Skoliozes ārstēšana

Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām, idiopātiskas skoliozes profilakse ir praktiski neiespējama, jo trūkst vispārpieņemtas un uz pierādījumiem balstītas tās izcelsmes teorijas, tāpēc skoliozes ārstēšanai nepieciešama savlaicīgums.

Vienīgais, par ko mēs varam runāt, ir smagu slimības formu attīstības novēršana. Šim nolūkam ir nepieciešams veikt universālas pirmsskolas un skolas vecuma bērnu skrīninga pārbaudes. Par labāko metodi tiek atzīta KOMOT metode, kuras aprīkojums ir izstrādāts gan stacionārā, gan mobilā versijā. Skrīninga pārbaudes laikā tiek identificētas vairākas bērnu grupas.

• Pirmie no tiem ir veseli bērni, kuriem nepieciešamas tikai regulāras profilaktiskās pārbaudes.
• Otra grupa ir bērni, kuriem ir izteikts ķermeņa mugurējās virsmas reljefa pārkāpums. Viņiem nepieciešama mērķtiecīga ortopēda pārbaude, kā arī spondilogrāfija stāvus. Spondilogrāfijas dati ļauj identificēt trīs pacientu apakšgrupas, kurām nepieciešama atšķirīga ārstēšanas taktika.
• Pacientiem ar deformācijām, kas mazākas par 20°, nepieciešama ortopēda dinamiska novērošana līdz skeleta veidošanās pabeigšanas vecumam ar periodisku (reizi 6 mēnešos) kontroles spondilogrāfiju.
• Deformācijām no 20 līdz 40° ir indicēta skoliozes kompleksa konservatīva ārstēšana.
• Skolioze ar Koba leņķi, kas pārsniedz 40°, tiek uzskatīta par ķirurģiskas iejaukšanās indikāciju.

Skoliozes konservatīva ārstēšana

Ja sākotnējais skoliozes loks, kas ir mazāks par 20°, progresē, pacients pāriet uz otro apakšgrupu, kurai nepieciešama konservatīva ārstēšana. Mūsdienās optimāla skoliozes ārstēšana šādiem pacientiem tiek uzskatīta par specializētu internātskolu, kur bērni atrodas pastāvīgā ortopēda uzraudzībā un saņem kompleksu terapiju, tradicionāli iekļaujot ortopēdisku režīmu ar mugurkaula atslogošanu skolas laikā, koriģējošu un vispārēju terapeitisku vingrošanu, masāžu, peldēšanu, fizioterapiju un psiholoģisku atvieglojumu. Ir svarīgi uzsvērt, ka manuālās medicīnas vai citu līdzīgu metožu izmantošana mugurkaula formas korekcijai ir stingri kontrindicēta jebkura veida mugurkaula deformācijas gadījumā.

Internātskolai jābūt aprīkotai ar datortomogrāfijas iekārtu, kas ļauj samazināt starojuma slodzi kontroles izmeklējumu laikā. Dokumentētas skoliozes deformācijas progresēšanas gadījumā ir indicēta korsešu terapija, izmantojot koriģējošas (nevis fiksējošas!) korsetes, kas ļauj aktīvi ietekmēt deformēto mugurkaulu. Korsešu terapija, kas nodrošina pastāvīgu korsetes stāvokļa uzraudzību un korektīvus pasākumus, tiek veikta arī specializētās un internātskolas apstākļos. Ja skoliozes kompleksā konservatīvā ārstēšana nav veiksmīga augsta deformācijas progresēšanas potenciāla dēļ, kura vērtība pārsniedz 40° pēc Koba datiem, jāapsver pacienta perioda jautājums vertebroloģijas klīnikā ķirurģiskai ārstēšanai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Korsetes terapija idiopātiskai skoliozei

Izstrādājot principus protēžu un ortopēdisko ierīču konstruēšanai skoliozes pacientu ārstēšanai, vislielākā interese ir par biomehānisko modeļu izpratni, kas nosaka ķermeņa vertikālā stāvokļa saglabāšanu.

