Skolioze: operācija

Skolioze: Haringtona endokorektora operācija (1. paaudze)

Haringtons sāka darbu pie sava endokorektora izveides 1947. gadā, pētot mugurkaula anatomiju un deformācijas. Autors secināja, ka principiāli ir iespējams iegūt un saglabāt skoliotiskā mugurkaula korekciju, izmantojot metāla konstrukciju, un izmantoja to 16 pacientiem no 1947. līdz 1954. gadam. 5 gadu laikā Haringtons izveidoja 35 (!) sava endokorektora modifikācijas. Laikā no 1955. līdz 1960. gadam tika operēti vēl 46 pacienti un izstrādātas vēl 12 instrumentācijas modifikācijas.

Ierīce sastāv no vairākām nerūsējošā tērauda sastāvdaļām. Tā ir paredzēta koriģējoša spēka pielikšanai skoliotiskajai mugurkaulam, izmantojot distraktoru ieliektajā pusē un kontraktoru izliektajā pusē, kā arī, ja nepieciešams, stabilizācijas sistēmu, kas piestiprināta pie gūžas kaula cekuliem. Distraktora apakšējā galā ir 3/4 collas gara daļa, kas sašaurināta atbilstoši apakšējā āķa cauruma diametram, augšējā galā ir vairākas apļveida rievas ar tādu formu, ka augšējais distraktora āķis nedaudz noliecas un ieķeras vienā no rievām, kā rezultātā tas nevar slīdēt pa stieni, kad uz āķi iedarbojas traucējoša aksiāla slodze. Kontraktors sastāv no vītņota stieņa, āķiem ar aksiāliem caurumiem un sešstūra uzgriežņiem. Krustu kaula balsts ir vītņots stienis, kura viens gals ir uzasināts urbšanai.

Haringtona operācijas tehnika

Anestēzija ir endotraheāla. Pacientu novieto uz vēdera. Mugurkauls tiek subperiostāli atsegts līdz šķērsizaugumu augšdaļai. Tiek norādītas distraktora āķu uzstādīšanas vietas. Augšējam āķim tiek izveidots iegriezums izvēlētā skriemeļa apakšējā locītavu izaugumā. Apakšējais āķis vienmēr tiek novietots jostasvietā. Pēc tam tiek sagatavotas vietas kontraktora āķu uzstādīšanai. Katru āķi satver ar speciālu instrumentu un "iegriež" atbilstošā šķērsizauguma pamatnē pēc iespējas tuvāk loka saknei. Apakšējie āķi (parasti jostasvietā) tiek ievietoti zem loka vai zem izvēlētā skriemeļa apakšējā locītavu izauguma augšdaļas. Pēc tam tiek ievietots kontraktora stienis un pievilkti sešstūra uzgriežņi.

Distrakcijas stienis tiek izvadīts caur augšējā āķa un cephaladas caurumu, līdz stieņa apakšējā mala pieskaras apakšējam āķim. Pēc tam stieņa apakšējais gals tiek ievietots astes āķa caurumā un ar izkliedētāju tiek uzsākta distraktora darbība. Pēc distrakcijas jāpārbauda āķu pozīcija. Ķirurgs secīgi strādā ar distraktoru un kantraktoru, līdz abi instrumenti ir saspringtā stāvoklī. Pēc tam tiek veikta mugurējā spondilodēze, brūce tiek sašūta slāni pa slānim.

Dažos gadījumos ir nepieciešams stabilizēt apakšējo skriemeļu segmentu pozīciju. Šim nolūkam tiek izmantots apakšējais šķērsvirziena atbalsta stienis. Piekļuve tiek paplašināta līdz krustu kaulam: šķērsvirziena stieņa asais gals ļauj to izvadīt cauri gūžas kaulu aizmugurējām daļām, un iecirtums ļauj saglabāt pareizu vadīšanas virzienu. Stieņa vienā pusē ir plakana platforma, lai novērstu vērpes nobīdi, ko izraisa distraktora āķis, kas balstās uz šī stieņa.

Pēc 10–14 dienām šuves tiek noņemtas un 4–5 mēnešus tiek izgatavota labi modelēta ģipša korsete.

Vienu no slavenākajām slotas modifikācijām izstrādāja V. Kotrels. Sistēma ir īss stienis-kontraktors, kas ir fiksēts deformācijas izliektajā pusē, tās virsotnes rajonā, un ir piestiprināts pie skriemeļu šķērsizaugumiem. Kontraktors ir savienots ar distraktoru ar šķērsvirziena vilkmi ar vītni, kas ļauj abus stieņus savest kopā, tuvinot deformācijas virsotni ķermeņa viduslīnijai. Turklāt Y. Kotrela modifikācijas izmantošana ļauj izveidot stingru taisnstūra rāmja struktūru, ievērojami palielinot sasniegtā korektīvā efekta fiksācijas pakāpi.

Komplikācijas pēc skoliozes operācijas

Endokorektora lūzumi un nobīdes. Šīs komplikācijas biežums svārstās no 1,5 līdz 46%. Galvenie komplikācijas cēloņi tiek uzskatīti par autobona trūkumu, veicot spondilodēzi, vecumu virs 20 gadiem un deformācijas vērtību virs 90°.

Viltus locītavas. Šis jēdziens, kas vertebroloģijā pārcelts no klasiskās traumatoloģijas, nozīmē viena nepārtraukta kaula bloka neesamību vienā vai vairākās vietās gar spondilodēzes zonu. Šīs komplikācijas cēloņi ir dažādi: kļūdas ķirurģiskajā tehnikā, neliels autobona daudzums, pacienta vispārējais stāvoklis, mugurkaula deformācijas etioloģija. Literārā materiāla analīze parādīja, ka šīs komplikācijas tīrība ir 1,6%.

