Trombembolisko komplikāciju profilakses ietekme uz pēcoperācijas perioda norisi gerontoloģiskiem pacientiem ar politraumu

Ir zināms, ka aptuveni 75% pacientu vecāka gadagājuma grupās pēcoperācijas periodā ir dažādas pakāpes asins koagulācijas-antikoagulācijas sistēmu traucējumi, un to raksturu nosaka asins zuduma apjoms, audu bojājuma apmērs un ārstēšanas veids. Trombozes veidošanos provocējošo faktoru ignorēšana vai vienkārši tās profilakses algoritmu neievērošana bieži vien ir letālas pēcoperācijas perioda gaitas cēlonis, īpaši gerontoloģiskiem pacientiem, kas ir saistīts ar viņu ar vecumu saistītām anatomiskām un fizioloģiskām izmaiņām. Ir konstatēts, ka trombembolisku komplikāciju biežums korelē ar stāvokļa smagumu, kas novērtēts pēc APACHE II skalas. Tajā pašā laikā trombozes varbūtība un laiks tieši atkarīgs no esošo traumu ārstēšanas metodēm. Visbiežākais hemokoagulācijas traucējums gerontoloģiskiem pacientiem pēcoperācijas periodā ir hiperkoagulācija, kas parasti novērojama ar endogēnas toksikozes izplatību un ir stāvoklis, kad noteiktu patoloģisku izmaiņu rezultātā nav pietiekamas trombocītu vai fibrīna uzkrāšanās, kas galu galā var izraisīt asinsvadu trombozi. To pastiprina tādi nelabvēlīgi faktori kā piespiedu hipodinamija, krūškurvja sūkšanas efekta neesamība mehāniskās ventilācijas laikā, ieviešot muskuļu relaksantus, un ekstremitātes nefizioloģiska pozīcija (pārmērīga rotācija) muskuļu relaksācijas stāvoklī.

Pēdējos gados klīniskajā praksē priekšroka tiek dota mazas molekulmasas heparīniem (ZMHM), kuriem piemīt izteikta antitrombotiska un vāja antikoagulanta iedarbība un kuru drošību ir apstiprinājuši daudzi pētījumi. Tomēr ir svarīgi meklēt patoģenētiski noteiktas hemokoagulācijas komplikāciju profilakses un ārstēšanas metodes gados vecākiem pacientiem, kuru mērķis ir pakāpeniskas monoterapijas iespēja, kas ir nepieciešama vienlaicīgas somatiskas patoloģijas klātbūtnē, kas pasliktina pēcoperācijas perioda gaitu. Tāpēc diferencētajā pieejā trombembolisku komplikāciju profilaksei tika ņemts vērā mūsu salīdzinošajā analīzē iekļauto zāļu farmakoloģiskais profils.

Savukārt pentozāna polisulfāts SP 54, ko mēs arī uzskatām par profilaktiska antikoagulanta līdzekļa variantu gerontoloģiskiem pacientiem, kavē Xa faktora veidošanos endogēnajā koagulācijas sistēmā, novēršot trombīna pārpalikuma veidošanos. Galvenā atšķirība no LMWH un NFH ir tā no AT-III neatkarīgais darbības mehānisms uz X faktoru. Tas ļauj pentozāna polisulfātu lietot trombembolisku komplikāciju profilaksei ilgāku laiku (līdz 25 dienām injekciju veidā), atšķirībā no nefrakcionēta heparīna un LMWH. Ampulu un tablešu izdalīšanās formu klātbūtne ļauj pāriet uz enterālo formu saskaņā ar iespējamo trombembolisko komplikāciju pakāpeniskas novēršanas principu. Zāles aktivizē endogēno fibrinolīzi, atbrīvojot audu plazminogēna aktivatoru no endotēlija asinīs. Turklāt pentozāna polisulfāts aktivizē kallikreīnu un koagulācijas faktoru XII, kas ir vēl viens fibrinolīzes aktivācijas ceļš; kavē plazmas VIII faktora aktivāciju, novēršot tā pāreju aktīvajā formā un dalību plazmas X faktora aktivācijā; samazina plazmas V faktora aktivitāti par vairāk nekā 50%; kavē eritrocītu intravaskulāru agregāciju, tādējādi novēršot eritrocītu stāzi; palīdz samazināt asins viskozitāti un uzlabo mikrocirkulāciju. Pentozāna polisulfāts samazina kolagēna izraisītu trombocītu agregāciju, bet mazāk nekā nefrakcionēts heparīns, kas izraisa mazāku asiņošanu no brūces virsmas. Tas samazina eritrocītu agregāciju terminālajos asinsvados, uzlabojot to membrānu elastību.

