Sirds sāpju diagnostika

Sāpju diferenciāldiagnoze sirds rajonā

Netipisks stenokardijas variants

Nekavējoties jāuzsver, ka sāpēm sirds apvidū sākotnēji nepieciešama kardioloģiska klīniska un paraklīniska analīze. Kādā neiroloģiskās novērošanas posmā pacientam var rasties sāpes, kas saistītas ar sirds bojājumiem. Vairākas izpausmes prasa īpašu uzmanību, jo norāda uz iespējamu sāpju koronāro raksturu. Tādējādi īslaicīgas lēkmes (dažos gadījumos ilgstošas - līdz stundai) aiz krūšu kaula vai parasternālas spiedošas, saspiežošas, dedzinošas sāpes (dažreiz citas lokalizācijas), kas saistītas ar fizisku slodzi, emocijām (dažreiz bez skaidra iemesla), kuru dēļ pacientam jāpārtrauc iešana, kuras atvieglo nitroglicerīns, ar apstarošanu kreisajā rokā, lāpstiņā, žoklī (iespējamas arī citas lokalizācijas vai bez apstarošanas vispār), prasa novērtējumu, lai izslēgtu iespējamu stenokardijas raksturu.

Mugurkaula osteohondroze

Dažos gadījumos mugurkaula osteohondroze (dzemdes kakla, krūšu kurvja) kopā ar tipiskiem neiroloģiskiem traucējumiem var izraisīt arī sāpes sirds apvidū. Šis fakts pēdējos gados ir novedis pie osteohondrozes hiperdiagnostikas kā iespējama sirds apvidus sāpju cēloņa, kas izraisa biežas kļūdas gan organisku sirds, gan veģetatīvi diagnostisku slimību diagnostikā. Sāpju saistība ar mugurkaula kustībām (kakla un rumpja saliekšana, izstiepšana, pagriezieni), pastiprinātas sāpes klepojot, šķaudot, sasprindzinot, sensoru (subjektīvu sāpju un objektīvas izmeklēšanas laikā atklātu) traucējumu klātbūtne atbilstošajās zonās, refleksu izmaiņas, lokālas sāpes dzeloņdziedzera izaugumu perkusijas laikā un paravertebrālo punktu palpācijas laikā, izmaiņas spondilogrammā - šīs un citas pazīmes ļauj mums konstatēt vienas vai otras lokalizācijas osteohondrozes pazīmju klātbūtni pacientam.

Jāuzsver, ka iepriekš minēto pazīmju atklāšana vēl nav pietiekams arguments par saistību starp sāpēm sirds apvidū un deģeneratīvu izmaiņu klātbūtni mugurkaulā. Detalizēta anamnēze, ar kuras palīdzību simptomu parādīšanās laika secība, sāpju fenomena raksturīgās iezīmes un ciešā saistība ar citu klīnisko izpausmju dinamiku, simptomu mazināšanās osteohondrozes ārstēšanas laikā ļauj pieņemt sāpju spondilogēno raksturu sirds apvidū.

Miofasciālie sindromi

Miofasciālie sindromi var būt viena no mugurkaula osteohondrozes izpausmēm, taču tiem var būt arī cita ģenēze. Pēdējos gados tie tiek aplūkoti koncepcijas ietvaros, kas klīniski izpaužas lokālas muskuļu hipertonusa izpausmēs. Sāpes bieži vien ir saistītas ar miofasciālām izmaiņām lielajos un mazajos krūšu muskuļos. Refleksās sāpju parādības šajā zonā literatūrā ir nosauktas par pektalģisko sindromu vai priekšējās krūškurvja sienas sindromu. Sāpes muskuļos palpācijas laikā, ievērojama sāpju samazināšanās, izmantojot blokādes, manuālo terapiju un postizometriskās relaksācijas metodes, ir diagnostiskas vērtības.

Sirds ritma autonomās regulācijas traucējumu sindroms

Visbiežāk sastopamās sirds aritmijas izpausmes autonomo traucējumu ietvaros ir tahikardija, bradikardija un ekstrasistole.

