Sistēmiskās sklerodermijas ārstēšana

Sistēmiskās sklerodermijas ārstēšanas pamatā ir zāļu ar penicilamīna (kuprenila) antifibrotisku iedarbību izrakstīšana kombinācijā ar arteriāliem vazodilatatoriem un antitrombocītu līdzekļiem. SSc ārstēšanā ar sirds bojājumiem ir pierādīta skābekļa terapijas, lēno kalcija kanālu blokatoru un AKE inhibitoru efektivitāte.

Sistēmiskās sklerozes izraisītas plaušu arteriālās hipertensijas ārstēšana ir ļoti sarežģīts uzdevums, jo tai raksturīga neliela zāļu izvēle. Ārstēšana sastāv no vispārējiem pasākumiem, medikamentozas ārstēšanas un dažos gadījumos ķirurģiskas ārstēšanas.

Vispārīgi ieteikumi ir vērsti uz kaitīgas ārējās ietekmes mazināšanu pacientiem ar plaušu artēriju hipertensiju (PAH). Pacientiem ieteicams izvairīties no potenciāli bīstamiem simptomiem, piemēram, smagas aizdusas, ģībšanas un sāpēm krūtīs. Tikai asimptomātiskā līmenī ir iespējams nodrošināt atbilstošu fizisko sagatavotību. Pēc liši lietošanas un paaugstinātā gaisa temperatūrā ir jāizvairās no fiziskām aktivitātēm. Tā kā hipoksija var pastiprināt vazokonstrikciju, pacientiem ar PAH ieteicams izvairīties no hipobariskas hipoksijas, kas rodas 1500–2000 m augstumā, kas ir līdzvērtīgi lidošanai, tāpēc pacientiem ieteicams vai nu izvairīties no lidošanas, vai arī veikt skābekļa terapiju lidojuma laikā.

Perorālo antikoagulantu lietošanas pamatprincipi pacientiem ar plaušu artēriju hipertensiju (PAH) balstās uz abu tradicionālo venozās trombembolijas riska faktoru klātbūtni, piemēram, sirds mazspēju, mazkustīgu dzīvesveidu, hematogēnas trombofīlijas klātbūtni, kas predisponē trombozi, un trombotiskām izmaiņām mikrocirkulācijas gultnē un plaušu artērijā.

Ārstēšana ar diurētiskiem līdzekļiem var uzlabot pacienta stāvokli, taču nav veikti specifiski randomizēti klīniskie pētījumi par to lietošanu. Saskaņā ar jaunākajiem datiem 49–70 % pacientu lieto diurētiskos līdzekļus. Plaušu arteriālās hipertensijas gadījumā vēlamā diurētisko līdzekļu klase nav definēta, tāpēc ārsts var izvēlēties diurētisko līdzekli un tā devu konkrētā klīniskajā situācijā. Pacientiem, kuri saņem diurētisko līdzekļu terapiju, jākontrolē elektrolītu līmenis, kas atspoguļo nieru darbību.

Skābekļa terapija pacientiem ar plaušu artēriju hipertensiju (PAH) jāizmanto, lai nepārtraukti uzturētu skābekļa piesātinājumu virs 90%. Tomēr pašlaik nav pierādījumu par ilgstošas skābekļa ieelpošanas labvēlīgo ietekmi.

