Trauma: vispārīga informācija

Pareiza traumatisku brūču ārstēšana veicina paātrinātu dzīšanu, samazina infekcijas komplikāciju risku un optimizē kosmētisko rezultātu.

[ 1 ]

Traumu fizioloģija

Dzīšanas process sākas tūlīt pēc traumas ar asins recēšanu un leikocītu funkcijas uzsākšanu; neitrofili un monocīti izvada svešķermeņus (tostarp dzīvotnespējīgus audus) un baktērijas. Monocīti stimulē arī fibroblastu replikāciju un revaskularizāciju. Fibroblasti nogulsnē kolagēnu, parasti sākoties 48 stundas pēc traumas un sasniedzot maksimumu 7 dienu laikā. Kolagēna nogulsnēšanās būtībā ir pabeigta līdz pirmā mēneša beigām, bet kolagēna šķiedras iegūst stiprību lēnāk, jo ir nepieciešama šķiedru savstarpēja saistīšanās. Pēcoperācijas rētas stiepes izturība ir tikai 20% trešajā nedēļā, 60% ceturtajā mēnesī un sasniedz maksimumu gada beigās; rētas stiprība nekad nebūs tāda pati kā pirms traumas.

Neilgi pēc traumas epitēlija šūnas migrē no brūces malām uz tās centru. Pēc brūces ķirurģiskas ārstēšanas (primārās dzīšanas) epitēlija šūnas pirmajās 24–48 stundās pēc traumas izveido efektīvu aizsargbarjeru ūdenim un baktērijām un 5 dienu laikā veido normālu epidermu. Brūcēs, kas nav ķirurģiski ārstētas (dzīšana ar sekundāru nolūku), epitelizācija palēninās proporcionāli defekta lielumam.

Ādā ir statiski spēki, ko rada pašas ādas un zem tās esošo muskuļu dabiskā elastība. Tā kā rētaudi ir vājāki nekā apkārtējā neskartā āda, šie spēki izstiepj rētu, kas dažreiz kļūst nepieņemami no kosmētiskā viedokļa pat pēc šķietami atbilstošas brūces slēgšanas. Rētas paplašināšanās ir īpaši iespējama, ja stiepšanās spēki ir perpendikulāri brūces malām. Šo tendenci (kas nosaka rētas stiprību) ir īpaši viegli novērot svaigā brūcē: brūces malu atvēršanās perpendikulāra sprieguma ietekmē un attiecīgi laba adaptācija paralēlu spēku ietekmē.

Pirmajās 8 nedēļās pēc traumas rēta ir sarkana. Pēc pakāpeniskas kolagēna remodelēšanas rēta saraujas un kļūst bālgana.

Dažiem pacientiem, neskatoties ne uz ko, attīstās hipertrofiska, neizskatīga rēta, kas izvirzīta virs apkārtējās ādas. Keloīds ir hipertrofiska rēta, kas sniedzas ārpus sākotnējās brūces malām.

Galvenie faktori, kas negatīvi ietekmē dzīšanas procesu, ir audu išēmija, infekcija vai abu šo faktoru kombinācija. Tie var rasties dažādu iemeslu dēļ. Asinsrites traucējumi vairākās slimībās (piemēram, cukura diabēts, arteriāla mazspēja), traumas raksturs (piemēram, saspiešanas sindroms, kas bojā mikrocirkulāciju) un faktori, kas rodas brūces korekcijas laikā, piemēram, pārāk ciešas šuves un, iespējams, vazokonstriktoru lietošana kopā ar vietējiem anestēzijas līdzekļiem. Asinsrites traucējumu risks apakšējās ekstremitātēs parasti ir lielāks. Hematoma brūces zonā, svešķermeņu klātbūtne (ieskaitot šuvju materiālu), novēlota ārstēšana (vairāk nekā 6 stundas apakšējām ekstremitātēm, vairāk nekā 12–18 stundas sejai un galvas ādai) un ievērojams mikrobiālais piesārņojums veicina baktēriju vairošanos. Konsistētas brūces parasti ir stipri piesārņotas ar mikroorganismiem.

Pārbaude

Pirms pievērsties ādas bojājumu izmeklēšanai, klīnicistam vispirms ir jāidentificē un jāstabilizē visnopietnākie ievainojumi, neskatoties uz to dažkārt briesmīgo izskatu. Pirms izmeklēšanas uzsākšanas ir jāaptur aktīva asiņošana no brūces. To vislabāk var panākt, pieliekot tiešu spiedienu uz asiņojošo vietu un, ja iespējams, to paceļot; jāizvairās no asiņojošo asinsvadu saspiešanas ar instrumentiem, jo pastāv blakus esošo nervu saspiešanas risks.

Pēc tam brūce tiek pārbaudīta, lai atklātu blakus esošo struktūru, tostarp nervu, cīpslu, asinsvadu un kaulu, bojājumus, kā arī svešķermeņus vai to iekļūšanu ķermeņa dobumos (piemēram, vēdera un krūšu dobumos). Šo komplikāciju neatklāšana ir visnopietnākā kļūda brūču aprūpē.

