Saindēšanās ārstēšana

Pacientiem ar smagu saindēšanos var būt nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija un/vai kardiovaskulārā kolapsa ārstēšana. Ja ir traucēta apziņa, var būt nepieciešama pastāvīga uzraudzība un ierobežojošas darbības nodrošināšana.

Saindēšanās ar dažādām vielām ārstēšana ir parādīta tabulās. Visos gadījumos, izņemot vieglākos, ieteicams konsultēties ar Saindēšanās kontroles centru.

Tipiski specifiski antidoti

Toksīns	Antidots
Paracetamols	Acetilcisteīns
Antiholīnerģiskie līdzekļi	Fizostigmīns*
Benzodiazepīni	Flumazenils*
Beta blokatori	Glikagons
Kalcija kanālu blokatori	Kalcija preparāti, lielu insulīna devu intravenoza ievadīšana ar intravenozām glikozes infūzijām
Karbamāti	Atropīns, protamīna sulfāts
Sirds glikozīdi (digoksīns, digitoksīns, oleandrs, uzpirkstīte)	Digoksīnam specifisks PAF fragments
Etilēnglikols	Etanols, fomepizols
Smagie metāli	Helāti)
Dzelzs	Deferoksamīns
Metanols	Etanols, fomepizols
Methemoglobīna veidotāji (anilīna krāsvielas, daži lokālie anestēzijas līdzekļi, nitrāti, nitrīti, fenacetīns, sulfonamīdi)	Metilēnzilā
Opioīdi	Naloksons
Organofosfora savienojumi	Atropīns, pralidoksīms
Tricikliskie antidepresanti	NaHC03
Izonizīds	Piridoksīns (B6 vitamīns)

Lietošana ir pretrunīga. FAT — frakcionētas antivielas.

Pirmā palīdzība saindēšanās gadījumā

Jebkuras saindēšanās ārstēšana sākas ar elpceļu caurlaidības atjaunošanu un elpošanas un asinsrites stabilizēšanu.

Apnojas vai augšējo elpceļu obstrukcijas gadījumā (svešķermenis orofarinksā, samazināts rīkles reflekss) ir indicēta endotraheāla intubācija. Elpošanas nomākuma vai hipoksijas gadījumā nepieciešama skābekļa terapija vai mākslīgā plaušu ventilācija.

Pacientiem ar apnoju, pēc augšējo elpceļu caurlaidības nodrošināšanas, jāizmēģina intravenoza naloksona ievadīšana (2 mg pieaugušajiem, 0,1 mg/kg ķermeņa masas bērniem). Opioīdu atkarīgajiem naloksons var paātrināt abstinences simptomu iestāšanos, taču tas ir labāk nekā apnoja. Ja elpošanas mazspēja nepāriet, neskatoties uz naloksona lietošanu, indicēta trahejas intubācija un mākslīgā plaušu ventilācija. Ja naloksons atjauno elpošanu, pacients jāuzrauga, un, ja elpošanas nomākums atkārtojas, var mēģināt ievadīt vēl vienu naloksona intravenozu bolus devu vai mākslīgo plaušu ventilāciju. Nepārtrauktas naloksona infūzijas efektivitāte elpošanas uzturēšanā nav pierādīta.

Pacientam ar apziņas traucējumiem nekavējoties jānosaka glikozes koncentrācija asins plazmā vai jāievada intravenozi glikoze (50 ml 50%).

Helātu terapija

Helātu veidojošs līdzeklis*	Metāls	Devas**
Unitiols, 10% eļļas šķīdums	Antimons, arsēns, bismuts, hromāti, hromskābe, hroma trioksīds, vara sāļi, zelts, dzīvsudrabs, niķelis, volframs, cinka sāļi	3-4 mg/kg dziļi intramuskulāri ik pēc 4 stundām pirmajā dienā. 2 mg/kg dziļi intramuskulāri ik pēc 4 stundām otrajā dienā. 3 mg/kg dziļi intramuskulāri ik pēc 4 stundām 3. dienā, pēc tam 3 mg/kg intramuskulāri ik pēc 12 stundām 7–10 dienas līdz atveseļošanai
<3% nātrija kalcija edetāta šķīdums	Kadmijs, svins, cinks, cinka sāļi	25–35 mg/kg intravenozi lēni (1 stundas laikā) ik pēc 12 stundām 5–7 dienas, nākamās 7 dienas bez zāļu lietošanas, pēc tam atkārtojiet
Penicilamīns	Arsēns, vara sāļi, zelts, dzīvsudrabs, niķelis, cinka sāļi	20–30 mg/kg dienā 3–4 devās (parasti sākotnējā deva ir 250 mg 4 reizes dienā), maksimālā deva pieaugušajiem ir 2 g/dienā
Sukcimērs	Arsēns, arodsaimniekošana pieaugušajiem. Bismuts. Svins, ja bērna asinīs esošo zāļu koncentrācija ir >45 mcg/dl (>2,15 μmol/l). Svins, arodslimību izraisīta saindēšanās pieaugušajiem. Dzīvsudrabs, saindēšanās ar arodslimībām pieaugušajiem	10 mg/kg iekšķīgi ik pēc 8 stundām 5 dienas, pēc tam 10 mg/kg iekšķīgi ik pēc 12 stundām 14 dienas