Idiopātiskas skoliozes gadījumā ķermeņa masai, kas rada statisku momentu frontālajā plaknē, pretojas nevis vienādi, bet gan dažādi paravertebrālo muskuļu spēki. Līdz ar to pacientam ar skoliozi raksturīga asimetriska ķermeņa masas darbība un vienpusējs viņa muskuļu un saišu antigravitācijas darbs.

[ 5 ], [ 6 ]

Korsetes uzbūves pamatprincipi

Pirmkārt, skoliozes ārstēšanai jānodrošina ķermeņa svara deformējošās ietekmes mazināšana. Ķermeņa svara statisko momentu var samazināt ar ārējiem balstiem, caur kuriem daļa ķermeņa svara tiek tieši pārnesta uz iegurni. Šis korsešu konstruēšanas princips ir zināms jau ilgu laiku. Taču ievērojams atslodzes efekts tika panākts, ieviešot galvas turētāju, kas ar gareniskām šinām savienots ar iegurņa piedurkni. Piemēri ir Milvoki korsete un TsNIIPP korsete.

Otrais veids, kā samazināt ķermeņa svara deformējošo efektu, ir tuvināt līniju, pa kuru ķermeņa svars rada slodzi, mugurkaula izliektajai daļai. Tas tiek panākts, mainot ķermeņa daļu attiecības korsetes iekšpusē. Kad pacients saglabā koriģētu stāju, ķermeņa svara statiskais moments samazinās, kas nozīmē paravertebrālo muskuļu antigravitācijas spēka samazināšanos. Rezultātā samazinās spiediens uz skriemeļiem.

Lielākā daļa mūsdienās izmantoto korsešu ir aprīkotas ar šķērsvirzienā novietotām šinām. No šīm šinām uz ķermeni iedarbojas trīs horizontāli spēki. Viens no tiem iedarbojas uz ķermeni izliekuma virsotnes zonā, pārējie divi ir vērsti pretējā virzienā, tie tiek pielikti virs un zem izliekuma zonas.

Tādējādi korsešu konstruēšanai ir vairāki biomehanikas pamatprincipi: mugurkaula atslogošana, izliekuma korekcija, maksimālas rumpja kustīguma saglabāšana un aktīva stājas uzturēšana korsetes stāvoklī.

Lielākā daļa mūsdienu korsešu dizainu apvieno dažādas ietekmes uz mugurkaulu. Tomēr vislielākā nozīme tiek piešķirta tām, kas nodrošina aktīvu muskuļu darbību korsetes iekšienē.

Starp plaši izmantotajām sistēmām ir Milvoki korsete, Bostonas korsetes sistēma, Stagnfra korsete, ortopēdisko ierīču grupa Shede un TsNIIPP korsetes.

Standarta korsetes valkāšanas programma idiopātiskas skoliozes gadījumā ir 23 stundas dienā, taču patiesībā ļoti maz pusaudžu pacientu piekrīt šai programmai. Daļējas korsetes valkāšanas programmas var būt efektīvākas nekā pilnīgas korsetes valkāšanas programmas. Praksē tas tiek darīts šādi: pilna korsete tiek valkāta aptuveni 9 mēnešus (vai ar sākotnējo korekciju - 90%) - 6 mēnešus. Ja šajā laikā visi faktori ir labvēlīgi, pacientam ir atļauts pabeigt korsetes programmu, valkājot korsetu 16-18 stundas dienā.

Vēl viens daļējas korsetes valkāšanas programmas veids ir tikai nakts miega laikā.Šim nolūkam astoņdesmito gadu vidū tika izstrādāta torakolumbāli-sakrālā ortopēdiskā ierīce "Charleston". Sākotnējie šīs ierīces lietošanas rezultāti ir salīdzināmi ar citu zema profila ortopēdisko ierīču lietošanas rezultātiem.

Visas esošās korsetes terapijas programmas joprojām ir nepilnīgas, jo tās nevar novērst slimības cēloni, bet ietekmē tikai dažas no tās mehāniskajām izpausmēm.

Par veiksmīgu korsetes ārstēšanas rezultātu var runāt tikai pēc ilga laika (vidēji 5 gadi) kopš korsetes lietošanas beigām, ja šis rezultāts tiek sasniegts pacientiem ar ievērojamu loka progresēšanas risku un ja pēc korsetes iedarbības beigām skoliotiskā loka lielums nav lielāks nekā pirms ārstēšanas sākuma.

