Slēgta kakta glaukomas ārstēšana

Varavīksnenes bombardēšana un priekšējās kameras leņķa slēgšana zīlītes blokādes dēļ izraisa strauju intraokulārā spiediena paaugstināšanos un sekundāras glaukomas attīstību pacientiem ar uveītu. Ja zīlītes blokādes dēļ ir traucēta intraokulārā šķidruma aizplūšana, saziņu starp priekšējo un aizmugurējo kameru var atjaunot, izmantojot argona vai neodīma YAG lāzera iridotomiju vai ķirurģisku iridektomiju. Lāzera iridotomija var pastiprināt vai saasināt iekaisumu priekšējā kamerā. Lai samazinātu šīs komplikācijas iespējamību, pirms un pēc procedūras jāveic aktīva ārstēšana ar glikokortikoīdiem. Atšķirībā no argona lāzera, neodīma YAG lāzers patērē mazāk enerģijas, tāpēc pēcoperācijas iekaisums ir mazāk izteikts. Tā kā aktīva iekaisuma procesa gadījumā ir iespējama iridotomijas atveru aizsprostošana, lai neatgriezeniski atjaunotu intraokulārā šķidruma plūsmu, jāveic vairākas iridotomijas. Aptuveni 40% gadījumu ir nepieciešamas atkārtotas procedūras. Lai samazinātu radzenes endotēlija bojājuma risku, lāzera iridektomiju nedrīkst veikt smaga uveīta aktīvajā fāzē un radzenes tūskas gadījumos, kā arī perifēro priekšējo sinekiju zonās.

Ja lāzeriridotomija nav veiksmīga vai ir kontrindikācijas lāzerterapijai, ir indicēta ķirurģiska iridektomija. Ir pierādīts, ka ķirurģiska iridektomija ir efektīva uveīta gadījumā, ja perifērās priekšējās sinekijas aptver mazāk nekā 75% no priekšējās kameras leņķa. Neskatoties uz procedūras augstāku efektivitāti salīdzinājumā ar lāzeriridotomiju, pēc ķirurģiskas iridektomijas var attīstīties smags pēcoperācijas iekaisums, ko nomāc, nozīmējot intensīvu pirms un pēcoperācijas pretiekaisuma terapiju. Ar plašu ķirurģisku iridektomiju novēro lēnāku kataraktas progresēšanu nekā ar lāzeriridotomiju.

Ja priekšējās kameras leņķis ir aizvērts ciliārā ķermeņa priekšējās rotācijas dēļ, ja nav zīlītes blokādes, lāzeriridotomija vai ķirurģiska iridektomija ir bezjēdzīga. Ja šī retā iemesla dēļ priekšējās kameras leņķis ir aizvērts un acs iekšējais spiediens paaugstinās, tiek veikta imūnsupresīva terapija un ārstēšana ar zālēm, kas samazina acs iekšējā šķidruma veidošanos. Ja acs iekšējā spiediena medikamentoza kontrole nav iespējama un leņķis paliek aizvērts perifēro priekšējo sinekiju veidošanās dēļ, var būt nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, lai uzlabotu aizplūšanu.

Ir pierādīts, ka, ja akūta leņķa slēgšana ir saistīta ar plašu perifēro priekšējo sinekiju veidošanos, goniosinehiolīze samazina acs iekšējo spiedienu un atjauno priekšējās kameras leņķa normālu struktūru. Bērniem un jauniem pacientiem ar nekontrolētu sekundāru glaukomu tiek izmantota trabekulodialīze - trabekulu atdalīšana no sklēras izauguma, izmantojot goniotomijas nazi, kas ļauj acs iekšējam šķidrumam tieši ieplūst Šlemma kanālā.

Termiskās iedarbības un lāzera izraisīta iekaisuma attīstības dēļ, kas var radīt papildu bojājumus trabekulārajam tīklam, argona lāzera trabekuloplastika nav ieteicama pacientiem ar sekundāru glaukomu vai okulāru hipertensiju uveīta dēļ.

Galvenais patoloģiskais mehānisms sekundāras iekaisīgas glaukomas gadījumā ir okulārā hipertensija. Pacienti ar uveītu ir relatīvi jauni un viņiem parasti nav primārās redzes nerva galvas patoloģijas, tāpēc viņiem ir ilgāka izturība pret okulāro hipertensiju, kā arī izturība pret augstāku acs iekšējā spiediena līmeni bez ķirurģiskas iejaukšanās. Tomēr, ja nav iespējams kontrolēt acs iekšējo spiedienu maksimāli ar medikamentiem vai ja ir bojāts redzes nervs vai parādās redzes lauka defekti, nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, lai normalizētu acs iekšējo spiedienu.

