Trofisko čūlu ārstēšana

Lai sasniegtu stabilu pozitīvu terapeitisko efektu, pareizāk ir izvirzīt uzdevumu ārstēt ne tikai un ne tik daudz čūlas defektu, bet gan pamatslimību, kas novedusi pie tā veidošanās. Šī uzdevuma veiksmīga īstenošana rada labvēlīgus apstākļus pacienta atveseļošanai. Nepieciešama visaptveroša, diferencēta trofisko čūlu ārstēšana, kas ietekmē čūlas veidošanās etioloģiskos un patogenētiskos mehānismus. Atkarībā no čūlas cēloņa, dažādu patogenētisku sindromu un komplikāciju attīstības, kompleksā terapijā tiek izmantotas daudzas ārstēšanas metodes.

Plānojot trofisko čūlu ārstēšanu, jāņem vērā fakts, ka vairumā gadījumu pamatslimības anamnēze ir ilga. Pati čūlas attīstība ir uzticama pamatpatoloģijas dekompensācijas un slimības "novārtā atstāšanas" pazīme. Atkarībā no pamatslimību un vienlaicīgo slimību smaguma pakāpes, klīniskās gaitas īpatnībām un patomorfoloģiskajām izmaiņām čūlas defekta zonā ārstam var rasties dažādi uzdevumi. Ārstēšanas rezultāts ir čūlas defekta stabila sadzīšana; tā īslaicīga slēgšana ar augstu recidīva riska prognozi; izmēra samazināšana; akūtu iekaisuma parādību mazināšana čūlas zonā; brūces attīrīšana no nekrozes; čūlaino bojājumu progresēšanas apturēšana un jaunu čūlu veidošanās. Dažos gadījumos čūlas defekta likvidēšanai nav perspektīvu, un turklāt pastāv liela varbūtība ne tikai čūlas saglabāšanai, bet arī tās izplatībai, attīstoties dažādām komplikācijām. Šāda situācija rodas slimību gadījumā, kurām ir nelabvēlīgs iznākums (ļaundabīgas čūlas, čūlaini defekti dažās saistaudu slimībās, leikēmija, starojuma bojājumi utt.) vai nelabvēlīgas pamatslimības gaitas gadījumā (arteriāli un jaukti bojājumi, kad asinsvadu rekonstrukcija nav iespējama, plašas "senilas" čūlas utt.).

Visas ādas čūlas ir inficētas. Infekcijas faktora loma čūlu patogenezē nav pilnībā noskaidrota, taču ir konstatēts, ka mikroflora var atbalstīt čūlu veidošanos un dažos gadījumos izraisa invazīvu infekciju un citu komplikāciju (rozes, celulīta, limfangīta u. c.) attīstību. No čūlām visbiežāk tiek izolētas Staphylococcus aureus, enterobaktērijas un Pseudomonas aeruginosa. Ekstremitāšu išēmijas, izgulējumu un diabētisku čūlu defektu gadījumā pastāvīgi tiek konstatēta anaerobā flora. Trofisko čūlu antibakteriāla ārstēšana tiek nozīmēta čūlu klātbūtnē ar brūču infekcijas klīniskām izpausmēm, ko pavada lokālas (bagātīgi strutaini vai serozi strutaini izdalījumi, nekroze, perifokāls iekaisums) un sistēmiskas iekaisuma izmaiņas, kā arī periulcerozu infekcijas komplikāciju (celulīta, rozes, flegmonas) gadījumā. Antibakteriālās terapijas efektivitāte šajās situācijās ir klīniski pierādīta. Kā empīriska antibakteriāla terapija tiek nozīmēti 3.–4. paaudzes cefalosporīni, fluorhinoloni. Ja ir faktori, kas predisponē anaerobās infekcijas attīstību, trofisko čūlu ārstēšanā ietilpst antianaerobās zāles (metronidazols, linkozamīdi, aizsargāti penicilīni utt.). Pseudomonas infekcijas klīnisko pazīmju gadījumā izvēles zāles ir ceftazidīms, sulperazons, amikacīns, karbapenēmi (meropenēms un tienāms), ciprofloksacīns. Terapija tiek pielāgota pēc bakterioloģisko datu iegūšanas, nosakot mikrofloras jutības rezultātus pret antibakteriāliem līdzekļiem. Antibakteriālās terapijas atcelšana ir iespējama pēc pastāvīgas lokālu un sistēmisku infekcijas iekaisuma pazīmju mazināšanās un čūlas pārejas uz brūces procesa II stadiju. Trofisko čūlu antibakteriālas ārstēšanas iecelšana pacientiem ar nesarežģītām formām vairumā gadījumu nav pamatota, jo tā nesamazina čūlu dzīšanas laiku, bet noved pie izmaiņām mikrobu sastāvā un tādu celmu atlases attīstības, kas ir rezistenti pret lielāko daļu antibakteriālo līdzekļu.