Tādu tradicionālu vazodilatatoru kā kalcija kanālu blokatoru lietošana pamatojas uz plaušu asinsvadu pretestības samazināšanos, kas noved pie plaušu artērijas spiediena samazināšanās. Tomēr labvēlīga klīniskā un prognostiskā ietekme, lietojot lielas kalcija kanālu blokatoru devas, ir pierādīta pacientiem ar pozitīvu reakciju uz akūtu testu ar vazodilatatoriem, kas novērota tikai 10–15% pacientu ar plaušu hipertensiju. Jaunākajos pētījumos galvenokārt tika lietots nifedipīns un diltiazems. To izvēle ir atkarīga no sirdsdarbības ātruma: relatīvas bradikardijas gadījumā jānozīmē nifedipīns, sākotnējas tahikardijas gadījumā – diltiazems. Vislielākā šo zāļu efektivitāte tiek novērota, izrakstot lielas zāļu devas: nifedipīna dienas devai jābūt 120–240 mg, diltiazema – 240–720 mg. Kalcija kanālu blokatoru lietošanu ierobežojošie faktori ir sistēmiska hipotensija, apakšstilbu un pēdu tūska. Digoksīna un/vai diurētisko līdzekļu pievienošana dažos gadījumos palīdz mazināt kalcija kanālu blokatoru blakusparādības.

Prostaciklīns, ko galvenokārt ražo endotēlija šūnas, ir spēcīgs endogēns vazodilatators. Ir pierādīts, ka prostaciklīns izraisa selektīvu plaušu vazodilatāciju (plaušu asinsvadu pretestības un plaušu artērijas spiediena samazināšanos) pacientiem ar sekundāru plaušu hipertensiju, ko izraisa plaušu fibroze. Ilgstoša prostaciklīna intravenoza lietošana palielina divu gadu izdzīvošanas rādītāju līdz 80%, salīdzinot ar 33% tradicionālās ārstēšanas laikā, uzlabo pacientu dzīves kvalitāti, palielina slodzes toleranci un mazina plaušu hipertensijas izpausmes.

Prostaciklīna klīniskā lietošana ir saistīta ar tā stabilu analogu sintēzi, kuriem ir atšķirīgas farmakokinētiskas, bet līdzīgas farmakodinamiskas īpašības. Vislielākā pieredze ir uzkrāta epoprostenola lietošanā. Beraprosts ir pirmais stabilais prostaciklīna analogs iekšķīgai lietošanai. Mūsu valstī no prostanoīdu grupas plaušu arteriālās hipertensijas ārstēšanai tiek lietots tikai prostaglandīns E1 - alprostadils (vasaprostāns).

Endotelīns-1 ir peptīds, ko galvenokārt ražo endotēlija šūnas un kam piemīt spēcīgas vazokonstriktora un mitogēnas īpašības uz gludo muskuļu šūnām. Endotelīns-1 izraisa plaušu un sistēmisku vazokonstrikciju, iedarbojoties uz gludo muskuļu šūnām, izraisot to spazmas un sieniņu hipertrofiju, un tam ir negatīva inotropiska iedarbība. Bosentāns ir pirmās endotelīna receptoru antagonistu klases zāles, kas randomizētos pētījumos ar pacientiem ar plaušu hipertensiju ir pierādījušas spēju uzlabot fiziskās slodzes toleranci, funkcionālo klasi, hemodinamiku un ehokardiogrāfiskos parametrus. Bosentāns ir izvēles zāles pacientiem ar plaušu hipertensiju un prostanoīdu nepanesību. Šīs zāles ir ieteicamas pacientu ar III un IV FC plaušu arteriālo hipertensiju ārstēšanai ASV un Kanādā. Eiropā tās ir ieteicamas tikai pacientiem ar III FC un PAH, kas saistīta ar SSc, bez būtiskas plaušu fibrozes.

Sildenafils ir spēcīgs, selektīvs iekšķīgi lietojams cGMP fosfodiesterāzes-5 inhibitors. Tā iedarbība ir saistīta ar intracelulārā pGMP uzkrāšanos, kas noved pie gludo muskuļu šūnu proliferācijas relaksācijas un nomākšanas. Sildenafila labvēlīgā ietekme ir pierādīta pacientiem ar plaušu arteriālu hipertensiju, kas saistīta ar SSc. Sistēmiskās sklerozes ārstēšana ar sildenafilu jāapsver pacientiem ar plaušu hipertensiju, kuriem citas zāļu terapijas ir neefektīvas.