Tīklenes atslāņošanās - Patoģenēze

Regmatogēnas tīklenes atslāņošanās patoģenēze

Regmatogēna tīklenes atslāņošanās notiek katru gadu aptuveni 1 gadījumā uz 10 000 iedzīvotāju, 10% gadījumu tā ir divpusēja. Tīklenes plīsumi, kas ir tīklenes atslāņošanās cēlonis, var rasties dinamiskas bitreoretinālas vilkmes mijiedarbības dēļ, kas predisponē distrofiju tīklenes perifērijā. Nozīmīga loma ir arī miopijai.

Dinamiska vitreoretināla vilkme

Patoģenēze

Sinhīze ir stiklveida ķermeņa sašķidrināšana. Sinhīzes gadījumā stiklveida ķermeņa atšķaidītajā kortikālajā daļā, kas atrodas virs foveas, dažreiz parādās caurumi. Sašķidrinātā viela no stiklveida ķermeņa dobuma centra caur šo defektu nonāk jaunizveidotajā retrohialoīdā telpā. Šajā gadījumā notiek aizmugurējās hialoīdās virsmas hidrodisekcija no sensorās tīklenes iekšējās robežmembrānas līdz stiklveida ķermeņa pamatnes aizmugurējai robežai. Atlikušais blīvais stiklveida ķermenis nolaižas zemāk, un retrohialoīdā telpa paliek pilnībā aizņemta ar sašķidrināto vielu. Šo procesu sauc par akūtu regmatogēnu stiklveida ķermeņa aizmugurējo atslāņošanos ar ptozi. Akūtas aizmugurējās stiklveida ķermeņa atslāņošanās iespējamība palielinās līdz ar vecumu un miopijas gadījumā.

Ar akūtu stiklveida ķermeņa aizmugurējo atslāņošanos saistītas komplikācijas

Tie ir atkarīgi no esošo vitreoretinālo saaugumu stiprības un lieluma.

• Komplikāciju neesamība ir raksturīga lielākajai daļai vāju vitreoretinālu saķeres gadījumu.
• Tīklenes plīsumi aptuveni 10% gadījumu rodas spēcīgu vitreoretinālu saaugumu vilkšanas rezultātā. Plīsumi kombinācijā ar akūtu stiklveida ķermeņa aizmugurējo atslāņošanos parasti ir U-veida, lokalizēti acs pamatnes augšdaļā un bieži vien ir saistīti ar stiklveida asiņošanu perifēro asinsvadu plīsuma rezultātā. No izveidotā plīsuma sašķidrināts retrohialoīds šķidrums var brīvi iekļūt subretinālajā telpā, tāpēc profilaktiska lāzerkoagulācija vai plīsuma krioterapija samazina tīklenes atslāņošanās risku.
• Perifēro asinsvadu plīsums, kas izraisa intraretinālu asiņošanu bez tīklenes plīsumu veidošanās.

Perifērās tīklenes distrofijas pazīmes

Aptuveni 60% plīsumu notiek tīklenes perifērijā un izraisa specifiskas izmaiņas. Šīs izmaiņas var rasties patoloģiski plānākas tīklenes spontāna plīsuma dēļ ar sekojošu caurumu veidošanos vai arī var būt tīklenes plīsuma cēlonis acīs ar akūtu stiklveida ķermeņa aizmugurējo atslāņošanos. Tīklenes caurumi parasti ir mazāki nekā plīsumi un retāk izraisa tīklenes atslāņošanos.

"Režģa" distrofija

Tas sastopams 8% pasaules iedzīvotāju un 40% tīklenes atslāņošanās gadījumu. Tas ir galvenais tīklenes atslāņošanās cēlonis miopijas gadījumā jauniešiem. Režģa tipa izmaiņas bieži tiek konstatētas pacientiem ar Marfāna, Stiklera un Ehlersa-Danlosa sindromiem, kas ir saistīti ar augstu tīklenes atslāņošanās attīstības risku.

