Lupus eritematozes un lupus nefrīts - Simptomi

Lupus nefrīta simptomi ir polimorfiski un sastāv no dažādu pazīmju kombinācijas, no kurām dažas ir raksturīgas sistēmiskai sarkanajai vilkēdei.

• Paaugstināta ķermeņa temperatūra (no subfebrīla līdz augstam drudzim).
• Ādas bojājumi: visbiežāk sastopama sejas eritēma "tauriņa" formā, diskoīdi izsitumi, tomēr iespējami eritēmatozi izsitumi citās vietās, kā arī retāk sastopami ādas bojājumu veidi (nātrene, hemorāģiski, papulonekrotiski izsitumi, retikulāri vai dendrītiski livedo ar čūlām).

• Locītavu bojājumus visbiežāk raksturo roku mazo locītavu poliartralģija un artrīts, reti kad to pavada locītavu deformācija.
• Poliserozīts (pleirīts, perikardīts).
• Perifērais vaskulīts: pirkstu galu, retāk plaukstu un pēdu kapilāru slimība, heilīts (vaskulīts ap lūpu sarkano malu), mutes gļotādas enantēma.
• Plaušu bojājumi: fibrozējošais alveolīts, diskoīdā atelektāze, augsta diafragmas pozīcija, kas noved pie ierobežojošas elpošanas mazspējas attīstības.
• CNS bojājumi: sarkanās vilkēdes cerebrovaskulīts, kas visbiežāk izpaužas ar intensīvām galvassāpēm, krampjiem, garīgiem traucējumiem. Reti sastopami nervu sistēmas bojājumi ir transversālais mielīts, kam ir nelabvēlīga prognostiskā vērtība.
• Sirds bojājumi: biežāk attīstās miokardīts, retāk Libmana-Saksa endokardīts; iespējams arī koronāro asinsvadu bojājums.
• Nieru bojājumi: dažādas smaguma pakāpes glomerulonefrīts.
• Trofiski traucējumi: strauja svara zudums, alopēcija, nagu bojājumi.
• Limfadenopātija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sarkanās vilkēdes un sarkanās vilkēdes nefrīta patomorfoloģija

Lupus nefrīta morfoloģisko ainu raksturo ievērojams polimorfisms. Līdztekus histoloģiskām izmaiņām, kas raksturīgas glomerulonefritam kopumā (glomerulāro šūnu proliferācija, mezangija paplašināšanās, kapilāru bazālo membrānu izmaiņas, kanāliņu un intersticija bojājumi), tiek atzīmētas specifiskas (lai gan ne patognomoniskas) lupus nefrīta morfoloģiskās pazīmes: kapilāru cilpu fibrinoīdā nekroze, patoloģiskas izmaiņas šūnu kodolos (karioreksija un kariopiknoze), glomerulāro kapilāru bazālo membrānu asa fokāla sabiezēšana "stiepļu cilpu", hialīna trombu, hematoksilīna ķermeņu veidā.

Imūnhistoķīmiskā izmeklēšana atklāj IgG nogulsnes glomerulos, bieži kombinācijā ar IgM un IgA, kā arī komplementa C3 komponentu un fibrīnu. Elektronmikroskopiskā izmeklēšana atklāj dažādas lokalizācijas imūnkompleksu nogulsnes: subendoteliālas, subepiteliālas, intramembranozas un mezangiālas. Lupus nefrīta patognomoniskā pazīme ir intraendoteliāli vīrusveidīgi ieslēgumi glomerulu kapilāros, kas atgādina paramiksovīrusus.

50% gadījumu papildus glomerulārajām izmaiņām tiek novērotas arī tubulointersticiālas izmaiņas (tubuloepitēlija distrofijas un atrofijas veidā, intersticija infiltrācija ar mononukleārajām šūnām, sklerozes perēkļi). Parasti tubulointersticiālo izmaiņu smagums atbilst glomerulārā bojājuma smagumam; izolēts tubulointersticiāls bojājums rodas ārkārtīgi reti. 20–25% pacientu tiek konstatēti mazo nieru asinsvadu bojājumi.

