Gestozes simptomi

Neskatoties uz klīnisko izpausmju daudzveidību, gestozei nav viena patognomoniska simptoma.

Klasisko gestozes simptomu triādi izraisa vairāki patogēni faktori, kas ir cieši saistīti viens ar otru.

• Tūska ir vispārēja un pārmērīga šķidruma uzkrāšanās audos pēc 12 stundu atpūtas gultā. Tā rodas onkotiskā spiediena samazināšanās (albuminūrijas fonā), kapilāru caurlaidības palielināšanās un šķidruma izdalīšanās no asinsvadu gultnes intersticiālajā telpā rezultātā.
• Arteriālā hipertensija ir simptoms, kas attīstās grūtniecības laikā vai pirmajās 24 stundās pēc dzemdībām sievietēm ar iepriekš normālu arteriālo spiedienu. Tā rodas asinsvadu spazmas un sirds hiperdinamiskās sistoliskās funkcijas rezultātā.
• Proteinūrija ir simptoms, kas rodas grūtniecības laikā, ja nav arteriālas hipertensijas, tūskas un iepriekšējas infekcijas vai sistēmiskas nieru slimības. Tā attīstās nieru glomerulu bojājumu rezultātā ar palielinātu kapilāru bazālās membrānas caurlaidību.

Jāņem vērā, ka nevienai grūtniecības komplikācijai nav raksturīgs šāds klīniskais polimorfisms, nenoteiktība un mātes un augļa prognozes apšaubāmība. Var teikt, ka gestozes klīnisko variantu ir tikpat daudz, cik ir grūtnieču ar šo komplikāciju. Pašlaik bieži sastopamas monosimptomātiskas gestozes formas vai slimības varianti ar izdzēstu gaitu. Saskaņā ar mūsu klīnikas datiem, monosimptomātiska gestozes forma tika atklāta 1/3 no izmeklētajiem, bet klasiskā Zangemeistera triāde - tikai 15% pacientu. Tajā pašā laikā ilgstošas gestozes formas tika reģistrētas vairāk nekā 50% novērojumu. Praktiski, novērojot grūtnieci, vissvarīgākais ir savlaicīgi diagnosticēt agrīnas gestozes pazīmes.

Pārmērīgs svara pieaugums ir viens no agrākajiem gestozes simptomiem. Vidējais gestācijas vecums patoloģiska svara pieauguma sākumam ir 22 nedēļas, savukārt vidējais hipertensijas attīstības periods ir 29 nedēļas, bet proteinūrija - 29,4 nedēļas. Šī simptoma parādīšanās un attīstība ir saistīta ar ogļhidrātu, tauku un ūdens-sāls metabolisma traucējumiem. Kopējais svara pieaugums visā grūtniecības laikā nedrīkst pārsniegt 11 kg, līdz 17 nedēļām - ne vairāk kā 2,3 kg, 18-23 nedēļās - 1,5 kg, 24-27 nedēļās - 1,9 kg, 28-31 nedēļā - 2 kg, 32-35 nedēļās - 2 kg, 36-40 nedēļās - 1,2 kg. Lai precīzāk noteiktu optimālo svara pieaugumu katrai sievietei, var izmantot vidējā fizioloģiskā svara pieauguma skalu. Nedēļas pieaugums nedrīkst pārsniegt 22 g uz katriem 10 cm augumā vai 55 g uz katriem 10 kg grūtnieces sākotnējā svara.

Arteriālā hipertensija ir visbiežākais gestozes simptoms un ir sistēmisku asinsvadu spazmu izpausme. Gestozei raksturīga arteriālā spiediena labilitāte (arteriālā spiediena skaitlisko vērtību asimetrija kreisajā un labajā pleča artērijā var sasniegt 10 MMHg vai vairāk). Tāpēc grūtniecēm asinsspiediens jāmēra uz abām rokām. Paaugstināts asinsvadu tonuss gestozes gadījumā galvenokārt rodas mikrocirkulācijas saitē, kapilāru un arteriolu līmenī, kā rezultātā vispirms palielinās diastoliskais spiediens. Tāpēc ir jāaprēķina arī vidējais dinamiskais arteriālais spiediens, ņemot vērā gan sistolisko, gan diastolisko arteriālo spiedienu:

ADsr = PIEVIENOT + (ADs - Pieskaitīt)/3,

Kur АДс ir sistoliskais asinsspiediens, АДд ir diastoliskais asinsspiediens. Grūtnieču tūska ir ūdens-sāls un olbaltumvielu metabolisma traucējumu sekas. Nātrija jonu aizture grūtnieču ar gestozi organismā izraisa audu hidrofilitātes palielināšanos. Vienlaikus hipoproteinēmija izraisa asins plazmas onkotiskā spiediena samazināšanos un ūdens difūziju starpšūnu telpā. Hipertensijas sindroma gadījumā perifērā spazma pati par sevi palielina asinsvadu sieniņas caurlaidību, attīstoties audu hipoksijai ar nepietiekami oksidētu vielmaiņas produktu uzkrāšanos, palielinās osmotiskais spiediens audos un līdz ar to to hidrofilitāte. Ir ierasts izšķirt 3 tūskas sindroma smaguma pakāpes:

• I pakāpe - tūskas lokalizācija tikai apakšējās ekstremitātēs;
• II pakāpe - to izplatīšanās uz vēdera priekšējo sienu;
• III pakāpe - vispārināta.

Acīmredzamas tūskas diagnostika nav sarežģīta. Diagnozējot slēptu tūsku, jāņem vērā niktūrija, diurēzes samazināšanās līdz mazāk nekā 1000 ml ar ūdens slodzi 1500 ml, patoloģisks vai nevienmērīgs svara pieaugums, pozitīvs "gredzena" simptoms. Slēptas tūskas agrīnai atklāšanai izmanto audu hidrofilitātes testu pēc Maklūra-Oldriča metodes: pēc 1 ml izotoniska NaCl šķīduma intradermālas ievadīšanas pūslis izzūd mazāk nekā 35 minūtēs.

Urīna analīze atklāj proteinūriju, kas ir nieru asinsvadu spazmas sekas, izraisot gāzu apmaiņas un nieru glomerulu uztura traucējumus. Šo faktoru ietekmē glomerulu asinsvadu endotēlija šūnu caurlaidība strauji palielinās. Olbaltumvielu daudzums urīnā strauji palielinās, palielinoties imunoloģiskam konfliktam gestozes attīstībā.

Gestozes diagnosticēšanā un tās smaguma novērtēšanā liela nozīme ir asins seruma olbaltumvielu sastāva noteikšanai. Gestozi raksturo hipoproteinēmija un disproteinēmija (albumīna un globulīna līmeņa attiecības samazināšanās), kas liecina par aknu olbaltumvielu veidojošās funkcijas pārkāpumu. Kopējā olbaltumvielu koncentrācijas samazināšanās līdz 50 g/l un izteikta disproteinēmija ir smagas gestozes gaitas kritēriji.

Preklīniskas smadzeņu disfunkcijas var diagnosticēt, izmantojot Doplera neirosonogrāfiju. Klīniski tās izpaužas kā preeklampsija un eklampsija. Grūtnieču ar gestozi novērošana ir parādījusi, ka preeklampsijas klīniskās izpausmes ir ļoti dažādas: dažādas lokalizācijas galvassāpes, redzes traucējumi, sāpes labajā hipohondrijā vai epigastrijā, slikta dūša, vemšana, karstuma sajūta, apgrūtināta elpošana caur degunu, aizlikts deguns, ādas nieze, miegainība vai, gluži pretēji, uzbudinājuma stāvoklis. Preeklampsijas objektīvie simptomi: sejas pietvīkums, klepus, aizsmakums, raudulība, neadekvāta uzvedība, dzirdes zudums, runas grūtības, cianoze, tahipneja, motora uzbudinājums, drebuļi, hipertermija. Visizteiktākā patoloģiskā izmaiņa nervu sistēmā gestozes gadījumā ir eklampsija - konvulsīvs lēkme. Pašlaik, pateicoties aktīvākai taktikai grūtnieču ar smagām gestozes formām ārstēšanā, preeklampsijas gadījumu skaits ir ievērojami samazinājies, un eklampsija dzemdību slimnīcās praktiski nav sastopama.

