Sāpju vēderā diagnostika

Akūtu, intensīvu vēdera sāpju gadījumā ģimenes ārstam ir jātiek galā ne tik daudz ar nozoloģiskas diagnozes noteikšanu, bet gan ar tūlītēju slimības steidzamības pakāpes un steidzamas ķirurģiskas palīdzības nepieciešamības novērtēšanu. Šī jautājuma risinājums ir ķirurga prerogatīva, bet provizorisku secinājumu izdara ģimenes ārsts. Ja situācijas steidzamība nav acīmredzama, ir jānosaka iespējama diagnoze, jāsniedz palīdzība un jāizklāsta papildu diagnostikas pasākumu plāns, iespējams, ambulatorā vidē vai slimnīcā, spriežot pēc pacienta stāvokļa.

Šo jautājumu risinājumam, pirmkārt, jābalstās uz nopratināšanu un fizisku pārbaudi.

Aptaujājot pacientu, jāuzdod šādi jautājumi:

1. kad radās sāpes vēderā, to ilgums;
2. kā slimība attīstījās - pēkšņi vai pakāpeniski;
3. kādi ir iespējamie sāpju cēloņi - sliktas kvalitātes pārtika, traumas, medikamenti, iepriekšējas vēdera dobuma orgānu, krūškurvja, mugurkaula slimības;
4. kāda ir vēdera sāpju lokalizācija, apstarošana un izplatība (lokāla, difūza);
5. kāda ir vēdera sāpju intensitāte un raksturs: asas, blāvas, kolikiskas, īslaicīgas, ilgstošas, pastāvīgas utt.;
6. kādi ir pavadošie simptomi: drudzis, vemšana, caureja, aizcietējums un gāzes.

Objektīvas izmeklēšanas laikā jānovērtē pacienta vispārējais stāvoklis: pozīcija gultā un uzvedība, seja, mēle, ādas krāsa, elpošanas frekvence un pulss, asinsspiediens; jāveic plaušu, sirds un asinsvadu auskultācija. Izmeklējot vēderu, jānosaka tā konfigurācija, izmērs, dalība elpošanas aktā, sāpīgums, muskuļu sasprindzinājums, vēderplēves simptomi un peristaltiskās skaņas. Jāizmanto maiga, rūpīga palpācija, izmantojot racionālākas metodes, piemēram, Ščetkina-Blumberga simptomu var aizstāt ar vieglu vēdera perkusiju, bet muskuļu aizsardzības noteikšanu - ar klepu. Aptaujāšana un objektīva izmeklēšana ļauj atšķirt viscerālas sāpes no dobu orgānu slimībām un somatiskas sāpes no parietālā vēderplēves kairinājuma.

Izmeklējot pacientu, jāizmanto diagnostikas metodes, kas nodrošinātu pietiekamu ticamību, t. i., rezultātu ticamību no metodes jutīguma un specifiskuma viedokļa; zemu risku pacientam, zemas laika izmaksas. Pēdējais ir īpaši svarīgs neatliekamās situācijās. Šīs prasības, pirmkārt, tiek izpildītas ar detalizētu aptaujāšanu un objektīvu izmeklēšanu, kas tiek uzskatītas par vērtīgākām salīdzinājumā ar jebkuriem instrumentāliem un laboratoriskiem pētījumiem un vairumā gadījumu atrisina diagnozi vai nosaka pacienta aprūpes taktiku.

Pašlaik galvenās, informatīvākās šādu pacientu papildu izmeklēšanas metodes tiek uzskatītas par endoskopiskām (ar iespējamu biopsiju), ultraskaņas un laboratoriskām pārbaudēm. Pēdējie ietver vispārēju asins analīzi (leikocitoze!), asiņu noteikšanu amilāzei, sārmainās fosfatāzes, cukura, bilirubīna noteikšanai. Rentgena izmeklējumi bieži sniedz tikai varbūtējus datus, tāpēc tos labāk izmantot īpašām indikācijām: ja ir aizdomas par mehānisku ileusu (metodes jutība ir 98%), doba orgāna perforācija (60%), akmeņi (64%) - tiek ņemti vērā tikai pozitīvi rezultāti.

Pamatojoties uz pacienta ar akūtām sāpēm vēderā klīnisko izmeklēšanu, ir iespējami 3 alternatīvi risinājumi:

• neatliekamā hospitalizācija;
• plānota hospitalizācija;
• ambulatorā novērošana un izmeklēšana.

Visiem pacientiem ar peritonīta, zarnu nosprostojuma vai mezentērijas trombozes pazīmēm vispirms steidzami jāveic hospitalizācija ķirurģiskajā nodaļā. Pēc tam ierodas pacienti ar stiprām, ilgstošām vai atkārtotām sāpēm, īpaši ar iekaisuma pazīmēm un/vai sirds un asinsvadu sistēmas traucējumiem, tostarp aizdomām par akūtu apendicītu, holecistītu, pankreatītu.

Atlikušajiem pacientiem ir zemāka "steidzamības" pakāpe, un viņi tiek pakļauti plānveida hospitalizācijai, parasti terapeitiskajās nodaļās, vai, tāpat kā hronisku sāpju gadījumā, tiek izmeklēti ambulatori. Šajā grupā ietilpst pacienti ar žultsakmeņiem vai urolitiāzi, akūtu gastroenterītu un ekstraabdominālām slimībām, kas var izraisīt akūtas sāpes, bet ne akūtu vēdera dobumu.