Vilkēdes nefrīta klīniskie varianti

Mūsdienu klīnisko vilkēdes nefrīta klasifikāciju ierosināja I. E. Tareeva (1976). Atkarībā no vilkēdes nefrīta simptomu smaguma, gaitas rakstura un prognozes var izšķirt vairākus vilkēdes nefrīta variantus, kuriem nepieciešamas dažādas terapeitiskas pieejas.

• Aktīvs nefrīts.
  • Ātri progresējošs vilkēdes nefrīts.
  • Lēni progresējošs vilkēdes nefrīts:
    • ar nefrotisko sindromu;
    • ar izteiktu urīnceļu sindromu.
• Neaktīvs nefrīts ar minimālu urīnceļu sindromu vai subklīnisku proteinūriju.
• Lupus nefrīta simptomi ir atkarīgi no tā morfoloģiskā varianta.
• Strauji progresējošs vilkēdes nefrīts attīstās 10–15 % pacientu.
  • Saskaņā ar klīnisko ainu tas atbilst klasiskajam subakūtam ļaundabīgam glomerulonefritam, un to raksturo strauja nieru mazspējas palielināšanās, ko izraisa nieru procesa aktivitāte, kā arī nefrotiskais sindroms, eritrocitūrija un arteriāla hipertensija, galvenokārt smaga.
  • Ātri progresējoša vilkēdes nefrīta raksturīga iezīme ir bieža (vairāk nekā 30% pacientu) DIC sindroma attīstība, kas klīniski izpaužas kā asiņošana (ādas hemorāģiskais sindroms, deguna, dzemdes, kuņģa-zarnu trakta asiņošana) un tromboze, un ko raksturo tādas laboratoriskas pazīmes kā trombocitopēnijas, anēmijas, fibrinogēna satura samazināšanās asinīs un fibrīna degradācijas produktu koncentrācijas palielināšanās asinīs.
  • Bieži vien strauji progresējošs vilkēdes nefrīts tiek kombinēts ar sirds un centrālās nervu sistēmas bojājumiem.
  • Morfoloģiski šis variants visbiežāk atbilst difūzam proliferatīvam vilkēdes nefrītam (IV klase), bieži vien ar pusmēnešiem.
  • Šīs slimības formas izolācija ir saistīta ar smagu prognozi, klīniskā attēla līdzību ar citiem strauji progresējošiem nefrītiem un nepieciešamību izmantot visaktīvāko terapiju.
• Aktīvs vilkēdes nefrīts ar nefrotisko sindromu attīstās 30–40% pacientu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vilkēdes nefrīts

Vilkēdes nefrīts ir viens no biežākajiem nefrotiskā sindroma cēloņiem jaunām sievietēm. Vilkēdes nefrotiskā sindroma īpatnības ietver ļoti augstas proteinūrijas retumu (piemēram, nieru amiloidozes gadījumā) un līdz ar to mazāk smagu hipoproteinēmiju un hipoalbuminēmiju, biežu kombināciju ar arteriālu hipertensiju un hematūriju, mazāku recidīvu tendenci nekā hroniska glomerulonefrīta gadījumā. Lielākajai daļai pacientu ir hipergammaglobulinēmija, dažreiz izteikta, un, atšķirībā no pacientiem ar citām nefrotiskā sindroma etioloģijām, mēreni paaugstināts α2 globulīnu un holesterīna līmenis. Morfoloģiskā izmeklēšana parasti atklāj difūzu vai fokālu proliferatīvu vilkēdes nefrītu, retāk membranozu (attiecīgi III, IV un V klases).