Tahikardija

Sinusa tahikardija (parasti no 90 līdz 130-140 sitieniem minūtē) var tikt novērota gan pastāvīgu, gan paroksizmālu veģetatīvo traucējumu gadījumā. Subjektīvās sajūtas izpaužas kā sūdzības par paātrinātu sirdsdarbību, sajūta, ka "sirds spēcīgi sit pa krūtīm" utt. Parasti subjektīvo paātrinātas sirdsdarbības sajūtu sakritība ar objektīviem EKG izmeklējumiem rodas tikai pusei pacientu. Papildus iepriekšminētajām sūdzībām pacientiem rodas arī citas nepatīkamas sajūtas - vispārējs vājums, elpas trūkums, reibonis un bailes no nāves veģetatīvās krīzes gadījumā. Svarīga tahikardijas iezīme ir tās labilitāte un svārstības atkarībā no vairāku provocējošu faktoru klātbūtnes (trauksme, fiziska slodze, pārtika, kafijas, tējas, alkohola lietošana utt.). Dažiem pacientiem hiperventilācijas tests ir spēcīgs tahikardijas provocētājs. Jāpiebilst, ka dažiem pacientiem tahikardija var būt diezgan pastāvīga, nereaģējot uz digitalisu un novokaīnamīdu, bet tā var reaģēt uz beta blokatoriem. Šādos gadījumos papildus organiskas sirds slimības izslēgšanai diferenciāldiagnozē jāiekļauj tireotoksikoze.

Tahikardija, kas paroksizmāli rodas veģetatīvās krīzes struktūrā, ir jādiferencē no paroksizmālas tahikardijas lēkmes. Pēdējai raksturīga pēkšņa sākšanās un izzušana, lielāka tahikardijas smaguma pakāpe (130–180 sitieni minūtē ventrikulārai un 160–220 sitieni minūtē priekškambaru tahikardijai), izmaiņas EKG (P viļņa deformācija vai kropļojumi, vadīšanas traucējumi utt.).

Bradikardija

Sirdsdarbības ātruma palēnināšanās (mazāk nekā 60 sitieni minūtē) veģetatīvās distonijas sindroma ietvaros notiek daudz retāk nekā tahikardija. Visbiežākā sūdzība ir sirdsklauves sajūta, sajūta, ka pulss vājinās vai pazūd. Šādas nepatīkamas, sāpīgas sajūtas īpaši pastiprinās vagus-insulāras dabas veģetatīvās krīzes attīstības laikā vai krīzes laikā ar izteiktu hiperventilāciju, kad pacients elpo reti, dziļi un saspringti.

Pastāvīgai bradikardijai nepieciešama rūpīga kardioloģiska analīze, lai izslēgtu "sinusa vājuma sindromu", ko pavada arī citi sirdsdarbības traucējumi.

Ekstrasistoliska aritmija

Ekstrasistolu parādīšanās ir visizplatītākais patofizioloģiskais pamats nepatīkamāko sirds sajūtu rašanās procesam: pārtraukumi, grūdieni, sirdsklauves, "sasalšana", elpas trūkums, reibonis, karstuma viļņi galvā utt.

Ekstrasistolu biežums pacientiem ar autonomās nervu sistēmas disfunkciju sasniedz 30%. Tas ir saistīts ar faktu, ka subklīniskās ekstrasistoles ir diezgan izplatītas arī populācijā, sasniedzot (ar diennakts uzraudzību) 31% miera stāvoklī un 33,8% fiziskās slodzes laikā.

Tāpat kā citi ritma traucējumi, ekstrasistolisks aritmijas veids ietilpst autonomo traucējumu sindromā un ir cieši saistīts ar psihovegetatīvām izpausmēm, atkarīgs no to dinamikas un mazinās psihotropo zāļu, psihoterapijas un elpošanas vingrinājumu ietekmē.