[ 7 ], [ 8 ]

Skoliozes ķirurģiska ārstēšana

Skoliozes ārstēšanas vēsture

Skoliozes ārstēšanas vēsture ir daudz ilgāka nekā ortopēdijas vēsture. Hovarda Smita papiruss (2500. g. p.m.ē.) apraksta Ēģiptes piramīdu celtnieku slimības un traumas. Pat tad, senatnē, pastāv atsauces uz mugurkaula deformācijām un to neārstējamību. Hipokrāts (460.–370. g. p.m.ē.) formulēja korekcijas principus, kas tika izmantoti vēl daudzus gadsimtus pēc viņa: šķērsvirziena saspiešana kupra augšdaļā kombinācijā ar garenisko vilkmi. Galēns (131.–201. g.) ieviesa praksē terminus "skolioze", "kifoze", "lordoze", "strofoze" (skoliozes mugurkaula rotācija). Asklēpionā Pergamā, kur viņš strādāja, viņi mēģināja koriģēt mugurkaula deformācijas ar aktīviem un pasīviem vingrinājumiem, tostarp elpošanas vingrinājumiem. Tie bija pirmie soļi terapeitiskās vingrošanas izmantošanā. Viduslaiku ārsti neveica būtiskas izmaiņas šajā pieejā.

Ambroizs Parē (1510–1590) bija pirmais, kas aprakstīja iedzimtu skoliozi un nonāca pie secinājuma, ka muguras smadzeņu saspiešana ir paraplēģijas cēlonis. Viņš izmantoja metāla korsetes, lai koriģētu mugurkaula deformācijas. Šādas korsetes autors aprakstīja 1575. gadā.

Karaliskais konsultants un Parīzes medicīnas fakultātes dekāns Nikolā Andrī (1658–1742) piekrita Hipokrātam un apgalvoja, ka mugurkaula pareizai izstiepšanai nepieciešams īpašs galds. Korsetes, kas bija neatņemama jauno dāmu tualetes sastāvdaļa, pēc Andrī ieteikuma, jāmaina, pacientei augot.

Šveices ārsts Žans Andrē Venels (1740–1791), dzemdību speciālists un ortopēds, 1780. gadā Orbas pilsētā (Šveice) nodibināja pasaulē pirmo ortopēdisko klīniku.

19. gadsimta sākumā gandrīz visi slavenie ķirurgi nodarbojās ar skoliozes ārstēšanu. Īpašus panākumus guva tie, kas interesējās par ortopēdiju, bet protēzisti un inženieri. ŠAJĀ laikā Anglijā lielu slavu ieguva brāļi Timotijs un Viljams Šeldreiki, kuri praksē ieviesa korsetes ar atsperēm.

19. gadsimtā skoliozes ārstēšanai paredzētā koriģējošā vingrošana kļuva plaši izplatīta, īpaši Vācijā. Zviedrs Pēteris Henriks Lings (1776.–1839.) izveidoja vingrinājumu sistēmu, kas pazīstama kā "zviedru vingrošana".

Vienlaikus sākās skoliozes ķirurģiskas ārstēšanas attīstība. Franču anatoms un ķirurgs Anrī Viktors Buvī (1799–1877) 1835. gadā Parīzē veica pirmo miotomiju skoliozes korekcijai.

1865. gadā angļu ārsts V. Adamss savā lekcijā aprakstīja skriemeļu rotācijas tendenci, kas strukturālās skoliozes gadījumā izraisa ribu kupra veidošanos. Šī diagnostikas pieeja joprojām nes viņa vārdu.

Vēl vienu nozīmīgu ieguldījumu skoliozes ārstēšanas problēmā sniedza anglis Dž. V. Seirs (1877), kurš izmantoja koriģējošas ģipša korsetes, kuras iepriekš tika izmantotas tikai Pota slimības gadījumā.

Rentgena staru atklāšanai bija milzīga loma mugurkaula deformāciju izpētē.