Neiroloģiskas komplikācijas ir vissmagākās komplikācijas. To attīstības biežums, izmantojot Haringtona metodi, ir 0,7–1,2%.

Pēcoperācijas sāpju sindroms un plakanās muguras sindroms. Problēma ar mugurkaula segmenta stāvokli, kas atrodas kaudāli no distraktora apakšējā āķa, radās 80. gados, kad pacienti, kuri bija operēti pirms 10–15 gadiem, sasniedza pilngadību. Daudzi no viņiem atkal vērsās pie ortopēda, sūdzoties par sāpēm muguras lejasdaļā. Klīniskā un radioloģiskā izmeklēšana atklāja jostas daļas osteohondrozes ainu.

Haringtona distraktora lietošana šķērveida griezumā var izraisīt vēl vienu, ļoti nevēlamu efektu - plakanas muguras simptomu kompleksu. Tas ir astes āķa uzstādīšanas sekas L5 vai S1 līmeņos un sastāv no izlīdzināšanas līdz jostas lordozes pilnīgai izzušanai. Klīniski tas izpaužas kā muguras sāpes un nespēja stāvēt, jo pacienta ķermenis noliecas uz priekšu.

Kasta sindroms. Šo terminu apgrozībā 1950. gadā ieviesa Darfs. Tas ir divpadsmitpirkstu zarnas trešās daļas mehāniskas saspiešanas rezultāts ar a. mesenterica superior stumbra palīdzību. Termins nav pilnīgi precīzs, jo aprakstītā simptomu kompleksa attīstību var izraisīt ne tikai korektīvās korsetes, bet arī uzmanības novēršana, saskaņā ar Haringtonu.

Parasti divpadsmitpirkstu zarnas trešā horizontālā daļa sākas L4 ķermeņa līmenī, iet pa kreisi un L2 skriemeļa ķermeņa līmenī tā kļūst par ceturto daļu. Augšējā mezentērija artērija atzarojas no aortas leņķī, kura vērtība ir vidēji 41°. Divpadsmitpirkstu zarnas horizontālā daļa atrodas starp aortu un skriemeļa ķermeni no aizmugures un a. mesenterka superior - no priekšpuses. Tādējādi tiek radīti apstākļi divpadsmitpirkstu zarnas saspiešanai jebkurā situācijā, kad sašaurinās a. mesenterica superior atkāpšanās leņķis, divpadsmitpirkstu zarna nobīdās vai sašaurinās telpa starp šiem veidojumiem.

Galvenais simptoms ir pastāvīga slikta dūša un vemšana agrīnā pēcoperācijas periodā, vēdera uzpūšanās. Var attīstīties akūta metaboliska alkaloze. Iespējama oligūrija un kuņģa sienas plīsums. Rentgena kontrasta izmeklējumā atklājas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas paplašināšanās.

Skoliozes ārstēšana ir konservatīva. Tiek pārtraukta perorāla barošana, tiek izmantota kuņģa zonde un intravenoza šķidruma ievadīšana. Pacienta pozīcija ir kreisajā pusē vai uz vēdera, dažreiz ar to pietiek, lai novērstu patoloģiskos simptomus. Ja simptomi pastiprinās, korsete jānoņem, jāpārtrauc vilkšana un jāievada glikokortikoīdi. Ja šie pasākumi ir neefektīvi, indicēta duodenojejunostomija. Komplikāciju biežums ir 0,17%.

Vispārējas ķirurģiskas komplikācijas. Ķirurģiskās brūces strutošanās attīstās 1,1% gadījumu un ne vienmēr kļūst par iemeslu endokorektoru noņemšanai. Savlaicīgi izveidota drenāža ļauj saglabāt instrumentus un saglabāt sasniegto korekciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Divpakāpju skoliozes korekcijas metode saskaņā ar Ja. L. Tsivjanu

Gandrīz vienmēr pēc Haringtona distrakcijas tiek novērots ievērojams korekcijas zudums. Situācijas analīze ļāva secināt, ka šāds korekcijas zudums ir diezgan dabisks. Haringtona distraktors (lielākā daļa ķirurgu neizmanto kontraktoru) tiek fiksēts pie mugurkaula tikai divos punktos, un aizmugurējā spondilodēze tiek veikta telpā starp āķiem. Ja. L. Civjana skolas darbi pārliecinoši parādīja, ka šī skoliozes operācija nespēj pretoties mugurkaula deformācijas progresēšanai. Idiopātiskās skoliozes etioloģija joprojām nav zināma, taču ir acīmredzams, ka deformācijas progresēšanas cēloņi turpina ietekmēt arī pēcoperācijas periodā. Skoliotiskā loka palielināšanās galvenokārt ir skriemeļu ķermeņu vērpes palielināšanās. Tieši deformācijas vērpes komponentes progresēšana tiek uzskatīta par korekcijas zudumu, lai gan, iespējams, pareizāk būtu runāt par patoloģiskā procesa progresēšanu jaunos apstākļos.

Nepieciešamību pārtraukt šo procesu atzina Ja. L. Civjans jau 60. gadu sākumā, kad viņam nebija tik efektīva instrumenta kā Haringtona instrumentācija. 70. gadu vidū Ja. L. Civjans izstrādāja divpakāpju skoliozes ķirurģiskas ārstēšanas metodi, kas ietvēra distrakciju pēc Haringtona un galvenās izliekuma loka priekšējo spondilodēzi. Vēlāka rezultātu analīze parādīja, ka priekšējā spondilodēze vairāk nekā trīs reizes samazina pēcoperācijas korekcijas zudumu.

