Šķiedru osteodisplāzija

Kaulu displāzija, Lihtenšteina-Braiceva slimība, fibrozā osteodisplāzija – visi šie ir vienas un tās pašas iedzimtas neiedzimstošas patoloģijas nosaukumi, kurā kaulu audus aizstāj fibrozā audi. Pacientiem ir kaulu izliekumi – galvenokārt bērnībā un pusaudža gados. Var tikt bojāts gandrīz jebkurš no skeleta kauliem, bet visbiežāk tiek skarti galvaskausa, ribu un garo cauruļkaulu kauli (metafizālās un diafizālās daļas, neiesaistot epifīzi). Vairāki bojājumi bieži tiek kombinēti ar Makkīna-Albraita sindromu. Klīniskie simptomi ir atkarīgi no tā, kuri kauli ir skarti un cik lielā mērā. Ārstēšana galvenokārt ir ķirurģiska.

Epidemioloģija

Fibrozās osteodisplāzijas gadījumi veido aptuveni 5% no visām labdabīgajām kaulu patoloģijām. Tomēr nav skaidru datu par patieso saslimstības līmeni, jo slimība bieži vien ir asimptomātiska (aptuveni 40% gadījumu pacienti nesniedz nekādas sūdzības). Tajā pašā laikā lokalizēta fibrozā osteodisplāzija tiek ziņota aptuveni 78% gadījumu.

Fibrozās osteodisplāzijas gaita ir lēna, progresējoša un izpaužas galvenokārt pastiprinātas kaulu augšanas periodos. Tāpēc patoloģija visbiežāk tiek atklāta pusaudžiem vecumā no 13 līdz 15 gadiem (30% no izmeklētajiem pacientiem). Tomēr gadās, ka problēma pirmo reizi tiek atklāta vecumdienās. Ja slimība vienlaikus skar vairākus kaulus (un tas notiek aptuveni 23% gadījumu), anomāliju var atklāt daudz agrāk – pirmsskolas un skolas vecuma pacientiem.

Gandrīz pusei pacientu līdztekus fibrozajai osteodisplāzijai ir arī citas muskuļu un skeleta sistēmas slimības.

Ne visiem pacientiem ir acīmredzami slimības simptomi. Patoloģijas risks palielinās pubertātes laikā, sievietēm - grūtniecības laikā, kā arī tad, ja tiek pakļauti kaitīgiem ārējiem un iekšējiem faktoriem.

Sieviešu un vīriešu dzimuma pārstāvji tiek skarti vienādi (saskaņā ar citiem datiem meitenes tiek skartas nedaudz biežāk, attiecībā 1:1,4).

Visbiežāk novērotie bojājumi ir augšstilba kaulā (47%), lielajos stilba kaulos (37%), pleca kaulos (12%) un apakšdelma kaulos (2%). Fibroza osteodisplāzija var rasties ar vienādu biežumu gan kreisajā, gan labajā pusē. Poliostotiskā tipa patoloģija bieži izplatās uz galvaskausa, iegurņa un ribu kauliem (25% gadījumu).

Cēloņi šķiedraina osteodisplāzija

Fibrozā osteodisplāzija ir skeleta kaulu sistēmiska patoloģija, iedzimta, bet ne pārmantota. Displāzijas procesi atgādina audzēja veidošanos, lai gan paši nav audzēja procesi. Patoloģija rodas kaulu audu priekšteča - skeletogēnā mezenhīma - attīstības traucējumu rezultātā.

Pirmo šķiedru osteodisplāzijas aprakstu 20. gadsimta sākumā sniedza krievu ārsts Braicovs. Pēc tam informāciju par slimību papildināja amerikāņu endokrinologs Albraits, ortopēds Albrehts un citi speciālisti (īpaši Lihtenšteins un Džefs).

Medicīnā izšķir šādus patoloģijas veidus:

• monostotisks (kad tiek ietekmēts viens skeleta kauls);
• poliostotisks (kad tiek skarti divi vai vairāki skeleta kauli).

Pirmais patoloģiskais veids vispirms var parādīties gandrīz jebkurā vecumā, un to parasti nepavada hiperpigmentācija vai endokrīnās sistēmas darbības traucējumi.

