Prostatīts: veidi

Jau kopš seniem laikiem urologi ir atzinuši klīniskās atšķirības starp akūtu un hronisku prostatas iekaisumu. Viņi nošķīra aktīvu, latentu un bakteriālu prostatītu. Pēc tam, kad tika atklāta mikroorganismu loma šīs slimības etioloģijā, prostatīts tika klasificēts kā primārs (gonokoku infekcijas izraisīts) un sekundārs - kā citu infekciju sekas. 20. gadsimta 30. gados tika identificēta trešā prostatīta grupa - tā sauktais persistējošais, tas ir, tāds, kas neizzūd pēc terapijas kursa. 20. gadsimta vidū tika aprakstīts "klusējošais" prostatīts, kas ir asimptomātisks, neskatoties uz iekaisuma pazīmēm urīnā un prostatas sekrētā.

1978. gadā Drahs GW un līdzautori ierosināja klasifikāciju, kuras pamatā bija Mīrsa un Steimija 4 stiklu tests. Šajā klasifikācijā bija iekļautas labi zināmās akūta un hroniska bakteriāla prostatīta, abakteriāla prostatīta un prostatodīnijas formas.

• Bakteriāls prostatīts bija saistīts ar urīnceļu infekciju, ievērojamu skaitu iekaisuma šūnu prostatas sekrētos un bakteriāla patogēna izolēšanu prostatas sekrēta kultūras laikā.
• Akūtu bakteriālu prostatītu raksturoja pēkšņa sākšanās, ķermeņa temperatūras paaugstināšanās un izteikti uroģenitālā trakta bojājumu simptomi.
• Bakteriāls hronisks prostatīts izpaudās ar atkārtotiem simptomiem, ko izraisīja baktēriju izraisītāja noturība prostatas sekrētā, neskatoties uz antibakteriālo terapiju.
• Abakteriālu prostatītu raksturoja liels iekaisuma šūnu skaits prostatas sekrētā, bet nebija dokumentētas uroģenitālā trakta infekcijas anamnēzes, un baktērijas netika atklātas, kultivējot prostatas sekrētu.
• Prostatodīnijai nebija raksturīgas izmaiņas prostatas sekrēcijā salīdzinājumā ar normu, uroģenitālajā traktā nebija infekcijas, un bakterioloģiskā analīze bija negatīva.

Uroloģijas aprindas, kurām bija ļoti nepieciešama prostatīta un tā terapijas principu sistematizācija, pieņēma šo klasifikāciju kā rīcības ceļvedi. Tomēr pēc 20 gadiem kļuva acīmredzama šīs klasifikācijas un uz tās balstītā diagnostikas un ārstēšanas algoritma nepilnība, īpaši attiecībā uz prostatodīniju, kuras simptomus bieži izraisīja citu orgānu slimības.

Prostatīta diagnostika un klasifikācija 20. gadsimta sākumā balstījās uz mikroskopiskiem un kultūras atradumiem dzimumdziedzeru paraugos (prostatas sekrētā, ejakulātā), kā arī urīna daļā, kas iegūta pēc prostatas masāžas, un/vai prostatas biopsijās.

Nenoteiktība hroniska prostatīta klasifikācijā kalpoja par pamatu jaunas klasifikācijas izveidei. Tā tika ierosināta urologu aprindām ASV Nacionālā veselības institūta un Nacionālā diabēta un gremošanas un nieru slimību institūta (NIH un NIDDK) konsensa sanāksmē par prostatītu Merilendā 1995. gada decembrī. Šajā sanāksmē pētniecības nolūkos tika izstrādāta klasifikācija, un jau 1998. gadā Starptautiskais prostatīta sadarbības tīkls (IPCN) novērtēja trīs gadu pieredzi šīs klasifikācijas lietošanā un apstiprināja tās efektivitāti praksē. I un II kategorija atbilst akūtam un hroniskam bakteriālam prostatītam saskaņā ar tradicionālo klasifikāciju. Jauninājums ir III kategorija - hronisks iegurņa sāpju sindroms, iekaisīgs un bez iekaisuma, kā arī asimptomātisks prostatīts (IV kategorija).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