Mēs veicām pētījumu, kura mērķis bija izpētīt trombotisku komplikāciju specifiskas profilakses efektivitāti gerontoloģiskiem pacientiem ar politraumu, izmantojot diferencētu zāļu ar antikoagulantu īpašībām lietošanu.

Pētījumā tika iekļauta 62 gerontoloģisku pacientu ar politraumu visaptverošas laboratoriskās un instrumentālās izmeklēšanas un intensīvās terapijas analīze, kuri no 2006. līdz 2011. gadam tika hospitalizēti Harkivas pilsētas neatliekamās medicīniskās palīdzības un steidzamās medicīniskās palīdzības klīniskās slimnīcas Anestezioloģijas un intensīvās terapijas nodaļā politraumu gadījumā. Visi pacienti vecumā no 65,19 ± 4,74 gadiem tika stratificēti, pamatojoties uz traumu raksturu un smagumu (APACHE II 17,5 ± 3,2 punkti) un izmantoto antikoagulantu. Ķirurģiskā korekcija tika veikta 12 stundu laikā pēc uzņemšanas slimnīcā. Trombembolisku komplikāciju riska faktoru novērtējums saskaņā ar Tibiana Duprack (1961) un pēcoperācijas venozo trombembolisko komplikāciju riska pakāpes novērtējums saskaņā ar S. Samama un M. Samama modifikāciju (1999) parādīja, ka visi pacienti pieder pie augsta riska grupas. Atbilstoši saņemtajām zālēm pacienti tika iedalīti 4 grupās. I grupā (n = 18) trombembolisku komplikāciju profilaksei tika lietots enoksaparīns, II grupā (n = 14) - dalteparīns, III grupā (n = 16) - nadroparīns, IV grupā (n = 14) - pentozāna polisulfāts. Saskaņā ar shēmu 4 stundas pēc operācijas tika uzsākta tiešo antikoagulantu profilaktiska lietošana šādās devās: enoksaparīns - 40 mg, dalteparīns - 5000 SV, nadroparīns - 0,6 ml, pentozāna polisulfāts - 100 mg devā intramuskulāri 2 reizes dienā pirmās 5 dienas pēc operācijas, pēc tam no 5. līdz 10. dienai 100 mg vienu reizi dienā, pārejot uz pentozāna polisulfāta tablešu lietošanu pa 50 mg zāļu 2 reizes dienā 20 dienas, pēc tam pārejot uz 50 mg vienu reizi dienā. Līdztekus vispārējiem klīniskajiem un bioķīmiskajiem pētījumiem tika pētīta hemostāzes sistēma, nosakot trombocītu skaitu un to agregācijas īpašības, aktivēto parciālo tromboplastīna laiku un protrombīna indeksu. Pētījumi tika veikti 1., 3., 5., 7. un 10. dienā pēc traumas. Statistikas aprēķini tika veikti, izmantojot Statistica 6.O programmatūras pakotni. Atšķirību ticamība starp grupām tika novērtēta, izmantojot parametrisko Stjudenta t-testu ar Bonferroni korekciju daudzkārtējai salīdzināšanai.

Pētījumā atklājās, ka vislielākais trombotisko komplikāciju skaits apakšējo ekstremitāšu vēnu proksimālās trombozes veidā (saskaņā ar ultraskaņas datiem) tika noteikts grupā, kurā tika lietots nadroparīns - 9 (19,6%). Un tikai šajā grupā plaušu artērijas mazo zaru trombembolija agrīnā pēcoperācijas periodā tika diagnosticēta 3 (6,5%) pacientiem. Grupās, kurās tika lietots enoksaparīns, dalteparīns un pentozāna polisulfāts, trombotiskas komplikācijas tika konstatētas attiecīgi 5 (17,2%), 6 (17,2%) un 2 (6,7%) gadījumos.

