Rezusa konflikts grūtniecības laikā - ārstēšana

Grūtnieču aprūpe (vispārīgie noteikumi)

Neimunizētu grūtnieču aprūpe

• Antivielu titri jānosaka katru mēnesi.
• Ja jebkurā grūtniecības stadijā tiek atklātas rēzus anti-D antivielas, grūtniece jāārstē kā grūtniece, kurai veikta rēzus imunizācija.
• Ja nav veikta izoimunizācija, grūtniecei 28. grūtniecības nedēļā tiek ievadīts anti-Rh 0 (D) imūnglobulīns.
• Ja anti-D imūnglobulīna profilakse tika veikta 28. nedēļā, tad antivielu noteikšanai grūtnieces asinīs nav klīniskas nozīmes.

Rh imunizētu (sensibilizētu) grūtnieču aprūpe

Neinvazīvas metodes augļa stāvokļa smaguma novērtēšanai

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ultraskaņas diagnostika

Visprecīzāko augļa hemolītiskās slimības tūskas formas diagnozi veic ar ultraskaņas izmeklējumu. Ja nav tūskas, nav ticamu kritēriju, kas ļautu noteikt smagas anēmijas pazīmes auglim.

Smagas augļa hidropsijas gadījumā tiek novērotas šādas pazīmes:

• hidroperikards (viena no agrīnajām pazīmēm);
• ascīts un hidrotorakss kombinācijā ar polihidramniju ir ļoti nelabvēlīga prognostiska zīme;
• kardiomegālija;
• galvas ādas pietūkums (īpaši izteikts) un ekstremitāšu āda;
• slikta kontraktilitāte un sabiezētas sirds kambaru sienas;
• palielināta zarnu ehogenitāte tās sienu pietūkuma dēļ;
• hipertrofēta un sabiezējusi placenta tūskas dēļ, placentas struktūra ir viendabīga;
• neparasta augļa poza, kas pazīstama kā "Budas poza", kurā augļa mugurkauls un ekstremitātes tiek atrautas no izplestās vēdera;
• vispārēja motoriskās aktivitātes samazināšanās, kas raksturīga auglim, kurš cieš no smagas hemolītiskas slimības.

Šādas ultraskaņas pazīmes norāda uz augļa hemolītiskās slimības smagumu:

• nabas vēnas paplašināšanās (vairāk nekā 10 mm), ieskaitot tās intrahepatiskās sekcijas diametra palielināšanos;
• aknu vertikālā izmēra palielināšanās (salīdzinot ar gestācijas normu);
• placentas sabiezēšana (par 0,5–1,0 cm vai vairāk);
• asins plūsmas ātruma palielināšanās augļa aortas dilstošajā daļā (ātruma izmaiņas ir apgriezti proporcionālas augļa hemoglobīna līmenim);
• maksimālā sistoliskā asins plūsmas ātruma palielināšanās augļa vidējā smadzeņu artērijā.

Anēmijas gadījumā ir ievērojams asins plūsmas ātruma pieaugums vidējā smadzeņu artērijā, kas korelē ar anēmijas smagumu, metodes jutība ir 100%, viltus pozitīvi rezultāti ir 12%, prognozējot vidēji smagu un smagu augļa anēmiju. Asins plūsmas ātrums 1,69 MM norāda uz smagu anēmiju auglim, 1,32 MM - uz vidēji smagu anēmiju, kurai nav nepieciešama asins pārliešana. Pēc citu pētnieku domām, šī parametra diagnostiskā vērtība prasa turpmākus pētījumus.

Lai atklātu pirmās augļa hemolītiskās slimības pazīmes, ieteicams veikt ultraskaņas izmeklējumu, sākot no 18. līdz 20. nedēļai. Pirms šī perioda HDF ultraskaņas pazīmes parasti netiek noteiktas. Atkārtota ultraskaņa tiek veikta 24.–26. nedēļā, 30.–32. nedēļā, 34.–36. nedēļā un tieši pirms dzemdībām. Atkārtotu izmeklējumu laiks tiek izstrādāts katrai grūtniecei individuāli. Ja nepieciešams, intervāls starp izmeklējumiem tiek samazināts līdz 1–2 nedēļām, un smagas HDF formas gadījumā ultraskaņa tiek veikta ik pēc 1–3 dienām.

Dažās situācijās ultraskaņas metode ir vienīgais iespējamais veids, kā uzraudzīt augļa stāvokli; jo īpaši, ja ir amnija šķidruma noplūde, nav tehnisku iespēju veikt amniocentēzi un kordocentēzi, ja amnija šķidrums ir piesārņots ar asinīm vai mekoniju vai ja pacients atsakās no invazīvām procedūrām.