NIH prostatīta klasifikācija

• Akūts bakteriāls prostatīts - Akūts infekciozs prostatas iekaisums
• II Bakteriāls hronisks prostatīts - atkārtotas urīnceļu infekcijas, hroniska prostatas infekcija
• III - Hronisks abakteriāls prostatīts (SIP), hronisks iegurņa sāpju sindroms - Diskomforts vai sāpes iegurņa rajonā, dažādi urīnceļu traucējumu simptomi, seksuāla disfunkcija, stāvokļi ar neatklātu infekciju
  • IIIA Hroniska iegurņa sāpju sindroms ar iekaisuma pazīmēm - palielināts leikocītu skaits ejakulātā, prostatas sekrētā, urīna trešajā daļā
  • IIIB Hroniska iegurņa sāpju sindroms bez iekaisuma pazīmēm - zems leikocītu skaits ejakulātā, prostatas sekrētā, urīna trešajā daļā
• IV Asimptomātisks prostatīts - iekaisuma pazīmes prostatas biopsijā, ejakulātā, prostatas sekrētā, trešajā urīna daļā - bez klīniskām izpausmēm

Ir acīmredzams, ka klasifikācijai ir vairāki trūkumi. Tādējādi diez vai ir ieteicams apvienot akūtu un hronisku prostatītu. Akūts prostatīts ir diezgan daudzveidīga slimība, kas ir pelnījusi atsevišķu klasifikāciju, izšķirot serozu, strutainu, fokālu, difūzu un cita veida iekaisumu ar iespējamām komplikācijām.

Vislielākās diskusijas izraisa III kategorija. Pirmkārt, sākotnējā klasifikācijā III kategorija ir apzīmēta kā hronisks iegurņa sāpju sindroms. Sindroma piešķiršana atsevišķai klīniskās klasifikācijas rindai ir mulsinoša tās acīmredzamās neloģikas dēļ, tāpēc Krievijā hronisku III kategorijas prostatītu parasti sauc par abakteriālu prostatītu. Tomēr arī "abakteriāla prostatīta" definīcija nav pilnīgi precīza, jo prostatas iekaisumu var izraisīt ne tikai baktēriju mikroflora, bet arī tuberkulozes mikobaktērijas, vīrusi, vienšūņi utt. Iespējams, visveiksmīgākais termins ir "neinfekciozs".

Rodas vēl viens jautājums - cik lielā mērā CAP patiesībā ir abakteriāls, īpaši III A kategorija. III A kategorija nozīmē hroniska prostatīta klīniskos un laboratoriskos simptomus, t.i., prostatas sekrētā ir palielināts leikocītu skaits, lai gan mikrofloras augšanas nav. Aseptiska iekaisuma fakts šajā gadījumā ir ļoti apšaubāms, visticamāk, bakteriologu nepietiekama kvalifikācija vai nepilnīgs bakterioloģiskās laboratorijas aprīkojums. Turklāt pacienti ar IIIA slimību savas dzīves laikā ir saņēmuši vairāk nekā vienu antibakteriālās terapijas kursu, kas varētu novest pie mikroorganismu pārveidošanās L formās un to noturēšanās dziedzera parenhīmā. L formas neaug uz parastajām standarta barotnēm. Vai, teiksim, iekaisumu izraisa aerobā mikroflora, ko lielākā daļa bakterioloģisko laboratoriju nespēj noteikt.

Prostata sastāv no divām daivām, no kurām katra sastāv no 18-20 atsevišķiem dziedzeriem, kas caur neatkarīgiem kanāliem atveras vienā kanālā. Parasti notiek infekcijas izraisītāja primārā ievadīšana vienā no acini vai nelielā dziedzeru grupā.

Hronisks prostatīts attīstās, izdalot lielu skaitu leikocītu un mikroorganismu. Pēc tam ārstēšanas rezultātā vai mobilizējot organisma aizsargspējas, tiek izolēts hroniska iekaisuma perēklis: izvadkanāli aizsērē ar strutainu-nekrotisku detrītu, un analīzēs tiek novērots iedomāts uzlabojums. Šādu laboratorisko parametru uzlabošanos (līdz normalizācijai) var veicināt arī izteikta izvadkanālu iekaisuma tūska; šāds stāvoklis būtu klasificējams kā IIIA vai pat IIIB kategorija, lai gan patiesībā šajā gadījumā hronisks prostatīts bija un paliek infekciozs (bakteriāls). Šo faktu apstiprina palielināts leikocītu skaits prostatas sekrētā pēc šādām darbībām:

• prostatas masāžas kurss;
• īss lokālas transperīnas zemas intensitātes lāzerterapijas (LT) kurss (abas šīs manipulācijas palīdz attīrīt dziedzera izvadkanālus);
• alfa blokatoru izrakstīšana (tamsulozīnu ir optimāli lietot diagnostikas nolūkos, jo tas neietekmē asinsspiedienu - attiecīgi to var lietot pilnā devā no pirmās dienas).