Arteriālā spiediena autonomās regulācijas traucējumu sindroms

Asinsspiediena svārstības kā disdinamiskā sindroma (kopā ar sirds un disritmisko) izpausme veģetatīvās distonijas gadījumā rodas 36% pacientu.

Arteriālās hipertensijas sindroms

Arteriālās hipertensijas sindroms ar autonomās nervu sistēmas disfunkciju (pārejoša, labila, nestabila, psihogēna hipertensija) ir sastopams 16% pacientu. Visbiežāk sūdzības izpaužas kā galvassāpes (spiedošas, saspiežošas, pulsējošas, dedzināšanas, plīšanas), smaguma sajūta, apjukums galvā, vispārējs vājums un citas psihovegetatīvā sindroma izpausmes. Psihisko pārmaiņu iezīme ir izteikta pacientu afektīvā spriedze visbiežāk dažādu neirotisku sindromu (hipohondriska, trauksmes, depresijas, astēniska) ietvaros. Dažiem pacientiem ir izteikti fobiski traucējumi, pacienti aktīvi meklē slimības cēloni un ārstēšanas veidus. Veģetatīvie simptomi ir daudzveidīgi un atspoguļo pastāvīgu un paroksizmālu psihovegetatīvā sindroma izpausmju klātbūtni pacientam. Asinsspiediena rādītāji parasti ir mēreni - 150-160 / 90-95 mm Hg. Arteriālā spiediena paaugstināšanās ir visizteiktākā veģetatīvās paroksizmas laikā; ārpus paroksizmas tiek novērota augsta arteriālā spiediena labilitāte, kas bieži vien ir atkarīga no pacientu emocionālā stāvokļa. Psihovegetatīvā sindroma struktūrā algiskas parādības ir diezgan izplatītas: galvassāpes, sāpes sirdī, mugurkaulā.

Lai noteiktu asinsspiediena labilitāti, var izmantot atkārtotu asinsspiediena mērījumu tehniku - pašā sarunas sākumā ar pacientu un vēl trīs reizes sarunas beigās.

Diferenciāldiagnostikas nolūkos ir jānošķir distoniskā hipertensija no hipertensijas kā agrīnas hipertensijas izpausmes. Pēdējo raksturo stabilāki paaugstināta asinsspiediena rādītāji, izmaiņas acs dibenā un EKG. Hipertensīvās krīzes, atšķirībā no veģetatīvajām paroksizmām, ir īsākas (veģetatīvās paroksizmas var ilgt no 30 minūtēm līdz vairākām stundām). Asinsspiediens visbiežāk sasniedz augstākus rādītājus, var būt stipras galvassāpes ar vemšanu; afektīvās izpausmes ir mazāk izteiktas. Saistībā ar iespējamu divu veidu paroksizmu (hipertoniskas un veģetatīvas) kombināciju vienam pacientam, jākoncentrējas uz kritērijiem, kas identificēti neparoksizmālā periodā, ņemot vērā noteiktās pazīmes dinamikā.

Arteriālās hipotensijas sindroms

Šis sindroms (105-90/60-50 mm Hg) visbiežāk sastopams cilvēkiem ar astēnisku konstitūciju un ar autonomās nervu sistēmas parasimpātiskā tonusa pārsvaru. Arteriāla hipotensija, kas ir psihovegetatīvā sindroma izpausme "hroniskā" vai drīzāk pastāvīgā formā, tiek novērota kombinācijā ar pastāvīgiem astēniskiem traucējumiem.

Pacienti sūdzas par dažāda rakstura galvassāpēm, bet visbiežāk dominē asinsvadu-migrēnas tipa cefalģijas. Pulsējošas galvassāpes dažos gadījumos pastiprinās un sasniedz gandrīz migrēnas intensitātes līmeni (hipotensija un migrēna ir diezgan izplatīta situācija). Asa asinsspiediena pazemināšanās var izraisīt ģīboni. Pacientiem bieži ir ortostatiskas izpausmes, kas izpaužas kā reibonis vai lipotimisks stāvoklis.

Galvassāpes bieži vien tiek kombinētas ar reiboni, nestabilitāti ejot, sāpēm sirds rajonā, sirdsklauvēm un elpas trūkumu.