• *Šīs zāles efektīvi nehelatē dzelzs un tallija sāļus; katram no tiem ir nepieciešamas savas helātu veidojošās zāles.
• **Devas ir atkarīgas no saindēšanās smaguma pakāpes un veida. Pieaugušajiem izvēles helātu veidojošais šķīdums, bērniem 2–4 ml/kg 25 % šķīdums).

Pieaugušajiem ar aizdomām par tiamīna deficītu (alkoholiķiem, novājējušiem pacientiem) ieteicams ievadīt tiamīnu intravenozi 100 mg devā vienlaikus ar glikozes ievadīšanu vai pirms tās.

Hipotensiju ārstē ar intravenozu šķidrumu ievadīšanu. Ja šī metode ir neefektīva, var būt nepieciešama invazīva sirdsdarbības monitorēšana, lai vadītu šķidruma terapiju un vazopresorus. Norepinefrīna hidrotartrāts (0,5–1 mg/min intravenozi) ir izvēles zāles hipotensijas ārstēšanai saindēšanās gadījumā, taču ārstēšanu nedrīkst atlikt, ja ir pieejams cits vazopresors.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vietējā dekontaminācija

Jebkura ķermeņa virsma (ieskaitot acis), kas piesārņota ar indi, jānomazgā ar lielu daudzumu ūdens vai 0,9% nātrija hlorīda šķīduma. Jānoņem piesārņotais apģērbs, kā arī zeķes, apavi un rotaslietas.

Aktivētā ogle

Aktivēto ogli lieto bieži, īpaši, ja norītais aģents nav zināms vai ir vairāki. Aktivētās ogles lietošana ir praktiski nekaitīga, izņemot pacientus ar paaugstinātu vemšanas un aspirācijas risku, lai gan tas kopumā droši neietekmē mirstību un komplikācijas. Aktivētā ogle jālieto pēc iespējas agrāk. Tā absorbē daudzus toksīnus, pateicoties tās molekulārajai konfigurācijai un lielajai absorbcijas virsmai. Aktivētās ogles vairākkārtēja ievadīšana ir efektīva saindēšanās gadījumā ar vielām, kas nonāk enterohepātiskajā cirkulācijā (fenobarbitāls, teofilīns), kā arī ar ilgstošas darbības vielām. Smagas saindēšanās gadījumā aktivēto ogli var ievadīt ik pēc 4-6 stundām, izņemot pacientus ar zarnu parēzi. Tā ir neefektīva saindēšanās gadījumā ar kodīgām indēm, spirtu un vienkāršiem joniem (cianīdu, dzelzi, citiem metāliem, litiju). Ieteicamā aktivētās ogles deva saindēšanās gadījumā ir 5-10 reizes lielāka par toksiskās vielas daudzumu. Tomēr, ņemot vērā, ka precīzs indes daudzums parasti nav zināms, parasti tiek izrakstīti 1-2 g/kg ķermeņa masas (bērniem līdz 5 gadu vecumam - 10-25 g, citiem - 50-100 g). Zāles tiek izrakstītas kā suspensija. Tās garša 30% pacientu var izraisīt vemšanu, un tādā gadījumā zāles ievada caur kuņģa zondi. Aktivēto ogli nedrīkst lietot kopā ar sorbītu un citiem caurejas līdzekļiem, jo pastāv dehidratācijas un elektrolītu līdzsvara traucējumu risks.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kuņģa skalošana

Kuņģa skalošana, lai gan ir labi zināma un šķietami noderīga procedūra, netiek regulāri izmantota. Šī procedūra nemazina mirstību un komplikācijas, un tai ir savi riski. Kuņģa skalošanu var ieteikt pirmās stundas laikā pēc dzīvībai bīstamas saindēšanās. Tomēr lielākā daļa saindēšanās gadījumu notiek vēlāk, un ir arī ļoti grūti noteikt, vai tā ir dzīvībai bīstama. Tādējādi indikācijas kuņģa skalošanai ir retas, un saindēšanās gadījumos ar kodīgām vielām šī procedūra ir kontrindicēta.