Tiek uzskatīts, ka hroniska prostatīta struktūrā līdz pat 80–90 % ir abakteriāls hronisks prostatīts. Pastāv uzskats, ka, lai atpazītu prostatītu kā bakteriālu, atkārtotu paasinājumu (recidīvu) laikā specifiskajā prostatas materiālā (sekrēcijā, urīna daļā pēc masāžas, ejakulātā) galvenokārt ir jāatrod viens un tas pats patogēns bakteriāls patogēns – atšķirīgs no urīnizvadkanāla mikrofloras, savukārt tikai 5–10 % hroniska prostatīta gadījumu atbilst norādītajam kritērijam. Tomēr tā pati zinātnieku grupa iesaka visiem pacientiem ar hronisku prostatītu ilgstoši izrakstīt antibakteriālu terapiju un bieži vien saņem pozitīvu ārstēšanas rezultātu. Kā gan citādi, ja ne latentas, nediagnosticētas infekcijas klātbūtni, var izskaidrot šādu parādību?

Netiešu apstiprinājumu par hroniska prostatīta augsto biežumu sniedz liela mēroga pētījuma SEZAN - seksuālās veselības analīzes - rezultāti.

Saskaņā ar iegūtajiem datiem, 60% vīriešu iesaistās gadījuma dzimumattiecībās, bet tikai 17% no viņiem vienmēr lieto prezervatīvu. Ir naivi ticēt, ka mūsu laikā, kad nepastāv stingra morāle un cenzūra, viņi sastapsies tikai ar veseliem partneriem; protams, ievērojama daļa vīriešu būs inficēti (labākajā gadījumā - ar oportūnistisku mikrofloru, ko var ierobežot vietējā imunitāte), kas nelabvēlīgos apstākļos izraisīs uretrogēnā prostatīta attīstību.

Noteikti atzīti bakteriāla prostatas iekaisuma cēloņi ir: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Grampozitīvie mikroorganismi

Enterokoki un jo īpaši intracelulārās infekcijas (hlamīdijas, ureaplazma, mikoplazma un tuberkulozes mikobaktērijas) daudziem pētniekiem šķiet apšaubāmi hroniska prostatīta cēloņi.

Pastāv uzskats, ka mūsu valstī ir izteikta uroģenitālās hlamīdijas, mikoplazmozes, gardnerelozes hiperdiagnoze. To apstiprina šādi argumenti:

• ir grūti identificēt norādītos patogēnus;
• nav pilnīgi uzticamu testu;
• pamatojoties uz atbilstošu mikroorganismu noteikšanu urīnizvadkanāla epitēlijā, ir kļūdaini secinājumi par prostatīta hlamīdiju raksturu

Tomēr intracelulārās seksuāli transmisīvās infekcijas nevajadzētu pilnībā ignorēt. Saskaņā ar jaunākajiem pētījumiem ir noskaidrots, ka hlamīdijas traucē dabisko šūnu apoptozi, kas var izraisīt audzēju attīstību. Ir noskaidrots, ka aptuveni 14% vīriešu, kuriem pašlaik vai anamnēzē ir diagnosticēts hronisks prostatīts, bet tikai 5% gadījumu tiek atklāts bakteriāls patogēns (galvenokārt E. coli un enterokoki). Neskatoties uz slimības abakteriālās formas pārliecinošo izplatību, autors uzskata, ka īss sākotnējais antimikrobiālās terapijas kurss ir pamatots.

Arī citi pētnieki pauž šaubas par III A kategorijas hroniskā prostatīta patiesi neinfekciozo raksturu un tā biežumu. Tādējādi MI Kogans un līdzautori (2004) pamatoti uzskata, ka iekaisuma procesa smagums ir atkarīgs ne tikai no mikrobiālā piesārņojuma veida un pakāpes, bet arī no to atkritumproduktu klātbūtnes.

Lipīdu klātbūtne audos, kas nav raksturīgi cilvēka ķermenim, noved pie to iekļaušanās bioloģiskajās membrānās, izmaiņām šūnu fizikālajās un ķīmiskajās īpašībās, to caurlaidības traucējumiem un galu galā iznīcināšanas.

Vienā pētījumā 776 cilvēki bez sūdzībām vai uroloģiskās anamnēzes tika izmeklēti regulāras medicīniskās apskates laikā. Visiem bija normāli urīna un asins analīžu rezultāti, un taisnās zarnas izmeklēšanas laikā patoloģija netika konstatēta. Tomēr 44,1% vīriešu sekrētos bija leikocitoze. 107 no viņiem tika konstatēta nespecifisku mikroorganismu augšana: hemolītiskais stafilokoks 48 (44,8%), epidermālais stafilokoks 28 (26,2%), streptokoks 11 (10,3%) un E. coli 5 (14%); tikai 5 (4,7%) nebija mikrofloras augšanas.