Pastāvīga asinsspiediena pazemināšanās prasa izslēgt latentu hronisku virsnieru mazspēju pacientiem.

Arteriālā spiediena labilitātes sindroms

Veģetatīvās distonijas raksturīgākā izpausme ir tieši arteriālā spiediena labilitāte. Iepriekš aprakstītās pārejošās tā paaugstināšanās vai pazemināšanās epizodes būtībā ir dažādas arteriālā spiediena labilitātes sindroma izpausmes, kas līdzās sirds ritma regulācijas labilitātei veido patieso sirds un asinsvadu distonijas jēdziena saturu.

Ir svarīgi atzīmēt, ka distoniskā nestabilitāte atspoguļo to pašu emocionālās sfēras labilitāti un neiroendokrīnās regulācijas mehānismus. Tajā pašā laikā faktori, kas izraisa arteriālā spiediena svārstības, var būt ārkārtīgi polimorfiski: psihogēni efekti, meteoroloģiskās svārstības, endokrīnās disfunkcijas utt.

Parasti pacientiem rodas dažādu traucējumu kombinācija gan sirds un asinsvadu, gan citās viscerālajās sistēmās.

Elektrokardiogrāfiskas anomālijas sindroms

Īpašs EKG pētījums pacientiem ar autonomiem traucējumiem atklāja šādus EKG izmaiņu veidus:

1. Pozitīvā T viļņa amplitūdas palielināšanās parasti tiek reģistrēta labajos krūškurvja vados un tiek apvienota ar S- T segmenta palielināšanos šajos pašos vados.
2. Ritma un automātisma traucējumi izpaužas kā dažāda rakstura aritmiju, ekstrasistoļu, sinusa tahikardijas un bradikardijas reģistrēšana EKG.
3. ST segmenta un T viļņa izmaiņas visbiežāk tiek konstatētas pacientiem ar autonomās nervu sistēmas disfunkciju. Pastāv īslaicīga ST segmenta samazināšanās, svārstības un pozitīvā T viļņa inversija. Pastāv arī ST segmenta pseidokoronāra pacelšanās virs izolīnas - agrīnas vai priekšlaicīgas repolarizācijas sindroms. Pētnieki šī sindroma ģenēzi saista ar sirds elektriskās aktivācijas neirovegetatīvās kontroles nepilnībām ar parasimpātiskās ietekmes pārsvaru.

Sirds un asinsvadu tonisko izpausmju patogenēzes un simptomu veidošanās problēmas

Pēdējos gados sirds un asinsvadu distoniskās izpausmes ir kalpojušas par mērķtiecīgu pētījumu objektu vietējā veģetologu skolā.

Faktiski sirds un asinsvadu slimību analīze bija plašākas problēmas - autonomās distonijas kopumā - pamatjēdzienu avots. A. M. Veina u.c. (1981) monogrāfijā, kurā apkopoti 20 gadu pētījumi par autonomās patoloģijas problēmu, un turpmākajās Krievijas Autonomiskā centra komandas publikācijās detalizēti aprakstītas mūsdienu idejas par autonomo (tostarp sirds un asinsvadu) slimību patogenezi, no kurām lielākā daļa ir psihogēnas. Parādīta autonomās distonijas sindroma patogenētisko mehānismu struktūras daudzdimensionalitāte. Funkcionālās neiroloģiskās pieejas izmantošana ļāva identificēt patogenēzes pamatmehānismus, kas izpaužas smadzeņu aktivācijas homeostāzes traucējumā, nespecifisko smadzeņu sistēmu integratīvās funkcijas traucējumā (dezintegrācijas sindroms), un noteikt ergotropo un trofotropo sistēmu lomu autonomo traucējumu mehānismos. Parādīta autonomo funkciju diennakts organizācijas traucējumu un starppusložu mijiedarbības traucējumu klātbūtne pacientiem ar autonomiem traucējumiem.

