubāmas aktivitātes tuberkuloze. Šis termins attiecas uz tuberkulozes izmaiņām plaušās un citos orgānos, kuru aktivitāte nav skaidra.

Aktīva tuberkuloze. Aktīva tuberkuloze ir specifisks iekaisuma process, ko izraisa tuberkulozes mikobaktērijas un ko nosaka klīniskās, laboratoriskās un staru (radioloģiskās) pazīmes. Pacientiem ar aktīvu tuberkulozi nepieciešama ārstēšana, diagnostika, pretepidēmijas, rehabilitācijas un sociālie pasākumi.

Jautājumu par jaunatklātu tuberkulozes pacientu reģistrāciju un izslēgšanu no reģistra lemj Centrālā VKK (KEK), pamatojoties uz ftiziatra vai attiecīgā prettuberkulozes iestādes (tuberkulozes nodaļas) speciālista iesniegumu. Prettuberkulozes iestāde rakstiski paziņo pacientam par nodošanu ambulatorā novērošanā un novērošanas pārtraukšanu, iesniedzot aizpildītu paziņojumu. Paziņošanas datumi tiek ierakstīti īpašā žurnālā.

Klīniskā izārstēšana ir visu aktīvas tuberkulozes pazīmju izzušana kompleksās ārstēšanas pamatkursa rezultātā. Tuberkulozes pacientu ārstēšanas efektivitātes kritēriji:

• tuberkulozes iekaisuma klīnisko un laboratorisko pazīmju izzušana;
• pastāvīga baktēriju izdalīšanās pārtraukšana, ko apstiprina mikroskopiskie un kultūras pētījumi;
• Tuberkulozes atlikušo radioloģisko izpausmju regresija pret atbilstošas terapijas fonu pēdējo 2 mēnešu laikā.

Patogēna polirezistence ir Mycobacterium tuberculosis rezistence pret jebkuriem diviem vai vairākiem prettuberkulozes līdzekļiem, izņemot vienlaicīgu rezistenci pret izoniazīdu un rifampicīnu.

Patogēna daudzkārtējā zāļu rezistence ir Mycobacterium tuberculosis rezistence gan pret izoniazīda, gan rifampicīna iedarbību neatkarīgi no rezistences esamības vai neesamības pret citiem prettuberkulozes līdzekļiem.

Patogēna monorezistence ir Mycobacterium tuberculosis rezistence pret vienu (jebkuru) prettuberkulozes līdzekli.

Epidēmijas perēklis (lipīgas slimības perēklis) ir infekcijas avota atrašanās vieta un apkārtējā teritorija, kurā iespējama infekcijas izraisītāja izplatīšanās. Par personām, kas nonāk saskarē ar infekcijas avotu, tiek uzskatītas tās, kas nonāk saskarē ar baktēriju izvadītāju. Par epidēmijas perēkli tiek uzskatīta pacienta faktiskā dzīvesvieta. Par tuberkulozes infekcijas perēkli tiek uzskatītas arī prettuberkulozes iestādes (nodaļas, biroji). Pamatojoties uz to, prettuberkulozes iestāžu darbinieki tiek klasificēti kā personas, kas nonāk saskarē ar baktēriju izvadītājiem, un tiek uzskaitīti saskaņā ar GDU IVB.

Baktēriju izvadītāji ir pacienti ar aktīvu tuberkulozes formu, kuriem Mycobacterium tuberculosis tiek atrastas bioloģiskajos šķidrumos un/vai patoloģiskajā materiālā, kas izdalīts ārējā vidē. Pacienti ar ekstrapulmonālām tuberkulozes formām tiek klasificēti kā baktēriju izvadītāji, ja Mycobacterium tuberculosis tiek atrasts viņu fistulas izdalījumos, urīnā, menstruālajās asinīs vai citu orgānu izdalījumos. Šādi pacienti tiek uzskatīti par bakterioloģiski bīstamiem citiem. Pacienti, kuriem Mycobacterium tuberculosis tiek konstatēta punkcijas, biopsijas vai ķirurģiskā materiāla kultūras laikā, netiek uzskatīti par baktēriju izvadītājiem.

Pacienti tiek reģistrēti kā baktēriju izvadītāji šādos gadījumos:

• ja ir klīniski un radioloģiski dati, kas norāda uz tuberkulozes procesa aktivitāti. Šajā gadījumā pacients tiek reģistrēts pat tad, ja Mycobacterium tuberculosis tiek atklāts vienreiz:
• divkāršas mikobaktēriju tuberkulozes noteikšanas gadījumā ar jebkuru mikrobioloģiskās izmeklēšanas metodi, ja nav klīnisku un radioloģisku aktīva tuberkulozes procesa pazīmju. Šajā gadījumā baktēriju izdalīšanās avots var būt endobronhīts, kazeoza limfmezgla izrāviens bronhu lūmenā vai neliela bojājuma sabrukšana, ko ir grūti noteikt ar radioloģisko metodi utt.

