Normāla sirds rentgena anatomija

Sirds un lielo asinsvadu morfoloģijas radioloģisko izmeklēšanu var veikt, izmantojot neinvazīvas un invazīvas metodes. Neinvazīvās metodes ietver: rentgenogrāfiju un fluoroskopiju; ultraskaņas izmeklējumus; datortomogrāfiju; magnētiskās rezonanses attēlveidošanu; scintigrāfiju un emisijas tomogrāfiju (viena fotona un divu fotonu). Invazīvās procedūras ietver: sirds mākslīgo kontrastēšanu venozā veidā - angiokardiogrāfiju; sirds kreiso dobumu mākslīgo kontrastēšanu arteriālā veidā - ventrikulogrāfiju, koronāro artēriju - koronāro angiogrāfiju un aortas - aortogrāfiju.

Rentgena metodes - radiogrāfija, fluoroskopija, datortomogrāfija - ļauj ar vislielāko ticamības pakāpi noteikt sirds un galveno asinsvadu atrašanās vietu, formu un izmēru. Šie orgāni atrodas starp plaušām, tāpēc to ēna skaidri izceļas uz caurspīdīgu plaušu lauku fona.

Pieredzējis ārsts nekad nesāk sirds izmeklēšanu ar tās attēla analīzi. Vispirms viņš uzmetīs skatienu šīs sirds īpašniekam, jo zina, cik lielā mērā sirds novietojums, forma un izmērs ir atkarīgs no cilvēka ķermeņa uzbūves. Pēc tam, izmantojot attēlus vai rentgena datus, viņš novērtēs krūškurvja izmēru un formu, plaušu stāvokli un diafragmas kupola līmeni. Šie faktori ietekmē arī sirds attēla raksturu. Ir ļoti svarīgi, lai radiologam būtu iespēja pārbaudīt plaušu laukus. Tādas izmaiņas tajos kā arteriāla vai venoza sastrēgums, intersticiāla tūska raksturo plaušu asinsrites stāvokli un palīdz diagnosticēt vairākas sirds slimības.

Sirds ir sarežģītas formas orgāns. Rentgenogrammas, fluoroskopija un datortomogrāfija rada tikai plakanu divdimensiju tās attēlu. Lai iegūtu priekšstatu par sirdi kā trīsdimensiju veidojumu, fluoroskopijai nepieciešama pastāvīga pacienta rotācija aiz ekrāna, bet datortomogrāfijā nepieciešami 8–10 vai vairāk šķēles. To kombinācija ļauj rekonstruēt objekta trīsdimensiju attēlu. Šeit ir lietderīgi atzīmēt divus jaunus apstākļus, kas ir mainījuši tradicionālo pieeju sirds radioloģiskajai izmeklēšanai.

Pirmkārt, attīstoties ultraskaņas metodei, kurai ir lieliskas iespējas analizēt sirds darbību, praktiski ir izzudusi nepieciešamība pēc fluoroskopijas kā sirds darbības izpētes metodes. Otrkārt, ir izveidoti īpaši ātrdarbīgi datorrentgena un magnētiskās rezonanses tomogrāfi, kas ļauj veikt sirds trīsdimensiju rekonstrukciju. Līdzīgas, bet mazāk "uzlabotas" iespējas piemīt arī dažiem jauniem ultraskaņas skeneru un emisijas tomogrāfijas ierīču modeļiem. Tā rezultātā ārstam ir reāla, nevis iedomāta, kā fluoroskopijas gadījumā, iespēja spriest par sirdi kā trīsdimensiju pētījuma objektu.

Daudzus gadu desmitus sirds rentgenogrāfija tika veikta 4 fiksētās projekcijās: tiešajā, laterālajā un divās slīpās - kreisajā un labajā. Pateicoties ultraskaņas diagnostikas attīstībai, tagad galvenā sirds rentgenogrāfijas projekcija ir viena - tiešā priekšējā, kurā pacients ar krūtīm guļ pret kaseti. Lai izvairītos no sirds projekcijas palielināšanās, tās attēlveidošana tiek veikta lielā attālumā starp caurulīti un kaseti (teleradiogrāfija). Vienlaikus, lai palielinātu attēla asumu, rentgenogrāfijas laiks tiek samazināts līdz minimumam - līdz vairākām milisekundēm. Tomēr, lai iegūtu priekšstatu par sirds un lielo asinsvadu radioloģisko anatomiju, ir nepieciešama šo orgānu attēla daudzprojekciju analīze, jo īpaši tāpēc, ka klīnicistam ļoti bieži jāstrādā ar krūškurvja attēliem.