Citā pētījumā tika pārbaudīti 497 pacientu ar hronisku prostatītu sekrēti. Mikroflora tika konstatēta 60,2% no tiem, 66,9% no tiem bija viens patogēns, bet pārējiem - divi līdz septiņi. Mikrobu ainavā dominēja hlamīdijas (28,5%) un stafilokoki (20,5%). Trihomonādes tika konstatētas 7,5% gadījumu, ureaplazma - 6,5%; hemolītiskais streptokoks, E. coli, gardnerella, herpes, Candida sēnītes, gonokoki, proteus, enterokoki, enterobaktērijas un pseudomonas aeruginosa tika konstatētas ar biežumu 1,5–4,5%.

Zema mikrofloras iesēšana var būt saistīta ar kļūdām standarta pētījumu shēmā. To skaidri parāda V. M. Kuksina (2003) darbs, kurš divkāršoja pozitīvās iesēšanas biežumu pēc tam, kad laiks starp materiāla savākšanu un iesēšanu tika samazināts līdz 5 minūtēm.

Tādējādi vietējās literatūras analīze un pētījumos iegūtie dati liecina, ka hroniska abakteriāla prostatīta biežums ir ievērojami pārvērtēts; mikrofloras nenoteikšana dzimumdziedzeru eksperimentālajos paraugos nenozīmē tās neesamību.

Tiek piedāvāta šāda prostatīta klasifikācija:

• Akūts prostatīts:
  • serozs vai strutains;
  • fokālais vai difūzais;
• sarežģīta gaita vai bez komplikācijām - hronisks infekciozs prostatīts:
  • bakteriāls hronisks prostatīts;
  • vīrusu izraisīts hronisks prostatīts;
  • specifisks hronisks prostatīts ar infekcijas izraisītāja specifikāciju (ko izraisa Mycobacterium tuberculosis vai seksuāli transmisīvi patogēni);
  • tipisks hronisks prostatīts (ko izraisa anaerobā infekcija);
  • jaukta infekcijas slimība (ko izraisa vairāki patogēni);
  • latenta infekcioza slimība, kurā, izmantojot vairākas metodes (bakterioloģiskā kultūra, Grama krāsotas uztriepes mikroskopija, DNS diagnostika), nebija iespējams noteikt mikrobiālā faktora klātbūtni, bet antibakteriālās terapijas fonā tika iegūta pozitīva ietekme;
• neinfekciozs hronisks prostatīts:
• autoimūns hronisks prostatīts;
• išēmisks hronisks prostatīts, ko izraisa mikrocirkulācijas traucējumi dažādu iemeslu dēļ (hipotermija, adenomatozā mezgla vai citu apkārtējo audu saspiešana, iegurņa varikozas vēnas utt.), iepriekšējo starpenes traumu sekas, tostarp pēc jāšanas ar zirgiem, riteņbraukšanas un noteiktiem sporta veidiem;
• ķīmisks hronisks prostatīts, kas attīstās noteiktu homeostāzes traucējumu dēļ, kam seko asas urīna ķīmisko īpašību izmaiņas un tā reflukss prostatas dziedzera izvadkanālos;
• distrofiski deģeneratīva hroniska prostatīta, prostatoze - galvenokārt CIP iznākums. Šajā formā nav iekaisuma un infekcijas pazīmju, un vadošais klīniskais simptoms ir hroniskas iegurņa sāpes asinsrites mazspējas, lokālu neiroloģisku traucējumu, distrofisku izmaiņu prostatas audos dēļ. Šajā prostatīta formā dominē fibrozi sklerotiskas izmaiņas;
• Hronisks prostatīts, tāpat kā jebkura cita hroniska slimība, var būt saasināšanās, vājināšanās, remisijas fāzē, un ir iespējama nepārtraukti atkārtota hroniska prostatīta gaita.
• iespējama primāra hroniska prostatīta forma (kas ir biežāk sastopama) un nepietiekami ārstēta akūta prostatīta hroniskizācija (kas ir reti sastopama).

Hronisks iegurņa sindroms jāizslēdz no prostatīta klasifikācijas, jo šis simptomu komplekss atspoguļo daudzu orgānu un sistēmu patoloģisko stāvokli, no kuriem tikai neliela daļa faktiski ir saistīta ar prostatas iekaisumu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]