• 
  Aptuveni 30% pacientu novēro aktīvu vilkēdes nefrītu ar izteiktu urīnceļu sindromu, kam raksturīga proteinūrija no 0,5 līdz 3 g/dienā, eritrocitūrija, leikocitūrija.
  • Hematūrija ir svarīgs kritērijs sarkanās vilkēdes nefrīta aktivitātei. Lielākajai daļai pacientu ir smaga un pastāvīga mikrohematūrija, parasti kombinējot ar proteinūriju, un 2–5 % gadījumu tiek atzīmēta makrohematūrija. Izolēta hematūrija (hematūrisks nefrīts) tiek novērota reti.
  • Leikocitūrija var būt gan paša sarkanās vilkēdes procesa nierēs, gan sekundāras urīnceļu infekcijas pievienošanas sekas. Lai diferencētu šos procesus (lai lemtu par antibakteriālās terapijas savlaicīgu uzsākšanu), ieteicams pārbaudīt urīna nogulumu leikocītu formulu: sarkanās vilkēdes nefrīta saasināšanās gadījumā tiek konstatēta limfocitūrija (limfocīti vairāk nekā 20%), bet sekundāras infekcijas gadījumā urīna nogulumos dominē neitrofili (vairāk nekā 80%).
  • Arteriālā hipertensija tiek novērota vairāk nekā 50% pacientu ar šo vilkēdes nefrīta formu.
  • Morfoloģisko ainu tikpat bieži pārstāv proliferatīvs vilkēdes nefrīts un slimības mezangiālās formas (II, III, IV klases).
  • Ja pacientiem ar strauji progresējošu sarkanās vilkēdes nefrītu un aktīvu sarkanās vilkēdes nefrītu ar nefrotisko sindromu klīniskajā ainā dominē nieru bojājumu pazīmes, tad pacientiem ar smagu urīnceļu sindromu priekšplānā izvirzās ekstrarenāli bojājumi (āda, locītavas, serozās membrānas, plaušas).
• Lupus nefrītu ar minimālu urīnceļu sindromu raksturo proteinūrija, kas ir mazāka par 0,5 g/dienā (subklīniska proteinūrija) bez leikocitūrijas un, pats galvenais, bez eritrocitūrijas. Slimība norit ar normālu nieru darbību un bez arteriālas hipertensijas. Šāda veida nefrīta identificēšana ir svarīga terapijas izvēlei; ārstēšanas intensitāti nosaka citu orgānu bojājumi. Morfoloģiskās izmaiņas atbilst I vai II klasei, lai gan dažreiz tās pavada tubulointersticiāli un fibroplastiski komponenti.

Šādiem sarkanās vilkēdes nefrīta klīniskajiem simptomiem, piemēram, nieru mazspējai un arteriālai hipertensijai, ir nopietna prognostiska nozīme.

• Nieru mazspēja ir galvenais strauji progresējoša sarkanās vilkēdes nefrīta simptoms. Diagnostikai svarīgs ir kreatinīna koncentrācijas pieauguma ātrums asinīs: kreatinīna satura divkāršošanās mazāk nekā 3 mēnešu laikā kalpo par straujas progresēšanas kritēriju. Nelielai daļai pacientu ar sarkanās vilkēdes nefrītu (5–10%) ir akūta nieru mazspēja, ko papildus augstai nefrīta aktivitātei var izraisīt DIC sindroms, intrarenālo asinsvadu trombotiska mikroangiopātija antifosfolipīdu sindromā (skatīt "Nieru bojājumi antifosfolipīdu sindromā"), sekundāra infekcija un zāļu izraisīti nieru bojājumi antibakteriālas terapijas rezultātā. Atšķirībā no Braita nefrīta, pacientiem ar sistēmisku sarkano vilkēdi nieru mazspējas attīstība nenozīmē slimības aktivitātes neesamību pat urēmijas klīnisko pazīmju klātbūtnē, un tāpēc dažiem pacientiem imūnsupresīvā terapija jāturpina arī pēc hemodialīzes sākuma.
• Arteriāla hipertensija rodas vidēji 60–70 % pacientu ar vilkēdi. Arteriālas hipertensijas sastopamība un hemodinamika ir cieši saistīta ar nefrīta aktivitātes pakāpi (tādēļ arteriāla hipertensija novērojama 93 % pacientu ar strauji progresējošu nefrītu un 39 % pacientu ar neaktīvu nefrītu). Arteriālas hipertensijas kaitīgo ietekmi uz nierēm, sirdi, smadzenēm un asinsvadiem sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā pastiprina šo pašu mērķa orgānu autoimūni bojājumi. Arteriāla hipertensija pasliktina kopējo un nieru izdzīvošanu, palielina nāves risku no sirds un asinsvadu komplikācijām un hroniskas nieru mazspējas attīstību. Arteriālā spiediena normalizēšanās, sasniedzot vilkēdes nefrīta remisiju, arī apstiprina saistību starp arteriālu hipertensiju vilkēdē un procesa aktivitātes smagumu. Nefroskleroze ietekmē arteriālo spiedienu tikai gadījumos, kad tā sasniedz ievērojamu smaguma pakāpi. Vidēji smagas vilkēdes nefrīta un sistēmiskās sarkanās vilkēdes aktivitātes gadījumā antifosfolipīdu sindromam ir īpaša loma kā arteriālas hipertensijas cēlonim. Sistēmiskās sarkanās vilkēdes slimniekiem "steroīdās" arteriālās hipertensijas attīstības risks ir 8-10%, bet nieru bojājumu gadījumā - līdz 20%. "Steroīdās" arteriālās hipertensijas attīstībai svarīga ir ne tikai deva, bet arī ārstēšanas ilgums ar glikokortikoīdiem.