Grūtniecēm ar Rh sensibilizāciju augļa funkcionālais stāvoklis tiek novērtēts, izmantojot kardiotokogrāfiju un augļa biofizikālo profilu, ko ir lietderīgi veikt ambulatorā vidē, sākot no 30.-32. grūtniecības nedēļas līdz dzemdībām. Hroniskas hipoksijas pazīmju klātbūtnē jāveic ikdienas uzraudzība, lai savlaicīgi atklātu augļa stāvokļa pasliktināšanos.

KTG uzrāda augļa hipoksijai raksturīgas izmaiņas, kuru smagums palielinās, palielinoties augļa hemolītiskās slimības smagumam. "Sinusoidālas" tipa līknes reģistrācija KTG laikā norāda uz tūskas formas hemolītisku slimību un ārkārtīgi smagu augļa stāvokli.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amniocentēze

Ja iepriekš neimunizētai grūtniecei tiek konstatēta ievērojama imunizācija titros, nākamais diagnostikas solis ir amniocentēze. Amniocentēze ļauj diagnosticēt hemolītiskās anēmijas smagumu auglim, jo bilirubīna koncentrācija amnija šķidrumā atspoguļo notiekošās hemolīzes intensitāti.

Amniocentēzes indikācijas

• apgrūtināta dzemdniecības vēsture (bērnu nāve pirms, intra- vai pēcdzemdību periodā no smagām hipertensijas formām);
• bērnu klātbūtne, kuriem hipertensijas dēļ veikta apmaiņas asins pārliešana (EBT);
• GBP ultraskaņas marķieru noteikšana;
• antivielu titra līmenis 1:16 vai augstāks.

Ņemot vērā, ka augļa hemolītiskā slimība reti attīstās pirms 22–24 grūtniecības nedēļām, amniocentēzes veikšana pirms šī laika nav ieteicama.

Izvēles metode ir ultraskaņas vadīta amniocentēze, lai novērstu placentas vai nabassaites traumu. Trauma izraisa asiņošanu auglim un mātei, kas palielina imunizācijas pakāpi.

Iegūto amnija šķidrumu (10–20 ml) ātri pārnes tumšā traukā un pēc centrifugēšanas un filtrēšanas veic spektrofotometrisku analīzi.

[ 9 ], [ 10 ]

Spektrofotometrija

Metode, ko izmanto vielu identificēšanai un kvantitatīvai analīzei. Metodes pamatā ir vielas šķīduma optiskā blīvuma (OD) atkarība no caur to plūstošās gaismas viļņa garuma.

Parasti augļūdeņu absorbcijas ātruma (OP) izmaiņas atkarībā no caurlaidīgās gaismas viļņa garuma ir gluda līkne ar maksimālu absorbciju īsā viļņa garumā. Ja bilirubīna saturs augļūdeņos ir paaugstināts, OP vērtības uzrāda absorbcijas maksimumu pie 450 nm viļņa garuma, un maksimuma lielums ir proporcionāls pigmenta saturam. Novirzes vērtība ir delta OP (delta OP-450) - starpība starp iegūto vērtību un OP vērtību normāla augļūdeņu absorbcijas grafikā pie tā paša viļņa garuma (450 nm). Delta OP-450 ir tieši proporcionāla bilirubīna atvasinājumu koncentrācijas pieaugumam augļūdeņos.

Piemaisījumi, kas izraisa zemu maksimumu un var izkropļot līknes izskatu: asinis dod asus maksimumus pie 415, 540 un 580 nm, mekonijs dod absorbcijas maksimumu pie 412 nm.

Spektrofotogrammu novērtēšanai ir ierosinātas un izmantotas dažādas sistēmas – Lilijas skala, Freda skala u.c. Tās ļauj noteikt slimības smagumu auglim un izvēlēties pareizo pacientes aprūpes taktiku – konservatīvu metodi, priekšlaicīgas dzemdības vai intrauterīnas transfūzijas. Tomēr Lilijas skala var paredzēt hemolītiskās slimības smagumu grūtniecības trešajā trimestrī; otrajā trimestrī jutība ir zema. Turklāt ir iespējams diagnosticēt gan ļoti smagus augļa bojājumus, gan vājas, sākotnējās pazīmes.

Ir 3 prognostiskās zonas (saskaņā ar Lilijas skalu).