Ķirurģiskās iejaukšanās, ko veic pacientiem ar iekaisīgu glaukomu, ietver trabekulektomiju ar antimetabolītiem vai bez tiem, kā arī Ahmeda, Baervelda un Molteno drenāžas ierīču implantāciju. Labākā ķirurģiskā ārstēšanas metode pacientiem ar sekundāru glaukomu vēl nav atrasta.

Veicot jebkādas ķirurģiskas procedūras pacientiem ar uveītu, pastāv pēcoperācijas iekaisuma attīstības risks nedēļu pēc operācijas. Tiek lēsts, ka 5,2–31,1 % gadījumu, veicot ķirurģisku ārstēšanu glaukomas gadījumā, kas saistīta ar uveītu, attīstās pēcoperācijas iekaisums vai uveīta paasinājums. Pēcoperācijas iekaisuma attīstības risks samazinās, ja acs pirms operācijas ir mierīga. Dažos gadījumos ir nepieciešams, lai vismaz 3 mēnešus pirms operācijas nebūtu uveīta paasinājuma. Lai samazinātu pēcoperācijas iekaisuma attīstības risku, nedēļu pirms plānotās operācijas tiek palielināta lokāla un/vai sistēmiska imūnsupresīva terapija, kas pēc tam pēcoperācijas periodā pakāpeniski samazinās atbilstoši iekaisuma reakcijai. Periokulāri glikokortikoīdi tiek ievadīti intraoperatīvi. Veicot steidzamas antiglaukomas intervences aktīva iekaisuma procesa gadījumā, jāparedz slimības paasinājums, tāpēc pēcoperācijas periodā var būt nepieciešama intensīva lokāla glikokortikoīdu lielu devu (0,5–1,5 mg/kg) lietošana iekšķīgi vai pat intravenozi.

Labs efekts tiek panākts, lietojot trabekulektomiju pacientiem ar iekaisīgu glaukomu (73–81%). Tomēr šo datu ticamība nav zināma. Veicot trabekulektomiju pacientiem ar uveītu, pēcoperācijas iekaisums paātrina ķirurģiskās atveres dzīšanu, kā rezultātā filtrācijas operācijas efekta nav. Trabekulektomijas efektivitāti pacientiem ar uveītu var palielināt, veicot intensīvu preoperatīvu pretiekaisuma terapiju un terapiju ar antimetabolītiem, piemēram, mitomicīnu, kas ir efektīvāks par 5-fluoruracilu. Papildus filtrācijas operāciju efektivitātes palielināšanai šo zāļu lietošana palielina pēcoperācijas hipotensijas, ārējās filtrācijas un endoftalmīta risku, kura sastopamība pēc trabekulektomijas sasniedz 9,4%. Kataraktas progresēšana bieži tiek novērota arī pēc operācijām, kuru mērķis ir uzlabot filtrāciju iekaisīgas glaukomas gadījumā.

Ja filtrāciju uzlabojošas operācijas nav efektīvas sekundāras glaukomas ārstēšanā, tiek veikta drenāžas implantācija. Ir pierādīts, ka šīs operācijas ir efektīvākas nekā atkārtota trabekulektomija pacientiem ar uveītu. Pēcoperācijas komplikācijas, piemēram, horoidāla atslāņošanās, horoidāla asiņošana un spraugai līdzīga priekšējā kamera, ir biežāk sastopamas iekaisīgas glaukomas gadījumā nekā primāras atvērta kakta glaukomas gadījumā.

Neveiksmīgas medikamentozas un ķirurģiskas ārstēšanas gadījumā kā pēdējais līdzeklis acs iekšējā spiediena normalizēšanai tiek veikta ciliārā ķermeņa destrukcija. Ciklokrioterapija. Kontakta un bezkontakta lāzera cikloablācija vienlīdz efektīvi samazina acs iekšējo spiedienu. Šo ārstēšanas metožu galvenais trūkums ir izteiktas iekaisuma reakcijas izraisīšana un acs subatrofijas attīstība aptuveni 10% gadījumu.