Rentgenogrammā tiešajā projekcijā sirds rada vienmērīgu, intensīvu ēnu, kas atrodas pa vidu, bet nedaudz asimetriski: aptuveni 1/3 sirds tiek projicēta pa labi no ķermeņa viduslīnijas, bet Vi - pa kreisi no šīs līnijas. Sirds ēnas kontūra dažreiz izvirzās 2-3 cm pa labi no mugurkaula labās kontūras, sirds virsotnes kontūra kreisajā pusē nesasniedz vidusatslēgas kaula līniju. Kopumā sirds ēna atgādina slīpi novietotu ovālu. Cilvēkiem ar hiperstēnisku konstitūciju tā ieņem horizontālāku pozīciju, bet astēniķiem - vertikālāku. Kraniāli sirds attēls pāriet mediastīna ēnā, ko šajā līmenī galvenokārt attēlo lielie asinsvadi - aorta, augšējā dobā vēna un plaušu artērija. Starp asinsvadu kūlīša kontūrām un sirds ovālu veidojas tā sauktie sirds un asinsvadu leņķi - iecirtumi, kas veido sirds vidukli. Zemāk sirds attēls saplūst ar vēdera dobuma orgānu ēnu. Leņķus starp sirds un diafragmas kontūrām sauc par kardiofrēniju.

Neskatoties uz to, ka sirds ēna rentgenogrammās ir absolūti vienāda, tās atsevišķās kameras joprojām var atšķirt ar zināmu varbūtības pakāpi, it īpaši, ja ārstam ir rentgenogrammas, kas uzņemtas vairākās projekcijās, t.i., no dažādiem fotografēšanas leņķiem. Lieta ir tāda, ka sirds ēnas kontūras, kas parasti ir gludas un skaidras, ir loka formā. Katrs loks ir vienas vai otras sirds daļas virsmas atspulgs, kas iznāk uz kontūras.

Visas sirds un asinsvadu lokas izceļas ar harmonisku apaļumu. Loka vai jebkuras tā daļas taisnums norāda uz patoloģiskām izmaiņām sirds sienā vai blakus esošajos audos.

Cilvēka sirds forma un novietojums ir mainīgs. Tos nosaka pacienta konstitucionālās īpatnības, viņa stāvoklis izmeklēšanas laikā un elpošanas fāze. Bija periods, kad cilvēki ļoti vēlējās izmērīt sirdi rentgenā. Mūsdienās parasti aprobežojas ar kardiopulmonālā koeficienta noteikšanu - sirds diametra attiecību pret krūškurvja diametru, kas pieaugušajiem parasti svārstās no 0,4 līdz 0,5 (vairāk hiperstēniķiem, mazāk astēniķiem). Galvenā sirds parametru noteikšanas metode ir ultraskaņa. To izmanto, lai precīzi izmērītu ne tikai sirds kambaru un asinsvadu izmērus, bet arī to sieniņu biezumu. Sirds kambarus var izmērīt arī dažādās sirds cikla fāzēs, izmantojot datortomogrāfiju, kas sinhronizēta ar elektrokardiogrāfiju, digitālo ventrikulogrāfiju vai scintigrāfiju.

Veseliem cilvēkiem sirds ēna rentgenogrammā ir vienmērīga. Patoloģijā kaļķa nogulsnes var atrast vārstuļu atveru vārstos un šķiedru gredzenos, koronāro asinsvadu un aortas sienās, kā arī perikardā. Pēdējos gados daudzi pacienti ir parādījušies ar implantētiem vārstiem un elektrokardiostimulatoriem. Jāatzīmē, ka visi šie blīvie ieslēgumi, gan dabiskie, gan mākslīgie, ir skaidri atklājami ar sonogrāfiju un datortomogrāfiju.

Datortomogrāfija tiek veikta pacientam horizontālā stāvoklī. Galvenā skenēšanas daļa tiek izvēlēta tā, lai tās plakne ietu caur mitrālā vārstuļa centru un sirds virsotni. Šī slāņa tomogrammā ir iezīmēti abi priekškambari, abi kambari, starpkambaru un starpkambaru starpsienas. Šajā daļā tiek diferencēta koronārā rieva, papilārā muskuļa piestiprināšanās vieta un dilstošā aorta. Turpmākie griezumi tiek izdalīti gan galvaskausa, gan astes virzienā. Tomogrāfs tiek ieslēgts sinhronizēti ar EKG ierakstu. Lai iegūtu skaidru sirds dobumu attēlu, tomogrammas tiek veiktas pēc ātras automātiskas kontrastvielas ievadīšanas. No iegūtajām tomogrammām tiek izvēlēti divi attēli, kas uzņemti sirds kontrakcijas pēdējās fāzēs - sistoliskais un diastoliskais. Salīdzinot tos displeja ekrānā, ir iespējams aprēķināt miokarda reģionālo kontrakcijas funkciju.