• I zona (apakšējā). Auglis parasti nav bojāts un piedzimst ar nabassaites asiņu hemoglobīna līmeni virs 120 g/l (normāli tas ir 165 g/l). Šajā situācijā nav nepieciešamas priekšlaicīgas dzemdības.
• II zona (vidēja). Priekšlaicīgas dzemdības netiek veiktas, kamēr bilirubīna līmenis nepaaugstinās līdz bīstamās III zonas robežai vai auglis nesasniedz 32 grūtniecības nedēļas. Nabassaites asinīs hemoglobīna līmenis parasti ir 80–120 g/l. Priekšlaicīgas dzemdības ir indicētas šādos gadījumos:
  • augļa plaušas ir nogatavojušās;
  • iepriekšējā augļa intrauterīnā nāve notika tajā pašā laika posmā;
  • straujš delta OP-450 pieaugums līdz 0,15 un augstāk.
• III zona (augšējā). Augļa nāve pirmsdzemdību periodā ir iespējama 7–10 dienu laikā. Jāveic asins pārliešana, un, ja tas nav iespējams, jāveic dzemdības. Nabassaites asiņu hemoglobīna līmenis parasti ir zem 90 g/l. Lejupvērsta OP-450 nm līkne pēc 2. vai 3. pētījuma ir laba prognostiska zīme. Ja delta OP-450 nm vērtības ietilpst I zonā, turpmāka iejaukšanās nav nepieciešama.

Bilirubīna optiskā blīvuma vērtību var noteikt arī, izmantojot fotoelektrokolorimetru (PEC). Izmantojot PE ar viļņa garumu 450 nm, augļūdeņus var pārbaudīt, sākot no 34.-35. grūtniecības nedēļas. Bilirubīna optiskā blīvuma līmenis, kas mazāks par 0,1 relatīvo vienību, norāda uz augļa slimības neesamību. Bilirubīna optiskā blīvuma palielināšanās notiek, attīstoties hipertensijai: vērtības 0,1-0,15 norāda uz vieglu slimības pakāpi, 0,15-0,2 - uz mērenu, PE vairāk nekā 0,2 ar lielu varbūtību liecina par smagas GBP formas klātbūtni, kas norāda uz nepieciešamību pēc dzemdībām.

Bilirubīna koncentrācija ir netiešs augļa hemolīzes un anēmijas rādītājs. Precīzāku informāciju var iegūt, tieši pārbaudot augļa asinis, kas iegūtas ar kordocentēzes palīdzību.

Asinis tiek savāktas no nabassaites, izmantojot aspirācijas adatu, kas ievietota transabdomināli ultraskaņas vadībā.

Metode ļauj noteikt šādus augļa rādītājus:

• asinsgrupa un Rh faktors;
• hemoglobīns un hematokrīts;
• antivielas, kas saistītas ar augļa sarkanajām asins šūnām (tieša Kumbsa reakcija);
• bilirubīns;
• retikulocītu skaits;
• sūkalu olbaltumvielu līmenis;
• KOS.

Ja auglim ir Rh negatīvas asinis, grūtniecības laikā turpmāka pārbaude netiek veikta. Kordocentēze ir īpaši svarīga sievietēm ar iepriekšēju Rh imunizāciju, kad antivielu līmenis nevar kalpot par kritēriju augļa hemolītiskās slimības smaguma novērtēšanai (ar augstu antivielu titru auglis tomēr var būt Rh negatīvs).

Vairumā gadījumu ultraskaņas diagnostika, asins plūsmas ātruma novērtējums vidējā smadzeņu artērijā, amniocentēzes un kordocentēzes rezultāti ļauj izstrādāt pareizu pacienta aprūpes taktiku. Aprūpes plāns ir atkarīgs no gestācijas vecuma, augļa stāvokļa un perinatālā pakalpojuma līmeņa konkrētajā iestādē (intrauterīno asins pārliešanas un priekšlaicīgi dzimušu zīdaiņu barošanas iespējas).

Grūtniecības vadības taktika atkarībā no izmeklēšanas rezultātiem

• Ja pacientes delta OP ir 450 nm III zonā vai augļa hematokrīta līmenis ir zem 30%, vai ja ultraskaņā ir augļa hidropsa pazīmes, dzemdības jāveic pēc 34 grūtniecības nedēļām.
• Grūtniecības periodā, kas ir mazāks par 34 nedēļām ar līdzīgiem rādītājiem, nepieciešama vai nu intrauterīna asins pārliešana, vai piegāde.

Galīgais lēmums jāpieņem, pamatojoties uz augļa plaušu brieduma novērtējumu, dzemdību anamnēzi un bilirubīna līmeņa paaugstināšanos augļūdeņos, kā arī perinatālā dienesta iespējām. Ja intrauterīnās asins pārliešanas nav iespējamas, 48 stundas jānovērš respiratorā distresa sindroms ar kortikosteroīdiem. Dzemdības var mēģināt 48 stundas pēc pirmās kortikosteroīdu devas. Jāatceras, ka pēc kortikosteroīdu lietošanas delta 459 nm vērtības samazinās, taču ārstam tas nav jāuzskata par slimības gaitas uzlabošanās pazīmi.