Viens no galvenajiem trofisko čūlu ārstēšanas uzdevumiem tiek uzskatīts par mikrocirkulācijas uzlabošanu, kas tiek panākta ar farmakoterapijas palīdzību. Šim nolūkam tiek izmantotas hemoreoloģiski aktīvas zāles, kas ietekmē dažādus asins recēšanas faktorus, novēršot trombocītu un leikocītu adhēziju un to kaitīgo ietekmi uz audiem. Klīniskie pētījumi ir apstiprinājuši prostaglandīna E2 (alprostadila) un pentoksifilīna (dienas devā 1200 mg) sintētisko analogu izrakstīšanas efektivitāti mikrocirkulācijas traucējumu gadījumā. Šī trofisko čūlu ārstēšanas metode pašlaik tiek atzīta par standartu arteriālu čūlu ārstēšanā, kā arī čūlu, kas radušās uz saistaudu sistēmisko slimību fona, un venozo čūlu ārstēšanā, kuras nav pakļautas tradicionālai terapijai, izmantojot flebotoniku un kompresijas terapiju.

Fiziskās iedarbības metodes tiek plaši izmantotas trofisko čūlu ārstēšanā. Pašlaik ir pieejams plašs mūsdienīgu fizioterapeitisko procedūru klāsts, kas labvēlīgi ietekmē dažādas izcelsmes trofisko čūlu dzīšanas procesus. Fizioterapeitiskā ārstēšana uzlabo mikrocirkulāciju audos, veicinot reparatīvo procesu stimulāciju, tai piemīt pretiekaisuma, prettūskas iedarbība un virkne citu efektu. Tajā pašā laikā lielākajai daļai fizioterapeitisko metožu nav pierādījumu bāzes, kas balstīta uz randomizētiem klīniskiem pētījumiem, tāpēc to iecelšana ir empīriska.

Trofisko čūlu ārstēšanā pašlaik tiek izmantotas daudzas dažādas metodes un līdzekļi, tostarp hiperbariska oksigenācija, ultravioletā starojuma terapija, lāzera asins apstarošana, hirudoterapija, plazmaferēze, limfosorbcija un citas detoksikācijas metodes, imunomodulatoru lietošana un citas metodes, kas nav tikušas pakļautas augstas kvalitātes klīniskajiem pētījumiem. No pierādījumiem balstītas medicīnas viedokļa tās nevar izmantot kā standarta ārstēšanas metodes.

Trofisko čūlu lokāla ārstēšana ir viena no svarīgākajām terapijas jomām. Jebkuras izcelsmes brūcēm ir vienādi bioloģiskie dzīšanas likumi, kas ir ģenētiski noteikti. Šajā ziņā vispārējie ārstēšanas principi jebkuras etioloģijas brūcēm ir vienādi, un lokālas iedarbības ārstēšanas taktika ir atkarīga no brūces procesa fāzes un tā īpašībām konkrētam pacientam. Ir pilnīgi skaidrs, ka universāli pārsēji neeksistē. Tikai diferencēta pieeja un mērķtiecīga iedarbība uz brūces procesu dažādos čūlas ārstēšanas posmos, ņemot vērā to gaitas individuālās īpašības, ļauj sasniegt galveno mērķi - atbrīvot pacientu no čūlas defekta, kas dažkārt pastāv ilgāk par vienu mēnesi vai gadu. Trofisko čūlu ārstēšanas ārsta māksla ir dziļa izpratne par procesiem, kas notiek brūcē visos tās dzīšanas posmos, viņa spēja savlaicīgi reaģēt uz izmaiņām brūces procesa gaitā ar atbilstošu ārstēšanas taktikas korekciju.