Hemorāģisko komplikāciju skaita analīze, kas izpaudās kā pēcoperācijas brūces asiņošana, parādīja, ka I grupā tas bija visaugstākais - 10,3% (3 gadījumi). II, III un IV grupā tas bija attiecīgi 5,7% (2 gadījumi), 6,5% (3 gadījumi) un 4% (1 gadījums).

Tādējādi, pamatojoties uz klīniskajiem novērojumiem, var teikt, ka vislielākās antitrombotiskās īpašības trombembolisku komplikāciju profilaksē gerontoloģiskiem pacientiem ar politraumu tika konstatētas pentozāna polisulfātam. Tajā pašā laikā, ņemot vērā tā lietošanas fonu, hemorāģisko komplikāciju skaits būtiski neatšķīrās. Asins koagulācijas īpašību dinamika, lietojot LMWH, atspoguļoja mērenu aktivētā parciālā tromboplastīna laika palielināšanos un protrombīna indeksa samazināšanos, kas bija izteiktāki enoksaparīna grupā, bet nebija statistiski nozīmīgi.

Mūsu pētījumos iegūtie rezultāti vēlreiz apstiprināja citu autoru viedokli, ka LMWH lietošanai nav nepieciešama pastāvīga laboratoriskā uzraudzība, jo tā ietekme uz koagulogrammas parametriem ir nenozīmīga. Savukārt asinsvadu-trombocītu hemostāzes parametru analīze parādīja, ka LMWH gerontoloģijas pacientiem ar akūtu ķirurģisku patoloģiju var izraisīt mēreni izteiktu pārejošu trombocitopēniju, ko pavada trombocītu agregācijas spējas samazināšanās (trombocītu skaita un to agregācijas īpašību parametru atšķirības starp grupām nav ticamas).

Apkopojot trombotisko komplikāciju specifiskās profilakses rezultātus gerontoloģiskiem pacientiem ar akūtu ķirurģisku patoloģiju, var izdarīt šādus secinājumus.

Gerontoloģiskiem pacientiem ar politraumu pēcoperācijas periods ir raksturīgs ar augstu trombembolisku komplikāciju risku, kas var būt letāls. Tas ir saistīts ne tikai ar ķirurģiskās iejaukšanās apjomu un vienlaicīgām patoloģijām, bet arī ar hiperkoagulācijas sindromu.

Ņemot vērā tiešo antikoagulantu antitrombotiskā spektra atšķirību un iespējamo hemorāģisko komplikāciju iespējamību, zemas molekulmasas heparīnu lietošanai pacientiem ar kombinētu traumu nepieciešama diferencēta pieeja un visu hemostāzes saišu laboratoriska uzraudzība.

Gerontoloģiskiem pacientiem ar politraumu patogēniski pamatoti ir lietot pentozāna polisulfāta nātrija sāls injicējamu formu trombembolisku komplikāciju profilaksei pēcoperācijas periodā ar sekojošu pāreju uz tablešu formu.

Pentozāna polisulfāts ir vienīgais tiešais antikoagulants, zāles trombembolisku komplikāciju profilaksei, kam ir divas izdalīšanās formas, kas nosaka visefektīvāko pakāpenisko ilgtermiņa terapiju pēcoperācijas komplikācijām, kas saistītas ar asins reoloģisko īpašību traucējumiem.

Saskaņā ar vispārpieņemtajiem trombembolisku komplikāciju profilakses standartiem, pacientu aprūpes pēcoperācijas periodā obligāti jāievada tiešo antikoagulantu grupa. Jaunu injekciju un tablešu preparātu parādīšanās ārsta arsenālā trombembolisku komplikāciju profilaksei ļauj paplašināt nepieciešamās terapijas veikšanas iespējas.

Asociētā profesore Ju. V. Volkova. Trombembolisku komplikāciju profilakses ietekme uz pēcoperācijas perioda gaitu gerontoloģiskiem pacientiem ar politraumu // Starptautiskais medicīnas žurnāls - Nr. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]