Reimatoīdais artrīts: ārstēšana

Reimatoīdā artrīta ārstēšanu veic reimatologs, jo pacientu funkcionālais stāvoklis ārsta uzraudzībā ir labāks, un mūsdienīgu reimatoīdā artrīta farmakoterapijas metožu lietošanai ir nepieciešamas īpašas zināšanas. Ir nepieciešams informēt pacientus par slimības raksturu, lietoto zāļu blakusparādībām. Ja parādās atbilstoši simptomi, pacientam nekavējoties jāpārtrauc zāļu lietošana un jākonsultējas ar ārstu.

Izvēloties ārstēšanu, jāņem vērā sliktas prognozes riska faktori un perioda ilgums starp simptomu parādīšanos un DMARD sākumam.

Nevēlamas prognozes faktori, kas prasa aktīvāku ārstēšanu, tiek uzskatīti par šādiem:

• Seropozitivitāte pret RF un anti-CCL antivielām slimības sākumā.
• Augsta iekaisuma aktivitāte.
• Daudzu locītavu iesaistīšanās patoloģiskajā procesā.
• Ārpusartikulāru izpausmju attīstība.
• Paaugstināts ESR un CRP līmenis.
• Specifisku HLA DR alēļu noteikšana (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Eroziju noteikšana locītavās slimības sākumā.
• Slimības sākuma vecums ir jauns vai vecs.
• Slikti sociālekonomiskie dzīves apstākļi.

Ja slimība ilgst vairāk nekā 6 mēnešus, ārstēšanai jābūt aktīvākai. Ja tiek konstatēti nelabvēlīgas prognozes riska faktori, izvēles ārstēšana ir metotreksāts (sākotnējā deva 7,5 mg/nedēļā) ar strauju (apmēram 3 mēnešu laikā) devas palielināšanu līdz 20-25 mg/nedēļā.

Reimatoīdā artrīta ārstēšanas efektivitāte tiek novērtēta, izmantojot standartizētus indeksus, piemēram, Amerikas Reimatoloģijas koledžas uzlabošanas kritērijus, DAS28 indeksa dinamiku (ik pēc 3 mēnešiem, Eiropas Līgas pret reimatismu ieteikumi), pacienta funkcionālo spēju (HAQ) (ik pēc 6 mēnešiem), locītavu destrukcijas progresēšanu saskaņā ar radiogrāfiju, izmantojot Šarpa vai Larsena metodes (katru gadu).

Pašlaik reimatoīdā artrīta ārstēšana tiek uzskatīta par efektīvu, ja tā ļauj sasniegt klīnisku uzlabošanos vismaz ACR70 līmenī vai remisiju.

Lai novērtētu uzlabojumus saskaņā ar Amerikas Reimatoloģijas koledžas kritērijiem, jāņem vērā sekojošais.

Sāpīgo locītavu skaits (sinovīta smagumu nosaka, saskaitot sāpīgo locītavu skaitu un sāpīgo un pietūkušo locītavu skaitu).

• Pietūkušu locītavu skaits (sinovīta smagumu nosaka, saskaitot sāpīgo locītavu skaitu un sāpīgo un pietūkušo locītavu skaitu).
• Vispārējā aktivitāte (pēc ārsta ieteikuma).
• Vispārējā aktivitāte (pēc pacienta domām) (pacients novērtē aktivitāti, izmantojot vizuāli analogu skalu ar galējiem punktiem: “pilnīgs aktivitātes trūkums” un “maksimāli iespējama aktivitāte”),
• Locītavu sāpes.
• Invaliditātes novērtēšanas anketa (HAQ).
• ESR un CRP līmeņa izmaiņas.

ACR20, ACR50, ACR70 norāda uz 20, 50 un 70% uzlabojumu vismaz piecos no septiņiem uzskaitītajiem rādītājiem (pirmo divu uzlabojums tiek uzskatīts par obligātu).

Remisijas raksturojums reimatoīdā artrīta gadījumā

Saskaņā ar Amerikas Reimatoloģijas koledžas kritērijiem (klīniskā remisija: piecu no sešām šādām pazīmēm saglabāšanās vismaz 2 mēnešus).