Optimāla pārsēju izvēle, ko izmanto čūlu ārstēšanai, joprojām ir viens no svarīgākajiem jautājumiem, kas lielā mērā nosaka slimības pozitīvo iznākumu. Attīstoties čūlainiem ādas bojājumiem, pārsējam jāveic vairākas svarīgas funkcijas, bez kurām čūlas defekta sadzīšana ir apgrūtināta vai neiespējama:

• aizsargāt brūci no piesārņojuma ar mikrofloru;
• nomākt mikroorganismu vairošanos skartajā zonā;
• uzturiet čūlas pamatni mitru, lai tā neizžūtu;
• ir mērena absorbējoša iedarbība, noņem lieko brūces izdalījumu, kas pretējā gadījumā noved pie ādas macerācijas un brūces mikrofloras aktivizēšanās, vienlaikus neizžāvējot brūci;
• nodrošināt optimālu gāzu apmaiņu brūcē;
• var noņemt nesāpīgi, nebojājot audus.

Brūču dzīšanas procesa pirmajā fāzē trofisko čūlu lokāla ārstēšana ir paredzēta, lai atrisinātu šādas problēmas:

• infekcijas nomākšana brūcē;
• dzīvotnespējīgu audu atgrūšanas procesu aktivizēšana;
• brūces satura evakuācija ar mikrobu un audu sabrukšanas produktu absorbciju.

Pilnīga čūlas attīrīšana no nekrotiskajiem audiem, izdalījumu daudzuma un rakstura samazināšana, perifokālā iekaisuma novēršana, brūces mikrofloras piesārņojuma samazināšana zem kritiskā līmeņa (mazāk par 105 CFU/ml), granulācijas parādīšanās norāda uz brūces pāreju uz II fāzi, kurā nepieciešams:

• nodrošināt optimālus apstākļus granulācijas audu augšanai un epitēlija šūnu migrācijai;
• stimulēt reparatīvos procesus;
• Aizsargājiet ādas bojājumus no sekundāras infekcijas.

Reparatīvo procesu normālu gaitu būtiski ietekmē fizikālie un ķīmiskie apstākļi, kādos notiek dzīšana. Vairāku pētnieku darbs ir parādījis mitras vides īpašo nozīmi brūču pašattīrīšanā, epitēlija šūnu proliferācijā un migrācijā. Ir noskaidrots, ka ar pietiekamu ūdens daudzumu ārpusšūnu matricā veidojas irdenāki šķiedru audi, kam seko mazāk raupjas, bet izturīgākas rētas veidošanās.

Viena no vienkāršākajām un vienlaikus ērtākajām čūlu (hronisku brūču) klasifikācijām tiek uzskatīta par to iedalījumu pēc krāsas. Izšķir "melnas", "dzeltenas" (kā to paveidi - "pelēkas" vai "zaļas" pseidomonas infekcijas gadījumā), "sarkanas" un "baltas" ("rozā") brūces. Brūces izskats, ko apraksta krāsu shēma, diezgan ticami nosaka brūces procesa stadiju, ļauj novērtēt tās dinamiku, izstrādāt lokālas brūces ārstēšanas programmu. Tādējādi "melnas" un "dzeltenas" brūces atbilst brūces procesa I stadijai, tomēr pirmajā gadījumā parasti tiek atzīmēta sausa nekroze un audu išēmija, bet otrajā - mitra. "Sarkanās" brūces klātbūtne norāda uz brūces procesa pāreju uz II stadiju. "Balta" brūce norāda uz brūces defekta epitelizāciju, kas atbilst III fāzei.