Ja tiek nolemts veikt kuņģa skalošanu, optimālā metode ir skalošana. Ipecac sīrupa + kodeīna iedarbība ir neparedzama, bieži izraisa ilgstošu vemšanu un var neizvadīt no kuņģa ievērojamu daudzumu indes. Kuņģa skalošanas komplikācijas ir deguna asiņošana, aspirācija un reti - orofarīnga un barības vada bojājumi.

Skalošanu veic, ielejot krāna ūdeni caur maksimālā diametra kuņģa zondi (parasti >36 Fr pieaugušajiem vai 24 Fr bērniem), lai nodrošinātu brīvu atlikušo tablešu iziešanu. Pacientiem ar apziņas traucējumiem vai samazinātu rīkles refleksu pirms skalošanas jāveic intubācija, lai novērstu iespējamu aspirāciju. Lai novērstu aspirāciju, ievietojot zondi, pacients tiek novietots uz kreisā sāna ar saliektām kājām, zonde tiek ievietota caur muti. Tā kā skalošana dažos gadījumos veicina vielas tālāku ievirzīšanu kuņģa-zarnu traktā, vispirms caur zondi ievada 25 g aktivētās ogles. Pēc tam kuņģī ielej krāna ūdeni (apmēram 3 ml/kg) un atsūc ar šļirci vai arī tas izplūst gravitācijas ietekmē. Skalošanu turpina, līdz ūdens ir dzidrs (bez atlikušajām toksiskajām vielām); vairumā gadījumu nepieciešami 500–3000 ml ūdens. Pēc skalošanas caur zondi ievada otru aktivētās ogles devu – 25 g.

Visu zarnu mazgāšana

Šī manipulācija attīra kuņģa-zarnu traktu un teorētiski samazina tablešu un tablešu tranzīta laiku caur kuņģa-zarnu traktu. Mirstības un komplikāciju līmeņa samazināšanās šīs procedūras rezultātā nav pierādīta. Resnās zarnas skalošana ir indicēta dažu smagu saindēšanās gadījumu gadījumā ar ilgstošas darbības zālēm, vielām, kuras neabsorbē aktivētā ogle (smagie metāli); norijot zāļu iepakojumus (heroīna vai kokaīna transportēšana iepakojumos); ja ir aizdomas par bezoāriem. Skalošanas laikā tiek ievadīts komerciāls polietilēnglikola (neabsorbējama) un elektrolītu šķīdums ar ātrumu 1-2 litri stundā pieaugušajiem vai 25-40 ml/kg stundā bērniem, līdz parādās dzidrs ūdens; procedūra var ilgt vairākas stundas vai pat dienas. Parasti šķīdumu ievada caur kuņģa zondi, lai gan daži veselības aprūpes darbinieki pierunā pacientus dzert šo šķīdumu lielos daudzumos.

Sārmaina diurēze

Sārmainā diurēze paātrina vāju skābju (salicilātu, fenobarbitāla) izvadīšanu. Šķīdumu, kas satur 1 litru 5% glikozes šķīduma vai 0,9% nātrija hlorīda šķīduma, 3 ampulas NaHC03 ₍ katra 50 mEq) un 20-40 mEq K ⁺, var ievadīt ar ātrumu 250 ml stundā pieaugušajiem un 2-3 ml/kg stundā bērniem. Urīna pH tiek uzturēts >8,0. Iespējama hipernatriēmija, alkaloze un hiperhidratācija, taču parasti tās ir nenozīmīgas. Tomēr sārmainā diurēze ir kontrindicēta pacientiem ar nieru mazspēju.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dialīze

Saindēšanās ar etilēnglikolu, litiju, metanolu, salicilātiem un teofilīnu var būt nepieciešama dialīze vai hemoperfūzija. Šīm metodēm ir mazāka nozīme šādos gadījumos:

• indei ir augsta molekulmasa vai polaritāte;
• indei raksturīgs liels izkliedes tilpums (uzkrājas taukaudos);
• inde veido spēcīgu saikni ar audu olbaltumvielām (digoksīns, fenotiazīni, tricikliskie antidepresanti).