MRI ir pavērusi jaunas perspektīvas sirds morfoloģijas pētījumos, īpaši, veicot to ar jaunākajiem īpaši ātrdarbīgo ierīču modeļiem. Šajā gadījumā ir iespējams novērot sirds kontrakcijas reāllaikā, uzņemt attēlus noteiktās sirds cikla fāzēs un, protams, iegūt sirds darbības parametrus.

Ultraskaņas skenēšana dažādās plaknēs un ar dažādām sensoru pozīcijām ļauj displejā iegūt sirds struktūru attēlu: kambarus un priekškambarus, vārstus, papilāros muskuļus, sirds saites; turklāt ir iespējams identificēt papildu patoloģiskus intrakardiālus veidojumus. Kā jau minēts, svarīga sonogrāfijas priekšrocība ir spēja ar tās palīdzību novērtēt visus sirds struktūru parametrus.

Doplera ehokardiogrāfija ļauj reģistrēt asins kustības virzienu un ātrumu sirds dobumos, identificējot turbulentu virpuļu zonas vietā, kur rodas šķēršļi normālai asins plūsmai.

Invazīvās sirds un asinsvadu izpētes metodes ir saistītas ar mākslīgu to dobumu kontrastēšanu. Šīs metodes tiek izmantotas gan sirds morfoloģijas izpētei, gan centrālās hemodinamikas izpētei. Angiokardiogrāfijas laikā, izmantojot automātisko šļirci caur asinsvadu katetru, vienā no dobajām vēnām vai labajā priekškambarī injicē 20–40 ml radiopagnētiskas vielas. Jau kontrastvielas ievadīšanas laikā sākas video filmēšana uz filmas vai magnētiskā nesēja. Visa pētījuma laikā, kas ilgst 5–7 sekundes, kontrastviela vienmērīgi piepilda sirds labās kameras, plaušu artēriju sistēmu un plaušu vēnas, sirds kreisās kameras un aortu. Tomēr kontrastvielas atšķaidīšanas dēļ plaušās sirds kreiso kameru un aortas attēls ir neskaidrs, tāpēc angiokardiogrāfija galvenokārt tiek izmantota sirds labo kameru un plaušu asinsrites izpētei. Ar tās palīdzību var identificēt patoloģisku savienojumu (šuntu) starp sirds kamerām, asinsvadu anomāliju, iegūtu vai iedzimtu asinsrites obstrukciju.

Detalizētai sirds kambaru stāvokļa analīzei tajos tiek ievadīta kontrastviela. Sirds kreisā kambara izmeklēšana (kreisā ventrikulogrāfija) tiek veikta labajā slīpajā priekšējā projekcijā 30" leņķī. Kontrastviela 40 ml daudzumā tiek ievadīta automātiski ar ātrumu 20 ml/s. Kontrastvielas ievadīšanas laikā tiek uzsākta virkne filmu kadru. Filmēšana tiek turpināta kādu laiku pēc kontrastvielas ievadīšanas beigām, līdz tā ir pilnībā izskalota no kambara dobuma. No sērijas tiek izvēlēti divi kadri, kas uzņemti sirds kontrakcijas gala sistolē un gala diastoliskajā fāzē. Salīdzinot šos kadrus, tiek noteikta ne tikai kambara morfoloģija, bet arī sirds muskuļa kontraktilitāte. Šī metode var atklāt gan difūzus sirds muskuļa disfunkcijas traucējumus, piemēram, kardiosklerozes vai miokardiopātijas gadījumā, gan lokālas asinerģijas zonas, kas novērojamas miokarda infarkta gadījumā.

Lai izmeklētu koronārās artērijas, kontrastviela tiek ievadīta tieši kreisajā un labajā koronārajā artērijā (selektīvā koronārā angiogrāfija). Dažādās projekcijās uzņemtie attēli tiek izmantoti, lai pētītu artēriju un to galveno zaru novietojumu, katra artērijas zara formu, kontūras un lūmenu, kā arī anastomožu klātbūtni starp kreisās un labās koronāro artēriju sistēmu. Jāatzīmē, ka lielākajā daļā gadījumu koronārā angiogrāfija tiek veikta ne tik daudz miokarda infarkta diagnosticēšanai, bet gan kā intervences procedūras - koronārās angioplastikas - pirmais, diagnostiskais posms.

Pēdējā laikā digitālā subtrakcijas angiogrāfija (DSA) arvien vairāk tiek izmantota sirds dobumu un asinsvadu izmeklēšanai ar mākslīgo kontrastvielu. Kā minēts iepriekšējā nodaļā, uz datortehnoloģijām balstīta DSA ļauj iegūt izolētu asinsvadu gultnes attēlu bez kaulu un apkārtējo mīksto audu ēnām. Ja būs atbilstošas finansiālās iespējas, DSA galu galā pilnībā aizstās tradicionālo analogo angiogrāfiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]