Sarkanās vilkēdes un sarkanās vilkēdes nefrīta klasifikācija

Atkarībā no sākuma rakstura, sarkanās vilkēdes un sarkanās vilkēdes nefrīta progresēšanas ātruma un procesa polisindromiskā rakstura izšķir akūtu, subakūtu un hronisku sistēmiskās sarkanās vilkēdes gaitu (klasifikācija pēc V. A. Nasonovas, 1972).

• Akūtos gadījumos slimība sākas pēkšņi ar augstu temperatūru, poliartrītu, serozītu, izsitumiem uz ādas. Jau slimības sākumā vai turpmākajos mēnešos tiek konstatētas dzīvībai svarīgu orgānu, galvenokārt nieru un centrālās nervu sistēmas, bojājumu pazīmes.
• Visbiežāk sastopamajā, subakūtajā gaitā slimība attīstās lēnāk, viļņveidīgi. Viscerīts neparādās vienlaikus ar ādas, locītavu, serozo membrānu bojājumiem. Sistēmiskajai sarkanajai vilkēdei raksturīgais polisindromiskais raksturs attīstās 2–3 gadu laikā.
• Hroniska slimības gaita ilgstoši izpaužas kā dažādu sindromu recidīvi: locītavu, Reino, Verlhofa sindroms; viscerālie bojājumi attīstās vēlu.

Lupus nefrīts ir visnopietnākais orgānu bojājums sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā, kas sastopams 60% pieaugušo pacientu un 80% bērnu, tomēr lupus nefrīts ir agrīns vilkēdes simptoms līdzās artralģijai, ādas un serozās membrānas bojājumiem tikai 25% pacientu, un pacientiem, kuriem slimība sākusies vecākiem par 50 gadiem, - mazāk nekā 5%. Lupus nefrīta sastopamība ir atkarīga no slimības gaitas rakstura un aktivitātes: visbiežāk nieres tiek skartas akūtos un subakūtos gadījumos un daudz retāk hroniskos gadījumos. Lupus nefrīts parasti attīstās pirmajos gados pēc sistēmiskās sarkanās vilkēdes sākuma, ar augstu imunoloģisko aktivitāti, viena no slimības paasinājumiem laikā. Retos gadījumos šis nieru bojājums ir pirmais vilkēdes nefrīta simptoms, kas ir pirms tā ekstrarenālajām izpausmēm (sistēmiskās sarkanās vilkēdes "nefrītiskā" maska, ko parasti pavada nefrotiskais sindroms, kas dažiem pacientiem var atkārtoties vairākus gadus pirms slimības sistēmisko izpausmju vai imunoloģiskās aktivitātes pazīmju attīstības). Akūtākās un aktīvākās nefrīta formas attīstās galvenokārt jauniem pacientiem; gados vecākiem cilvēkiem biežāk tiek konstatēta mierīgāka gan sarkanās vilkēdes, gan sistēmiskās sarkanās vilkēdes gaita. Palielinoties slimības ilgumam, palielinās arī sarkanās vilkēdes nefrīta sastopamība.