Otrais patoloģiskais veids ir sastopams pediatriskiem pacientiem un parasti rodas kā Albraita sindroms.

Visbiežāk speciālisti izmanto šādu šķiedru osteodisplāzijas klīnisko un patoloģisko klasifikāciju:

• Intraosseozs bojājums, kurā kaula iekšpusē veidojas viens vai vairāki šķiedru perēkļi. Retāk tiek skarts viss kauls, saglabājot garozas struktūru un neesot izliekumam.
• Pilnīga osteodisplāzija, kurā procesā iesaistīti visi segmenti, ieskaitot kortikālo slāni un kaulu smadzeņu dobuma zonu. Bojājumu pavada kaulu izliekums, patoloģiski lūzumi. Galvenokārt bojāti garie cauruļveida kauli.
• Audzēja bojājumam raksturīga fibrozes fokālā izplatība. Šādi veidojumi bieži izceļas ar izteiktu izmēru.
• Albraita sindromu raksturo vairākas kaulu patoloģijas uz endokrīnās sistēmas traucējumu fona, agrīna pubertātes sākuma, patoloģiskām ķermeņa proporcijām, ādas hiperpigmentācijas un izteiktu kaulu izliekumu.
• Fibrokartilaginous bojājumus pavada skrimšļa audu transformācija, ko bieži sarežģī hondrosarkomas attīstība.
• Kalcificējošs bojājums ir raksturīgs stilba kaula fibrozajai osteodisplāzijai.

Riska faktori

Tā kā šķiedru osteodisplāzija nav iedzimta slimība, par cēloņiem tiek uzskatīti intrauterīnie traucējumi audu veidošanā, no kuriem vēlāk attīstās skeleta sistēma.

Iespējams, ka cēloņi var būt dažādas grūtniecības patoloģijas, jo īpaši vitamīnu deficīts, endokrīnās sistēmas traucējumi, kā arī vides faktori, piemēram, starojums un infekcijas iedarbība.

Kopumā riska faktori ir aprakstīti šādi:

• toksikoze sievietei grūtniecības pirmajā pusē;
• vīrusu un mikrobu infekcijas sievietēm līdz 15 grūtniecības nedēļām;
• nelabvēlīgi vides apstākļi;
• vitamīnu deficīts (B un E vitamīni), kā arī dzelzs, kalcija, joda trūkums.

Pathogenesis

Fibroziskās osteodisplāzijas attīstību izraisa somatisko šūnu DNS secības izmaiņas GNAS1 gēnā, kas atrodas 20q13.2-13.3 hromosomā. Šis gēns ir atbildīgs par aktivējošā proteīna G α-apakšvienības kodēšanu. Mutāciju izmaiņu rezultātā aminoskābe arginīns R201 tiek aizstāta ar aminoskābi cisteīnu R201C vai histidīnu R201H. Nenormālā proteīna tipa ietekmē notiek G1 cikliskā AMP (adenozīna monofosfāta) aktivācija, un osteoblastiskās šūnas paātrina DNS ražošanu, kas atšķiras no normas. Rezultātā veidojas šķiedraini, dezorganizēti kaulu matrices audi un primitīvi kaulu audi, kuriem ir liegta spēja nobriest lamelārā struktūrā. Patoloģiskas izmaiņas ietekmē arī mineralizācijas procesus. [ 1 ]

Skeleta cilmes šūnām, kurām ir šī mutācija, ir traucēta spēja diferencēties par nobriedušiem osteoblastiem, un tā vietā tās saglabā fibroblastiem līdzīgu fenotipu.[ 2 ],[ 3 ] Mutantās šūnas proliferējas un aizstāj normālu kaulu un kaulu smadzenes, parasti ar demineralizētu un strukturāli nenobriedušu fibro-kaula audu.[ 4 ],[ 5 ]

Fibrozās osteodisplāzijas attīstības galvenās patogenētiskās īpašības ietver arī cistu veidošanos un augšanu lokālu venozās atteces traucējumu dēļ kaulu metafīzē. Patoloģiskais process izraisa intraosālā spiediena palielināšanos, asiņu šūnu sastāva izmaiņas, lizosomu enzīmu izdalīšanos, kas ietekmē kaulu audus un provocē to līzi. Vienlaikus tiek traucēts koagulācijas process, tiek novērota lokāla fibrinolīze. Kaula matricas sadalīšanās produktu uzkrāšanās izraisa onkotiskā spiediena palielināšanos cistiskā veidojuma iekšpusē. Veidojas patoloģisks traucējumu savstarpējas pastiprināšanās cikls.