Fetoplacentālās sistēmas stāvoklis gestozē atspoguļo patoloģiskā procesa smagumu un ilgumu. Intrauterīnās augšanas aiztures biežums gestozē ir 40%, perinatālā saslimstība sasniedz 30%, bet perinatālā mirstība ir 5,3%. Perinatālie iznākumi ir tieši saistīti ar uteroplacentālās, fetoplacentālās un intraplacentālās asinsrites stāvokli. Lai pienācīgi novērtētu intrauterīnā augļa stāvokli, nepieciešams veikt ultraskaņas, Doplera un kardiotokogrāfiskos izmeklējumus, novērtējot asinsrites traucējumu smagumu mātes-placentas-augļa sistēmā saskaņā ar Doplera datiem un augļa hroniskās intrauterīnās hipoksijas smagumu saskaņā ar KTG datiem.

Līdztekus tādām klasiskām gestozes komplikācijām kā akūta nieru mazspēja, smadzeņu koma, smadzeņu asiņošana, elpošanas mazspēja, tīklenes atslāņošanās, priekšlaicīga normāli novietotas placentas atslāņošanās, HELLP sindroms un akūta grūtniecības taukainā hepatoze (AFGP) pašlaik kļūst arvien nozīmīgākas.

HELLP sindroms: hemolīze - H (hemolīze), paaugstināts aknu enzīmu līmenis - EL (paaugstināts aknu enzīmu līmenis), zems trombocītu skaits - LP (zems trombocītu skaits). Smagas nefropātijas un eklampsijas gadījumā tas attīstās 4-12% gadījumu un tam raksturīga augsta mātes (līdz 75%) un perinatālā mirstība. HELLP sindroms rodas grūtniecības trešajā trimestrī, visbiežāk 35. nedēļā.

Klīnisko ainu raksturo agresīva gaita un strauja simptomu pastiprināšanās. Sākotnējās izpausmes ir nespecifiskas un ietver galvassāpes, nogurumu, vemšanu, sāpes vēderā, visbiežāk lokalizētas labajā hipohondrijā vai difūzas. Pēc tam ir vemšana ar asinīm, asiņošana injekcijas vietās, pieaugoša dzelte un aknu mazspēja, krampji, smaga koma. Bieži tiek novērota aknu plīsums ar asiņošanu vēdera dobumā. Pēcdzemdību periodā novērojama bagātīga dzemdes asiņošana koagulācijas sistēmas traucējumu dēļ. HELLP sindroms var izpausties kā normāli novietotas placentas pilnīga priekšlaicīga atslāņošanās, ko pavada masīva koagulopātiska asiņošana un strauja hepatorenālas mazspējas attīstība.

HELLP sindroma laboratoriskās pazīmes ir: paaugstināts transamināžu līmenis (ASAT virs 200 V/l, ALAT virs 70 V/l, LDH virs 600 V/l), trombocitopēnija (mazāk nekā 100*109 ^/ l), pazemināts antitrombīna III līmenis (mazāk nekā 70%), intravaskulāra hemolīze un paaugstināts bilirubīna līmenis.

OJGB visbiežāk attīstās pirmdzemdību periodā. Slimības gaitā ir 2 periodi. Pirmais ir anikterisks un var ilgt no 2 līdz 6 nedēļām. To raksturo: samazināta vai pilnīga apetītes trūkums, vājums, grēmas, slikta dūša, vemšana, sāpes un smaguma sajūta epigastrijā, ādas nieze, svara zudums. Otrais ir dzelte un ir slimības pēdējais periods, kam raksturīgas smagas aknu un nieru mazspējas klīniskās izpausmes: dzelte, oligūrija, perifēra tūska, šķidruma uzkrāšanās serozās dobumos, dzemdes asiņošana, augļa nāve pirmsdzemdību periodā. Bioķīmiskās asins analīzes atklāj: hiperbilirubinēmiju tiešās frakcijas dēļ, hipoproteinēmiju (mazāk par 60 g/l), hipofibrinogenēmiju (mazāk par 2 g/l), vieglu trombocitopēniju, nelielu transamināžu līmeņa paaugstināšanos.