Pēdējos gados ir atklāta elpošanas disfunkcijas - obligātas psihovegetatīvo traucējumu izpausmes - svarīga loma dažos veģetatīvo, tostarp sirds un asinsvadu, traucējumu simptomu veidošanās mehānismos. Ņemot vērā elpošanas disfunkcijas vai, precīzāk, hiperventilācijas izpausmju ieguldījumu dažādu aplūkojamo klīnisko parādību simptomoģenēzē, jāizceļ sekojošais:

1. elpošanas modeļa izmaiņas (izkropļojumi), kas sastāv no diafragmas kustīguma samazināšanās (inerce, diafragmas blokāde), kas rodas 80% pacientu ar autonomās nervu sistēmas disfunkciju (rentgena izmeklēšanas laikā). Tas noved pie kardiodiafragmas attiecību pārkāpuma;
2. Elpošanas diafragmas daļas apstāšanās noved pie starpribu, skalēna, krūšu muskuļu, kā arī plecu muskuļu kompensējošas hiperfunkcijas, kas izraisa mialģiskas sāpes un lokālu hipertoniskumu - sāpju pamatu krūtīs, sirds rajonā;
3. Hipokapniskā (elpošanas) alkaloze, pēc vairāku autoru domām, var ietekmēt miokarda skābekļa piegādi, izraisot koronāro artēriju spazmu un palielinot hemoglobīna afinitāti pret skābekli, kas dabiski rodas hipokapnijas un alkalozes gadījumā (Bora efekts). Hipokapnijas loma plašajos un daudzdimensionālajos simptomu veidošanās mehānismos ir aplūkota L. Frīmena, P. Niksona (1985) darbos.

Interesantas jaunās pieejas iespējas sirds un asinsvadu slimību patogenēzes un simptomu veidošanās analīzei sniedz perifērās autonomās nepietiekamības pētījumi. Vienlaikus kardiovaskulāro refleksu analīze pacientiem ar autonomām paroksizmām ļāva identificēt netiešas autonomās nepietiekamības pazīmes, galvenokārt parasimpātiskās nodaļas nepietiekamības pazīmes, kas var liecināt par tās funkcionālo raksturu.

No praktiskā viedokļa, pirmkārt, ir svarīgi rūpīgi raksturot sāpes krūtīs, kas nekavējoties ļaus pacientu klasificēt vienā no šādām kategorijām: ar stenokardijas lēkmēm, kas ir tipiskas visos aspektos; ar sāpēm sirdī, kas ir nepārprotami netipiskas un neraksturīgas stenokardijai.

Lai iegūtu šīs īpašības, nepieciešams uzdot ārstam aktīvus precizējošus jautājumus par visiem sāpju rašanās, pārtraukšanas apstākļiem un visām to iezīmēm, t.i., ārstam nekad nevajadzētu apmierināties tikai ar pacienta stāstu. Lai noteiktu precīzu sāpju lokalizāciju, pacientam jālūdz norādīt ar pirkstu, kur sāp un kur sāpes izstaro. Pacients vienmēr atkārtoti jāpārbauda un jājautā, vai sāpes ir arī citās vietās un kur tieši. Svarīgi ir arī noskaidrot faktisko saistību starp sāpēm un fizisko aktivitāti: vai sāpes parādās to veikšanas laikā un vai tās liek pacientam tās pārtraukt, vai arī pacients atzīmē sāpju parādīšanos kādu laiku pēc slodzes veikšanas. Otrajā gadījumā stenokardijas varbūtība ievērojami samazinās. Svarīgi ir arī tas, vai sāpes vienmēr rodas pie aptuveni vienādas slodzes, vai arī pēdējo diapazons dažādos gadījumos ievērojami atšķiras. Ir svarīgi noskaidrot, vai mēs runājam par fiziskām aktivitātēm, kurām nepieciešams noteikts enerģijas patēriņš, vai tikai par ķermeņa stāvokļa maiņu, roku kustībām utt. Ir svarīgi noteikt noteiktu stereotipu par sāpju rašanās un beigšanās apstākļiem un to klīniskajām īpašībām. Šī stereotipa neesamība, mainīgie sāpju rašanās un beigšanās apstākļi, atšķirīga lokalizācija, apstarošana un sāpju raksturs vienmēr liek apšaubīt diagnozi.

