Smadzeņu un muguras smadzeņu abscesi - Cēloņi un patoģenēze

Smadzeņu un muguras smadzeņu abscesu cēloņi

Ne vienmēr ir iespējams izolēt infekcijas izraisītāju no smadzeņu abscesa satura. Aptuveni 25% gadījumu abscesa satura kultūras ir sterilas. Starp izolētajiem hematogēno abscesu patogēniem dominē streptokoki (aerobi un anaerobi), bieži vien kopā ar bakteroīdiem (Bacteroides spp.). Hematogēnos abscesos, ko izraisa plaušu abscess, bieži sastopamas Enterobacteriaceae (īpaši Proteus vulgaris). Tie paši patogēni ir raksturīgi arī otogēniem abscesiem.

Penetrējošas galvaskausa-cerebrālas traumas gadījumā smadzeņu abscesu patogenēzē dominē stafilokoki (galvenokārt St. aureus). Tiek konstatēti arī Enterobacteriaceae ģints patogēni.

Pacientiem ar dažādiem imūndeficīta stāvokļiem (imūnsupresantu lietošana pēc orgānu transplantācijas, HIV infekcija) starp patogēniem dominē Aspergillus fumigatus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Smadzeņu un muguras smadzeņu abscesu patoģenēze

Galvenie infekcijas iekļūšanas ceļi galvaskausa dobumā un mugurkaula kanālā ir šādi:

• hematogēns;
• atvērta penetrējoša galvaskausa-cerebrāla trauma vai mugurkaula trauma;
• strutaini-iekaisuma procesi deguna blakusdobumos;
• brūču infekcija pēc neiroķirurģiskas iejaukšanās.

Nosacījumi abscesa veidošanās procesam, iekļūstot infekcijai, ir patogēna raksturs (patogēna virulence) un pacienta imunitātes samazināšanās. Attīstītajās valstīs hematogēnie abscesi ir visizplatītākie. Jaunattīstības valstīs smadzeņu abscesi visbiežāk veidojas uz hronisku iekaisuma procesu fona blakus esošajos audos, kas ir saistīts ar nepietiekamu pēdējo ārstēšanu. Aptuveni 25% gadījumu nav iespējams noteikt avotu, kas novedis pie smadzeņu abscesa veidošanās.

Hematogēnos abscesos bakteriālo embolu avots visbiežāk ir iekaisuma procesi plaušās (plaušu abscess, bronhektāze, pleiras empiēma, hroniska pneimonija). Bakteriāls embols ir inficēta tromba fragments no asinsvada iekaisuma perēkļa perifērijā. Trombs nonāk sistēmiskajā asinsritē un ar asins plūsmu tiek pārnests uz smadzeņu asinsvadiem, kur tas tiek fiksēts maza diametra asinsvados (arteriolās, prekapilāros vai kapilāros). Mazāka nozīme abscesu patoģenēzē ir akūtam bakteriālam endokardītam, hroniskam bakteriālam endokardītam, sepsei un kuņģa-zarnu trakta infekcijām.

Bērnu smadzeņu abscesa cēlonis bieži ir "zilās" sirds defekti, galvenokārt Fallot tetrāde, kā arī plaušu arteriovenozie šunti (50% no tiem ir saistīti ar Rendu-Oslera sindromu - vairākām iedzimtām telangiektāzijām). Šādiem pacientiem smadzeņu abscesa attīstības risks ir aptuveni 6%.

Strutainos-iekaisuma procesos deguna blakusdobumos, vidējā un iekšējā ausī infekcija var izplatīties vai nu retrogradi caur cieto smadzeņu apvalka sinusiem un smadzeņu vēnām, vai arī ar tiešu infekcijas iekļūšanu caur cieto smadzeņu apvalku (šajā gadījumā ierobežots iekaisuma fokuss vispirms veidojas smadzeņu apvalkos un pēc tam blakus esošajā smadzeņu daļā). Odontogēni abscesi ir retāk sastopami.

Penetrējošas un atvērtas galvaskausa-cerebrālas traumas gadījumā smadzeņu abscesi var attīstīties tiešas infekcijas rezultātā galvaskausa dobumā. Miera laikā šādu abscesu īpatsvars nepārsniedz 15%. Kaujas apstākļos tas ievērojami palielinās (šautu un mīnu sprādzienbīstamu brūču gadījumā).

Smadzeņu abscesi var veidoties arī intrakraniālu infekcijas komplikāciju fonā pēc neiroķirurģiskas iejaukšanās( meningīts, ventrikulīts).Parasti tie rodas smagiem, novājinātiem pacientiem.

Patomorfoloģija

Smadzeņu abscesa veidošanās notiek vairākos posmos. Sākotnēji attīstās ierobežots smadzeņu audu iekaisums - encefalīts (mūsdienu angļu valodas terminoloģijā "agrīns cerebrīts"). Šīs stadijas ilgums ir līdz 3 dienām. Šajā posmā iekaisuma process ir atgriezenisks un var izzust gan spontāni, gan uz antibakteriālas terapijas fona. Ja aizsargmehānismi ir nepietiekami un ārstēšana nav atbilstoša, iekaisuma process progresē, un līdz 4.-9. dienai tā centrā parādās dobums, kas piepildīts ar strutas, kas spēj palielināties. Līdz 10.-13. dienai ap strutaino perēkli sāk veidoties aizsargājoša saistaudu kapsula, kas novērš strutainā procesa tālāku izplatīšanos. Līdz 3. nedēļas sākumam kapsula kļūst blīvāka, ap to veidojas gliozes zona. Smadzeņu abscesa tālāko gaitu nosaka floras virulence, organisma reaktivitāte un ārstēšanas un diagnostikas pasākumu atbilstība. Dažreiz abscess attīstās apgrieztā virzienā, bet biežāk novēro vai nu tā iekšējā tilpuma palielināšanos, vai arī jaunu iekaisuma perēkļu veidošanos gar kapsulas perifēriju.

Smadzeņu abscesi var būt gan atsevišķi, gan vairāki.

Abscesi subdurālā vai epidurālā telpā ir retāk sastopami nekā intracerebrālie abscesi. Šādus abscesus parasti izraisa lokāla infekcijas izplatīšanās no blakus esošajiem strutainiem perēkļiem deguna blakusdobumos, un tie rodas arī atvērtas galvaskausa traumas, galvaskausa kaulu osteomielīta gadījumā. Tāpat kā intracerebrālo abscesu gadījumā, subdurālo un epidurālo abscesu gadījumā var veidoties blīva saistaudu kapsula. Ja tas nenotiek, atbilstošajā telpā attīstās difūzs strutains iekaisums. Šo procesu, tāpat kā vispārējā ķirurģijā, sauc par subdurālo vai epidurālo empiēmu.