Brahiterapija (staru terapija) prostatas vēža gadījumā

Brahiterapija (intersticiāla staru terapija) ir augsto tehnoloģiju metode, kas radusies staru terapijas un minimāli invazīvās uroloģijas krustpunktā. Brahiterapijas tehnika tika aprakstīta 1983. gadā, tā ļāva izstrādāt pirmsoperācijas trīsdimensiju avota izvietojuma plānošanu un pēcoperācijas dozimetriju. Brahiterapijas pamatā ir mikrokapsulu, kas satur izotopu 1251, ievadīšana ^prostatas audos.

Mikrokapsulas ir slēgts zemas aktivitātes starojuma avots ar noteiktām starojuma īpašībām. Mūsdienu slēgtās sistēmas prostatas vēža intersticiālai staru terapijai ir titāna mikrokapsulas ar izmēriem 4,5 x 0,8 mm un sienas biezumu 0,05 mm. Kapsulas iekšpusē atrodas izotops ¹²⁵¹, kas absorbēts uz sudraba vai grafīta matricas, un to gali ir hermētiski noslēgti ar lāzera staru. Mikrokapsulas tiek izmantotas tā saukto brīvo graudu veidā vai, daudzsološāk, tās ir fiksētas uz absorbējama polimēra diega.

[ 1 ], [ 2 ]

Brahiterapija (staru terapija) prostatas vēža ārstēšanai: indikācijas

• Histoloģiski apstiprināta prostatas adenokarcinoma.
• Klīniskā stadija T1-2c. nav audzēja izplatīšanās klīnisko pazīmju un zems sēklas pūslīšu vai reģionālo limfmezglu bojājuma risks saskaņā ar MRI, KT.
• Dzīves ilgums pēc implantācijas ir vairāk nekā 10 gadi (pacientiem līdz 75 gadu vecumam).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brahiterapija (staru terapija) prostatas vēža ārstēšanā: kontrindikācijas

• Kaulu metastāzes saskaņā ar ^99Tc kaulu scintigrāfiju.
• Prostatas tilpums ir lielāks par 60 cm3 ⁽ saskaņā ar TRUS datiem).
• Vairāk nekā trešdaļu prostatas tilpuma sedz kaunuma loks.
• PSA koncentrācija ir lielāka par 30 ng/ml.
• IVO (Qmax<12 ml/s ar urinācijas tilpumu 100 ml) un atlikušā urīna klātbūtne, kā arī, ja ir vai varētu būt ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas.
• Akūts prostatīts un citas uroģenitālās sistēmas infekcijas un iekaisuma slimības.
• Hemorāģiskā diatēze.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pacientu izmeklēšana

• Pacienta intervēšana anamnēzes iegūšanai:
  • medicīniskā vēsture, diagnostikas pasākumi
  • iepriekšēja prostatas adenomas un/vai vēža ārstēšana;
  • terapeitiskā vēsture un statuss;
  • zāļu nepanesamība;
• Digitālā taisnās zarnas pārbaude;
• Laboratorijas pētījumu metodes
  • klīniskā asins analīze:
  • PSA;
  • bioķīmiskā asins analīze;
  • koagulogramma:
  • Vispārēja urīna analīze:
  • Urīna bakterioloģiskā analīze, lai noteiktu bakteriūrijas pakāpi, un antibiograma.
• EKG
• Krūškurvja rentgenogrāfija.
• Iegurņa orgānu MRI.
• Osteoscintigrāfija.
• Nieru, prostatas, vēdera dobuma orgānu un retroperitoneālās telpas ultraskaņa.

Svarīgs aspekts, kas lielā mērā nosaka brahiterapijas rezultātus, ir pareiza pacientu atlase. Atlases tehnoloģija balstās uz klīnisko un laboratorisko parametru novērtēšanu, digitālu taisnās zarnas izmeklēšanu un precīzu prostatas tilpuma noteikšanu. Transrektāla un multifokāla prostatas biopsija ir metode, kas ļauj pareizi noteikt diagnozi, noteikt audzēja diferenciācijas pakāpi un tā izplatību orgānā. Ir ārkārtīgi nepieciešams veikt iegurņa orgānu MRI, lai noteiktu ļaundabīgā procesa stadiju, kā arī, kas ir ārkārtīgi svarīgi, veicot ķirurģisku iejaukšanos, lai noteiktu prostatas un kaunuma loka relatīvo novietojumu. Pētījums ir visinformatīvākais, izmantojot taisnās zarnas spoli. Brahiterapijas plānošana