Lai novērstu daudzus nevajadzīgus pētījumus, ir svarīgi ņemt vērā anamnētisku informāciju, kas ļauj atšķirt organisko un funkcionālo zarnu patoloģiju.

Simptomu strauja attīstība un to progresēšana norāda uz organisku slimību. Kairinātu zarnu sindroma gadījumā caureja vai vienkārši bieža vēdera izeja ar sāpēm, kā arī redzama vēdera uzpūšanās, tiek novērota ievērojami biežāk nekā organisku slimību gadījumā. Tādi simptomi kā pilnuma sajūta vēderā, nepilnīga iztukšošanās un gļotas izkārnījumos ir uz ticamības robežas. Šo pazīmju ņemšana vērā palīdz noteikt diagnozi jauniem un pusmūža cilvēkiem. Gados vecākiem cilvēkiem vienmēr nepieciešama pilnīga gastroenteroloģiskā izmeklēšana atbilstoši anamnēzei un izmeklēšanas datiem.

Funkcionālās un organiskās zarnu patoloģijas diferenciāldiagnostika

Zīme	Kairinātu zarnu sindroms	Organiska zarnu slimība
Vecums	Mazāk nekā 50 gadus vecs	Vairāk nekā 50 gadus vecs
Anamnēzes ilgums	Gadi	Mēneši
Sāpju iezīmes	Difūza, mainīga lokalizācija un intensitāte	Skaidri lokalizēts, bieži paroksizmāls, nakts, īslaicīgs
Savienojums	Ar psihoemocionāliem faktoriem	Ar ēdienu
Defekācija	No rīta	Naktī
Arī izkārnījumos ir asinis	Nē	Var būt
Svara zudums	Nē	Pieejams
Psihovegetatīvie traucējumi	Ir	Parasti nē
Asins analīze	Nav īpašu funkciju	Anēmija, paaugstināts ESR

Ja ir organiskas zarnu slimības pazīmes, jāizslēdz zarnu vēzis, nespecifisks čūlainais kolīts, termināls ileīts (Krona slimība) un resnās zarnas divertikulīts. Visām šīm slimībām ir daži kopīgi simptomi: vājums, svara zudums, drudzis, asinis izkārnījumos, anēmija, leikocitoze un paaugstināts ESR.

Nespecifiskam čūlainajam kolītam un terminālam ileītam ir raksturīgas ekstraabdominālas izpausmes: artrīts, ādas bojājumi (mezglaina vai multipla eksudatīvs eritēma, eksantēma), irīts, palielināti limfmezgli. Čūlainā kolīta un divertikulīta gadījumā galvenokārt tiek skarta lejupejošā resnā zarna, kas palpējot ir sāpīga un sabiezējusi, un bieži ir tenesms un perianālas iekaisuma izmaiņas. Diagnostikas noteikšanā svarīga ir digitālā taisnās zarnas izmeklēšana, rektoskopija un irrigoskopija. Divertikulīta gadījumā var būt zarnu lūmena sašaurināšanās, pildījuma defekti, kuru dēļ nepieciešama gļotādas biopsija, lai izslēgtu audzēju.

Jauniešiem terminālo ileītu biežāk pavada lokāli simptomi ileocekālajā rajonā: sāpīgs konglomerāts, fistulas, caureja, steatoreja, malabsorbcijas sindroms. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz rentgena izmeklējumiem (zarnu lūmena rigiditāte un sašaurināšanās) un kolonoskopiju ar mērķtiecīgu biopsiju.

Zarnu audzēji izpaužas ar līdzīgiem simptomiem, bet biežāk sastopami gados vecākiem pacientiem un prasa detalizētu rentgena un endoskopisku izmeklēšanu.

Vēdera sāpju diferenciāldiagnoze ietver šādas slimības: kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, ezofagītu, kuņģa vēzi, pankreatītu, aizkuņģa dziedzera karcinomu, žultspūšļa slimības, helmintu invāziju, caurejas līdzekļu ļaunprātīgu lietošanu, tievās un resnās zarnas audzējus.

Veicot hronisku vēdera sāpju diferenciāldiagnozes, jāņem vērā to lokalizācija, kā arī dispepsijas, zarnu trakta traucējumu un citu pavadošo simptomu klātbūtne vai neesamība.

Jāuzsver, ka zarnu slimību diagnostisko testu izvēles un secības vadlīnijas ir anamnēzes un objektīvās izmeklēšanas dati, kas būtu jābūt katram ārstam neatkarīgi no specialitātes.

Diagnozējot sāpes vēderā, nedrīkst aizmirst par sāpēm, kas saistītas ar visceroviscerāliem, visceromuskulāriem un viscerokutaniem refleksiem. Tās rodas aferentu impulsu pārslēgšanās rezultātā no simpātiskajām šķiedrām no skartā orgāna uz atbilstošajiem somatiskās nervu sistēmas segmentiem. Šādu atstarotu sāpju parādīšanās diagnostisko nozīmi pirmo reizi aprakstīja A. Zaharjins un G. Geds (1989), un to zonas tika attēlotas diagrammas veidā. Nosakot sāpju zonas un salīdzinot to robežas ar doto diagrammu, var izdarīt pieņēmumu par to, kurš iekšējais orgāns ir skarts. Tomēr sāpes vienās un tajās pašās zonās var rasties dažādu orgānu slimību gadījumā.

Tādējādi vēdera sāpju sindroma diagnostika un diferenciāldiagnoze ir ļoti sarežģīts uzdevums.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]