Locītavu sāpju diagnostika

Galvenās pacientu ar locītavu sindromu sūdzības var ietvert arī sūdzības par ierobežotu kustību skartajā locītavā vai locītavās, rīta stīvumu, pietūkumu un locītavas konfigurācijas izmaiņām, krakšķēšanu, klikšķēšanu tajā kustības laikā (krepītu) un gaitas izmaiņām. Ar rīta stīvuma ilgumu tiek saprasts laiks, kas nepieciešams, lai pacients "izstrādātu" locītavu. Iekaisīgu locītavu bojājumu gadījumā rīta stīvuma ilgums pārsniedz 1 stundu, savukārt neiekaisīgus stāvokļus (artrītu) var pavadīt īslaicīgs, pārejošs rīta stīvums, kas ilgst vairākus desmitus minūšu vai mazāk. Daudz retāk sastopamas ir sūdzības par svešķermeņa sajūtu locītavā (locītavas pele) avaskulārās nekrozes sindroma (osteohondrīta disekans) gadījumā, kam raksturīga lokāla locītavu skrimšļa un zem tā esošo kaulu audu nekroze. Nekrotiskā kaula fragments tiek atdalīts un pārvietots locītavas dobumā. Šādos gadījumos locītavu sāpes pavada periodiskas locītavas blokādes. Turklāt svarīgas ir sūdzības par muskuļu sāpēm (mialģiju), sāpēm saitēs un cīpslās. Skarto locītavu apsārtums liek aizdomām par septisku artrītu, akūtu reimatisko drudzi (reimatismu), bet dažreiz tā ir ļaundabīga audzēja pazīme.

Vispārīgas sūdzības var ietvert ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, kā arī citas sūdzības, kas atspoguļo intoksikācijas sindroma klātbūtni un smagumu, piemēram, vājumu, letarģiju, nemotivētu kaprīzi, nespēku un izmaiņas pacienta uzvedībā.

Pēc aptaujas un vispārējās pārbaudes ārsts pāriet uz detalizētāku atsevišķu ķermeņa daļu pārbaudi.

Vizuāli tiek noteiktas šādas locītavu īpašības: apjoms, simetrija, konfigurācija. Locītavu asimetrija bieži rodas, ja viena no ekstremitātēm ir saīsināta (hemiatrofija - ekstremitātes nepietiekama attīstība, hemihipertrofija - vienpusēja ekstremitātes palielināšanās). Tiek izslēgta pietūkuma klātbūtne, t.i., locītavas tilpuma palielināšanās ar zināmu tās kontūru izlīdzināšanos (biežāk tas notiek periartikulāro audu tūskas vai izsvīduma locītavas dobumā dēļ), tās deformācija - pastāvīgas un raupjas locītavas formas izmaiņas (kaulu izaugumu klātbūtnē), locītavas defiguracija - nevienmērīgas konfigurācijas izmaiņas (proliferatīvu vai eksudatīvu procesu dēļ). Tiek konstatēta mīksto audu izmaiņu neesamība/klātbūtne virs skartās locītavas - ādas bālums vai hiperēmija, pigmentācija, fistulas. Tiek atklāta muskuļu atrofija, ierobežota locītavu kustīgums, ekstremitāšu piespiedu pozīcija, plakanās pēdas.

Plakano pēdu klātbūtne (redzamu pēdas garenisko un šķērsvirziena arku neesamība), greiza pēda, augsta pēdas arka ("doba" pēda), varus vai valgus deformācija kļūst par pastāvīgas artralģijas cēloni ne tikai pēdās, bet arī ceļa un gūžas locītavās.

Palpācija var noteikt lokālu temperatūras paaugstināšanos virs skartās locītavas (piemēram, reimatoīdā artrīta gadījumā) vai temperatūras pazemināšanos trofisko traucējumu sindroma, asinsvadu trombozes gadījumā. Parasti ādas temperatūra virs ceļa locītavas ir zemāka nekā stilba kaula temperatūra. Turklāt palpācija var noteikt sāpju klātbūtni. Sāpes palpācijas laikā locītavas apvidū ir labākais sinovīta rādītājs. Izmeklēšanas laikā tiek izmantoti divi palpācijas veidi:

• virspusēja palpācija - uzliekot rokas aizmuguri vai viegli glāstot skarto zonu ar pirkstu galiem; šī metode nosaka temperatūru, sāpes, locītavu pietūkuma esamību vai neesamību, kaulu izmaiņas (piemēram, eksostozi);
• dziļa palpācija - ļauj noteikt izsvīdumu locītavas dobumā, lokālas sāpes, kas nav konstatētas ar virspusēju palpāciju.