Sāpju krūtīs diferenciāldiagnoze, pamatojoties uz intervijas datiem

Sāpju diagnostikas parametri	Tipiski stenokardijas gadījumā	Nav raksturīgs stenokardijai
Raksturs	Saspiešana, saspiešana	Dūriena, sāpju, caurduršanas, dedzināšanas sajūta
Lokalizācija	Krūšu kaula apakšējā trešdaļa, krūškurvja priekšējā virsma	Augšpusē, zem kreisā atslēgas kaula, padušu rajonā, tikai zem lāpstiņas, kreisajā plecā, dažādās vietās
Apstarošana	Kreisajā plecā, rokā, IV un V pirkstos, kaklā, apakšžoklī	Kreisās rokas I un II pirkstos, reti kaklā un žoklī
Izskatīšanās apstākļi	Fiziskās slodzes laikā, hipertensijas krīzes, tahikardijas lēkmes	Pagriežoties, noliecoties, kustinot rokas, dziļi elpojot, klepojot, ēdot lielas maltītes, guļus stāvoklī
Ilgums	Līdz 10–15 minūtēm.	Īstermiņa (sekundes) vai ilgtermiņa (stundas, dienas) vai dažāda ilguma
Pacienta uzvedība sāpju laikā	Vēlme pēc atpūtas, nespēja turpināt slodzi	Ilgstoša nemiera sajūta, ērtas pozīcijas meklēšana
Nosacījumi sāpju apturēšanai	Pārtrauciet vingrošanu, atpūtieties, lietojiet nitroglicerīnu (1–1,5 minūtes)	Pārcelšanās sēdus vai stāvus stāvoklī, staigāšana, jebkura cita ērta poza, pretsāpju līdzekļu, antacīdu lietošana
Saistītie simptomi	Apgrūtināta elpošana, sirdsklauves, pārtraukumi

Ir arī jānoskaidro nitroglicerīna faktiskā iedarbība un nekad neapmierinieties ar pacienta vārdiem, ka tas palīdz. Noteikta sirds sāpju pārtraukšana 1-1,5 minūšu laikā pēc tā lietošanas ir diagnostiskai vērtībai.

Sirds sāpju specifikas noteikšana, protams, prasa laiku un pacietību no ārsta, taču šie centieni neapšaubāmi tiks attaisnoti turpmākās pacienta novērošanas laikā, radot stabilu diagnostikas bāzi.

Ja sāpes ir netipiskas, pilnīgas vai nepilnīgas, īpaši riska faktoru neesamības vai zema smaguma pakāpes gadījumā (piemēram, pusmūža sievietēm), jāanalizē citi iespējamie sirds sāpju cēloņi.

Jāpatur prātā, ka klīniskajā praksē visbiežāk sastopami 3 ekstrakardiālu sāpju veidi, kas var simulēt išēmisku sirds slimību: sāpes barības vada, mugurkaula slimību gadījumā un neirotiskas sāpes. Grūtības noteikt faktisko sāpju krūtīs cēloni ir saistītas ar to, ka viscerālajām struktūrām (plaušām, sirdij, diafragmai, barības vadam) krūšu iekšpusē ir pārklājoša inervācija, iekļaujot veģetatīvo nervu sistēmu. Šo struktūru patoloģijā pilnīgi dažādas izcelsmes sāpju sajūtām var būt zināma līdzība lokalizācijā un citās īpašībās. Parasti pacientam ir grūti lokalizēt sāpes no iekšējiem, dziļi iesakņojušamies orgāniem un daudz vieglāk - no virspusējiem veidojumiem (ribas, muskuļi, mugurkauls). Šīs pazīmes nosaka sirds sāpju diferenciāldiagnozes iespēju, pamatojoties uz klīniskajiem datiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]