Skolioze: Luque endokorektora operācija (2. paaudze)

Šo endokorektoru 1973. gadā radīja meksikāņu ortopēds Edvardo Lukē. Metode nodrošina mugurkaula korekciju un stingru segmentālu fiksāciju, izmantojot divus stieņus un sublamināras stieples cilpas.

Darbības tehnika

Pacients tiek novietots uz vēdera, mugurkaulam esot saliektam deformācijas izliektajā pusē (tas panāk pasīvu korekciju).

Visā deformācijas laikā tiek skeletizētas skriemeļu aizmugurējās daļas. Abās pusēs tiek noņemtas locītavu fasetes un izgrieztas dzeltenās saites. Krūšu kurvja mugurkaulā tiek veikta dzeloņizaugumu rezekcija. Tiek noteikts nepieciešamais spondilodēzes garums, un pēc tam stieņi tiek sagatavoti atkarībā no pacienta izmēriem. Sānu slīpuma stāvoklī stieni ieteicams saliekt leņķī, kas ir par 10° mazāks par deformācijas vērtību spondilogrammā. Tādā pašā veidā stienim jāatkārto kifozes vai lordozes forma. Šo fizioloģisko līkņu normālās vērtības jāsaglabā vai jāatjauno, ja tās sākotnēji tika izlīdzinātas. Katram stienim galā jābūt L veida izliekumam, ar kuru tas caur šķērsvirziena atveri tiks piestiprināts pie gala skriemeļa dzeloņizauguma pamatnes, lai novērstu stieņa garenisko nobīdi.

Visos spondilodēzes zonas līmeņos galvaskausa virzienā zem arkām tiek izvadītas stieples cilpas. Lai samazinātu cilpas iespiešanās dziļumu mugurkaula kanālā, stieple jāsaliec tā, lai lieces rādiuss būtu aptuveni vienāds arkas un abu blakus esošo starparku telpu platuma summu. Kad cilpa parādās augšējā starparku telpā, to stingri satver ar instrumentu un pārdala. Iegūst divus stieples gabalus, vienu pa labi un vienu pa kreisi no viduslīnijas. Stieņa novietošana sākas ar tā gala līkuma ievietošanu atverē dzeloņizauguma pamatnē. Pēc tam tas ar pirmo stiepli tiek piestiprināts pie tā paša skriemeļa pusarkas. Otro stieni līdzīgi piestiprina pie otra spondilodēzes zonas gala, pretējā pusē. Stieņus novieto uz pusarkām, katru piesienot pie stieples virs tām un daļēji pievelkot. Pievelkot stiepli, stieņus piespiež pie malām, deformācija pakāpeniski tiek koriģēta. Pēc tam stieņi tiek sasieti kopā vairākos līmeņos ar papildu šķērsvirziena stiepļu cilpām, un sublaminārās stiepļu cilpas tiek maksimāli pievilktas. Tiek veikta dorsālā spondilodēze.

1989. gadā metodes autors ziņoja par ievērojamu uzlabojumu: āķi, kas tiek fiksēti uz stieņiem un uzņem spiedes un stiepes slodzes. Metodei nav nepieciešama ārēja imobilizācija, un gultas režīma periods ir tikai 1-2 nedēļas.

Komplikācijas pēc operācijas

Vairāku stiepļu cilpu ievadīšana mugurkaula kanālā palielina neiroloģisku komplikāciju risku līdz 2,92%. Ar Lukē metodi pneimonija tika konstatēta 3,27% gadījumu, blokādes pseidoartroze - 3,0% un sistēmas integritātes pārkāpums - 6,8%.

Segmentāla korekcija, izmantojot dzeloņizaugumu pamatnes (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Pirmais ziņojums par skoliotisko deformāciju korekciju, izmantojot dzeloņizaugumu pamatnes kā atbalsta struktūras, ir datēts ar 1977. gadu. Vēlāk metodi pilnveidoja un modificēja Drumraonds u.c. Druminonda u.c. aprēķini kalpoja par nopietnu metodes pamatojumu, parādot, ka dzeloņizauguma pamatnes biezums krūšu kurvī 2,2 reizes un jostas daļā 1,7 reizes pārsniedz blakus esošo loka daļu biezumu.

Dramonda modificētā Resina un Ferreira-Alves operācijas tehnika. Skriemeļa aizmugurējās daļas tiek atsegtas nepieciešamajā apjomā, līdzīgi kā Haringtona operācijā. Tiek uzstādīti Haringtona distraktora āķi un sākas stiepļu cilpu iziešana caur dzeloņizaugumu pamatnēm. Pirms tam tiek veikta īsto locītavu mikroartrodeze. Lai implantētu stiepļu cilpas, vispirms dzeloņizaugumu pamatnēs tiek izveidoti šķērsvirziena kanāli, izmantojot speciālu izliektu īlenu.

Augšējo un apakšējo āķu līmenī stiepļu cilpas tiek izvadītas tikai no ieliektās puses uz izliekto pusi. Pārējos līmeņos tiek izvadītas divas cilpas tā, lai viena iznāktu deformācijas ieliektajā pusē, bet otra - izliektajā pusē. Katra stiepļu cilpa iepriekš tiek izvadīta caur apaļu metāla "pogu", kas cieši pieguļ dzeloņizauguma sānu virsmai. Šajā gadījumā katras cilpas galiem jāiziet cauri abām "pogām". Pēc tam tiek veikta distrakcija ar Haringtona aparātu. Izliektajā pusē tiek uzstādīts Luque stienis. Stiepļu cilpas vispirms tiek pievilktas virs Luque stieņa, pēc tam virs Harringtona stieņa. Abus stieņus papildus savilk kopā ar šķērsvirziena stiepļu cilpām. Autotransplantāti tiek ievietoti iepriekš izveidotajā kaula gultnē, brūce tiek sašūta slāni pa slānim. Ārējā imobilizācija vairumā gadījumu netiek izmantota.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cotrel Dubousset rīkkopa (3. paaudze)

Instrumentāciju izstrādāja un pirmo reizi 1983. gadā izmantoja franču ortopēdi Īvs Kotrels un Žans Dibusels. Instrumentācijā ir šādi elementi:

Vienāda diametra stieņi bez vājām vietām, kas spēj saliekties jebkurā vietā, nezaudējot mehānisko izturību, pie kuriem jebkurā vietā var piestiprināt āķus;

Āķi dažādiem mērķiem (lamināri, pedikiāli, šķērsvirziena), kas nodrošina koriģējošu spēku vajadzīgajā virzienā,
ierīces šķērsvirziena vilkšanai, kas savieno divus stieņus un stingru rāmja konstrukciju.