Palpācijas metode palīdz noteikt "rahītiskas krelles" ("rahītisku rožukroni"), "aproces", "pērļu virtenes", galvaskausa velves rahītiskas deformācijas utt. Dziļā palpācijā ieteicams izmantot "īkšķa likumu". Šajā gadījumā palpācija tiek veikta tā, lai palpācijas spēks izraisītu ārsta īkšķa naga gultas bālumu. Dziļa palpācija tiek veikta uzmanīgi, ja skartajā locītavā vai kaulā ir izteiktas sāpes.

Ir ļoti svarīgi pētīt locītavu funkciju visu to pasīvo un aktīvo kustību (saliekšanas un izstiepšanas, abdukcijas, addukcijas, rotācijas) laikā. Pasīvās kustības ir tās, ko ārsts veic bez pacienta palīdzības, bet aktīvās kustības ir tās, ko veic pats pacients. Acīmredzama neatbilstība starp aktīvo un pasīvo kustību apjomu ļauj domāt par patoloģiskā procesa lokalizāciju periartikulārajos audos, savukārt tāds pats aktīvo un pasīvo kustību apjoma ierobežojums ir raksturīgs arī pašam locītavu patoloģiskajam procesam.

Izmeklēšanas laikā var noteikt palielinātu locītavu kustīgumu (hipermobilitāti) - Ehlersa-Danlosa sindromā, Marfāna sindromā, Dauna sindromā, ģimenes locītavu hipermobilitātē, kā arī ierobežotu kustīgumu - kontraktūrās, ankilozē, spastiskajā parēzē un paralīzē, iedzimtā gūžas dislokācijā, juvenīlā augšstilba kaula galvas epifiziolīzes gadījumā.

Praksē locītavu vaļīguma diagnosticēšanai tiek izmantoti vairāki vienkārši testi - elkoņa un ceļa locītavu hiperekstensija (vairāk nekā 10°), īkšķa izstiepšana, līdz tas pieskaras apakšdelma priekšējai virsmai, rumpja saliekšana ar plaukstām brīvi pieskaroties grīdai, pirkstu izstiepšana, kad pirkstu ass kļūst paralēla apakšdelma asij, pēdas dorsālā saliekšana par vairāk nekā 20° no taisnā leņķa starp pēdas dorsālo virsmu un apakšstilba priekšējo virsmu. Lai diagnosticētu locītavu hipermobilitātes sindromu, jābūt izpildītiem vismaz 3 kritērijiem. Turklāt patoloģiskos stāvokļos, ko pavada saistaudu vājums, tiek novērots pozitīvs Gorlina simptoms. Tiek uzskatīts, ka simptoms ir pozitīvs, ja subjekts var pieskarties deguna galam ar mēli.

Dažreiz citi īpaši testi palīdz diagnosticēt dažādu locītavu bojājumus.

Rotācijas tests - pacienta pasīvā pilnīgas pleca ārējās rotācijas veikšana - ļauj ārstam apšaubīt lāpstiņas-pleca locītavas patoloģijas klātbūtni.

Ja ir aizdomas par gūžas locītavas bojājumu, tiek veikts "baļķa ripināšanas" tests un Trendelenburga tests. "Baļķa ripināšanas" tests tiek veikts kājas izstiepšanas pozīcijā. Ārsts, satvēris pacienta augšstilbu un apakšstilbu, pagriež tos uz āru. Gūžas locītava ir rotācijas punkts. Ja sāpes cirkšņa apvidū ir ierobežojums kājas iekšējās un ārējās rotācijas amplitūdā, tas apstiprina pašas gūžas locītavas patoloģiju. Parasti pacientam, stāvot uz vienas kājas, vidējā gūžas muskuļa kontrakcija nesošās kājas pusē noved pie pretējās iegurņa puses pacelšanās. Gūžas locītavas patoloģiju, kurā attīstās vidējā gūžas muskuļa vājums, var aizdomas par to, ja šī pacelšanās nenotiek (pozitīvs Trendelenburga tests).