19. gadsimta beigās parādījās ķirurģiskas skoliozes ārstēšanas metodes, kuras joprojām tiek izmantotas tīrā veidā vai modifikācijās. Slavenais vācu ķirurgs Rihards fon Volkmarms (1830–1889) veica pirmo torakoplastiku. Krievijā pirmo torakoplastiku ribu kuprim veica R. P. Vredens, kuram līdz 1924. gadam bija 15 pacientu novērojumi.

Frics Lange (1864–1952) — mugurkaula stabilizācijas metodes tuberkulozā spondilīta gadījumā autors ar metāla stieplēm, kas fiksēja dzeloņizaugumus. Iespējams, šī bija pirmā metāla implantācijas pieredze vertebroloģijā.

Mūsdienu skoliozes ķirurģiskā ārstēšana sākās neilgi pirms Pirmā pasaules kara. Absolūtā prioritāte pieder amerikāņu ķirurgam Raselam Hibsam (1869–1932). 1911. gadā viņš ziņoja par trim tuberkulozes gadījumiem, kas tika ārstēti ar spondilodēzi, un pēc tam ierosināja izmantot šo metodi skoliozes ārstēšanai. To viņš izdarīja 1914. gadā, un 1931. gadā publicēja spondilodēzes rezultātus 360 pacientiem.

Cits amerikānis Džons Kobs (1903–1967) izgudroja skoliozes izliekuma mērīšanas metodi rentgena uzņēmumā, kas tiek izmantota joprojām. Kobs bija viens no tiem, kas aktīvi ieviesa skoliozes ķirurģiskas ārstēšanas metodes. 1952. gadā viņš publicēja dorsālās spondilodēzes rezultātus 672 pacientiem vairāk nekā 15 gadu laikā.

Otrā pasaules kara sākumā Amerikas Ortopēdu asociācija izveidoja Šendsa vadītu komiteju, kuras mērķis bija izpētīt skoliozes problēmas stāvokli un noteikt visefektīvāko ārstēšanas metodi. Šī komiteja 1941. gadā nonāca pie šādiem secinājumiem.

Galvenā pacientu sūdzība ir saistīta ar kosmētisku defektu. Skoliozes konservatīva ārstēšana novērš skoliozes progresēšanu 40% pacientu, atlikušajiem 60% pacientu deformācija progresē.

Skoliozes korektīva ārstēšana, izmantojot vilkmi un korsetes bez spondilodēzes, ir neefektīva.

Izliekuma paškorekcija pēc spondilodēzes sniedz iespēju saglabāt korekciju un pozitīvu iznākumu,

Pēc šī ziņojuma skoliozes ķirurģiska ārstēšana kļuva par vienīgo iespēju. Tiešu mugurkaula vilkšanu, izmantojot halo ierīci, 1959. gadā ierosināja Nikels un Reps. Šī ierīce tika izmantota arī skoliozes un kifozes pacientu pirmsoperācijas sagatavošanā.

Lielu ieguldījumu skoliozes ķirurģijas attīstībā sniedza amerikāņu ortopēds Džons Mo. 1958. gadā viņš publicēja dorsālās spondilodēzes rezultātus 266 pacientiem. Šajā darbā Mo uzsvēra nepieciešamību rūpīgi iznīcināt fasešu locītavas gar spondilodēzes zonu, ievietojot papildu transplantātus defekta zonā. Šī metode ļāva samazināt neveiksmīgo iznākumu skaitu no 65 līdz 14%.

1955. gadā pirmo epifiziospondilodēzes operāciju veica slavenais angļu ortopēds R. Roafs. Viņš centās ierobežot skriemeļu augšanu un augstumu deformācijas izliektajā pusē, tādējādi panākot izliekuma paškorekciju pacienta tālākās augšanas laikā.

Krievu vertebroloģijas pamatlicējs Ja. L. Civjans 1961. gadā pirmais skoliozes ārstēšanā izmantoja ventrālo spondilodēzi (auto- jeb allobona). Operācijas mērķis ir ierobežot skriemeļu notiekošo sagriešanos un līdz ar to deformācijas progresēšanu. Ķirurģiskā iejaukšanās pamatā ir izcilā krievu ortopēda V. D. Čaklina ideja.