Dialīzes nepieciešamību parasti nosaka klīniskie un laboratoriskie dati.

Dialīzes iespējas:

• hemodialīze;
• peritoneālā dialīze;
• lipīdu dialīze (taukos šķīstošo vielu izvadīšana no asinīm);
• hemoperfūzija (visātrāk un efektīvāk noņem noteiktas toksiskas vielas).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Specifiski antidoti

Kompleksus (helātus) veidojošas zāles lieto saindēšanās gadījumā ar smagajiem metāliem un citām vielām.

Atbalstoša ārstēšana saindēšanās gadījumā

Lielāko daļu simptomu (uzbudinājums, letarģija, koma, smadzeņu tūska, hipertensija, aritmijas, nieru mazspēja, hipoglikēmija) ārstē ar tradicionāliem atbalsta pasākumiem. Zāļu izraisīta hipotensija un aritmijas var vāji reaģēt uz tradicionālu ārstēšanu. Refraktāras hipotensijas gadījumā indicēts dopamīns, adrenalīns un citi vazopresori līdzekļi, vai smagos gadījumos intraaortāls balona sūknis un ekstrakorporāla mākslīgā asinsrite. Refraktāru aritmiju gadījumā var būt nepieciešama sirds stimulācija. Polimorfu kambaru tahikardiju (torsades de pointes) bieži var ārstēt ar 2–4 g magnija sulfāta intravenozi, sirds ritma stimulāciju, lai nomāktu ārpusdzemdes automātisma perēkļus, vai izoprenalīna infūziju. Krampju ārstēšana sākas ar benzodiazepīnu ieviešanu, var lietot arī fenobarbitālu. Smagas uzbudinājuma gadījumā nepieciešams:

• lielas benzodiazepīnu devas;
• citi sedatīvi līdzekļi (propofols);
• Smagos gadījumos var būt nepieciešama muskuļu relaksantu lietošana un mākslīgā plaušu ventilācija.

Hipertermijas ārstēšanai bieži vien nepieciešama fiziska dzesēšana, nevis pretdrudža līdzekļi. Orgānu mazspējas gadījumos var būt nepieciešama aknu vai nieru transplantācija.

Hospitalizācija

Galvenās hospitalizācijas indikācijas ir apziņas traucējumi, pastāvīgi dzīvības funkciju traucējumi un paredzama zāļu ilgtermiņa toksicitāte. Piemēram, hospitalizācija ir indicēta, ja pacients ir lietojis ilgstošas darbības zāles, īpaši tādas, kurām ir potenciāli bīstama iedarbība, piemēram, zāles sirds un asinsvadu slimību ārstēšanai. Ja nav citu hospitalizācijas indikāciju un saindēšanās simptomi izzūd 4 līdz 6 stundu laikā, lielāko daļu pacientu var izrakstīt; tomēr, ja saindēšanās notikusi pašam, nepieciešama psihiatra konsultācija.

Saindēšanās novēršana

Amerikas Savienotajās Valstīs plaša drošības vāciņu lietošana zāļu iepakojumos ir ievērojami samazinājusi letālu saindēšanos bērniem līdz 5 gadu vecumam. Tablešu skaita samazināšana bezrecepšu pretsāpju līdzekļu iepakojumā mazina saindēšanās smagumu, īpaši attiecībā uz paracetamolu, aspirīnu un ibuprofēnu. Preventīvie pasākumi ietver:

• ķīmisko reaģentu un zāļu skaidra marķēšana;
• zāļu un toksisko vielu uzglabāšana slēgtās vietās, kas bērniem nav pieejamas;
• savlaicīga zāļu, kuru derīguma termiņš beidzies, iznīcināšana;
• CO detektoru lietošana.

Ir svarīgi arī veikt sanitāro un izglītojošo darbu par ķīmisko vielu uzglabāšanu to oriģinālajos iepakojumos (neglabājiet insekticīdus dzērienu pudelēs). Drukāto apzīmējumu izmantošana uz preparātiem palīdzēs novērst gan pacienta, gan farmaceita, ārsta kļūdas.