Vairāku malformāciju sindromi, ko pavada locītavu hipermobilitāte un artralģija, artrīts

Nozoloģiskā forma, McKusick kataloga numurs	Locītavu hipermobilitāte un citi galvenie diagnostikas kritēriji
Ģimenes locītavu hipermobilitātes sindroms (MIM: 147900)	Ģimeniska dažādas pakāpes locītavu hipermobilitātes forma. Dažreiz kombinējas ar ādas hiperekstenzivitāti.
Marfanoīdu locītavu hipermobilitātes sindroms (MIM: 154750)	Marfanoīda fenotips, paaugstināta ādas elastība un trauslums, mitrālā vārstuļa prolapss, aortas aneirisma utt.
Larsena sindroms (MIM-150250, 245600)	Iedzimtas lielo locītavu dislokācijas, neparasta seja, seglu formas deguns, cilindriski pirksti
Nagu-ceļa skriemeļa sindroms (M1M:161200)	Patellas dislokācija un hipoplāzija, onihodistrofija (gēns lokalizēts uz 9q34)
Ģimenes recidivējoša patellas dislokācijas sindroms (MIM:169000)	Locītavu hipermobilitāte, atkārtota ceļa skriemeļa dislokācija
Hidrocefālija, garš augums, locītavu hipermobilitāte un kifoskoliozes sindroms (MIM: 236660)	Hidrocefālija, garš augums, torakolumbālā kifoze, sirds vārstuļu noslīdējuma pazīmes bez izteiktas regurgitācijas
Ehlersa-Danlosa sindroma progeroīdā forma (MIM: 130070)	Priekšlaicīga novecošanās, ādas hiperelastīgums un trauslums. Proteudermatāna sulfāta biosintēzes defekts. Pazemināta inteliģence, attīstība.

Ceļa locītavas dobumā izsvīduma klātbūtni apstiprina pozitīvs ballotement simptoms. Pārbaudot ceļa skriemeļa ballotement simptomu, ārsts no priekšpuses saspiež zonu virs ceļa skriemeļa, kā rezultātā izsvīdums pārvietojas telpā zem tā un rada "peldoša" ceļa skriemeļa iespaidu. Pieskaroties ceļa skriemelim ar pirkstu galiem, tas "trāpa" pa augšstilba kaula kondiliem, kas tiek uzskatīts par pozitīvu ballotement simptomu. Ceļa skriemeļa apakšējās virsmas bojājumus (piemēram, osteoartrīta gadījumā) var noteikt, veicot augšstilba kaula kompresijas testu. Pacientam lūdz iztaisnot ceļa locītavu, kas atrodas saliektā stāvoklī. Šajā gadījumā ārsts spiež uz ceļa skriemeļa augšstilba kaula kondilu virzienā. Ja sāpes rodas, kad ceļa skriemelis pārvietojas proksimāli gar kaula virsmu, tests tiek uzskatīts par pozitīvu.