Kotrela-Dibusela instrumentācijas (CDI) teorētiskās koncepcijas pamatā ir šāds princips: skolioze ir mugurkaula trīsdimensiju deformācija, tāpēc tās korekcija jāveic trīs plaknēs.

CD HORIZON lietošanas tehnika tipiskā krūšu kurvja lordoskoliozes gadījumā ar jostas pretizliekumu

Preoperatīvās plānošanas principi

Pusaudžu idiopātiskās skoliozes ķirurģiskas ārstēšanas mērķis ir novērst progresēšanu kombinācijā ar drošu un optimālu korekciju frontālajā un sagitālajā plaknē un aksiālo derotāciju. Vienlaikus ir nepieciešams saglabāt maksimālo brīvo kustību segmentu skaitu virs un zem spondilodēzes zonas.

Spondilodēzes zonas augšējā robeža

Visizplatītākais skoliotiskā krūšu kurvja loka veids ir viens krūšu kurvja loks ar augšējo krūšu kurvja pretizliekumu. Šādu deformāciju gadījumā galvaskausa gala skriemelis kļūst par spondilodēzes zonas augšējo robežu. Augšējās krūšu kurvja mugurkaula kustīgumu nosaka sānu slīpuma stāvoklī augšējā krūšu kurvja pretizliekuma izliekuma virzienā - tiek mērīts Koba leņķis starp loka augšējā skriemeļa astes gala plāksni un galvaskausa gala plāksni Th1. Pēc tam tiek pārbaudīta primārā izliekuma loka galvaskausa daļas kustīgums - spondilogrammā sānu slīpuma stāvoklī tā izliekuma virzienā. Šeit tiek mērīts leņķis, ko veido apikālā skriemeļa astes gala plāksne un primārā loka augšējā gala skriemeļa galvaskausa gala plāksne. Lai saglabātu plecu līdzsvaru pēc operācijas, starpība starp abiem iepriekšminētajiem leņķiem nedrīkst pārsniegt 17°. Nosakot spondilodēzes zonas galvaskausa robežu, ir rūpīgi jāpārbauda profila spondilogramma - struktūras augšējie āķi nedrīkst atrasties šajā līmenī vai 1-2 segmentos un distāli.

Spondilodēzes zonas apakšējā robeža

Šīs robežas noteikšana ir viens no sarežģītākajiem uzdevumiem skoliozes ķirurģijā. Nepieciešamību saglabāt maksimāli iespējamo brīvo kustību segmentu skaitu jostas daļas apakšējā daļā nosaka divi apstākļi.

Jo īsāka ir blokādes zona, jo vieglāk pacientam pēcoperācijas periodā pielāgoties jauniem statiskiem un dinamiskiem apstākļiem.

Jo īsāka ir bloku brīvā zona, jo lielāka ir agrīnu deģeneratīvu izmaiņu attīstības varbūtība pārslogotos jostas starpskriemeļu diskos.

No atlikušajiem brīvajiem segmentiem viskraniālākajam jābūt līdzsvarotam trīs plaknēs. Lai līdzsvarotu frontālajā plaknē, viskraniālākajam diskam no tiem, kas atrodas kaudāli blokam, ir simetriski "jāatveras" pa labi un pa kreisi.

Sagitālās plaknes līdzsvarošanai galvaskausa diskam no tiem, kas atrodas zem blokādes zonas, stāvus stāvoklī jāatrodas pareizajā
mugurkaula vieglā sagitālajā izliekumā. Turklāt diskam jābūt līdzsvarotam saliekumā un ekstensijā, salīdzinot ar stāvus stāvokli miera stāvoklī.

Lai šis disks būtu līdzsvarots horizontālā plaknē, tam teorētiski jābūt brīvam no jebkādām paliekošām vērpes slodzēm.

Lai noteiktu instrumentālās spondilodēzes zonas apjomu, ir izveidotas vairākas idiopātiskās skoliozes klasifikācijas, no kurām pilnīgāko izstrādāja Lenke el al.

Saskaņā ar Lenkes u.c. klasifikāciju tiek izšķirti seši deformāciju veidi, un tiek ieviesti divi modifikatori, lai raksturotu jostas daļas arku un krūšu kurvja mugurkaula sagitālo profilu. Jostas daļas modifikators tiek apzīmēts ar A, B vai C, bet krūšu kurvja daļas modifikators - ar (-), N vai (+).

Deformācijas veids (no I līdz VI) tiek noteikts saskaņā ar Skoliozes pētniecības biedrības ieteikumiem.

• Torakālā skolioze (virsotne starp ķermeni Th2 un disku Th11-12) ietver proksimālo jeb augšējo krūšu kurvja daļu (virsotne Th3, Th4, Th5 līmenī) un primāro (virsotne starp ķermeni Th6 un disku Th11-12).
• Torakolumbālās skoliozes virsotne atrodas starp Th2 galvaskausa gala plāksni un L1 astes gala plāksni.
• Jostas skoliozes virsotne atrodas starp LI-2 disku un L4 ķermeņa astes gala plāksni.