Lielākās daļas cieto audzēju ārstēšanas deva pārsniedz apkārtējo audu jutības slieksni. Ārstējot prostatas vēzi ar ārējo staru terapiju, starojuma deva, kas nodrošina audzēja nāvi, ievērojami pārsniedz veselo audu tolerances līmeni. Devas palielināšana līdz 75 Gy un vairāk vairumā gadījumu ļauj panākt lokālu kontroli. Zelefsky et al. (1998) pētījumi parādīja klīnisko rezultātu tiešu atkarību no piegādātās devas. Radikālā staru terapija parasti nozīmē devu vismaz 70-75 Gy, un tās palielināšana līdz 80 Gy un vairāk neizbēgami noved pie komplikāciju attīstības. Prostatas atrašanās vieta mazā iegurņa centrā un tiešais tuvums svarīgiem orgāniem (urīnpūslim, taisnajai zarnai, urīnizvadkanālam) rada zināmas grūtības ārējās staru terapijas kursa veikšanā. Intersticiālās tehnikas izmantošana atrisina turpmākas devas palielināšanas problēmu. Brahiterapijas galvenais mērķis ir precīza augstas starojuma enerģijas devas piegāde mērķa orgānam. Galvenais nosacījums ir nodrošināt maksimālo devu mērķa orgānā, atstājot neskartus apkārtējos jutīgos veselos audus. Prostatas brahiterapija izmanto tehniku, kas mērķa orgānam nodrošina devas, kas pārsniedz 100 Gy.

Piemēram, 145 Gy, kas piegādāti ar ¹²⁵ I, ir līdzvērtīgi 100 Gy devai, kas piegādāta 2 Gy frakcijās, izmantojot ⁶⁰ Co vienību. Pašreizējais Amerikas Medicīnas Fiziķu asociācijas (AAPM TG-43) ieteikums ¹²⁵ I monoterapijai ir 144 Gy līdz 96% prostatas tilpuma un revakcinācijas apstarošanai līdz 100 Gy pēc ārējās staru terapijas 40–45 Gy devā. Šādā situācijā parasti ieteicams veikt ārējo staru terapiju 45 Gy devā 25 frakcijās (1,8 Gy/frakcija), kam seko ¹²⁵ I brahiterapija 110 Gy devā. Vairāki autori uzstāj uz ārējās staru terapijas un brahiterapijas kombinācijas ieteicamību pacientiem ar vidēju un augstu ekstrakapsulāras izplatīšanās risku. Šai pacientu grupai raksturīga >T2b stadija, PSA >10 ng/ml un morfoloģiskā stadija pēc Glīsona >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Neoadjuvanta hormonālā terapija

Ja prostatas tilpums ir lielāks par 60 cm3, kaunuma kaula ^zari nosedz daļu orgāna un neļauj implantēt radioaktīvas kapsulas dziedzera anterolaterālajā daļā. Šādu situāciju var konstatēt pirmsoperācijas plānošanas laikā, kas ļauj noteikt kaunuma kaula un prostatas relatīvo novietojumu. Dziedzera tilpums, kas mazāks par 45 cm3, zināmā mērā ^kalpo kā garantija pret šādām problēmām. Gonadotropīnu atbrīvojošā hormona analogu lietošana monoterapijā vai kombinācijā ar antiandrogēniem ir pamatota pacientiem ar lielu dziedzera tilpumu un ļauj cerēt uz ievērojamu prostatas tilpuma samazināšanos, kas savukārt ļauj implantēt radioaktīvas kapsulas. Antiandrogēnu neoadjuvanta lietošana ļauj cerēt arī uz uzlabotiem ilgtermiņa ārstēšanas rezultātiem audzēja mezgla tilpuma samazināšanās dēļ. Tas ir svarīgi, jo tā pati deva ir efektīvāka ar mazāku audzēja tilpumu. Vienlaikus tas ļauj nedaudz samazināt implantu skaitu un samazināt intervences izmaksas.

Brahiterapijas tehnika

Brahiterapijas tehnika sastāv no diviem posmiem. Lai, izmantojot datorplānošanas sistēmu, veiktu visprecīzāko un efektīvāko starojuma devas sadalījumu prostatā, ir nepieciešams iegūt precīzu informāciju par dziedzera formu un tilpumu. Tas tiek panākts, izmantojot TRUS, kuras laikā tiek iegūta virkne prostatas šķērsgriezuma ultraskaņas griezumu ar tiem uzliktu koordinātu režģi. TRUS tiek veikta pacientam litotomijas pozīcijā. Izmeklēšanas laikā tiek iegūta virkne prostatas šķērsgriezuma attēlu ar 5 mm soli. Uzstādītais urīnizvadkanāla katetrs ļauj precīzi lokalizēt urīnizvadkanālu un novērš graudu iekļūšanu tā lūmenā. Prostatas tilpuma izpēti veic urologs, medicīnas fiziķis un medmāsa rentgenoloģiskajā operāciju zālē, apstākļos, kas ir pēc iespējas tuvāki implantācijas laikā valdošajiem apstākļiem. Iegūtie attēli kalpo par pamatu trīsdimensiju modeļa izveidei datorā instalētajā plānošanas sistēmā. Tas ir nepieciešams, lai noteiktu starojuma avotu atrašanās vietu. Lai noteiktu aptuveno implantu skaitu, ir nepieciešams iepriekšējs devu aprēķins.