Zīmes

• Tipisks "režģis" sastāv no stingri noteiktām, perifērām, vārpstveida tīklenes retināšanas zonām, no kurām lielākā daļa atrodas starp ekvatoru un stiklveida ķermeņa pamatnes aizmugurējo robežu. "Režģim" raksturīgs iekšējās limitējošās membrānas integritātes pārkāpums un dažāda pamatā esošās sensorās tīklenes atrofija. Izmaiņas parasti ir divpusējas, visbiežāk lokalizētas tīklenes temporālajā pusē, galvenokārt virs, retāk - nazālajā, zem. Raksturīga iezīme ir sazarots plānu baltu svītru tīkls saliņās, kas veidojas RPE traucējumu rezultātā. Dažas "režģa" distrofijas var līdzināties "sniegpārslām" (Millera šūnu deģeneratīvu izmaiņu paliekas). Stiklveida ķermenis virs "režģa" ir sašķidrināts, un gar distrofijas malām tas veido blīvus saaugumus;
• Netipisku "režģi" raksturo radiāli orientētas izmaiņas, kas stiepjas līdz perifērajiem traukiem un var turpināties aiz ekvatora. Šāda veida distrofija parasti rodas Stiklera sindroma gadījumā.

Komplikācijas

Komplikāciju neesamība tiek novērota lielākajai daļai pacientu, pat nelielu "caurumainu" plīsumu klātbūtnē, kas bieži sastopami "režģa" distrofijas salās.

Tīklenes atslāņošanās, kas saistīta ar atrofiskiem "caurumu" plīsumiem, galvenokārt rodas jauniem pacientiem ar miopiju. Viņiem var nebūt akūtas stiklveida ķermeņa aizmugurējās atslāņošanās brīdinojošo simptomu (fotopsijas vai peldošu plankumu), un subretinālā šķidruma noplūde parasti ir lēnāka.

Tīklenes atslāņošanos trakcijas lūzumu dēļ var novērot acīs ar akūtu stiklveida ķermeņa aizmugurējo atslāņošanos. Trakcijas lūzumi parasti attīstās gar režģa deģenerācijas aizmugurējo malu dinamiskas trakcijas rezultātā spēcīgu vitreoretinālu saaugumu zonā. Dažreiz uz tīklenes lūzuma atloka var identificēt nelielu režģa laukumu.

Gliemežu pēdu distrofija

Pazīmes: skaidri definētas distrofijas apkārtmēra joslas cieši izvietotu "sniegpārslu" veidā, kas tīklenes perifērijai piešķir balta, ledaina raksta izskatu. Parasti pēc apjoma tās pārsniedz "režģa" distrofijas salas. Lai gan "gliemeža celiņa" distrofija ir saistīta ar to pārklājošā stiklveida ķermeņa sašķidrināšanos, ievērojama stiklveida ķermeņa trakcija tā aizmugurējās robežas rajonā tiek novērota reti, tāpēc trakcijas U veida lūzumi gandrīz nekad nav sastopami.

Komplikācijas ietver "perforācijas caurumu" plīsumu veidošanos, kas var izraisīt tīklenes atslāņošanos.

Deģeneratīva retinoshize

Retinoshizā ir sensorās tīklenes dalīšanās divos slāņos: ārējā (horoidālajā) un iekšējā (vitreālajā). Ir divi galvenie veidi: deģeneratīvais un iedzimtais. Deģeneratīvā retinoshizā sastopama aptuveni 5% pasaules iedzīvotāju, kas vecāki par 20 gadiem, galvenokārt ar hiperopiju (70% pacientu ir hiperopiski), un tā gandrīz vienmēr ir asimptomātiska.

Klasifikācija

• tipiski, šķelšanās notiek ārējā pinuma slānī;
• retikulāra, retāk sastopama, sadalīšanās notiek nervu šķiedru slāņa līmenī.