Simptomi šķiedraina osteodisplāzija

Fibrozā osteodisplāzija visbiežāk izpaužas agrā bērnībā un pusaudža gados. Galvenokārt tiek skarti pleca kauls, elkoņa kauls, spieķkauls, augšstilba kauls, stilba kauls un mazais liela kauls.

Slimības sākotnējā stadija nav saistīta ar izteiktiem simptomiem, dažreiz tiek novērotas nelielas, smeldzošas sāpes. [ 6 ], [ 7 ] Daudziem pacientiem pirmais "trauksmes zvans" ir patoloģisks lūzums. Kopumā pirmās pazīmes bieži vien nav vai paliek nepamanītas.

Palpējot, sāpes parasti nav: sāpes ir raksturīgākas ievērojamas fiziskas slodzes gadījumā. Ja patoloģiskais process skar augšstilba kaula proksimālo diafīzi, pacientam var rasties klibums, un pleca kaula patoloģijas gadījumā pacients var pamanīt diskomfortu asas ekstremitātes šūpošanas un pacelšanas laikā. [ 8 ], [ 9 ]

Fibrozās osteodisplāzijas klīniskā aina bērniem ne vienmēr tiek atklāta, jo daudziem pacientiem visbiežāk nav iedzimtu anomāliju un izliekumu. Taču poliostotiskā patoloģijas forma izpaužas tieši maziem bērniem. Kaulu slimības tiek kombinētas ar endokrinopātiju, ādas hiperpigmentāciju un sirds un asinsvadu sistēmas traucējumiem. Slimības simptomi var būt dažādi un daudzšķautņaini. Šajā gadījumā galvenais simptoms ir sāpju sindroms uz pieaugošas deformācijas fona.

Daudziem pacientiem pēc patoloģiska lūzuma atklāšanas tiek diagnosticēta fibrozā displāzija.

Kaulu izliekumu smagums ir atkarīgs no patoloģiskā bojājuma atrašanās vietas. Ja tiek skarti roku cauruļveida kauli, ir iespējama to nūjas formas palielināšanās. Ja tiek skarti pirkstu falangas, tiek novērota to saīsināšanās, "nociršana".

Komplikācijas un sekas

Visbiežākās fibrozās osteodisplāzijas sekas ir sāpes un pieaugošas atsevišķu kaulu un ekstremitāšu deformācijas, kā arī patoloģiski lūzumi.

Ķermeņa svara spiediena ietekmē kāju kauli bieži deformējas, parādās tipiski izliekumi. Visizteiktākais izliekums ir augšstilba kaulam, kas dažos gadījumos saīsinās par vairākiem centimetriem. Kad augšstilba kaula kakliņš ir deformēts, cilvēks sāk klibot.

Sēžas un zarnkaula fibrozā osteodisplāzijā iegurņa gredzens ir izliekts, kas izraisa atbilstošas komplikācijas mugurkaula daļā. Veidojas kifoze jeb kifoskolioze. [ 10 ]

Monostotiskā displāzija tiek uzskatīta par labvēlīgāku prognozi, lai gan pastāv patoloģisku lūzumu risks.

Ļaundabīga šķiedru osteodisplāzijas deģenerācija ir reta, taču to nevajadzētu pilnībā izslēgt.Ir iespējama tādu audzēja procesu attīstība kā osteosarkoma, fibrosarkoma, hondrosarkoma, ļaundabīga šķiedru histiocitoma.

Diagnostika šķiedraina osteodisplāzija

Diagnozi veic ortopēdiskais speciālists, pamatojoties uz klīnisko izpausmju īpašībām un informāciju, kas iegūta instrumentālās un laboratoriskās diagnostikas laikā.