Lupus nefrīta simptomi ir ārkārtīgi dažādi: no pastāvīgas minimālas proteinūrijas, kas neietekmē pacientu labsajūtu un praktiski neietekmē slimības prognozi, līdz smagam subakūtam (strauji progresējošam) nefrītam ar tūsku, anasarku, arteriālu hipertensiju un nieru mazspēju. 75% pacientu nieru bojājums attīstās uz pilnīgas slimības klīniskās ainas fona vai 1 vai 2 simptomu klātbūtnē (parasti artralģija, eritēma vai poliserozīts). Šādos gadījumos dažreiz tieši nieru bojājuma pazīmju pievienošana ļauj noteikt pareizu diagnozi, neskatoties uz to, ka nav nekādu simptomu, kas raksturīgi tikai lupus nefropātijai.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Sarkanās vilkēdes un sarkanās vilkēdes nefrīta morfoloģiskā klasifikācija

Saskaņā ar vietējo autoru morfoloģisko klasifikāciju izšķir šādas vilkēdes nefrīta formas.

• Fokālais vilkēdes proliferatīvais nefrīts.
• Difūzs proliferatīvs vilkēdes nefrīts.
• Membrānas.
• Mezangioproliferatīva.
• Mezangiokapilārs.
• Fibroplastika.

Lupus nefrīta morfoloģiskā klasifikācija, ko PVO ierosināja 1982. gadā un 2004. gadā apstiprināja Starptautiskā nefroloģijas biedrība, kas tajā veica papildinājumus un precizējumus, ietver 6 izmaiņu klases.

• I klase - minimāla mezangiālā vilkēdes nefrīta forma: ar gaismas mikroskopiju glomeruli izskatās normāli, un ar imunofluorescences mikroskopiju mezangijā tiek konstatēti imūnnogulumi.
• II klase - mezangioproliferatīvs vilkēdes nefrīts: gaismas mikroskopija atklāj dažādas mezangiālās hipercelularitātes pakāpes vai mezangiālās matricas paplašināšanos.
• III klase — fokālais vilkēdes nefrīts: gaismas mikroskopija atklāj aktīvu vai neaktīvu segmentālu (skarti mazāk nekā 50 % asinsvadu kūlīša) vai globālu (skarti vairāk nekā 50 % asinsvadu kūlīša) endokapilāru vai ekstrakapilāru glomerulonefrītu, kas skar arī mezangiju, mazāk nekā 50 % glomerulu.
• IV klase — difūzs vilkēdes nefrīts: gaismas mikroskopija atklāj segmentālu vai globālu endokapilāru vai ekstrakapilāru glomerulonefrītu vairāk nekā 50% glomerulu, tostarp nekrotizējošas izmaiņas, kā arī mezangiālu iesaistīšanos. Šajā formā parasti tiek konstatēti subendoteliāli nogulumi.
• V klase - membrānas sarkanās vilkēdes nefrīts ir raksturīgs ar subepitēlija imūnnogulšņu klātbūtni, ko atklāj ar imunofluorescences vai elektronmikroskopijas palīdzību, un ievērojamu glomerulārās kapilārās sienas sabiezēšanu.
• VI klase - sklerozējošais vilkēdes nefrīts, kurā vairāk nekā 90% glomerulu ir pilnībā sklerozēti.

Salīdzinot pēdējās divas klasifikācijas, var atklāt to līdzību: II klase saskaņā ar PVO klasifikāciju ir tuvu mezangioproliferatīvajam glomerulonefritam saskaņā ar V. V. Serova klasifikāciju, V klase saskaņā ar PVO klasifikāciju pilnībā atbilst membrānas nefritam vietējā klasifikācijā, VI klase - fibroplastisks, tomēr III un IV klase saskaņā ar PVO klasifikāciju ir plašāki jēdzieni nekā fokālais un difūzais sarkanās vilkēdes nefrīts saskaņā ar V. V. Serova klasifikāciju, jo tie ietver papildus fokālajam un difūzajam proliferatīvajam sarkanās vilkēdes nefrītam arī vairākus mezangioproliferatīvā un mezangiokapilārā glomerulonefrīta gadījumus saskaņā ar vietējo klasifikāciju. Slimības morfoloģiskais tips ir pamats optimālās terapijas izvēlei sarkanās vilkēdes nefrīta gadījumā.