Postgastrorezekcijas traucējumi

Saskaņā ar literatūras datiem, pēcgastrektomijas traucējumi attīstās 35–40 % pacientu, kuriem veikta kuņģa rezekcija. Visizplatītākā šo traucējumu klasifikācija ir Aleksandra-Vīmasa klasifikācija (1990), saskaņā ar kuru tiek izdalītas šādas trīs galvenās grupas:

1. Kuņģa iztukšošanās traucējumi pylorus sekcijas rezekcijas rezultātā un līdz ar to kuņģa satura un pārtikas hima transportēšana, apejot divpadsmitpirkstu zarnu.
2. Metabolisma traucējumi, ko izraisa ievērojamas kuņģa daļas izņemšana.
3. Slimības, kurām pirms operācijas bija predispozīcija.

Traucēta kuņģa iztukšošanās

Dempinga sindroms

Dempinga sindroms ir nekoordinēta pārtikas plūsma tievajās zarnās kuņģa rezervuāra funkcijas zuduma dēļ.

Izšķir agrīno dempinga sindromu, kas rodas tūlīt vai 10–15 minūtes pēc ēšanas, un vēlo dempinga sindromu, kas attīstās 2–3 stundas pēc ēšanas.

Agrīna dempinga sindroms

Agrīnā dempinga sindroma patoģenēze ir nepietiekami pārstrādāta pārtikas hima strauja iekļūšana tukšajā zarnā. Tas rada ārkārtīgi augstu osmotisko spiedienu tukšās zarnas sākotnējā daļā, kas izraisa šķidruma ieplūšanu no asinsrites tievās zarnas lūmenā un hipovolēmiju. Savukārt hipovolēmija izraisa simpatoadrenālās sistēmas ierosināšanu un kateholamīnu iekļūšanu asinīs. Dažos gadījumos iespējama ievērojama parasimpātiskās nervu sistēmas ierosināšana, ko pavada acetilholīna, serotonīna un kinīnu iekļūšana asinsritē. Šie traucējumi izraisa agrīnā dempinga sindroma klīniskās ainas attīstību.

Agrīnā dempinga sindroma galvenās klīniskās izpausmes:

• pēkšņa vispārēja vājuma, sliktas dūšas, smaga reiboņa un sirdsklauves parādīšanās drīz pēc ēšanas;
• svīšana;
• ādas bālums vai, gluži pretēji, apsārtums;
• tahikardija (retāk - bradikardija);
• asinsspiediena pazemināšanās (tas tiek novērots visbiežāk, bet ir iespējams arī paaugstinājums).

Šie simptomi parasti parādās pēc liela daudzuma pārtikas, īpaši saldumu saturošu ēdienu, ēšanas.

Vēla dempinga sindroms

Vēlā dempinga sindroma patoģenēze sastāv no pārmērīgas pārtikas, īpaši ogļhidrātu saturošas, dempinga tievajās zarnās, ogļhidrātu uzsūkšanās asinīs, hiperglikēmijas attīstības, liekā insulīna nonākšanas asinīs ar sekojošu hipoglikēmijas attīstību. Nozīmīga loma pārmērīgā insulīna nonākšanā asinīs ir vagusa nerva tonusa palielināšanās, kā arī divpadsmitpirkstu zarnas endokrīnās funkcijas zudumam.

Galvenās klīniskās izpausmes:

• izteikta bada sajūta;
• svīšana;
• reibonis, dažreiz ģībonis;
• roku un kāju, īpaši pirkstu, trīce;
• dubultota redze;
• sejas ādas apsārtums;
• sirdsdarbība;
• rīboņa kuņģī;
• vēlme izkārnīties vai bieža vēdera izeja;
• glikozes līmeņa asinīs samazināšanās;
• Pēc uzbrukuma beigām ir smags nogurums un letarģija.

Dempinga sindromam ir trīs smaguma pakāpes:

• vieglu pakāpi raksturo epizodiski un īslaicīgi vājuma lēkmes pēc saldu un piena produktu ēšanas; pacienta vispārējais stāvoklis ir apmierinošs;
• mērena smaguma pakāpe - iepriekš minētie simptomi dabiski attīstās pēc katras saldo un piena ēdienu uzņemšanas un saglabājas ilgu laiku; pacientu vispārējais stāvoklis var ciest, bet nav asu darba spēju ierobežojumu vai ķermeņa masas zuduma;
• smaga pakāpe - izpaužas ar ļoti izteiktiem simptomiem, ievērojamu vispārējā stāvokļa traucējumu, strauju snieguma samazināšanos, ķermeņa masas zudumu, olbaltumvielu, tauku, ogļhidrātu, minerālvielu un vitamīnu metabolisma traucējumiem.