Vienreizējai Mycobacterium tuberculosis noteikšanai III Valsts dispansera pacientiem, ja nav klīnisku un radioloģisku simptomu, kas apstiprinātu tuberkulozes reaktivāciju, nepieciešama padziļinātu klīnisko, starojuma, laboratorisko un instrumentālo izmeklēšanas metožu izmantošana slimnīcas apstākļos, lai noteiktu baktēriju izdalīšanās avotu un tuberkulozes recidīva esamību vai neesamību.

Katram tuberkulozes pacientam pirms ārstēšanas uzsākšanas vismaz 3 reizes rūpīgi jāpārbauda krēpas (bronhu skalošanas šķidrums) un citi patoloģiskie izdalījumi, izmantojot bakterioskopiju un kultivēšanu. Kontroles mikrobioloģiskās un radioloģiskās pārbaudes tiek veiktas mēneša laikā no ārstēšanas sākuma un atkārtotas reizi 2-3 mēnešos līdz novērošanas beigām Valsts zobārstniecības klīnikā I.

Baktēriju izdalīšanās pārtraukšana (abacilācija) - tuberkulozes mikobaktēriju izzušana no bioloģiskajiem šķidrumiem, kas izdalās ārējā vidē, un patoloģiska izdalīšanās no pacienta orgāniem, ko apstiprina divi negatīvi secīgi (bakterioskopiski un kultūras) pētījumi ar 2-3 mēnešu intervālu pēc pirmās negatīvās analīzes.

Destruktīvas tuberkulozes gadījumā aizpildītās vai dezinficētās dobumos (arī pēc torakoplastikas un kavernotomijas) pacienti tiek izņemti no epidemioloģiskajiem ierakstiem 1 gadu pēc baktēriju izdalīšanās izzušanas.

Jautājumu par pacientu reģistrēšanu kā baktēriju izdalītājiem un izslēgšanu no šī reģistra izlemj Centrālā VKK (KEK) pēc ārstējošā ārsta uzrādīšanas ar atbilstoša paziņojuma nosūtīšanu Rospotrebnadzor centram.

Atlikušās pēctuberkulozes izmaiņas - blīvi kalcificēti perēkļi un dažāda lieluma perēkļi, šķiedru-rētu un cirotiskas izmaiņas (ieskaitot ar atlikušajām dezinficētajām dobumiem), pleiras slāņi, pēcoperācijas izmaiņas plaušās, pleirā un citos orgānos un audos, funkcionālās novirzes, kas noteiktas pēc klīniskās izārstēšanas.

Nelielas atlikušās izmaiņas - atsevišķas (līdz 3 cm), mazas (līdz 1 cm), blīvi un kalcificēti perēkļi, ierobežota fibroze (2 segmentu robežās). Galvenās atlikušās izmaiņas - visas pārējās atlikušās izmaiņas.

Destruktīvā tuberkuloze ir aktīva tuberkulozes procesa forma ar audu sabrukšanas klātbūtni, ko nosaka, izmantojot staru izmeklēšanas metodes. Galvenā metode orgānu un audu destruktīvo izmaiņu noteikšanai tiek uzskatīta par staru izmeklēšanu (rentgenogrāfija: pārskata rentgenogrammas tiešās un sānu projekcijās, dažādi tomogrāfijas veidi utt.). Turklāt uroģenitālā trakta tuberkulozes gadījumā liela nozīme ir ultraskaņas izmeklēšanai (USG). Sabrukšanas dobuma slēgšana (dziedināšana) ir tā izzušana, ko apstiprina tomogrāfiskās un citas staru diagnostikas metodes.

Progresēšana ir jaunu aktīva tuberkulozes procesa pazīmju parādīšanās pēc uzlabošanās perioda vai esošo slimības pazīmju palielināšanās, ja tās novērotas GDN I un II pirms klīniskās izārstēšanas diagnozes noteikšanas. Tuberkulozes paasinājuma un progresēšanas gadījumā pacienti tiek novēroti tajās pašās ambulances reģistrācijas grupās, kurās viņi bija (GDN I, II). Paasinājuma vai progresēšanas rašanās norāda uz neveiksmīgu ārstēšanu un prasa tās korekciju.