Traumatoloģiskais un ortopēdiskais stāvoklis tiek pētīts obligāti, tiek mērīti skarto un veselo ekstremitāšu izmēri, tiek novērtēta locītavu kustību amplitūda (aktīvā un pasīvā) un mīksto audu struktūru stāvoklis, kā arī tiek noteikti izliekuma rādītāji un rētaudu izmaiņas.

Ortopēda apskate sastāv no šādiem posmiem:

• skartās zonas ārējā pārbaude, apsārtuma, pietūkuma, muskuļu atrofijas, ādas bojājumu, čūlaino procesu, izliekumu, kaula saīsināšanās noteikšana;
• skartās zonas palpācija, sablīvējumu noteikšana, audu mīkstināšana, svārstīgi elementi, sāpes palpācijas laikā, pārmērīga kustīgums;
• mērījumu veikšana, slēptas tūskas, muskuļu atrofijas, kaulu garuma izmaiņu noteikšana;
• locītavu kustību tilpuma mērījumi, locītavu slimību noteikšana.

Pateicoties ārējai pārbaudei, ārsts var aizdomas par konkrētu slimību vai traumu, atzīmēt tās lokalizāciju un izplatību, aprakstīt patoloģiskās pazīmes. Pēc tam pacientam tiek nozīmēti laboratoriskie testi.

Analīzes var ietvert klīniskās un bioķīmiskās asins analīzes, koagulogrammu, urīna analīzi un imūnsistēmas stāvokļa novērtējumu. Tiek noteikts leikocītu skaits, kopējais olbaltumvielu, albumīna, urīnvielas, kreatinīna, alanīna aminotransferāzes un aspartāta aminotransferāzes līmenis, tiek pārbaudīts asins elektrolītiskais sastāvs un veikta biopsiju un punkciju histoloģija. Ja nepieciešams, tiek nozīmēti ģenētiskie testi.

Instrumentālo diagnostiku obligāti attēlo radiogrāfija( sānu un tieša).Dažreiz, lai noteiktu deformācijas raksturlielumus, papildus tiek noteiktas slīpas projekcijas ar rotācijas leņķi no 30 līdz 40 grādiem.

Daudzos gadījumos ieteicams veikt bojātā kaula datortomogrāfiju. Tas ļauj precīzāk noteikt defektu atrašanās vietu un lielumu.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošana palīdz novērtēt apkārtējo audu stāvokli, un ekstremitāšu ultraskaņas izmeklēšana nosaka asinsvadu traucējumus.

Radionuklīdu metode – divfāžu scintigrāfija – ir nepieciešama, lai identificētu skartās zonas, kuras nevar vizualizēt ar parasto rentgenogrāfiju, kā arī lai novērtētu operācijas apjomu.

Rentgens tiek uzskatīts par obligātu diagnostikas metodi pacientiem ar aizdomām par fibrozu osteodisplāziju, jo tas palīdz noteikt patoloģijas stadiju. Piemēram, osteolīzes stadijā attēlā redzama bezstruktūras, reta metafīze, kas pieskaras augšanas zonai. Demarkācijas stadijā attēlā redzama šūnu dobums ar blīvu sienu vidi, ko no augšanas zonas atdala daļa veselu kaulaudu. Atveseļošanās stadijā attēlā atklājas sablīvētu kaulaudu laukums vai neliela atlikušā dobuma daļa. Pacientiem ar fibrozu osteodisplāziju normālu metafizālu attēlu aizstāj apgaismības zona: šāda zona ir lokalizēta gareniski, asinās kaula centra virzienā un paplašinās augšanas diska virzienā. To raksturo nelīdzenums, vēdekļveida ēnojums ar kaulu starpsienām epifīžu virzienā.

Rentgena uzņēmumi vienmēr tiek uzņemti dažādās projekcijās, kas ir nepieciešams, lai precizētu šķiedru apgabalu sadalījumu.

Nespecifiska radiogrāfiska pazīme ir periostāla reakcija jeb periostīts (periostoze). Periostāla reakcija fibrozas osteodisplāzijas gadījumā ir periostea reakcija uz kairinoša faktora iedarbību. Rentgenuzņēmumā perioste nav konstatējama: reakcija notiek tikai periostea slāņu pārkaulošanās gadījumā.