Skoliotiska loka tiek uzskatīta par strukturālu, ja ir zaudēta normāla kustīgums, un atkarībā no Koba leņķa vērtības to sauc par galveno vai mazo. Sekundārā loka var būt gan strukturāla, gan nestrukturāla. Lietošanas ērtībai klasifikācija tika ieviesta ar strukturālo loku specifiskām īpašībām.

• Augšējās krūškurvja daļas strukturālais izliekums sānu slīpuma stāvoklī ir ar vismaz 25° Koba leņķi un/vai vismaz 20° kifozi garumā no Th1 līdz Th5.
• Primārais krūškurvja strukturālais līknes leņķis sānu slīpumā ir vismaz 25° un/vai krūškurvja un jostas daļas kifoze Th10-L2 līmenī ir vismaz 20°.
• Strukturālo jostas (krūškurvja-jostas) arku raksturo vienādi mobilitātes parametri sānu slīpuma stāvoklī un/vai vismaz 20° kifozes klātbūtne Tр10-L2 līmenī.

Jebkura sekundārā arka tiek uzskatīta par strukturālu, ja tai piemīt uzskaitītās īpašības. Lenke et al. iesaka, plānojot darbību, bloka laukumā iekļaut tikai primārās un strukturālās sekundārās arkas. Izšķir šādus sešus deformāciju veidus:

• I tipa deformācija; galvenais krūškurvja izliekums ir strukturāls, bet augšējā krūškurvja vai jostas (torakolumbālā) pretizliekums ir nestrukturāls.
• II tipa deformācija: divi krūšu kurvja strukturāli izliekumi, un jostas (krūškurvja) pretizliekums nav strukturāls.
• III tipa deformācija: divi strukturāli izliekumi - primārais krūšu kurvja un jostas (torakolumbālais) daļas izliekums, augšējā krūšu kurvja daļas pretizliekums - nestrukturāls. Krūšu kurvja daļas izliekums ir lielāks, vienāds vai mazāks par jostas (torakolumbālo) daļas izliekumu ne vairāk kā par 5°.
• IV tipa deformācija: trīs strukturālas arkas — divas krūšu kurvja un divas jostas daļas (thoracolumbar), jebkura no pēdējām divām ir primāra.
• V tipa deformācijas: strukturālas jostas daļas (krūškurvja-jostas daļas), proksimālāk izvietotas arkas - nestrukturālas.
• VI tipa deformācija: galvenais jostas izliekums (torakolumbālais) ir vismaz par 5° lielāks nekā krūšu kurvja izliekums, un abas strukturālās līknes ir

Proksimālā augšējā krūšu kurvja pretizliekums nav strukturāls.

Ja atšķirība starp krūšu kurvja un jostas daļas izliekumiem ir mazāka par 5°, skolioze tiek klasificēta kā III, IV vai V tips, pamatojoties uz strukturālajām īpašībām. Vienmēr ir jānošķir III tips (primārais izliekums ir krūšu kurvja) un VI tips (primārais izliekums ir jostas vai krūšu kurvja-jostas daļas). Ja šo divu līkņu lielums ir vienāds, krūšu kurvja izliekums tiek uzskatīts par primāru.

Jostasvietas modifikatora lietošana (A, B, C)

Plānojot operāciju, nepieciešams novērtēt jostas daļas izliekumu, jo tas ietekmē gan mugurkaula līdzsvaru, gan proksimāli novietotos izliekumus. Atkarībā no centrālās krustu līnijas (CSL) attiecības ar jostas daļas izliekumu tiešā spondilogrammā Lenke un līdzautori identificēja trīs jostas daļas skoliotisko deformāciju veidus.

CCL sadala krustu kaula galvaskausa virsmu stingri uz pusēm un ir perpendikulāra horizontālei.

CCL turpinās galvaskausa virzienā, un jostas vai apakšējais krūšu skriemelis, ko šī līnija visprecīzāk sadala uz pusēm, tiek uzskatīts par stabilu.

Ja starpskriemeļu disks ir sadalīts divās vienādās daļās, tad skriemelis, kas atrodas šī diska kaudālā virzienā, tiek uzskatīts par stabilu.

Jostas (krūškurvja-jostas) arkas virsotne tiek uzskatīta par skriemeli vai disku, kas atrodas vishorizontālāk un visvairāk nobīdīts sāniski.

Atkarībā no CCL attiecības ar jostas arku tiek izmantoti dažādi modifikatori.

Modifikatoru A izmanto, ja CCL iet starp jostas skriemeļu arku saknēm līdz stabilā skriemeļa līmenim. Šādai skoliozei virsotnei jābūt Th11-12 diska līmenī vai vairāk kraniālā līmenī, t.i., modifikatoru A izmanto tikai torakālās skoliozes (I-IV tipi) gadījumā, bet ne jostas un torakolumbālās (V-VI tipi) gadījumā. Tāpat to neizmanto, ja CCL iet caur apikālā skriemeļa arkas sakņu ēnas mediālo malu.

Modifikators B tiek izmantots, ja jostas daļas novirzes no viduslīnijas dēļ CCL pieskaras jostas daļas arkas virsotnei starp apikālā skriemeļa arkas saknes ēnas mediālo malu un tā ķermeņa (vai ķermeņu, ja virsotne atrodas diska līmenī) sānu malu. Šāda skolioze, tāpat kā modifikatora A gadījumā, tiek klasificēta kā II-V tips.

Modifikatoru C lieto, ja KVS pilnībā atrodas mediāli jostas (torakolumbālās) līknes apikālā skriemeļa ķermeņa sānu virsmai. Šādai skoliozei var būt primārais torakālās, jostas vai torakolumbālās lokalizācijas izliekums. Modifikatoru C var lietot jebkuras torakālās skoliozes (II–V tips) gadījumā, un tas jālieto V un VI tipa (jostas un torakolumbālās skoliozes) gadījumā.