Zīmes

• Agrīnas izmaiņas parasti skar abu acu galējo inferotemorālo perifēriju, kas izpaužas kā plaši cistiskās deģenerācijas laukumi ar nelielu tīklenes paaugstināšanos.
• Progresēšana var izpausties apkārtmēra virzienā, līdz pat pilnīgai tīklenes perifērijas iesaistīšanai. Tipiska retioshizēze parasti atrodas priekšpusē no ekvatora, savukārt retikulāra var izplatīties aiz tā.
• Iekšējā slāņa virsmā var konstatēt izmaiņas "sniegpārslu" formā, raksturīgas izmaiņas traukos, piemēram, "sudraba stieples" vai "čaulas" simptoms, un caur spraugas dobumu var iziet saplēsts pelēcīgi balts atloks ("šize").
• Ārējam slānim ir "salauzta metāla" izskats un "balta ar spiedienu" parādība.

Atšķirībā no tīklenes atslāņošanās, retinoshizi raksturo stabilitāte.

Komplikācijas

• Komplikāciju neesamība ir raksturīga lielākajai daļai gadījumu ar labvēlīgu gaitu.
• Var parādīties retikulāra forma, kas veido plīsumus. Iekšējā slāņa plīsumi ir mazi un apaļi, savukārt retāk sastopamie ārējā slāņa plīsumi ir lieli, ar noapaļotām malām un atrodas aiz ekvatora.
• Tīklenes atslāņošanās ir ļoti reta, bet var notikt, ja plīsumi ir abos slāņos. Tīklenes atslāņošanās parasti nenotiek, ja plīsumi ir ārējā slānī, jo šķidrums šizas iekšpusē ir viskozs un nevar ātri noplūst subretinālajā telpā. Tomēr dažreiz šķidrums var sašķidrināties un noplūst caur plīsumu subretinālajā telpā, paceļot ierobežotu ārējās tīklenes atslāņošanās laukumu, kas parasti atrodas retinoshizā.
• Stiklveida ķermeņa asiņošana ir retāk sastopama.

"Balts bez spiediena"

Zīmes

A) "balts ar spiedienu" - caurspīdīgas pelēcīgas izmaiņas tīklenē, ko izraisa sklerokompresija. Katrai zonai ir noteikta konfigurācija, kas nemainās, kad sklerokompresors pārvietojas uz blakus esošo zonu. Šī parādība bieži tiek novērota normā, kā arī gar "režģa" distrofijas, "gliemeža celiņa" distrofijas salu aizmugurējo robežu un iegūtās retinoshizes ārējo slāni;

B) "balts bez spiediena" ir līdzīgs attēls, bet parādās bez sklerokompresijas. Vispārējas pārbaudes laikā normālu tīklenes laukumu, ko ieskauj "balts bez spiediena", var sajaukt ar plakanu "cauruma" tīklenes plīsumu.

Komplikācijas: Milzu plīsumi dažreiz attīstās gar "bezspiediena baltās" zonas aizmugurējo robežu.

Miopijas nozīme

Lai gan tuvredzība skar aptuveni 10% pasaules iedzīvotāju, vairāk nekā 40% no visiem tīklenes atslāņošanās gadījumiem notiek miopiskām acīm. Jo augstāka refrakcija, jo lielāks tīklenes atslāņošanās risks. Šādi savstarpēji saistīti faktori veicina tīklenes atslāņošanos miopiskām acīm:

• Režģa distrofija biežāk sastopama mērenas miopijas gadījumā un var izraisīt normālas un perforētas asaras.
• Gliemežu celiņu distrofija rodas miopiskām acīm, un to var pavadīt "caurumiem līdzīgi" pārtraukumi.
• Difūza horioretināla atrofija var izraisīt nelielus "cauruma veida" pārtraukumus augstas miopijas gadījumā.
• Makulas caurums var izraisīt tīklenes atslāņošanos augstas miopijas gadījumā.
• Stiklķermeņa distrofija un stiklķermeņa aizmugurējā atslāņošanās ir bieži sastopamas.
• Stiklveida ķermeņa zudums kataraktas operācijas laikā, īpaši, ja operācijas laikā pieļautas kļūdas, ir saistīts ar sekojošu tīklenes atslāņošanos aptuveni 15% gadījumu, ja miopija ir lielāka par 6 D; risks ir daudz lielāks, ja miopija ir lielāka par 10 D.
• Aizmugurējā kapsulotomija ir saistīta ar augstu tīklenes atslāņošanās risku miopiskām acīm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]