Recidīvs ir aktīvas tuberkulozes pazīmju parādīšanās personām, kuras iepriekš ir cietušas no šīs slimības un ir izārstētas novērošanas laikā GDU III vai ir izslēgtas no reģistra atveseļošanās dēļ. Šie pacienti netiek uzskatīti par jaundiagnosticētiem pacientiem ar tuberkulozi. Tuberkulozes reaktivācija, kas notiek personām, kuras ir spontāni atveseļojušās un iepriekš nav bijušas reģistrētas prettuberkulozes dispanseros, tiek uzskatīta par jaunu slimības gadījumu.

Galvenais ārstēšanas kurss pacientiem ar tuberkulozi ir ārstēšanas pasākumu komplekss, kas ietver intensīvas un atbalstošas fāzes un kura mērķis ir panākt aktīvā tuberkulozes procesa klīnisku izārstēšanu. Galvenā ārstēšanas metode ir kombinēta medikamentoza terapija ar prettuberkulozes līdzekļiem: vairāku prettuberkulozes zāļu vienlaicīga ievadīšana pacientam saskaņā ar apstiprinātām standarta shēmām un individuāla korekcija. Ja ir indikācijas, jāizmanto ķirurģiskas ārstēšanas metodes.

Pastiprinoši faktori ir faktori, kas veicina rezistences samazināšanos pret tuberkulozes infekciju, tuberkulozes procesa saasināšanos un atveseļošanās palēnināšanos. Pastiprinoši faktori ir:

• medicīniskie faktori: ne-tuberkulozes slimības, patoloģiski stāvokļi, slikti ieradumi;
• sociālie faktori: stress, ienākumi zem iztikas minimuma, slikti mājokļa apstākļi, palielināta darba slodze;
• profesionāli faktori: pastāvīgs kontakts ar tuberkulozes infekcijas avotiem.

Novērojot pacientus reģistrācijas grupās, izvēloties ārstēšanas organizācijas formu un veicot preventīvus pasākumus, tiek ņemti vērā atbildību pastiprinoši faktori:

Diagnožu formulēšana. Reģistrējot pacientu ar aktīvu tuberkulozi (GDN I), diagnoze tiek formulēta šādi: tiek nosaukta slimība (tuberkuloze), norādīta klīniskā forma, lokalizācija, fāze un baktēriju izdalīšanās klātbūtne. Piemēram:

• labās plaušu augšējās daivas (S1, S2) infiltratīva tuberkuloze sabrukšanas un diseminācijas fāzē, MBT+;
• krūšu kurvja tuberkulozais spondilīts ar skriemeļu ķermeņu TVIII-IX, MBT- bojājumu;
• labās nieres tuberkuloze, kavernoza, MBT+.

Pārvedot pacientu uz GDN II (pacientiem ar hronisku tuberkulozi), tiek norādīta klīniskā tuberkulozes forma, kas novērota pārvešanas brīdī. Piemēram, ja reģistrācijas laikā bija infiltratīva tuberkulozes forma, un ar nelabvēlīgu slimības gaitu ir attīstījusies plaušu fibrozi-kavernoza tuberkuloze (vai liela tuberkuloma ar vai bez sabrukšanas paliekām), pārvešanas medicīniskajā ziņojumā jānorāda plaušu fibrozi-kavernoza forma (jeb tuberkuloma).

Pārceļot pacientu uz kontroles grupu (GDU III), diagnoze tiek formulēta šādi: "vienas vai otras tuberkulozes formas klīniskā izārstēšana (tiek noteikta vissmagākā diagnoze slimības periodā) ar (lielām, nelielām) atlikušām pēctuberkulozes izmaiņām (norādīts izmaiņu raksturs un izplatība)". Piemēram:

• izplatītas plaušu tuberkulozes klīniskā izārstēšana ar lielām atlikušām pēctuberkulozes izmaiņām daudzu blīvu mazu perēkļu veidā un plaši izplatītu fibrozi plaušu augšējās daivās;
• plaušu tuberkulomas klīniskā izārstēšana ar lielām atlikušajām izmaiņām stāvokļa veidā pēc labās plaušu augšējās daivas (S1, S2) ekonomiskas rezekcijas.

Pacientiem ar ekstrapulmonālām tuberkulozes formām diagnozes tiek formulētas pēc tā paša principa. Piemēram:

• tuberkulozā kokcīta klīniskā izārstēšana labajā pusē ar daļēju locītavu funkcijas traucējumu;
• Labās nieres kavernozās tuberkulozes klīniskā izārstēšana.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]