Dažu artralģiju diferenciāldiagnoze

Slimība	Anamnēze	Fiziskās apskates dati	Laboratorijas un instrumentālie pētījumi
Difūzās saistaudu slimības
Reimatoīdais artrīts	Rīta stīvums, sāpes perifērajās locītavās. Nogurums.	Sinovīts. Locītavu deformācija. Reimatoīdie mezgliņi.	Reimatoīdais faktors. Iekaisuma indikatori. Rentgens.
Sistēmiskā sarkanā vilkēde	Nogurums. Sāpes perifērajās locītavās, tūska. Reino sindroms. Galvassāpes. Ādas izmaiņas, serozīts u.c.	Ādas izmaiņas. Sinovīts. Neiropātija.	AHA, OsDNS, Sm Ro antivielas C3, C4 Vispārēja urīna analīze. Iekaisuma indikatori.
Sistēmiskā sklerodermija	Reino sindroms. Nogurums. Perifērās locītavu sāpes, tūska. Barības vada un plaušu simptomi.	Sklerodermija. Roku pietūkums. Periunguālās krokas patoloģija mikroskopā	AHA, anticentromērs, Scl-70 antivielas. Barības vada kustīguma pētījums. Plaušu funkcionālie testi.
Šegrena sindroms	Sāpes perifērajās locītavās, pietūkums. Nogurums. Mutes gļotādas un konjunktīvas sausums.	Siekalu dziedzeru palielināšanās. Sausais keratokonjunktivīts. Sinovīts.	AHA, RO-, La-antivielas. Šermera un Rozes tests. Iekaisuma indikatori
Polimiozīts	Muskuļu vājums. Muskuļu sāpes. Nogurums.	Muskuļu vājums	KFK, aldolāze, AHA EMG/SPNI. Muskuļu biopsija. Iekaisuma indikatori.
Reimatiska polimialģija	Rīta stīvums. Sāpes plecā, gūžā, ekstremitātēs un kaklā. Galvassāpes.	Sāpes gar temporālo artēriju ar GCA	Paaugstināts ESR. Iekaisuma indikatori. Temporālās artērijas biopsija aizdomas par GCA gadījumā.
Seronvagatīva spondiloartropātija
Ankilozējošais spondilīts	Rīta stīvums. Sāpes perifērajās locītavās, pietūkums. Sāpes muguras lejasdaļā. Sāpes kakla skriemeļu rajonā.	Kustību ierobežojumi kakla un jostas daļā; perifēro locītavu sinovīts; irīts.	Jostas-krustu daļas locītavas rentgenuzņēmums. Mugurkaula, perifēro locītavu rentgenuzņēmums. Iekaisuma indikatori.
Kolīta artrīts	Sāpes vēderā, caureja. Aksiālās muskuļu un skeleta sāpes. Sāpes perifērajās locītavās, pietūkums	Perifēro locītavu sinovīts, kustību ierobežojumi kakla un jostas daļā. Melēna (slēpta olnīca fekālijās).	Kolonoskopija (rentgena kontrasta izmeklējumi). Mugurkaula, perifēro locītavu rentgenuzņēmumi. Iekaisuma indikatori.
Citas slimības
Miega apnojas sindroms	Nogurums. Neproduktīvs miegs (bez atpūtas).	Nav patoloģijas	Miega struktūras pētījumi
Hipotireoze	Nogurums. Sāpes perifērajās locītavās, pietūkums.	Palielināta vairogdziedzera darbība	Vairogdziedzera funkcijas novērtējums

Neartikulāras sāpes elkoņa locītavā izpaužas kā elkoņa mediālais epikondilīts. Tas bieži rodas, pārslogojot saliecējmuskuli-pronatoru, servējot bumbu, spēlējot regbiju, golfu ("golfa spēlētāja elkonis"). Tas rada palielinātu slodzi uz elkoņa locītavas mediālo saiti, ko var pavadīt apofīzes plīsums. Elkoņa laterālo epikondilītu sauc par "tenisa elkoni", un tas izpaužas kā sāpju rašanās laterālā epikondila rajonā provokatīvas pārbaudes laikā - pacients savelk roku dūrē un tur to izstiepšanas stāvoklī, kamēr ārsts cenšas saliekt roku, turot apakšdelmu.

Viss iepriekš minētais nozīmē, ka diferenciāldiagnostikā ir nepieciešams ne tik daudz koncentrēties uz locītavu sindromu, bet gan veikt diferenciāldiagnostiku starp diezgan lielu nozoloģisko formu sarakstu, lai noteiktu, kas ir slimības pamatā, vai sindroms ir primārs vai sekundārs process, kas pavada veselu slimību sarakstu dažādās medicīnas jomās.

Veicot diferenciāldiagnozi, dažreiz noteikti laboratorijas testi palīdz noteikt artralģijas cēloni.

Daži laboratorijas testi, kas ir noderīgi artralģiju diferenciāldiagnozē

Pētījums	Nosakāmas slimības
Pilnīga asins aina, ieskaitot trombocītu skaitu	Leikēmija Kaulu, locītavu, muskuļu infekcijas slimības Sistēmiskās saistaudu slimības
Eritrocītu sedimentācijas ātrums	Infekcijas Žultspūšļa iekaisums Sistēmiskās saistaudu slimības Audzēji
Rentgens	Dažādi labdabīgi un ļaundabīgi kaulu audzēji Osteomielīts (hronisks) Diskoze (vēlīnā stadija) Lūzumi Skolioze Rahīts Stilba kaula galvas epifīzes nobīde Legg-Calve-Perthes slimība Leikēmija
Radioizotopu kaulu skenēšana	Osteomielīts (akūts un hronisks) Diskoze Osteoīda osteoma Ļaundabīgi kaulu audzēji un metastāzes Kaulu nekroze nepietiekamas asins piegādes dēļ
Seruma muskuļu enzīmu aktivitāte	Refleksa simpātiskā distrofija Iekaisīgas muskuļu slimības (idiopātiskas vai vīrusu izcelsmes) Muskuļu distrofijas Rabdomiolīze

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]