Sagitāli krūšu kurvja modifikatori (-, N, +)

Plānojot ķirurģisku iejaukšanos, jāņem vērā krūšu kurvja mugurkaula sagitālā kontūra. Modifikatora veidu nosaka, izmērot Th5-Thl2 sagitālo kontūru pacientam stāvot. Ja kifoze ir mazāka par 10° (hipokifoze), izmanto modifikatoru (-), no 10 līdz 40° - modifikatoru N, ar deformāciju vairāk nekā 40° (hiperkifoze) - modifikatoru (+).

Tādējādi, klasificējot skoliotisko deformāciju vienā no sešiem veidiem un nosakot šajā gadījumā nepieciešamos jostas un krūšu kurvja modifikatorus, ir iespējams klasificēt skoliozi saspiestā formā, piemēram, IA-, IAN, 6CN utt.

Sagitālās plaknes deformācijas strukturālajām īpašībām ir svarīga loma Lenkes u.c. sistēmā, jo tās nosaka spondilodēzes zonas apjomu, augšējā krūšu kurvja un krūšu kurvja-jostas daļas hiperkifozi un sānu slīpuma stāvoklī parādīto stingrību - tā saukto sekundāro deformāciju svarīgas īpašības. Krūšu kurvja mugurkaula spondilodēzes apjoms I-IV tipa deformāciju gadījumā ir atkarīgs no kifozes palielināšanās augšējā krūšu kurvja vai krūšu kurvja-jostas daļā. V un VI tipa skoliozes gadījumā ķieģeļu loks ir jostas (krūšu kurvja-jostas) daļas, krūšu kurvja pretizliekums V tipā ir nestrukturāls, bet VI tipā - strukturāls.

Jostasvietas modifikators A norāda, ka jostasvietas izliekums ir minimāls vai tā nav, savukārt modifikators B norāda, ka jostasvietas izliekums ir viegls vai mērens.

Lenke et al. iesaka, ka A vai B modifikatoru klātbūtnē jostas daļas izliekumu nevajadzētu bloķēt, ja vien krūšu kurvja un jostas daļas kifoze nav lielāka par 20°. Pacientiem ar 1C vai 2C tipa deformācijām var veikt selektīvu krūšu kurvja saplūšanu, kuras garums ļauj saglabāt jostas daļas līdzsvaru.

Selektīva krūšu kurvja spondilodēze I tipa deformācijām ar jebkuru jostas daļas modifikatoru, izmantojot segmentālu instrumentāciju, bieži noved pie rumpja nelīdzsvarotības attīstības. Tomēr šī operācija skoliozes gadījumā ir iespējama, ja ir izpildīti šādi nosacījumi: jostas daļas arka sānu slīpuma stāvoklī ir mazāka par 25°, krūšu kurvja un jostas daļas rajonā nav kifozes, krūšu kurvja daļa ir rotēta vairāk nekā jostas daļa.

IIA tipa deformācijas (ar jebkuriem torakālās modifikatoriem) papildus galvenajai torakālās daļas izliekumam ietver strukturālus augšējās torakālās daļas un nestrukturālus jostas (torakolumbālos) pretizliekumus. Jebkuram strukturālam torakālās vai jostas daļas izliekumam var būt strukturāls augšējās torakālās daļas pretizliekums. Strukturāliem augšējās torakālās daļas izliekumiem IV tipa skoliozes gadījumā ir tādas pašas īpašības. IIC tipa identificēšana ļauj atsevišķi aplūkot deformācijas augšējo torakālo un jostas daļas komponentus.

IIIA un IIIB tipa deformācijas (ar jebkādiem krūšu kurvja modifikatoriem) ir relatīvi reti sastopamas un satur divus primāros izliekumus - krūšu kurvja un jostas (torakolumbālo). Šādas deformācijas jostas komponents vienmēr ir strukturāls frontālajā un sagitālajā plaknē, pat ja izliekums nedaudz novirzās no viduslīnijas. SS tipa skoliozes gadījumā šāda novirze vienmēr ir nozīmīga, tāpēc blokā jāiekļauj abi izliekumi.

Trīskāršajam skoliozes tipam IVA un IVB (ar jebkādiem krūšu kurvja modifikatoriem) ir trīs strukturāli loki: augšējais krūšu kurvja, krūšu kurvja un jostas (torakolumbālais) loks, pēdējie divi ir lielāki par pirmo. Jostas loks pilnībā nenobīdās no viduslīnijas, bet, ja krūšu kurvja loks ir aptuveni izteikts, jostas izliekumam ir strukturāluma pazīmes. IVC tipa deformāciju gadījumā jostas loka novirze no viduslīnijas ir ievērojama, kā jau varētu gaidīt.

Jostas (torakolumbālā) skolioze tiek klasificēta kā VC tips, ja tai ir nestrukturāls krūšu kurvja pretizliekums, un kā VIC tips, ja krūšu kurvja pretarkam ir strukturālas iezīmes. Jebkurā gadījumā bloķēšanai ir pakļauti tikai strukturāli izliekumi.

Ķirurģiskas iejaukšanās tehnika

Pacienta sagatavošana un pozicionēšana

Lai atvieglotu manipulācijas intervences laikā, ieteicams izmantot vilkmi. Patiesībā tā palīdz stabilizēt mugurkaulu un arī nedaudz "novājināt" to savas elastības dēļ. Turklāt vilkme atvieglo āķu un stieņu uzstādīšanu. Vilkmei nevajadzētu pārsniegt 25% no pacienta ķermeņa svara. Novietojot ķirurģiskajā pozīcijā, vēdera siena ir pilnībā jāatbrīvo, lai izvairītos no apakšējās dobās vēnas saspiešanas.