Diferenciālā diagnoze

Kaulu un locītavu slimību diferenciāldiagnostika ir daudzšķautņaina un diezgan sarežģīta. Saskaņā ar klīniskajiem un diagnostikas ieteikumiem ieteicams izmantot daudzpusīgu pieeju, izmantojot informāciju, kas iegūta radiogrāfijas, datortomogrāfijas, magnētiskās rezonanses attēlveidošanas, ultraskaņas izmeklēšanas rezultātā. Ja iespējams, jāizmanto visas pieejamās staru diagnostikas metodes:

• polipozicionāla, salīdzinoša radiogrāfija;
• kaulu režīms datortomogrāfijā utt.

Šķiedrainā osteodisplāzija jānošķir no šādām patoloģijām:

• osteofibrozā displāzija (osificējoša fibroma);
• parosteāla osteosarkoma;
• milzu šūnu reparatīvā kaulu granuloma;
• Pageta slimība;
• labi diferencēta centrālā osteosarkoma. [ 11 ]

Profilakse

Nav specifiskas profilakses fibrozes displāzijas attīstībai, kas ir saistīta ar slikti izprasto slimības etioloģiju.

Preventīvie pasākumi ietver atbilstošu grūtniecības uzraudzību un šādu ieteikumu ievērošanu:

• sievietes uztura optimizācija visā reproduktīvajā periodā, nodrošinot nepieciešamo mikroelementu un vitamīnu uzņemšanu;
• alkohola lietošanas un smēķēšanas izslēgšana;
• teratogēno vielu (smago metālu sāļu, insekticīdu, pesticīdu un dažu medikamentu) negatīvās ietekmes novēršana;
• sieviešu somatiskās veselības uzlabošana (normāla ķermeņa svara saglabāšana, diabēta profilakse utt.);
• intrauterīno infekciju attīstības novēršana.

Pēc bērna piedzimšanas ir svarīgi iepriekš padomāt gan par fibrozās osteodisplāzijas, gan muskuļu un skeleta sistēmas patoloģiju profilaksi kopumā. Ārsti iesaka izmantot šādus ieteikumus:

• sekojiet līdzi savam svaram;
• būt fiziski aktīvam un vienlaikus nepārslogot muskuļu un skeleta sistēmu;
• izvairīties no pastāvīgas pārmērīgas slodzes uz kauliem un locītavām;
• nodrošināt organismam pietiekamu vitamīnu un minerālvielu piegādi;
• atmest smēķēšanu un alkohola ļaunprātīgu izmantošanu.

Turklāt ir nepieciešams nekavējoties meklēt medicīnisko palīdzību muskuļu un skeleta sistēmas traumu un patoloģiju gadījumā. Traumu pārvaldībai jābūt pilnīgai, un nevajadzētu patstāvīgi pabeigt ārstēšanu, nekonsultējoties ar ārstu. Ir svarīgi regulāri veikt medicīniskās pārbaudes, īpaši, ja cilvēks ir pakļauts riskam vai izjūt diskomfortu kaulos, locītavās vai mugurkaulā.

Prognoze

Fibroziskās osteodisplāzijas pacientu dzīves prognoze ir labvēlīga. Tomēr, ja netiek veikta ārstēšana vai tiek veikti nepiemēroti terapeitiski pasākumi (īpaši poliostotisko bojājumu gadījumā), pastāv risks saslimt ar rupju izliekumu, kas var izraisīt invaliditāti. Dažiem pacientiem fibrozā osteodisplāzija noved pie tā, ka displāzijas perēkļi tiek pārveidoti par labdabīgiem un ļaundabīgiem audzēja procesiem, tādēļ ir reģistrēti milzu šūnu neoplazmas, osteogēnas sarkomas un neosifikējošas fibromas attīstības gadījumi.

Fibrozajai osteodisplāzijai ir tendence uz biežiem recidīviem. Tāpēc ir ļoti svarīgi, lai pacients pat pēc ķirurģiskas iejaukšanās atrastos pastāvīgā ortopēdijas speciālistu uzraudzībā. Nav izslēgta jaunu patoloģisku perēkļu veidošanās, allotransplantātu līze, patoloģiski lūzumi.