Iekšējās metāla korekcijas ideja brieda, lidojot gaisā. Jāpiemin Alana attīstība, kurš ierosināja sava veida domkratu, kas izgatavots no diviem Y veida balstiem, kuri tika uzstādīti uz gala skriemeļu šķērsizaugumiem deformācijas ieliektajā pusē un savienoti ar dobu cilindrisku stieni (vēlāk uzlaboja A. V. Kazmins); endokorektori Vejsflogs (1960) un Vengers (1961), atsperes endokorektors A. Gruka (1958). Visas šīs ierīces tagad ir tikai vēsturiskas intereses vērtas. Pirmā mugurkaula instrumentācija, ko joprojām izmanto un uzskata par zelta standartu skoliozes ķirurģiskajā ārstēšanā, ir Pola Kandala Haringtona (Hjūstona, Teksasa) ideja.

Skoliozes ārstēšana un CDI tehnika īpašos gadījumos

Smaga stingra krūšu kurvja un krūšu kurvja un jostas daļas skolioze

Šajā grupā jāiekļauj aptuveni 75–90° skoliotiskas deformācijas saskaņā ar Kobu. Šādu deformāciju gadījumā derotācijas manevrs ir vai nu neefektīvs, vai praktiski neiespējams īstenot, jo primārā izliekuma loka virsotnē notiek lielas vērpes izmaiņas. Šajā sakarā metodes autori ierosināja metodi, ko sauc par trīs stieņu metodi.

Abi stieņi ieliektajā pusē ir nevienāda garuma. Viens atrodas starp arkas gala skriemeļiem (garais), otrs - starp starpskriemeļiem (īsais). Vispirms ievieto īso stieni, kura garums ir 6-8 cm. Garais stienis tiek iepriekš saliekts, lai tas atbilstu krūšu kurvja un jostas daļas normālajam sagitālajam profilam. Abiem stieņiem tiek pielikti distrakcijas spēki. Pēc tam divi DTT stieņi tiek sasieti un pavilkti viens pret otru, lai samazinātu deformācijas leņķi. Izliektajā pusē iepriekš saliektais stienis tiek ievietots kompresijas režīmā uz āķiem, kā aprakstīts iepriekš. Operācijas beigās garie stieņi tiek sasieti ar vēl diviem DTT stieņiem.

Gadījumos, kad spondilogrammās ar sānu slīpumu ir novērojama deformācijas ārkārtēja stingrība, nepieciešams veikt sagatavošanās iejaukšanos, kuras mērķis ir mugurkaula mobilizācija. Tas var ietvert starpskriemeļu disku izgriešanu pa galveno izliekuma loku un/vai dorsālu mobilizāciju (saišu aparāta preparēšanu, locītavu izaugumu rezekciju). Abas operācijas (mobilizācija un korekcija ar CDI instrumentālo metodi) tiek veiktas vienā posmā.

Divkāršas krūšu kurvja deformācijas

Problēma ir tā, ka abas lokas ir jālabo, atjaunojot visu krūšu kurvja kifozi. Tāpēc stieni nevar pagriezt abās lokās un vienā virzienā. Šo problēmu var atrisināt divos veidos.

• Pirmais veids ir novietot āķus un stieni apakšējās krūšu kurvja līknes ieliektajā pusē parastajā veidā rotācijai un kifozes veidošanai, kā tas ir tipisku krūšu kurvja deformāciju gadījumā. Pēc tam augšējās līknes ieliektajā pusē tiek implantēts stienis, lai atjaunotu kifozi ar derotācijas palīdzību, taču šim stienim jābūt garam, lai varētu uztvert apakšējās līknes izliekto pusi, un šajā līmenī stienim neitrāli jāspiež uz apakšējās līknes virsotni, lai pastiprinātu derotāciju. Apakšējās līknes izliektās puses apakšējā gala skriemeļa iekšpusē tiek ievietots āķis, kas dabiski darbojas uz kompresiju. Visbeidzot, augšējās līknes izliektajā pusē tiek implantēts īss stienis, kas ar savienotāju tiek savienots ar to, kas atrodas gar apakšējās dvēseles ieliekumu.
• Otrais veids ir izmantot divus garus stieņus, kas ir izliekti atbilstoši nepieciešamajai mugurkaula sagitālajai kontūrai, un secīgi ievietot tos āķos, pieliekot tikai vilkmi un spiedienu, bet ne derotāciju. Korekcija tiks panākta tikai pa abu stieņu asi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Jostas kifoskolioze