Interaktīvie pārsēji, kas nesatur aktīvas ķīmiskas vai citotoksiskas piedevas un kas ļauj brūcē radīt mitru vidi, ir labi pierādījuši sevi jebkuras izcelsmes trofisko čūlu ārstēšanā. Vairumam interaktīvo pārsēju efektivitāte ir diezgan augsta, un lielākajai daļai pašlaik lietoto pārsēju ir stabila pierādījumu bāze.

Eksudācijas stadijā galvenais uzdevums ir izvadīt eksudātu un attīrīt čūlu no strutainām-nekrotiskajām masām. Ja iespējams, čūlas virsmu mazgā vairākas reizes dienā. Šim nolūkam čūlu mazgā ar sūkli un ziepju šķīdumu zem tekoša ūdens, pēc tam čūlu apmazgā ar antiseptisku šķīdumu un nosusina. Lai novērstu čūlas apkārtējās ādas dehidratāciju, tai uzklāj mitrinošu krēmu (bērnu krēmu, pēcskūšanās krēmu ar F vitamīnu utt.). Ādas macerācijas gadījumā uz tām uzklāj ziedes, losjonus vai ziedes, kas satur salicilātus (diprosaliku, belosaliku, cinka oksīdu utt.).

Trofiskas čūlas, kas ir sausa, cieši fiksēta krevele ("melna" brūce), gadījumā ārstēšanu ieteicams sākt ar hidrogelu pārsējiem. Šie pārsēji ļauj diezgan ātri panākt pilnīgu nekrozes norobežošanu, blīvās kreveles rehidratāciju un tās atgrūšanu no brūces gultnes. Pēc tam nekrotiskos audus ir viegli mehāniski noņemt. Okluzīva vai daļēji okluzīva pārsēja lietošana pastiprina terapeitisko efektu un veicina ātrāku nekrozes sekvestrāciju. Hidrogelu lietošana ir kontrindicēta audu išēmijas gadījumā, jo pastāv brūces infekcijas aktivizēšanās risks.

"Dzeltenās" brūces stadijā trofisko čūlu lokālās ārstēšanas izvēle ir plašāka. Šajā fāzē galvenokārt tiek izmantoti drenāžas sorbenti, kas satur proteolītiskos enzīmus, "Tender-vet 24", hidrogeli, ūdenī šķīstošas ziedes, algināti utt. Pārsēja izvēle šajā brūces procesa posmā ir atkarīga no brūces eksudācijas pakāpes, nekrotisko audu un fibrinozo nogulšņu masīvības un infekcijas aktivitātes. Ar atbilstošu lokālu un sistēmisku antibakteriālu terapiju strutainais-iekaisuma process izzūd diezgan ātri, tiek aktivizēta sauso un mitro nekrozes perēkļu atgrūšana, blīvas fibrīna plēves un parādās granulācijas.

Proliferācijas fāzē pārsēju skaits tiek samazināts līdz 1-3 nedēļā, lai novērstu traumu trauslajiem granulācijas audiem un topošajam epitēlijam. Šajā posmā agresīvu antiseptisku līdzekļu (ūdeņraža peroksīda u.c.) lietošana čūlas virsmas sanitārijai ir kontrindicēta; priekšroka tiek dota brūces mazgāšanai ar izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu.

Kad tiek sasniegta "sarkanās" brūces stadija, tiek izlemts jautājums par čūlas defekta plastiskās slēgšanas lietderību. Ja ādas plastiskā ķirurģija tiek atteikta, ārstēšanu turpina ar pārsējiem, kas spēj uzturēt mitru vidi, kas nepieciešama normālai reparatīvo procesu norisei, kā arī aizsargāt granulācijas no traumas un vienlaikus novērst brūces infekcijas aktivizēšanos. Šim nolūkam tiek izmantoti preparāti no hidrogelu un hidrokoloīdu grupas, algināti, bioloģiski noārdāmi brūču pārsēji uz kolagēna bāzes u.c. Šo preparātu radītā mitrā vide veicina epitēlija šūnu netraucētu migrāciju, kas galu galā noved pie čūlas defekta epitelizācijas.