Sensoritātes zudums distāli no brūces liecina par iespējamu nervu bojājumu; varbūtību palielina ādas bojājumi gar galvenajiem nervu stumbriem. Izmeklēšanā jāiekļauj jutīguma un motorās funkcijas pārbaude. Divu punktu sliekšņa noteikšana ir noderīga roku un pirkstu traumu gadījumā; izmeklētājs pieskaras ādai divos punktos, piemēram, izmantojot atlocītu saspraudi, pakāpeniski samazinot attālumu starp punktiem un tādējādi nosakot minimālo attālumu, ko pacients var saskatīt, neskatoties uz traumu. Norma atšķiras atkarībā no pacienta un atrašanās vietas uz rokas; labākā kontrole ir identiska zona uz neskartās ekstremitātes.

Jebkurš ievainojums cīpslas gaitā liecina par ievainojumu. Pilnīgi cīpslas plīsumi parasti izraisa miera stāvokļa deformāciju (piemēram, pēdas noslīdēšanu ar Ahilleja cīpslas plīsumu, normālas fleksijas zudumu ar pirksta saliecēja ievainojumu) antagonistu muskuļu nelīdzsvarotības dēļ. Daļēji cīpslas plīsumi neizraisīs miera stāvokļa deformāciju; tie var izpausties tikai kā sāpes vai funkcijas zudums slodzes testā vai tikt atklāti brūces izmeklēšanas laikā. Bāla āda, pavājināts pulss un, iespējams, samazināta kapilāru piepildīšanās distāli no ievainojuma vietas (viss salīdzinājumā ar neievainoto pusi) liecina par iespējamu nopietnu asinsvadu struktūru bojājumu.

Dažreiz ir iespējami kaulu bojājumi, īpaši ar penetrējošu traumu (piemēram, naža brūce, kodums), kā arī vietās, kur tā atrodas tiešā ādas tuvumā. Ja bojājuma mehānisms vai brūces atrašanās vieta rada šaubas, tiek veikta izmeklējuma rentgenogrāfija, lai izslēgtu lūzumu.

Atkarībā no traumas mehānisma brūcē var būt svešķermeņi. Stikla brūces gadījumā lauskas ir ļoti iespējamas, savukārt asas metāla brūces gadījumā tā daļiņu klātbūtne ir reta; ievainojuma risks ar citiem priekšmetiem ir vidējs. Pacientu sūdzības par svešķermeņa sajūtu nevajadzētu ignorēt; šie simptomi ir diezgan specifiski, lai gan ne pārāk jutīgi. Vizuālās pārbaudes metodes ir ieteicamas visām ar stiklu saistītām brūcēm, kā arī citiem svešķermeņiem, ja traumas mehānisms dod pamatu aizdomām par tiem, un kādu iemeslu dēļ nav iespējams pārbaudīt brūci pilnā dziļumā. Stikla vai neorganisku materiālu (akmeņu, metāla fragmentu) gadījumā tiek veikta pārskata rentgenogramma; var būt redzamas stikla lauskas, kas ir mazākas par 1 mm. Organiskie materiāli (piemēram, koka skaidas, plastmasa) rentgenogrammās tiek reti atklāti (lai gan lielu priekšmetu kontūras var redzēt pēc to nobīdes apkārtējos normālajos audos). Citas izmantotās metodes ir elektroradiogrāfija, ultraskaņa, datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana. Neviena no šīm metodēm nav 100% jutīga, bet datortomogrāfijai ir vislabākais līdzsvars starp precizitāti un praktiskumu. Visos gadījumos ieteicams augsts aizdomu indekss un rūpīga visu brūču pārbaude.

Brūces iekļūšana vēdera vai krūšu dobumā jāapsver jebkurās brūcēs, kuru apakšdaļa nav pieejama apskatei, kā arī to atrašanās vietā iepriekš minēto dobumu projekcijā. Nekādā gadījumā nedrīkst mēģināt noteikt brūces dziļumu ar aklo zondi - zondēšana nav diagnostiski uzticama un var izraisīt papildu traumu. Pacientam ar aizdomām par penetrējošu krūšu brūci vispirms jāveic rentgenogrāfija un jāatkārto tā pēc 6 stundu novērošanas. Jebkurš pneimotorakss, pat lēni attīstošs, šajā laikā kļūs vizualizēts. Pacientiem ar vēdera brūcēm brūces apskati atvieglo lokāla anestēzija (ja nepieciešams, brūci var horizontāli paplašināt). Pacienti ar brūcēm, kas iesūcas fascijā, tiek hospitalizēti dinamiskai novērošanai un ārstēšanai; dažos gadījumos datortomogrāfija palīdzēs identificēt hemoperitoneumu.