Gestozes smaguma novērtējums, terapijas pamatprincipi un dzemdniecības taktika. Daudzas līdz šim pastāvējušās OPG-gestozes smaguma noteikšanas metodes kā kritērijus ņēma vērā tikai gestozes klīniskās izpausmes un neatspoguļoja grūtnieču objektīvo stāvokli. Tas ir saistīts ar faktu, ka slimības aina pēdējā laikā ir mainījusies: gestoze bieži rodas netipiski, sākot ar grūtniecības otro trimestri. Grūtniecības iznākums mātei un auglim lielā mērā ir atkarīgs ne tikai no gestozes vispārējām klīniskajām izpausmēm, bet arī no tās gaitas ilguma, fetoplacentāras nepietiekamības klātbūtnes un ekstragenitālās patoloģijas. Tāpēc šobrīd par pieņemamāko jāuzskata gestozes klasifikācija un vieglas, vidēji smagas un smagas gestozes formas atšķiršana. Preeklampsija un eklampsija tiek uzskatītas par smagas gestozes komplikācijām. Šī klasifikācija ir ērta praktizējošiem ārstiem, jo tajā izmantotie kritēriji neprasa dārgas un ilgstošas metodes, un vienlaikus ļauj pienācīgi novērtēt slimības smagumu. Līdz 7 punktiem atbilst vieglai slimības smaguma pakāpei, 8–11 - mērenai, bet 12 un vairāk - smagai.

Smagas nefropātijas un preeklampsijas objektīvie kritēriji ir šādas pazīmes:

• sistoliskais asinsspiediens 160 mmHg un augstāks, diastoliskais asinsspiediens 160 mmHg un augstāks;
• proteinūrija līdz 5 g/dienā vai vairāk;
• oligūrija (urīna daudzums dienā mazāks par 400 ml);
• Hipokinētiska tipa centrālā mātes hemodinamika ar paaugstinātu kopējo perifēro asinsvadu pretestību (vairāk nekā 2000 dyn*s*cm ^-5 ), smagi nieru asinsrites traucējumi, divpusēji asinsrites traucējumi dzemdes artērijās; paaugstināts PI iekšējā miega artērijā vairāk nekā 2,0; retrogrāda asinsrite suprapubiskajās artērijās;
• hemodinamisko parametru normalizācijas trūkums vai pasliktināšanās intensīvas gestozes terapijas fonā;
• trombocitopēnija (100-109 ^/ l), hipokoagulācija, paaugstināta aknu enzīmu aktivitāte, hiperbilirubinēmija.

Vismaz vienas no šīm pazīmēm klātbūtne norāda uz nopietnu grūtnieces stāvokli un bieži vien ir pirms eklampsijas.

Preeklampsiju raksturo šādi simptomi:

• dažādas lokalizācijas galvassāpes;
• redzes pasliktināšanās;
• slikta dūša un vemšana;
• sāpes labajā hipohondrijā vai epigastrijā;
• dzirdes zudums;
• runas grūtības;
• karstuma sajūta, sejas pietvīkums, hipertermija;
• apgrūtināta elpošana caur degunu, deguna nosprostojums;
• ādas nieze;
• miegainība vai uzbudinājuma stāvoklis;
• klepus, aizsmakums, tahipneja;
• raudulība, nepiedienīga uzvedība, motoriska uzbudinājuma sajūta.

Vismaz viena no šiem simptomiem klātbūtne norāda uz nopietnu grūtnieces stāvokli un bieži vien ir pirms eklampsijas.

Eklampsija ir vissmagākā gestozes stadija, kam raksturīgi krampji grūtniecības, dzemdību laikā vai 7 dienas pēc dzemdībām, ko neizraisa epilepsija vai citi krampju traucējumi, un/vai koma grūtniecēm ar preeklampsiju, ja nav citu neiroloģisku stāvokļu.

Gestozes klīniskā gaita variē no vieglas līdz smagai formai. Vairumam grūtnieču slimība progresē lēni, un traucējumi nepārsniedz vieglo formu. Citām slimība progresē ātrāk - dažu dienu vai nedēļu laikā pārejot no vieglas formas uz smagu. Visnelabvēlīgākajos gadījumos ir novērojama fulminanta gaita, kas dažu dienu vai pat stundu laikā progresē no vieglas līdz smagai preeklampsijai vai eklampsijai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]