Ādas griezums ir lineārs mediāns. Aizmugurējo skriemeļu sagatavošana ietver rūpīgu mīksto audu noņemšanu visā nākotnes dzeloņizauguma, pusloku, locītavu un šķērsizaugumu zonā.

Āķu uzstādīšana

Konstrukcijas apakšējā robeža. Pieredze rāda, ka, veidojot konstrukcijas astes daļu, visos iespējamos gadījumos ir vēlams izmantot konfigurāciju, ko sauc par apgriezto (reverso) uztveršanu. Šī iespēja sniedz vairākas priekšrocības: uzticamu fiksāciju, lordozes efekta nodrošināšanu stieņa rotācijas laikā, kosmētisku efektu, kas izpaužas vidukļa trijstūru formas normalizācijā.

Veidojot apgriezto tvērienu, tiek izmantoti tikai dažāda veida laminārie āķi. Vispirms divi āķi tiek implantēti korektīvā stieņa pusē (labās puses skoliozes gadījumā - kreisajā pusē). Infralaminārā āķa uzstādīšana uz gala skriemeļa ir diezgan vienkārša. Dzeltenā saite tiek atdalīta no arkas ar asu, plānu skalpeli, lai atsegtu tās apakšējo malu. Dažos gadījumos, īpaši jostas daļas apakšējā daļā, pusarka atrodas ļoti vertikāli, kas palielina āķa slīdēšanas risku. Šādās situācijās labāk ir izmantot slīpu lamināru āķi. Tā mēles forma labāk atbilst arkas anatomijai.

Otrais āķis (supralaminārs) tiek uzstādīts vienā vai divos segmentos kraniāli. Supralamināra āķa (parasti āķa ar platu mēlīti) uzstādīšana tehniski daudz neatšķiras no infralamināra āķa.

Konstrukcijas apakšējā gala pretējā pusē apgrieztajā satvērienā tiek izmantoti divi pretējas orientācijas āķi - supralaminārs un infralaminārs. Tas ļauj efektīvāk normalizēt spondilodēzes zonā iekļauto starpskriemeļu disku viskaudalāko pozīciju un formu. Supralaminārais āķis apgrieztā satvēriena labajā pusē jostas skriemeļu vērpes dēļ bieži nonāk ļoti dziļi, kas vēlāk sarežģī stieņa apakšējā gala ievadīšanu tā lūmenā. Šajā sakarā ieteicams izmantot āķi ar iegarenu korpusu.

Apikālie un starpposma āķi

Skriemeļi, uz kuriem ir uzstādīti šie āķi, ir stratēģiski svarīgi, tāpat kā gala skriemeļi. Parastā āķu implantācijas secība ietver sākotnējo apgrieztā cēloņsakarības veidošanu un pēc tam struktūras daļu, kurai ir izšķiroša loma derotācijas manevra gaitā, tā sauktās starpzarnas, kas atrodas starp apikālo un gala skriemeli. Pirms operācijas veiktā spondilogramma un galvenā stara slīpuma pozīcija un tā izliekuma puse cita starpā parāda vismazāk kustīgos skriemeļu segmentus arkas virsotnes rajonā. Šie segmenti kļūst par starpāķu implantācijas vietu, kas darbojas distrakcijas režīmā un tāpēc ir daudzvirzienu. Apakšējais no šiem āķiem ir supralaminārs, augšējais ir pedikiāls. Supralamināra āķa uzstādīšana krūšu mugurkaulā prasa lielu rūpību, un, tā kā tas var aizņemt diezgan lielu vietu, tā uzstādīšana tiek veikta bez jebkāda spēka pielietošanas. Dažos gadījumos ieteicams izmantot āķi ar nobīdītu korpusu kā apakšējo starpāķi, kas atvieglo izliekta stieņa ievietošanu tā lūmenā.

Ieliektās puses augšējais starpposma āķis un to norādītais apikālais āķis izliektajā pusē ir deformācijas virsotne - pedikulārs. Uzstādot pedikulāru āķi, ir jānoņem atbilstošā skriemeļa apakšējā locītavas izauguma astes daļa.

Pusarkas apakšējās malas līnija diezgan manāmi izliecas, parādot artikulārā izauguma iekšējo āķi. Ar osteotomu vispirms tiek veikts garengriezums pa apakšējā artikulārā izauguma mediālo malu, pēc tam tiek veikts otrs griezums paralēli skriemeļa ķermeņa šķērsasij. Šim griezumam jābūt pilnīgam, pretējā gadījumā āķis var migrēt un ieņemt infralamināru pozīciju.

Ar speciālu instrumentu paplašina locītavas ieeju, kamēr ķirurgs nodrošina, ka instruments atrodas locītavas dobumā un nepreparē atlikušo rezektēto locītavas izaugumu. Arkas saknes lokalizēšanai tiek izmantots kājiņas meklētājs, ievietojot to locītavā bez pārmērīga spēka. Pēc tam āķis tiek ievietots, izmantojot satvērēju un stūmēju. Ievietošanai āķis tiek turēts nedaudz slīpā stāvoklī attiecībā pret locītavas izaugumu. Ar nelielu plaukstas locītavas saliekšanas kustību āķis tiek ievietots locītavas dobumā, kas ir vairāk vai mazāk paralēli skriemeļa ķermeņa vispārējam slīpumam. Šī manipulācija tiek veikta bez spēka. Pareizi uzstādīts āķis "atrodas virsū" arkas saknes mugurējai daļai un iegriežas tajā.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dizaina augšējā robeža

Lai sasniegtu maksimālu stabilitāti, ieteicams konstrukciju pabeigt ar divpusējiem augšējiem satvērieniem. Līdz Th4 līmenim vienam skriemelim tiek izmantots pedikikulāri-šķērsvirziena satvēriens. Kraniālākā līmenī nekā Th4 ieteicams pedikikulāri-laminārs satvēriens, kas tiek veidots nevis uz viena, bet uz diviem blakus esošiem skriemeļiem. Obligāta fasešu locītavu rezekcija un spondilodēze. Lai samazinātu asins zudumu, ieteicams šo manipulāciju sadalīt divos posmos un pirms katra no tiem implantēt nākamo stieni.