Lai atjaunotu vai saglabātu normālu jostas daļas sagitālo kontūru, ir nepieciešams savienot skriemeļu pusarkas, tāpēc jebkurš traucējošs spēks, kas pielikts deformācijas ieliektajai pusei, būs kaitīgs. Lai sasniegtu vēlamo rezultātu, korekcija tiek veikta, pieliekot kompresiju gar arkas izliekto pusi. Pirmais stienis tiek ievietots āķos arkas izliektajā pusē, vispirms saliekts atbilstoši normālajai jostas lordozei un pēc tam pagriezts tā, lai jostas daļas arkas virsotne nobīdītos ventrāli un virzienā uz viduslīniju. Tādējādi tiek panākta daudzplakņu korekcija. Daudzi ķirurgi dod priekšroku izmantot kājiņas skrūves šķērveida mugurkaulā, nevis āķus - arkas virsotnē vai gala skriemeļa rajonā. Tas nodrošina lielāku korekcijas pakāpi un uzticamāk fiksē iegūto efektu.

Otrais stienis, kas ir mazāk izliekts nekā pirmais, tiek implantēts izliekuma ieliektajā pusē distrakcijas režīmā. Tam vajadzētu palielināt ieliektās puses atvērumu un nedaudz palielināt derotāciju, pārvietojot apikālo skriemeli dorsālā virzienā. Konstrukcija tiek pabeigta, uzstādot divus DTT.

Uzsāktās deformācijas

Šajā kategorijā ietilpst deformācijas, kas lielākas par 90°. Šādas deformācijas parasti rodas juvenīlās un infantilās skoliozes ļaundabīgas progresēšanas rezultātā, kas nav ārstēta vai ir ārstēta nepietiekami (piemēram, ar manuālās terapijas metodēm). Diezgan bieži šo deformāciju lielums sasniedz 130°–150° pēc Koba skalas, ko pavada rupja ķermeņa formas deformācija. Krūšu loks nobīdās skoliozes loka izliekuma virzienā un distāli tā, ka apakšējās ribas ir iegremdētas iegurņa dobumā. Skeleta deformācija neizbēgami ietekmē iekšējo orgānu (galvenokārt sirds un plaušu) funkcijas.

Papildu mobilizācija strukturāli visvairāk izmainītajai arkas daļai 4-6 starpskriemeļu disku ekscīzijas veidā ļauj ar KDI palīdzību iegūt ļoti būtisku gan pašas deformācijas, gan ķermeņa līdzsvara korekciju, ievērojami samazinot kosmētisko defektu. Abas intervences ieteicams veikt vienā anestēzijā. Sākotnēji no ventrālās pieejas tiek veikta diskektomija un ventrālā starpskriemeļu spondilodēze, kurai optimāli ir izmantot autotransplantātus no rezektētās ribas. Pēc tam deformācija tiek koriģēta ar KDI instrumentāciju un dorsālo spondilodēzi ar autobonu. Progresējošu deformāciju gadījumos ārkārtīgi svarīga ir augšējo un apakšējo āķu izveidošana, katram no kuriem jāietver vismaz četri āķi. Apikālajiem un starpskriemeļu āķiem ir nedaudz mazāka loma, jo īpaši tāpēc, ka to uzstādīšanu var sarežģīt anatomiskas izmaiņas, kas raksturīgas ekstremālai vērpei.

Nedaudz radikālāku skoliozes ārstēšanas metodi ar vissmagākajām mugurkaula deformācijām izmanto Tokunaga et al. Ventrālās intervences laikā pilnībā tiek izņemts skriemeļu ķermeņu porainais kauls deformācijas virsotnē un atbilstošie starpskriemeļu diski. Rezultātā veidojas ievērojama dobums, kura sienas attēlo skriemeļu ķermeņu gala plāksnes. Tajā ievieto autobonu - izņemto poraino kauliņu un rezektētās ribas fragmentus. Šī metode, pēc autoru domām, ļauj panākt lielāku mugurkaula kustīgumu un pēc tam - uzticamu kaula bloku gar izliekuma loku.