Ar laiku pēc operācijas dempinga sindroma simptomi mazinās. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pēcrezekcijas refluksa gastrīts

Pēcrezekcijas refluksa gastrīta izcelsmi izraisa zarnu satura atplūde ar žulti kuņģī. Žults kaitīgi ietekmē kuņģa gļotādu, ko veicina arī gastrīna ražošanas pārtraukšana pēc kuņģa distālās daļas izņemšanas. Pēcrezekcijas refluksa gastrīts biežāk attīstās pēc kuņģa rezekcijas operācijas saskaņā ar Bilroth-II.

Klīniski refluksa gastrīts izpaužas ar blāvām sāpēm epigastrijā, rūgtuma un sausuma sajūtu mutē, atraugas un apetītes zudumu. FEGDS atklāj kuņģa celma gļotādas atrofijas ainu ar iekaisuma pazīmēm.

Pēcgastrorezekcijas refluksa ezofagīts

Refluksa ezofagīts rodas nepietiekamas kardijas bloķējošās funkcijas dēļ. Parasti ir arī refluksa gastrīts. Šajā gadījumā zarnu saturs, kas sajaukts ar žulti, tiek izmests barības vadā, izraisot sārmainu refluksa ezofagītu. Tas izpaužas kā sāpes vai dedzināšana (sāpīgums) aiz krūšu kaula, grēmas. Šie simptomi parasti parādās pēc ēšanas, bet var nebūt saistīti ar ēdiena uzņemšanu. Bieži vien traucē sausums un rūgtums mutē, sajūta, ka ēdiens "iestrēgst" kaklā, kamola sajūta. Refluksa ezofagīta diagnozi apstiprina ezofagoskopija. Dažos gadījumos refluksa ezofagītu var sarežģīt barības vada stenoze.

Aferentas cilpas sindroms

Aferentas cilpas sindromu raksturo hima stāze ar kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas satura un žults piejaukumu aferentā cilpā.

Visbiežāk sastopams hronisks aferentās cilpas sindroms. To parasti izraisa divpadsmitpirkstu zarnas un aferentās cilpas diskinēzijas vai saaugumi šajā zonā.

Aferentās cilpas sindromam ir trīs smaguma pakāpes:

• Viegla pakāpe izpaužas kā reta, nepastāvīga regurgitācija, vemšana ar žulti pēc ēšanas. Pacientu vispārējais stāvoklis būtiski necieš.
• Vidēju smaguma pakāpi raksturo sāpes un izteikta smaguma sajūta labajā hipohondrijā un epigastrijā pēc ēšanas, bieži rodas vemšana ar žulti, pēc kuras sāpes var mazināties, bet ne vienmēr.

Pacientiem subjektīvi ir slikta vemšanas tolerance un viņi bieži izlaiž ēdienreizes; samazinās ķermeņa svars un veiktspēja.

• Smaga pakāpe izpaužas ar biežu un spēcīgu vemšanu pēc ēšanas, stiprām sāpēm epigastrijā un labajā hipohondrijā. Līdz ar vemšanu tiek zaudēts liels daudzums žults un aizkuņģa dziedzera sulas, kas veicina gremošanas traucējumus zarnās un svara zudumu. Pacientu vispārējais stāvoklis ir ievērojami pasliktinājies, un darba spējas ir ierobežotas.

Aferentas cilpas sindroms parasti attīstās pirmajā gadā pēc operācijas.

Aferentās cilpas sindroma diagnostikā milzīga loma ir kuņģa un zarnu anamnēzei un fluoroskopijai. Šajā gadījumā tiek noteikta ilgstoša kontrastvielas klātbūtne tukšās zarnas aferentajā cilpā un divpadsmitpirkstu zarnas celmā.

Abducens cilpas sindroms

Eferentās cilpas sindroms ir eferentās cilpas caurlaidības pārkāpums, ko izraisa adhēzijas process. Galvenie simptomi ir atkārtota vemšana (gandrīz pēc katras ēdienreizes un bieži vien nav saistīta ar pārtiku), progresējošs svara zudums un izteikta dehidratācija. Tādējādi eferentās cilpas sindroma klīniskā aina atbilst augstai zarnu nosprostojumam.

Maza vēdera sindroms

Maza kuņģa sindroms attīstās aptuveni 8% no tiem, kam veikta kuņģa rezekcija, un to izraisa kuņģa tilpuma samazināšanās. Klīnisko ainu raksturo izteikta smaguma sajūta epigastrijā, pilns kuņģis pat pēc nelielas maltītes. Bieži tiek novērotas trulas sāpes epigastrijā, slikta dūša, atraugas un pat vemšana. FGDS parasti atklāj kuņģa celma gastrītu.