• Rīta stīvums mazāks par 15 minūtēm.
• Nav diskomforta.
• Nav locītavu sāpju.
• Kustoties, locītavās nav sāpju.
• Nav locītavu pietūkuma.
• ESR sievietēm mazāks par 50 mm/h un vīriešiem mazāks par 20 mm/h.

Saskaņā ar Eiropas līgas pret reimatismu kritērijiem.

• DAS28 indeksa vērtība ir mazāka par 2,6.

Saskaņā ar FDA kritērijiem.

• Klīniskā remisija saskaņā ar Amerikas Reimatoloģijas koledžas kritērijiem un locītavu bojājumu progresēšanas neesamība saskaņā ar radioloģiskajām pazīmēm (saskaņā ar Larsena vai Šarpa indeksu) 6 mēnešus bez DMARD lietošanas (remisija).
• Klīniska remisija saskaņā ar Amerikas Reimatoloģijas koledžas kritērijiem un locītavu destrukcijas progresēšanas neesamība saskaņā ar radioloģiskajām pazīmēm (saskaņā ar Larsena vai Šarpa indeksu) 6 mēnešus ārstēšanas laikā ar DMARD (pilnīga klīniskā remisija).
• ACR70 līmeņa uzlabošanās vismaz 6 nākamos mēnešus (klīniskā iedarbība).
• Iekaisuma aktivitāte parasti korelē ar locītavu destrukcijas attīstību, bet dažiem pacientiem, ārstējot ar standarta DMARD, erozijas procesa progresēšana locītavās tiek novērota pat ar zemu iekaisuma aktivitāti un pat klīniskās remisijas periodā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikācijas hospitalizācijai

Pacienti tiek hospitalizēti reimatoloģijas nodaļā šādos gadījumos.

• Lai precizētu diagnozi un novērtētu prognozi.
• DMARD izvēlei slimības sākumā un tās gaitā.
• RA saasināšanās gadījumā.
• Smagu RA sistēmisku izpausmju attīstībā.
• Interkurentas slimības, septiska artrīta vai citu smagu slimības vai zāļu terapijas komplikāciju gadījumā.

Aptuvenie darbnespējas periodi

RA gadījumā ar mērenu un augstu aktivitāti var rasties īslaicīga invaliditāte, kas saglabājas visu zāļu terapijas klīniskās iedarbības attīstības periodu. Pacienti zaudē darbspēju un kļūst invalīdi locītavu disfunkcijas dēļ pirmajos 5 slimības gados 50% gadījumu. Slimības ilgumā, kas pārsniedz 15 gadus, 80% pacientu tiek atzīti par I un II grupas invalīdiem.

Agrīna aktīva reimatoīdā artrīta ārstēšana, tostarp bioloģisko līdzekļu lietošana, var ievērojami samazināt īslaicīgas invaliditātes periodu un invalīdu pacientu skaitu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prognoze

Un 20. gadsimta beigās vidēji aptuveni puse pacientu zaudēja darbspējas pirmo 10 gadu laikā; līdz 15. slimības gadam aptuveni 80% pacientu kļuva par I un II grupas invalīdiem. Pacientiem ar RA tika novērota paredzamā dzīves ilguma samazināšanās, salīdzinot ar kopējo populāciju, par 5-10 gadiem. Visbiežākie nāves cēloņi bija sirds un asinsvadu slimības (insults, akūts miokarda infarkts), kuru rašanās ir saistīta ar intensīvu aterosklerozes attīstību un tendenci uz trombozi hroniska imūnsistēmas iekaisuma dēļ. Bieži tika novēroti letāli iznākumi sekundāras amiloidozes dēļ, kā arī vienlaicīgas infekcijas (pneimonija, mīksto audu strupošana utt.).

Mūsdienīga aktīva ārstēšana, īpaši reimatoīdā artrīta agrīnā stadijā, ļauj ievērojami uzlabot rezultātus darbspēju saglabāšanā, sasniegt klīnisku remisiju 40–50 % pacientu un palielināt paredzamo dzīves ilgumu līdz iedzīvotāju līmenim.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]