Implantācija tiek veikta epidurālā anestēzijā. Pēc anestēzijas pacients tiek novietots guļus stāvoklī, tāpat kā veicot prostatas tilpuma izmeklēšanu. Metode ietver radioaktīvu kapsulu (adatu, graudu) implantāciju TRUS kontrolē. Adatas tiek novietotas tā, lai 75% implantu atrastos perifērajā zonā, bet 25% - centrālajā zonā. Vispirms tiek ievietotas centrālās adatas, pēc tam tiek aprēķināts, cik vēl adatu un kā tās jāievieto, lai apstarotu visu prostatas tilpumu. Implantācija sākas ar graudiem, kas atrodas prostatas priekšējās daļās, un turpinās taisnās zarnas virzienā. Operācijas beigās tiek veikti iegurņa orgānu rentgenuzņēmumi, lai pēcoperācijas periodā kontrolētu graudu atrašanās vietu.

Izrakstot pacientus, tiek sniegti šādi norādījumi: nepieciešams īss alfa1-adrenoblokatoru un antibiotiku kurss; ieteicams 2 nedēļas atturēties no seksuālās aktivitātes; pēc 4-5 nedēļām obligāta datortomogrāfija, lai novērtētu brahiterapijas rezultātus un tālāku ārstēšanas plānošanu. Pēcoperācijas dozimetrija ļauj salīdzināt avotu faktisko atrašanās vietu ar pirmsoperācijas plānu. Datortomogrāfija ir vispiemērotākā implantu identificēšanai. Attēli tiek eksportēti uz plānošanas sistēmu un tiek aprēķināti prostatas tilpumi, kas saņēmuši 90, 100 un 150% no devas (D90, D100, D150) - tie ir veiktās implantācijas kvalitātes rādītāji. Dati ļauj analizēt sistemātisku kļūdu klātbūtni un sniedz iespēju tās labot nākotnē.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brahiterapija (staru terapija) prostatas vēža ārstēšanai: ārstēšanas rezultāti

Pēc brahiterapijas vairākus gadus novērojamas PSA koncentrācijas svārstības. Kritēriji, ko izmanto, lai novērtētu ķirurģiskās un staru ārstēšanas efektivitāti, atšķiras. Eiropas datubāzē par 2005. gadu bija iekļauti 1175 pacienti, kuriem tika veikta brahiterapija vairākos centros. Iegūtie rezultāti atšķiras: bioķīmiskas recidīva neesamība 5 gadu novērošanas laikā tika reģistrēta 70–100 % pacientu ar prostatas vēzi, kuriem sākotnējā PSA koncentrācija bija mazāka par 10 ng/ml, 45–89 % pacientu ar PSA līmeni virs 10 ng/ml. Pacientu ar morfoloģisko stadiju pēc Glīsona skalas 7 un augstāk ārstēšanas rezultātiem raksturīga sliktāka prognoze, periods līdz bioķīmiskas recidīva rašanās brīdim ir aptuveni 4 gadi. Ir publicēti 10–15 gadu novērošanas rezultāti prostatas vēža pacientiem, kuriem tika veikta brahiterapija. Īpatnējā dzīvildze pēc 10 gadiem bija 98 %. Saskaņā ar Ragde et al. datiem, 229 pacientiem ar prostatas vēzi (T1a-3a, vidējā PSA koncentrācija 10,9 ng/ml, G2-10) dzīvildze bez recidīva pēc intersticiālas terapijas 18 līdz 144 mēnešu novērošanas periodā bija 70%. Turklāt monoterapijas grupā - 66% un brahiterapijas kombinācijā ar EBRT gadījumā - 79%, savukārt īpatnējā dzīvildze bija 98%. Kritēriji prostatas vēža izvadīšanai bija: PSA <0,5 ng/ml; metastāzes (saskaņā ar staru pētījumu metožu rezultātiem) un biopsijas dati. Brahiterapijas metode pēc efektivitātes ir salīdzināma ar radikālu ķirurģiju.

Brahiterapijas rezultāti

Pētījuma autors	Pacientu skaits	Bioķīmiskā recidīva	Novērošanas periods, gadi
Grimms	125	14,9%	10
Beijers Brahmans	695	29%	5
Redžs	147	34%	10
Grado	490	21%	5
Akmens, akmens	258	25% (PSA<20|	4
Zeletskis	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brahiterapija (staru terapija) prostatas vēža ārstēšanā: komplikācijas

Visbiežāk sastopamās brahiterapijas komplikācijas ir staru terapijas izraisītas reakcijas (staru prostatīts, uretrīts, proktīts). Prostatīts un uretrīts klīniski izpaužas kā dažādas smaguma pakāpes un ilguma dizūrija viena gada laikā pēc brahiterapijas vidēji 80% gadījumu. Urīna nesaturēšana galvenokārt tiek novērota pacientiem, kuriem veikta prostatas transuretrālā rezekcija, ar biežumu līdz 4,7%. Citas komplikācijas ir urīnizvadkanāla striktūras 0–8% gadījumu, akūta urīna aizture līdz 22% un asiņošana līdz 2%. Proktīts pēc brahiterapijas ir viegls un rodas 2–10% pacientu, un erektilā disfunkcija tiek novērota 16–48% pacientu.

[ 20 ], [ 21 ]