Palielinoties periodam pēc operācijas, maza kuņģa sindroma klīniskās pazīmes samazinās.

Metabolisma traucējumi, ko izraisa ievērojamas kuņģa daļas izņemšana

Visizteiktākā vielmaiņas traucējumu izpausme pēc kuņģa rezekcijas ir postgastrektomijas distrofija. Tās attīstību izraisa rezektētā kuņģa un zarnu motorās un sekrēcijas funkciju traucējumi, žults, aizkuņģa dziedzera sulas sekrēcijas traucējumi, malabsorbcijas sindromu veidošanās un gremošanas traucējumi. Postgastrektomijas distrofiju raksturo vispārējs vājums, samazināta darbspēja, sausa āda, ievērojams svara zudums, anēmija, hipoproteinēmija, hipoholesterinēmija. Ļoti tipiski ir elektrolītu līdzsvara traucējumi: hipokalcēmija, hiponatriēmija, hipohlorēmija. Dažiem pacientiem attīstās hipoglikēmija. Kalcija uzsūkšanās traucējumi zarnās izraisa sāpes kaulos, locītavās un osteoporozes attīstību. Ar asu kalcija deficītu attīstās hipokalcēmiska tetānija. Smaga postrezekcijas distrofija predisponē plaušu tuberkulozes attīstību.

Slimības, kurām pirms operācijas bija predispozīcija

Peptiskās čūlas anastomoze

Anastomozes peptiskās čūlas attīstību izraisa gastrīnu producējošo šūnu saglabāšanās operētā kuņģa celmā, kas noved pie kuņģa sekrēcijas funkcijas stimulācijas. Skābs kuņģa saturs nonāk tukšajā zarnā un izraisa anastomozes peptiskās čūlas attīstību. Kuņģa skābi veidojošās funkcijas saglabāšanos skaidro ar nepietiekamu rezekcijas apjomu, kā arī gastrīnu producējošo šūnu saglabāšanos kuņģa dibenā. Anastomozes peptiskā čūla attīstās indivīdiem, kuriem pirms operācijas bija divpadsmitpirkstu zarnas čūla un augsta kuņģa sekrēcijas aktivitāte.

Gastrīnu producējošo šūnu saglabāšana tiek novērota tikai ar klasisku kuņģa rezekciju bez vagotomijas.

Galvenie anastomozes peptiskās čūlas simptomi ir:

• intensīvas, pastāvīgas sāpes epigastrijā vai kreisajā epigastrālajā rajonā, kas izstaro uz kreiso lāpstiņu vai muguru;
• stipras grēmas;
• vemšana (intermitējošais sindroms).

Anastomozes peptisku čūlu viegli atklāt ar fibrogastroskopiju un kuņģa fluoroskopiju. Diezgan bieži anastomozes peptisku čūlu sarežģī asiņošana un iespiešanās (jejunuma apzarnī, šķērszarnā, aizkuņģa dziedzera ķermenī un astē).

Čūlas rašanās kuņģa celmā notiek ārkārtīgi reti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kuņģa celma vēzis

Kuņģa celma vēzis pēc kuņģa rezekcijas saskaņā ar Bilroth-II attīstās biežāk nekā pēc Bilroth-I, kas ir saistīts ar žults refluksu kuņģī. Anaerobā flora, kas pārtikas nitrātus pārvērš kancerogēnos nitrozamīnos, arī spēlē zināmu lomu kuņģa celma vēža attīstībā. Kuņģa celma vēzis attīstās vidēji 20–25 gadus pēc kuņģa rezekcijas, taču ir iespējama arī agrāka attīstība. Parasti audzējs atrodas gastroenteroanastomozes zonā un pēc tam izplatās pa kuņģa mazo izliekumu uz sirds daļu.

Galvenie kuņģa celma vēža simptomi ir:

• pastāvīgas sāpes epigastrālajā reģionā;
• izteikta smaguma sajūta epigastrijā pēc ēšanas, puvuša atrauga;
• apetītes samazināšanās vai pilnīgs zudums;
• progresējoša pacienta novājēšana;
• pieaugošs vājums;
• anēmijas attīstība;
• Gregersena reakcija vienmēr ir pozitīva.

Kuņģa celma vēzis var būt polips vai čūla. Lai savlaicīgi diagnosticētu kuņģa celma vēzi, ir ārkārtīgi svarīgi savlaicīgi veikt FGDS ar obligātu kuņģa gļotādas biopsiju.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pēc rezekcijas pacientam jābūt ambulatorā uzraudzībā un jāveic FEGDS 1-2 reizes gadā. Turpmāk FEGDS tiek veikta, kad parādās vai pastiprinās sūdzības par "kuņģi".

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]