Stieņu liekšana

Šīs vissvarīgākās manipulācijas tehnika ir atkarīga no mugurkaula formas, kas jāpanāk intervences rezultātā. Operācijas galvenā daļa ir derotācijas manevrs, kas paredzēts harmoniskas korekcijas nodrošināšanai, kad koriģējošais spēks vienlaikus iedarbojas uz visu instrumentācijas zonu. Manipulācijas mērķis ir atjaunot mugurkaula līdzsvaru. Liekot stieni, pastāvīgi jāuzrauga tā ass, lai liekšana notiktu tikai vajadzīgajā plaknē. Tehniski stieņa konturēšana tiek veikta, izmantojot tā saukto franču liekšanas ierīci.

[ 15 ], [ 16 ]

Stieņa uzstādīšana arkas ieliektajā pusē

Šis stienis tiek ievietots vispirms, lai koriģētu krūšu kurvja izliekumu ar automātisku distrakciju, kas notiek stieņa rotācijas laikā, un atjaunotu krūšu kurvja kifozi. Jostas rajonā, darbojoties pēc tā paša principa, stienis atjauno jostas lordozi. Stieņa ievietošanu atvieglo atvērtu āķu klātbūtne. Mugurkaula korekcija sākas ar garenisko vilkmi operācijas laikā, pēc tam ieliektajā pusē tiek implantēts izliekts stienis un tiek veikts derotācijas manevrs.

Standarta stieņa ievietošanas procedūra sākas augšējā krūšu kurvja līmenī. Vispirms stienis ievieto kājiņas āķa spraugā, pēc tam atbilstošajā šķērsvirziena āķī no kopējā tvēriena. Ar brīvo roku, izmantojot uzmavas tvērienu, šķērsvirziena un kājiņas āķī ieskrūvē fiksācijas uzmavu. Uzmavas nedaudz pievelk, lai nostiprinātu augšējā tvēriena āķus pie stieņa. Pēc tam stienis tiek ievietots vistālākajos āķos. Šī manipulācija (stieņa ievietošana starpāķos) ir deformācijas korekcijas pirmais posms.

Stieņa rotācija tiek veikta ar speciāliem satvērieniem - lēni un pakāpeniski, lai mugurkaula viskoelastīgās īpašības veicinātu deformācijas samazināšanos. Vienmēr jāatceras, ka pedikulārais āķis potenciāli var nobīdīties mugurkaula kanālā un pārvērsties par sublamināro āķi, un zemākais
sublaminārais āķis stieņa rotācijas laikā var nobīdīties dorsāli. Īpaša uzmanība jāpievērš starpposma āķu novietojumam, jo derotācijas laikā tie ir pakļauti īpaši izteiktai iedarbībai, kas faktiski var izraisīt kaulu struktūru bojājumus un implantu pārvietošanos. Rotācijas beigās visas bukses tiek pievilktas. Faktiski derotācija, izmantojot pirmo stieni, ir galvenā korektīvā manipulācija.

Stieņa uzstādīšana arkas izliektajā pusē. Šī stieņa loma ir palielināt sistēmas stabilitāti un saglabāt sasniegto korekciju. Nav īpašu atšķirību no pirmā stieņa uzstādīšanas.

Šķērsvirziena vilces ierīču uzstādīšana (Šķērsvirziena vilces ierīce - DTT). Šīs ierīces tiek uzstādītas starp stieņiem novirzes virzienā konstrukcijas augšējā un apakšējā galā, un, ja konstrukcijas garums ir lielāks par 30 cm, papildus tās vidusdaļā.

Bukses galviņu galīgā nospriegošana un griešana. Bukses galviņu griešanas laikā āķi tiek fiksēti ar speciālu ierīci (pretgriezes momentu), kas novērš vērpes spēka ietekmi uz āķiem un pamatā esošajām kaulu struktūrām.

Kaulu spondilodēze

Visas pieejamās kaulu virsmas plānotajā spondilodēzes zonā ir jāatdala un jāiekļauj blokā. Tā vietā, lai noņemtu locītavu izaugumus, ieteicams tos atdalīt, lai palielinātu kaula gultnes laukumu. Pieredze rāda, ka ekonomiska attieksme pret lokālu autogēnu kaulu, saglabājot tā mazākos fragmentus, veidojot āķu gultni un atdalot to, ļauj izveidot pietiekamu banku spondilodēzes veikšanai pacientam. Muskuļi un fascija tiek sašūti ar pārtrauktām šuvēm, zem muskuļiem 48 stundas tiek uzstādīta cauruļveida drenāža.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pēcoperācijas aprūpe

Pacientu pieceļ un ļauj staigāt agri - 3. dienā. Pacientam jāiemācās kontrolēt savu jauno stāvokli spoguļa priekšā, lai attīstītu jaunus proprioceptīvos mehānismus. Tika atzīmēts, ka pēc operācijas gandrīz visiem pacientiem rodas izliekuma sajūta. Tāpēc viņiem rodas vēlme atgriezties pirms operācijas stāvoklī. Spoguļa izmantošana šajā ziņā ir ļoti noderīga, lai pielāgotos jaunajam stāvoklim.