Ja grūtniecības periods ir mazāks par 34 nedēļām, augļa plaušas ir nenobriedušas un pastāv iespēja veikt intrauterīnās asins pārliešanas, tad tās sāk veikt.

Intrauterīnās asins pārliešanas metodes

Ir divas intrauterīnās asins pārliešanas metodes: intraperitoneāli - sarkano asinsķermenīšu masas ievadīšana tieši augļa vēdera dobumā (šo metodi pašlaik praktiski neizmanto); intravaskulāri - sarkano asinsķermenīšu masas ievadīšana nabas vēnā.

Intravaskulāra transfūzija ir izvēles metode, jo ir mazāks komplikāciju risks un iespēja uzraudzīt anēmijas smagumu un ārstēšanas efektivitāti. Turklāt, veicot intravaskulāru transfūziju, ir iespējams ilgāks intervāls starp transfūzijām, un dzemdības var atlikt, līdz auglis sasniedz nobriedušāku gestācijas vecumu.

Intravaskulāra asins pārliešana

Tehnika. Ultraskaņas kontrolē tiek noteikta augļa pozīcija un nabas vēnas punkcijas vieta. Izmantojot 20. vai 22. izmēra adatu, ultraskaņas kontrolē transabdomināli tiek puncēta nabas vēna netālu no vietas, kur tā atzarojas no placentas. Lai imobilizētu augli, auglim intravaskulāri (caur nabas vēnu) vai intramuskulāri ievada muskuļu relaksantus.

Asins pārliešana tiek veikta ar sākotnējo ātrumu 1–2 ml/min, pakāpeniski palielinot ātrumu līdz 10 ml/min. Pirms un pēc sarkano asinsķermenīšu asins pārliešanas tiek noteikts augļa hematokrīts. Galīgais hematokrīts nosaka asins pārliešanas atbilstību. Vēlamais galīgais hematokrīts (pēc pārliešanas) ir 45%. Smagas augļa anēmijas gadījumā, kad hematokrīts ir zem 30%, pārliešana ļauj uzturēt hematokrītu līmenī, kas ir tuvu normai noteiktam gestācijas vecumam (45–50%).

Eritrocītu prasības: asinsgrupa O, Rh negatīva, testēta un negatīva uz B, C hepatītu, citomegalovīrusu un HIV, saderīga ar māti un augli, mazgāta ar fizioloģiskā šķīduma šķīdumu, lai samazinātu vīrusu piesārņojuma risku.

Intervāls starp transfūzijām ir atkarīgs no hematokrīta līmeņa pēc transfūzijas un ir vidēji 2–3 nedēļas.

Intravaskulāra asins pārliešana nodrošina:

• augļa sarkano asinsķermenīšu veidošanās nomākšana (reaģējot uz mazāku Rh-pozitīvo šūnu skaitu, mātes imūnsistēmas stimulācija samazinās);
• pagarināt grūtniecību līdz nobriedušākam augļa gestācijas vecumam un novērst komplikācijas, kas saistītas ar priekšlaicīgu dzemdību.

Komplikācijas:

• augļa nāve (bez augļa hidropsa 0–2 % gadījumu, ar augļa hidropsu 10–15 % gadījumu);
• augļa bradikardija 8% gadījumu;
• amnionīts 0,5% gadījumu;
• asiņošana no punkcijas vietas 1% gadījumu;
• priekšlaicīga augļa membrānu plīsums 0,5% gadījumu. Komplikācijas ir grūti novērtēt, jo tiek ārstēti smagi slimi augļi.

Augļa hidropsa progresēšanu vai regresiju var kontrolēt ar ultraskaņas izmeklējumu, kas ļauj noteikt atkārtotas transfūzijas indikācijas. 60–70% gadījumu atkārtota transfūzija ir nepieciešama pēc 2–3 nedēļām. Amniocentēzei ir maza vērtība pēc intrauterīnas asins pārliešanas, kad augļūdeņi parasti ir piesārņoti ar asinīm. Šajā gadījumā iespējams viltus bilirubīna līmeņa paaugstināšanās augļūdeņos.

Dzemdības jāmēģina veikt tikai tad, ja priekšlaicīgu dzemdību risks ir mazāks par intrauterīnās transfūzijas risku. Parasti tas notiek līdz 34. grūtniecības nedēļai. Ķeizargrieziens ir optimāla dzemdību metode hidropsa un smagas augļa anēmijas gadījumā, kad pastāv augsts dzemdību komplikāciju risks. Dzemdību laikā jābūt klāt jaundzimušo komandai ar asinīm apmaiņas transfūzijai.